Křehké životy

Vyšlo také v tištěné verzi

Objednat můžete na

www.cpress.cz

www.albatrosmedia.cz

Prof. Stephen Westaby

Křehké životy – e-kniha

Copyright © Albatros Media a. s., 2018

Všechna práva vyhrazena.

Žádná část této publikace nesmí být rozšiřována

bez písemného souhlasu majitelů práv.

Tuto knihu věnuji

svým úžasným dětem Gemmě a Markovi

a svým vnučkám Alici a Chloe.

Umístění srdce a plic v hrudníku

Předmluva

Woody Allen jednou řekl: „Mozek je můj druhý nejoblíbenější orgán.“ Já bych mohl říct totéž o srdci. Vždycky se mi líbilo ho pozorovat, zastavovat, opravovat a zase uvádět do chodu, jako mechanik, který se vrtá v motoru pod kapotou auta. Jakmile jsem konečně pochopil, jak funguje, to ostatní prostě následovalo. Koneckonců ve svých mladších časech jsem býval umělcem. Jednoduše jsem jen vyměnil štětec na malířském plátně za skalpel v lidském mase. Byl to pro mě víc koníček než práce, víc potěšení než povinnost, bylo to prostě něco, v čem jsem byl dobrý.

Má kariéra se vyvíjela kuriózně nevyzpytatelným směrem, od pokorného školáka po divoce extrovertního medika, od bezohledně ambiciózního mladého lékaře po introvertního průkopníka a učitele chirurgie. A na celé této cestě se mě lidi opakovaně ptali, co mě vlastně na kardiochirurgii tak láká. Doufám, že další strany této knihy to konečně jednou provždy objasní.

Ale než se pustíme do akce, dovolte, abych se s vámi podělil o několik faktů o tomto pulzujícím orgánu. Každé srdce je jiné. Jedno je tučné, druhé libové. Jedno je tlusté, druhé zase tenké. Jedno je rychlé, druhé pomalé. Ale žádná dvě nejsou stejná. Většina z těch dvanácti tisíc srdcí, na kterých jsem pracoval, byla zoufale nemocná, způsobovala svým majitelům utrpení, svíravé bolesti hrudníku, nekonečnou únavu a skličující dušnost.

Na lidském srdci je fascinující jeho pohyb – jeho rytmus a efektivita. Fakta jsou šokující. Srdce udeří více než šedesátkrát za minutu, aby přečerpalo pět litrů krve. To je celkem 3 600 úderů za hodinu a 86 400 za 24 hodin. Vykoná přes 31 milionů úderů za rok a 2,5 miliardy za 80 let. Levá a pravá strana srdce vyženou do těla a plic přes 6 000 litrů krve denně. To je skutečně neuvěřitelná pracovní zátěž, která vyžaduje ohromné množství energie. A proto když srdce selže, následky jsou katastrofální. A když vezmeme v potaz tuto fantastickou výkonnost, jak bychom si mohli vůbec představit nahrazení lidského srdce mechanickým zařízením? Nebo dokonce srdcem mrtvého člověka?

Hned ve školních hodinách biologie jsem se naučil, že srdce je uložené uprostřed hrudníku a má čtyři části – dvě přijímací dutiny, levou a pravou síň, a dvě dutiny vypuzovací, levou a pravou komoru. Učebnicové obrázky je ukazují pěkně vedle sebe, jako dům se dvěma ložnicemi nad obývákem a kuchyní. Houbovité rozpínavé plíce obklopující srdce připomínají zase střechu švýcarské horské chaty a jejich úkolem je neustále doplňovat hladiny kyslíku v krvi a vyhánět oxid uhličitý ven do atmosféry. (Většina z nás také ví, že dechem se tělo může zbavovat i dalších chemikálií, zejména alkoholu, když jeho krevní hladiny přesáhnou schopnost jater alkohol metabolizovat.)

Pohled na srdce zepředu

Okysličená krev opouští plíce a vstupuje do levé srdeční síně čtyřmi samostatnými žílami, dvěma na každé straně. Ve fázi plnění srdce krví, neboli diastoly, protéká krev dvojcípou (mitrální) chlopní (pojmenovanou podle své podobnosti s biskupskou mitrou) do mohutné levé srdeční komory. Během komorového stahu, neboli systoly, se mitrální chlopeň uzavře. Obsah levé komory je vypuzen dál skrz aortální chlopeň do aorty a pokračuje do tepen celého těla.

Je zajímavé, že pravá komora pracuje úplně jiným způsobem. Má tvar srpku měsíce a přiléhá z boku k levé komoře částí známou jako komorové septum. Pravá komora s tímto srpkovitým tvarem pumpuje jako dmychadlo. Obě komory jsou tak na sobě vzájemně závislé. Právě tento rytmus srdce mi připadal vždycky stejně fascinující jako pohled na ruce pianisty či nohy tanečníka.

Ale opravdu je to celé takhle jednoduché? Moje maminka kupovávala u řezníka skopová srdce: byla levná a chutná a skvěle se hodila k pitvání. A právě při jejich zkoumání jsem objevil, že skutečná srdce jsou daleko složitější a hůře pochopitelná, než jak naznačují obrázky v učebnicích, protože tvar a svalová architektura obou komor je naprosto odlišné. Dokonce nejsou ani vlevo a vpravo – spíš vepředu a vzadu. Tlustší levá komora má kuželovitý tvar a kruhové svaly, které ji stahují a natáčejí. Teprve nyní si můžeme představit, jak levá komora doopravdy funguje. Když se silný sval stáhne a ztlustí, jeho dutina se zúží a zkrátí. Během uvolnění – diastolické fáze – se levá komora odtáhne a uzavře se aortální chlopeň. Odtahující se dutina se rozšíří a protáhne a ze síně do komory se mitrální chlopní vtáhne krev. Každý pečlivě koordinovaný cyklus stažení a uvolnění tak zahrnuje zužování, natáčení a zkracování, následované rozšířením, rozvíjením a prodlužováním. Dokonalé jako argentinské tango… ale se dvěma významnými rozdíly: celý proces trvá méně než jednu vteřinu a tanec pokračuje donekonečna.

Pohled zepředu na srdeční dutiny, chlopně a hlavní cévy

Každá buňka v těle potřebuje „životadárnou krev“ a kyslík; v jejich nepřítomnosti začnou tkáně různým tempem umírat, mozek jako první, kosti jako poslední. Všechno závisí jen na tom, kolik každá z buněk potřebuje kyslíku. Když se zastaví srdce, mozek a nervová soustava se poškodí za méně než pět minut. Následuje mozková smrt.

Teď je z vás kardiolog. Znáte fakta o srdci a krevním oběhu. Ale chcete-li pomoct pacientovi, ještě potřebujete chirurga.

1

Éterový dóm

Jsem rád, že mohu jít.

Jeť tuhý mráz, a v srdci jest mi bolno.

William Shakespeare, Hamlet,

jednání první, výjev první

(přel. Josef Jiří Kolár)

Ta nejkřehčí z hranic dělí život od smrti, triumf od porážky, naději od zoufalství – jen pár odumřelých svalových buněk navíc, o zlomek víc kyseliny mléčné v krvi, o trochu větší otok mozku. Každému chirurgovi kouká přes rameno dáma s kosou a smrt je vždy definitivní. Není druhých šancí.

Listopad 1966. Je mi osmnáct let a už týden jsem studentem prvního ročníku Lékařské fakulty nemocnice Charing Cross v centru Londýna, hned proti samotné nemocnici. Chtěl jsem vidět živoucí, tlukoucí srdce, ne jen slizký kus neživého masa na pitevním stole. Vrátný ve škole mě informoval, že operace srdce se dělají v nemocnici naproti vždycky ve středu a že mám hledat éterový dóm. Najít zelené dveře v nejvyšším podlaží až pod střechou, kam už nikdo nechodí. Ale nenech se chytit, varoval mě. Prekliničtí studenti tam nahoru nesmí.

Bylo pozdě odpoledne, už byla tma a na Strand jemně mžilo, když jsem opravdu vyrazil hledat éterový dóm, ze kterého se nakonec vyklubala zastaralá kupole z olovnatého skla, která se tyčila nad operačním sálem ve staré budově nemocnice Charing Cross. Do posvátných bran nemocnice jsem od přijímacího pohovoru ještě nevkročil. My studenti jsme si to privilegium museli nejdříve zasloužit složením zkoušek z anatomie, fyziologie a biochemie. A tak jsem si nedovolil vstoupit řeckým sloupořadím hlavního vchodu, ale proklouzl jsem vchodem urgentního příjmu pod modrým světlem a vyhledal výtah, starou rozviklanou klec používanou k transportu vybavení a těl z lůžkových oddělení dolů do suterénu.

Bál jsem se, že přijdu pozdě, že už bude po operaci – a zelené dveře už budou zamčené. Ale nebyly. Ukrývala se za nimi tmavá, zaprášená chodba, kde se skladovaly zastaralé anesteziologické přístroje a odložené chirurgické nástroje. A po deseti metrech už jsem viděl zář operačních světel pod samotnou kupolí. Byla to stará galerie nad operačním sálem, uctivě oddělená sklem od dramatu probíhajícího na operačním stole ani ne o tři metry níž, opatřená zábradlím a zahnutými dřevěnými lavicemi ohlazenými dohladka od neposedných zadnic nastávajících chirurgů.

Seděl jsem tam, ruce sevřené kolem zábradlí, jen já a dáma s kosou, a nakukoval do sálu přes sklo zamlžené kondenzátem. Opravdu probíhala operace srdce a hrudník byl stále otevřený. Přesunul jsem se, abych získal nejlepší výhled, a usadil se přímo nad chirurgovou hlavou. Byl to proslulý muž, alespoň na naší lékařské fakultě, byl vysoký, štíhlý a impozantní a měl nesmírně dlouhé prsty. V 60. letech byla kardiochirurgie ještě novým a vzrušujícím oborem, praktikovalo ji jen velmi málo lidí a ještě méně bylo těch, komu se v této specializaci dostalo řádného výcviku. Často to byli jen zkušení všeobecní chirurgové, kteří navštívili jedno z průkopnických center kardiochirurgie a dobrovolně se přihlásili k zahájení nového programu. Jejich křivka učení byla strmá a její cena se měřila v lidských životech.

Dva chirurgičtí asistenti a instrumentářka se krčili v jednom chumlu nad zející ránou a zběsile si předávali nástroje. A uprostřed bylo to hlavní, předmět jejich soustředění a mé fascinace. Tlukoucí lidské srdce. Ve skutečnosti se víc svíjelo, než tlouklo, a bylo připojené kanylami a hadičkami k mimotělnímu oběhu. V kádi okysličované krve se otáčely válcovité disky a hrubá válečková pumpa mačkala trubičky, a pobízela tak životadárnou tekutinu zpátky do těla. Naklonil jsem se blíž, ale neviděl jsem nic jiného než srdce, protože pacient byl kompletně zakrytý zelenou látkou, tak příjemně anonymní pro všechny zúčastněné.

Chirurg neklidně přenášel váhu z jedné nohy na druhou, které obě byly obuté v ohromných bílých operačních holínkách, které chirurgové dříve používali, aby se jim nedostala krev do ponožek. Tým během operace vyměnil pacientovi mitrální chlopeň, ale srdce mělo problémy s odpojením od mechanického mimotělního oběhu. Bylo to poprvé, kdy jsem spatřil tlukoucí lidské srdce, a přesto i mně připadalo slabounké, nafouknuté jako balónek, pulzující, ale nepumpující. Na stěně za sebou jsem spatřil krabičku s nápisem „Interkom“. Zapnul jsem spínač a drama získalo zvukový rozměr.

Za clonou zesíleného hluku pozadí jsem slyšel, jak chirurg říká: „Dáme tomu poslední pokus. Přidejte adrenalin. Ventilujte a zkusíme se odpojit.“

Nastalo ticho, kdy všichni sledovali, jak zoufalý orgán bojuje o život.

„V pravé věnčité je vzduch,“ prohlásil první asistent. „Podejte mi vzduchovou jehlu.“ Vrazil do aorty jehlu, do rány vyšuměla zpěněná krev a nato se pacientův krevní tlak začal zlepšovat.

Chirurg vycítil příležitost a obrátil se na perfuzionistu: „Udělejte to teď! Tohle je naše poslední šance.“

„Mimotělní oběh odpojen,“ ozvala se odpověď, mnohem víc věcná a strohá než prodchnutá nějakou velkou jistotou.

Mechanický oběh byl odpojen a teď už bylo jen na samotném srdci, aby čerpalo levou komorou krev do těla a pravou komorou do plic. Obě komory těžce bojovaly. Anesteziolog civěl s nadějí v očích na obrazovku, sleduje krevní tlak a srdeční frekvenci. S vědomím, že tohle byl jejich poslední pokus, chirurgové mlčky vytáhli ze srdce kanyly, zašili otvory a v duchu srdci popřáli, aby mělo dost sil. Srdce se ještě chvíli chabě třepalo, ale potom začal krevní tlak pomalu klesat. Někde docházelo ke krvácení – nebylo prudké, ale zato vytrvalé. Někde vzadu. Někde, kam se nedalo dostat.

Namáhané srdce začalo fibrilovat. Nyní se už zase svíjelo, kroutilo jako klubko červů, ale nestahovalo, ovládané nekoordinovanou elektrickou aktivitou. Promrhaná energie. Anesteziologovi chvíli trvalo, než to zaznamenal na své obrazovce. „FK,“ křikl. Velmi brzy jsem se dozvěděl, že to znamená fibrilace komor. „Defibrilujeme.“

Chirurg tuto situaci očekával a už tiskl k srdci defibrilační elektrody. „Třicet joulů.“ Prásk! Žádná změna. „Dejte šedesát.“

Prásk! Tentokrát srdce přestalo fibrilovat, ale pak zůstalo stát na místě, omráčené a zbavené veškeré elektrické aktivity, jako mokrý hnědý sáček z papíru. Asystolie, jak tomu říkáme.

Hrudník se dál plnil krví a chirurg dloubl do srdce prstem. Komory zareagovaly tím, že se stáhly. Dloubl do něj znovu, a rytmus se vrátil. „Moc pomalu. Dejte mi injekci adrenalinu.“ Nešetrně vrazil jehlu skrz pravou komoru do levé a vpustil dovnitř čirou tekutinu. Potom začal dlouhými prsty masírovat srdce, aby vtlačil mocný stimulant do věnčitých tepen.

Vděčný srdeční sval rychle zareagoval. Jako učebnicový příklad se začala srdeční frekvence zrychlovat a krevní tlak stoupal, výš a výš, nebezpečně napínaje čerstvé stehy. A potom, jako ve zpomaleném filmu, místo po kanyle v aortě nevydrželo. Ššššš! Jako když ze země vytryskne gejzír, karmínová fontána zasáhla operační světla, pokropila chirurgy a smočila zelené plátno. Někdo zamumlal: „Do hajzlu.“ To byl ale slabý výraz. Bitva byla prohraná.

Než něčí prst stihl díru ucpat, bylo srdce prázdné. Krev skapávala ze světel a po mramorové podlaze se plazily rudé říčky. Gumové podrážky se k ní lepily. Anesteziolog freneticky vymačkával do žil vaky krve, ale marně. Z těla rychle vyprchával život. Jakmile vstříknutá dávka adrenalinu vyprchala, opuchlé srdce se zkrátka nafouklo jako balón a pak se zastavilo. Zastavilo se navždy.

Chirurgové stáli nad ním mlčky a zoufale, jak se jim to stávalo týden co týden. Nato mi hlavní chirurg odešel z dohledu a anesteziolog vypnul ventilátor, čekaje, až se elektrokardiogram vyrovná do přímky. Vytáhl trubici z pacientovy průdušnice a pak mi i on zmizel z dohledu. Mozek už byl mrtvý.

Jen pár metrů od té scény se na Strand snášela mlha. Denní dojíždějící se valili do stanice Charing Cross, aby utekli před deštěm, v Simpson’s a Rules se právě dojídaly večeře, zatímco ve Waldorfu a Savoyi už se protřepávaly koktejly. Tam byl život, tady byla smrt. Osamělá smrt na operačním stole. Už nebude žádná bolest ani dýchavičnost, už nebude láska ani nenávist. Už nebude nic.

Perfuzionista odvezl svůj přístroj ze sálu. Bude trvat celé hodiny, než se rozebere, vyčistí, složí a sterilizuje pro dalšího pacienta. Jen sálová instrumentářka zůstala na místě. Brzy se k ní přidala anesteziologická sestra, která předtím pacienta uklidňovala v předsálí. Obě ženy si sňaly roušky a stály chvíli mlčky, netečné vůči lepkavé krvi, jež pokrývala každičký povrch, i vůči dosud rozšklebenému hrudníku. Pak anesteziologická sestra nahmatala pod suknem pacientovu ruku a stiskla ji. Instrumentářka stáhla krví nasáklou látku z tváře pacienta a pohladila ji. Teprve teď jsem uviděl, že tím pacientem byla mladá žena.

Sestry nedbaly na to, že sedím nahoře v éterovém dómu. Nikdo mě tam neviděl. Jen dáma s kosou – a ta už odešla s duší té ženy. Opatrně jsem se posunul po lavici, abych se ženě podíval do tváře. Oči měla dokořán a třeštila je vzhůru do kupole. Byla popelavě bledá, ale stále krásná, s jemnými lícními kostmi a uhlově černými vlasy.

Stejně jako sestry jsem nemohl odejít. Potřeboval jsem vědět, co bude dál. Ženy odlepily zakrvácenou látku od nahého těla. V duchu jsem na ně zoufale křičel, aby odnesly ten šeredný retraktor, který rozevíral její hrudní kost, a nechaly její ubohé srdce vrátit se tam, kam patřilo. Když to učinily, žebra se vrátila na svá místa a zakryla nešťastný orgán bez života. Teď už spočíval splasklý, prázdný a poražený na svém místě a zůstal jen hrůzostrašný hluboký šrám rozdělující ženina oteklá prsa.

Interkom byl stále zapnutý a sestry teď začaly mluvit.

„Co bude s jejím miminkem?“

„Asi ho adoptují. Nebyla vdaná. A oba její rodiče zahynuli při Blitzu.“

„Kde žila?“

„Ve Whitechapelu, ale nejsem si jistá, jestli už se v Londýnské dělají operace srdce. Hrozně onemocněla v těhotenství. Revmatická horečka. Při porodu málem umřela. Snad by to bylo bývalo lepší.“

„Kde je to děcko teď?“

„Na oddělení, myslím. Bude to muset vyřešit vrchní sestra.“

„Už to ví?“

„Ještě ne. Jdi ji najít. Já se podívám po někom, kdo mi to tu pomůže dodělat.“

Bylo to všechno tak věcné. Mladá žena zemřela, její dítě zůstalo na světě úplně samo. Konec lásky, konec tepla, ztracené mezi tou spletitou, krví nasáknutou technologií operačního sálu. Byl jsem na tohle vůbec připravený? Bylo to to, oč jsem usiloval?

Pak přišly dvě mladičké sestřičky umýt tělo. Poznal jsem v nich uctivé studentky státní školy, které navštěvovaly páteční taneční večírky pro studenty prvních ročníků. Přinesly si vědro s mýdlovou vodou a houby a začaly tělo drhnout do čista. Odstranily cévní kanyly a močový katétr, ale byly evidentně rozrušené z hluboké rány a toho, co se ukrývalo v ní. Doteď se z ní rozlévala krev.

„Co jí dělali?“ zeptala se dívka, se kterou jsem tančil.

„Operaci srdce, řekla bych,“ odpověděla druhá. „Výměna chlopně, asi. Chudinka. Je stará jako my. Její maminku to určitě zničí.“

Přikryly ránu gázou, aby nasákla krev, a pak ji zalepily. Potom se vrátila instrumentářka a poděkovala dívkám za dobře odvedenou práci. Pak zavolala zpět chirurga, aby uzavřel ránu a připravil tělo na převoz na patologii, protože všichni pacienti, kteří zemřeli na operačním stole, se posílali koronerovi k pitvě. Mladou ženu opět rozřežou od krku až po stydkou kost, takže nemělo cenu zavírat hrudní kost nebo spojovat různé vrstvy hrudní stěny. Chirurg vzal velikou jehlu a tlustou nit a zalátal ženu jako poštovní pytel. Okraje rány stále zely a mokvalo z nich sérum. Poštovní pytle vypadaly mnohem líp.

Bylo kolem půl sedmé večer a já měl být už dávno dole v hospodě a opíjet se s ragbyovým týmem. Ale stále jsem nemohl odejít. Něco mě poutalo k téhle prázdné schránce, k tomu vyzáblému tělu, které jsem zaživa nikdy nepotkal, ale teď jako bych jej dobře znal. Strávil jsem s ní tu jedinou nejzásadnější chvíli jejího života.

Trojice sester nasoukala ženu do naškrobeného bílého rubáše s krejzlíkem kolem krku, svázaly ho na zádech a zajistily jí kotníky kusem obvazu. Těla už se začínala zmocňovat posmrtná ztuhlost. Studentky dělaly svou práci laskavě a s úctou. Věděl jsem, že se s nimi opět potkám. Snad se jich zeptám, jak se přitom cítily.

A potom už jsme zůstali jen my dva, tělo a já. Operační světla jí stále zářila do tváře a ona civěla rovnou vzhůru na mě. Proč jí nezatlačili oči, jak se to dělá ve filmech? Z těch rozšířených zornic na mě křičela bolest vrytá hluboko do jejího mozku.

Z útržků konverzace, které jsem vyslechl, a svých nemnoha lékařských znalostí jsem si v duchu črtal její životní příběh. Bylo jí něco přes dvacet. Narozená v East Endu. Musela být ještě malé dítě, když oba její rodiče zahynuli při bombardování. Jako děcko v sobě nosila jizvy všech těch pohledů a zvuků, strach z absolutní samoty, když se celý její svět rozpadl. Vyrostla v chudobě a rozvinula se u ní revmatická horečka, jednoduché streptokokové bolení v krku, které však spustí zničující zánětlivý proces. Revmatická horečka se běžně vyskytovala ve strádajících a přelidněných oblastech. Snad měla několik týdnů bolavé, oteklé klouby. Co však přitom nevěděla, bylo, že tentýž zánět zachvátil její srdeční chlopně. Žádný diagnostický test v té době neexistoval.

Rozvine se u ní chronické revmatické onemocnění srdce a budou ji brát jako neduživé dítě. Snad se objeví i revmatická chorea – mimovolné trhavé pohyby, vratký krok a emocionální neklid. Otěhotní – riziko povolání. Jenže tím se všechno prudce zhorší, protože její churavé srdce musí najednou pracovat mnohem tvrději. Je bez dechu a celá oteklá, ale nějak to přežije až k porodu. Snad právě v Londýnské nemocnici jí pomohou bezpečně porodit, ale objeví selhávání srdce. Šelesty. Netěsnost mitrální chlopně. Předepíšou jí digoxin, lék na srdce, aby tlouklo silněji, ale ona ho nebere, protože se jí po něm zvedá žaludek. Brzy je tak unavená a dýchavičná, že se nemůže starat o miminko, ale nemůže ani pořádně ležet. Se zhoršující se srdeční vadou jsou její vyhlídky čím dál chmurnější. Pošlou ji do města za chirurgem, pravým gentlemanem v dopoledním úboru a kalhotách s úzkým proužkem. Je laskavý a soucitný a řekne jí, že může pomoct už jen operace mitrální chlopně. Jenže ona nepomůže. Ukončí její smutný život a zanechá po sobě v East Endu dalšího sirotka.

Když pro ni přišli zřízenci, operační světla byla už dlouho zhasnutá. Vedle operačního stolu zaparkovali patologický vozík – plechovou rakev na kolečkách. Její končetiny však už stihly ztuhnout. Tělo nešetrně přetáhli do té sardinkové plechovky pro lidi, její hlava dopadla s odporným zaduněním, ale žádnou bolest už necítila. Ulevilo se mi, že už jí nevidím do očí. Pak přes ni přehodili zelenou vlněnou deku, aby to celé vypadalo jako obyčejný vozík, a odešli, aby ji na posuvných lištách zastrčili do chladicího boxu. Její dítě už ji nikdy neuvidí, už nikdy nebude mít matku.

Vítejte v kardiochirurgii.

Seděl jsem tam, ruce na zábradlí, bradu na rukou, a shlížel z éterového dómu na černý gumový povrch prázdného operačního stolu, jak to dělaly celé generace nastávajících chirurgů přede mnou. Éterový dóm byl jako gladiátorský amfiteátr: lidé sem přicházeli koukat na divadlo života a smrti. Snad kdyby tam byl někdo další, působilo by to méně brutálně, být tu někdo jiný, s nímž bych se mohl dělit o svůj šok ze smrti té ubohé dívky, z bídy, která čekala její děťátko.

Pak se dostavily pomocné ošetřovatelky s mopy a kbelíky, aby odstranily ze světa její poslední stopy – její krev, nyní už zaschlou na podlaze kolem operačního stolu, krvavé šlápoty vedoucí ke dveřím, krev na anesteziologickém zařízení, krev na operačních světlech. Krev všude – teď úzkostlivě odstraňovaná. Útlé děvče, které se vytáhlo vzhůru, aby očistilo operační světla, mě spatřilo v kupoli, mou bledou tvář a vytřeštěné oči uprostřed šera. Vyděsil jsem ji, a to byl pro mě pokyn k odchodu. Ale shora na světle, v místě, kam nikdo neviděl, zůstala jedna skvrnka krve. Byla ulpělá a černá a říkala, mi, že část mého já tu bude navždy. Že si mě bude pamatovat.

Zelené dveře se za mnou zavřely a já jsem odešel k rozkymácenému výtahu, který odvezl její tělo k uložení do chladicího boxu márnice.

Upozornění na pitvy se vyvěšovala na nástěnku ve vstupní hale lékařské fakulty. Většina těl patřila starším lidem. Ti mladí byli buď drogově závislí, oběti dopravních nehod, sebevrahové z metra anebo kardiochirurgičtí pacienti. Našel jsem ji na seznamu pro páteční dopoledne. Jmenovala se Beth. Ne Elizabeth, jen Beth. Bylo jí dvacet šest. Musela to být ona. V den pitvy se těla vyzvedla z nemocniční márnice v suterénu, systém kladek je na kolejnicích protáhl v plechové krabici pod silnicí do budovy fakulty a pak se vyvezla výtahem do pitevny. Měl bych tam jít? Dívat se, jak jí vyřezávají střeva a mozek, sledovat, jak dělí její mrtvé srdce na plátky, vyprávět jim, jak ve skutečnosti zemřela pod karmínovou fontánou?

Ne, to jsem nemohl.

Beth mě toho dne v éterovém dómu naučila něco velmi důležitého. Nenech se do toho osobně zatáhnout. Odejdi tak jako ti chirurgové a zítra to zkus znovu. Sir Russell Brock, nejproslulejší kardiochirurg té doby, byl znám svou necitlivostí ohledně úmrtí pacientů: „Dnes mám na seznamu operací tři pacienty. Jsem zvědavý, který z nich to přežije.“ Může se to zdát neomalené, dokonce tvrdé, ale zabývat se smrtí byla tehdy strašlivá chyba a je jí dodnes. Musíme se učit z chyb a snažit se příště dopadnout lépe. Ale utápění se ve smutku a lítosti přináší pouze nesnesitelné trápení.

S touto otázkou jsem hodně zápolil později ve své kariéře, když se moje zájmy obrátily ke specifické oblasti: kardiochirurgii složitých vrozených anomálií u miminek a malých dětí. Některé se do nemocnice spokojeně přibatolily s medvídkem v jedné ruce a maminkou ve druhé. Modré rty, sotva se zvedající hruď, krev hustá jako sirup. Nikdy nepoznaly jiný život a já jsem se jim ho snažil dopřát. Udělat z nich děti růžové a plné energie, osvobodit je od hrozícího přízraku záhuby. Činil jsem to v dobré víře, ač někdy bez úspěchu. Ale co jsem měl dělat? Vysedávat s truchlícími rodiči v tmavé márnici se studenou, neživou ručkou v dlani a obviňovat se, že jsem podstoupil to riziko?

Celá kardiochirurgie je jedno velké riziko. Ti z nás, kdo ji jako chirurgové praktikují, se neohlížejí nazpět. Pokračujeme prostě k dalšímu pacientovi, vždycky očekáváme, že výsledek bude nejlepší možný, a nikdy nepochybujeme.

2

Skromné začátky

Odvaha je dělat to, čeho se bojíš.

Není odvahy beze strachu.

Edward V. Rickenbacker,

The New York Times Magazine, 24. listopad 1963

Právě se rozbíhal poválečný baby boom, když jsem přišel na svět v porodnici Scunthorpe War Memorial Hospital, 27. července 1948, ve znamení lva. Starý dobrý Scunthorpe, můj domov v prvních osmnácti letech života, město z oceli a nekonečně trpící terč kabaretních vtipů.

Má drahá maminka, vyčerpaná po dlouhém a obtížném porodu, ale šťastná z prvního děťátka, mě dovezla bezpečně zpátky domů z jatek porodního sálu. Byl jsem růžový robustní synek kvílící z hloubi svých nově roztažených plic.

Moje matka byla inteligentní žena, starostlivá, laskavá a oblíbená. Za války vedla malou záložnu pro lidi, a když už byly ostatní pokladny prázdné, staří zákazníci pořád stáli frontu, aby se jí svěřili se svými problémy. Můj otec vstoupil v šestnácti letech do RAF, aby bojoval proti Němcům, a po válce dostal práci v místním družstevním koloniálu a tvrdě pracoval, aby zlepšil naše poměry. Život nebyl snadný.

Byli jsme chudé kostelní myšky na umouněném komunálním pozemku. Dům číslo 13, zákaz věšení obrazů na stěny, aby se nesesypala omítka, s protileteckým krytem z vlnitého plechu na zadní zahrádce, kde bydlely husy a slepice – a venkovní latrínou.

Prarodiče z matčiny strany bydleli přímo naproti přes ulici. Babička ke mně byla laskavá a starostlivá, ale měla chatrné zdraví. Dědeček pracoval v ocelárnách a za války byl místním strážcem protiletecké civilní obrany. V den výplaty jsem s ním chodil do závodů pro mzdu. Vždycky mě tam fascinovala podívaná na doběla rozžhavený roztavený kov odlévaný do ingotů, zpocené muže s nahými hrudníky v placatých čepicích, kteří přikládali do pecí, na parní vlaky chrlící oheň, rachotící sem tam mezi válcovnami a haldami strusky, na všudypřítomné létající jiskry.

Dědeček mě trpělivě učil kreslit a malovat. Seděl nade mnou, vyfukoval dým z cigaret Woodbine a já jsem maloval rudé noční nebe nad komíny, pouliční lampy a železniční tratě. Dědeček kouřil dvacet cigaret denně a strávil celý život prací v kouři oceláren. Ne právě nejlepší recept na dlouhý život.

V roce 1955 jsme získali první televizi, desetipalcovou čtvercovou krabici se zrnitým černobílým obrazem a jediným kanálem – BBC. Televize dramaticky rozšířila mé vnímání vnějšího světa. Toho roku dva vědci z Cambridge, Crick a Watson, popsali molekulární strukturu DNA. V Oxfordu zase lékař Richard Doll spojil kouření s rakovinou plic. A pak se v programu jménem Váš život v jejich rukou objevila vzrušující zpráva, která ovlivnila celý zbytek mého života. Chirurgové ve Spojených státech dokázali uzavřít díru v srdci pomocí nového zařízení. Nazvali to „stroj srdce–plíce“, protože zařízení odvádělo práci obou těchto orgánů. Lékaři v televizi na sobě měli dlouhé bílé pláště až na zem, sestry měly krásné naškrobené uniformy a bílé čepičky a málokdy promluvily a pacienti seděli strnule v pozoru s odhrnutými pokrývkami.

Pořad pojednával o operacích srdce a o tom, jak se o jednu brzy pokusí také chirurgové v nemocnici Hammersmith. I oni chtěli zacelovat díry v srdci. A sedmileté dítě z ulice to uchvátilo. Fascinovalo. Přesně v tu chvíli jsem se rozhodl, že se stanu kardiochirurgem.

V deseti letech jsem složil přijímací zkoušky na místní gymnázium a tehdy jsem byl tichý, poslušný a nesmělý chlapec. Jako jeden z těch „slibných“ žáků jsem byl nucený tvrdě pracovat. Měl jsem přirozený talent na výtvarné umění, ale s kurzy jsem musel skončit, abych měl čas na akademické předměty. Jedno však bylo jasné. Měl jsem šikovné ruce a špičky mých prstů byly spojené s mozkem.

Jednou odpoledne po škole jsem se procházel s dědečkem a jeho west highland teriérem Whiskym po okraji města, když se děda na kopečku náhle zastavil a sevřel v pěsti límec své plátěné košile. Hlava mu klesla, kůže zpopelavěla a on, zpocený a bezdechý, padl na zem jako poražený strom. Nemohl mluvit a v jeho očích jsem viděl hrůzu. Chtěl jsem doběhnout pro doktora, ale dědeček mě nenechal. Nemohl si dovolit přestat pracovat, ani ve svých osmapadesáti letech. A tak jsem mu jen držel hlavu, dokud bolesti neustaly. Trvalo to třicet minut, a když se mu udělalo líp, pomalu jsme se vydali zpátky k domovu.

Pro mou matku nebylo dědovo chatrné zdraví ničím novým. Řekla mi, že měl čím dál častěji „zažívací potíže“, když jezdil na kole do práce. Dědeček neochotně souhlasil, že už na kole nebude jezdit, ale příliš to nepomohlo. Epizody byly čím dál častější, i v klidu, ale hlavně když chodil po schodech. Chlad jeho hrudníku přitěžoval, a tak mu přenesli starou železnou postel dolů před krb a přidali i prádelník, aby si ušetřil chození ven.

Kotníky i lýtka měl tak oteklé, že si musel koupit větší boty. Stálo ho hrozné úsilí jen si zavázat tkaničky a od té doby už moc nechodil, většinou se pohyboval jen od postele ke křeslu před krbem. Sedával jsem u něj a kreslil, abych odvedl jeho myšlenky od těch mizerných symptomů.

Dobře si pamatuju to neutěšené mokré listopadové odpoledne, den předtím, než byl v Dallasu zavražděn prezident Kennedy. Vrátil jsem se ze školy a uviděl stát před domem prarodičů černý Austin–Healey. Bylo to doktorovo auto a já hned věděl, co to znamená. Nakukoval jsem přes zamlžené čelní okno, ale uvnitř byly stažené závěsy, a tak jsem obešel dům zezadu a tiše vklouzl dovnitř kuchyňskými dveřmi. Uslyšel jsem vzlykot a sevřelo se mi srdce.

Dveře do obýváku byly pootevřené a uvnitř bylo šero. Nakoukl jsem dovnitř. Lékař stál nad postelí s injekční stříkačkou v ruce a moje matka a babička stály v nohou postele v pevném objetí. Dědeček vypadal otupěle, hrudník se mu těžce zdvihal, hlavu měl zvrácenou nazad a z modrých rtů a purpurového nosu mu odkapávala zpěněná růžová tekutina. Zoufale kašlal a kropil povlečení kolem sebe krvavou pěnou. Pak mu hlava klesla ke straně, rozšířené oči zírající na zeď, upřené na cedulku s nápisem „Žehnej tomuto domu“. Doktor zkontroloval pulz na zápěstí a pak zašeptal: „Je konec.“ Na pokoj se snesl dojem míru a úlevy. Utrpení skončilo.

Úmrtní list oznamoval „Smrt v důsledku srdečního selhání“. Vyklouzl jsem nepovšimnutý z domu, sedl si ke slepicím v protileteckém krytu a vnímal, jak se mi pomalu hroutí svět.

Brzy nato diagnostikovali mé babičce nádor na štítné žláze, který jí začal pomalu ucpávat průdušnici. „Stridor“ je lékařský termín popisující zvuk dušení, když se žebra a bránice snaží protlačit vzduch zúženou průdušnicí, a přesně to jsme slýchali u babičky. Odjela do Lincolnu, celých čtyřicet mil, na radioterapii, ale ta jí popálila kůži a dýchání ještě ztížila. Dali nám trochu naději v úlevu s pokusem o chirurgickou tracheostomii, ale chirurgovi se při ní nepodařilo umístit otvor dost nízko do průdušnice pod zúžením. Tím naše naděje vyhasly a babička byla odsouzená k tomu, aby trpěla, dokud nezemře. Bylo by bývalo lepší, kdyby jí povolili eutanázii. Každé odpoledne po škole jsem u ní sedával a dělal, co mohl, aby se cítila trochu lépe. Brzy jí zastřely vědomí opiátové léky a narkóza navozená oxidem uhličitým, až jednou v noci pokojně zemřela na rozsáhlé krvácení do mozku. S třiašedesáti lety se dožila ze všech mých prarodičů nejvyššího věku.

Když mi bylo šestnáct let, začal jsem o školních prázdninách pracovat v ocelárnách, ale po jedné neblahé kolizi sklápěče s dieselovým vlakem vezoucím roztavené železo se mých služeb raději vzdali. Potom jsem narazil na dočasné místo zřízence v nemocnici a vyjednal jsem si roli pomocníka na operačním sále. Snažit se pomáhat tamnímu osazenstvu bylo zoufale těžké. Pacienti – vyhladovělí, vyděšení a zbavení důstojnosti v operačních úborech – potřebovali laskavost, uklidnění a jednání s respektem. Začínající sestřičky byly mladé a zábavné, starší sestry domýšlivé, panovačné a strohé a potřebovaly, abych držel pusu a dělal, co mi řeknou, a anesteziologové neradi čekali. Chirurgové byli prostě arogantní a zcela mě ignorovali – zpočátku.

Jedním z mých úkolů bylo pomáhat přenášet anestezované pacienty z vozíků na operační stůl. Věděl jsem, jaká operace každého z nich čeká, protože jsem si četl operační seznamy, a tak jsem pomáhal nastavovat světla, mířit je na místo řezu (jako umělce mě zajímala anatomie, takže jsem měl určitou představu, kde co v těle leží). Postupně si mě chirurgové začali všímat, někdy se mě dokonce vyptávali na mé zájmy. Odpovídal jsem, že se jednou stanu kardiochirurgem, a brzy nato mi už dovolili dívat se na operace.

Noční služby byly skvělé hlavně díky pohotovostním případům: zlámané kosti, potrhané vnitřnosti a krvácející aneurysmata. Většina těch s aneurysmaty zemřela, sestry omyly jejich těla a navlékly je do rubášů a já jsem je tahal z operačního stolu do plechového patologického vozíku, kam vždycky dopadli s tupým zaduněním. Pak jsem je odvezl do márnice a zasunul jejich těla do chladicích boxů. Brzy jsem si na to zvykl.

Má první návštěva márnice se pochopitelně odehrála za hluboké noci. Šedá cihlová budova bez oken ležela stranou od hlavní budovy nemocnice a já cítil upřímnou hrůzu z toho, co tam najdu. Otočil jsem klíčem v těžkých dřevěných dveřích, které vedly přímo do pitevny, ale když jsem se ocitl za nimi, nemohl jsem najít vypínač. Dali mi baterku a její paprsek teď tancoval po stěnách, zatímco jsem sbíral odvahu vstoupit.

V šeru se leskly zelené plastové zástěry, ostré nástroje a leštěný mramor. Místnost páchla smrtí, nebo aspoň tím, co jsem za pach smrti považoval. Nakonec se paprsek svítilny ocitl na vypínači a já rozsvítil stropní neony. Vůbec mi ale nepomohly cítit se líp. Od podlahy až po strop sahaly regály čtvercových kovových dvířek – chladicí boxy. Potřeboval jsem jeden z nich, ale nebyl jsem si jist, které jsou prázdné.

V některých dvířkách byly zasunuté kousky kartonu se jménem a já vydedukoval, že ty musejí být obsazené. Otočil jsem klikou jednoho boxu beze jména, ale ležela v něm nahá stará žena pod bílým lněným prostěradlem. Bezejmenná mrtvola. Sakra. Zkusil jsem to znovu v druhé řadě. Tentokrát jsem měl štěstí. Vytáhl jsem posuvné plechové dno a přitáhl skřípějící mechanický zvedák ke své mrtvole. Jak mám tu věc zprovoznit, aniž by přitom tělo spadlo na zem? Popruhy, kliky a hrubá ruční síla. A tak jsem se do toho dal a potom zasunul dno zpátky do boxu.

Dveře márnice zůstaly dokořán – nehodlal jsem tam být sám zavřený. Co nejrychleji jsem vyšel ven a tlačil vrzající patologický vozík, připravený na dalšího zákazníka, zpátky do hlavní budovy. V duchu jsem se divil, jak mohou patologové strávit půlku kariéry v tomhle prostředí, krájením vnitřností mrtvých lidí na mramorových deskách.

Nakonec jsem jednu starší patoložku okouzlil natolik, že mě nechala dívat se na pitvy. Přestože jsem už viděl znetvořující operace i strašlivá traumata, chvíli trvalo, než jsem si zvykl vídat mladé i staré rozříznuté od hrdla až po stydkou kost, vyvrhnuté, skalp rozříznutý od ucha k uchu a stahovaný přes obličej jako slupka od pomeranče. Oscilační pila odřezává vrchlík lebky jako skořápku z naměkko uvařeného vajíčka a pak se přede mnou ocitá kompletní lidský mozek. Jak může tahle měkká šedá spletitá hmota vládnout celým našim životům? A jak pro všechno na světě mohou chirurgové v tomhle roztřeseném želé něco operovat?

V té omšelé a pusté pitevně jsem se toho tolik naučil: spletitost lidské anatomie, tenounká hranice mezi životem a smrtí, psychologie netečnosti. V patologii nebylo místa pro sentiment. Snad špetka soucitu, ale nějaká spřízněnost s mrtvolou? Ne. I když osobně jsem cítil smutek za ty mladé, kteří se tam dostali. Miminka, děti a dospívající s rakovinou nebo deformovanými srdci, ti, jejichž životy byly předurčeny být krátké a nešťastné nebo ukončené tragickou nehodou. Zapomeňte na srdce jako zdroj lásky a oddanosti nebo na mozek jako sídlo duše. Jen zvedněte ruce a rozkrájejte je na kousky.

Brzy jsem dokázal poznat koronární trombózu, infarkt myokardu, revmatickou srdeční chlopeň a disekci aorty či rakovinu rozšířenou do jater nebo plic. Běžné věci. Ohořelá nebo rozkládající se těla ošklivě páchla, a tak jsme si šetřili čichové nervy mastičkou Vicks namazanou do nosních dírek. Také sebevraždy mi připadaly strašně smutné, ale když jsem to řekl nahlas, vyslechl jsem si, abych to „hodil za hlavu, jestli chci být chirurg“, a že to bude mnohem jednodušší, až budu dost starý, abych mohl pít. Vnímal jsem, že alkohol se nachází na seznamu rekreačních aktivit chirurgů hodně vysoko, a zdálo se to ještě evidentnější, když je zavolali v noci. Ale kdo jsem byl, abych je soudil?

Začínal jsem přemýšlet, jestli se dokážu opravdu dostat na lékařskou fakultu. Nebyl jsem žádný velký akademik a bojoval jsem s matematikou a fyzikou. A právě tyto předměty pro mě byly skutečným barometrem inteligence. Zato v biologii jsem exceloval a chemii jsem zvládal obstojně a nakonec jsem udělal spoustu zkoušek z věcí, které nebudu nikdy potřebovat, jako latina a francouzská literatura, pokročilá matematika a religionistika. Vnímal jsem to jako funkci píle, nikoli inteligence, ale tvrdá práce mi nakonec poskytla vstupenku do světa za komunálním pozemkem. Kromě toho časem stráveným v nemocnici se ze mě stal světák. Nikdy jsem neopustil Scunthorpe, ale věděl jsem všechno o životě a smrti.

A tak jsem začal usilovat o místo na lékařské fakultě a každý školní den jsem se dál vracel do nemocnice. Povýšil jsem na pozici „asistenta operačního oddělení“, čímž jsem byl pasován na odborníka na uklízení krve, zvratků, prachu z kostí a výkalů. Skromné začátky.

Překvapilo mě, když jsem dostal pozvánku k pohovoru na velkolepé cambridgeské fakultě. Někdo tam za mě musel utrousit dobré slůvko, ale nikdy jsem nezjistil kdo. Ulice se hemžily energickými mladými studenty v talárech, kteří hlasitě klábosili se středoškolským přízvukem, a všichni vypadali mnohem chytřejší než já. Erudovaní obrýlení profesoři s akademickými čapkami projížděli na kolech na společné večeře, víno a portské. Myslí mi probleskl ponurý obraz umouněných dělníků z oceláren, jak se v placatých čepicích a šálách mlčky šinou domů na kus chleba, pár brambor nebo snad sklenku černého piva. Začínal jsem klesat na duchu. Já jsem sem nepatřil.

Pohovor vedli dva distingovaní odborní asistenti ve studovně vykládané dubovým dřevem s výhledem na hlavní univerzitní nádvoří. Seděli jsme v opotřebovaných kožených křeslech. Uvolněná atmosféra nebyla žádoucí a na můj původ se nikdo neptal. Očekávaná otázka „Proč chcete studovat medicínu?“ vůbec nepřišla. Promarněný čas s přípravou. Místo toho se mě zeptali, proč Američani právě vtrhli do Vietnamu a jestli jsem slyšel o nějakých tropických nemocích, jimž by mohli být jejich vojáci vystaveni. Nevěděl jsem, jestli se ve Vietnamu vyskytuje malárie, a tak jsem odpověděl: „Syfilis.“

Tím se prolomily ledy, zvlášť když jsem dodal, že víc než zdravotní problém je bude zřejmě sužovat napalm a kulky. Potom se mě zeptali, jestli ke skonu Winstona Churchilla (který zemřel nedávno předtím) mohlo přispět kouření doutníků. Kouření bylo jedno z klíčových slov, na něž jsem čekal. Moje pusa přešla do automatického režimu: rakovina, bronchitida, ischemická choroba srdeční, infarkt myokardu, selhání srdce, jak vypadají těla kuřáků v pitevně. „Viděl jste pitvu?“ „Spoustu.“ A potom jsem uklízel mozky, střeva a tělní tekutiny. „Děkujeme. Za pár týdnů vám dáme vědět.“

Pak mě zavolali do nemocnice Charing Cross na Strandu mezi Trafalgarským náměstím a Covent Garden. Původní nemocnice byla postavená, aby sloužila chudým z centrálního Londýna, a měla pohnutou válečnou historii. Přišel jsem o něco dřív, ale abecedně jsem byl vždycky poslední, a tak jsem si nervózně kroutil palce, abych přečkal dobu, kterou jsem cítil jako věčnost. Laskavá vrchní sestra vítala kandidáty čajem a sušenkami a já s ní zapředl zdvořilou diskusi o tom, co se s nemocnicí dělo za války.

Pohovor se odehrával v zasedací místnosti nemocnice. Naproti mně u stolu seděl hlavní tazatel – uznávaný chirurg z Harley Street v dopoledním obleku – a s ním jeden skotský profesor anatomie nechvalně proslulý svou prchlivostí, který sloužil jako předloha k filmům Doctor in the House. Seděl jsem v pozoru s rovnými zády na vysoké dřevěné židli – tady se žádné hrbení netrpělo. Nejprve se mě zeptali, co vím o této nemocnici. Díky Bohu. Nebo vrchní sestře. Nebo oběma. Pak přišly na pořad moje výsledky v kriketu, a jestli umím hrát ragby. A to bylo celé, konec pohovoru. Byl jsem toho dne poslední, už toho měli dost, a dají mi vědět.

Vyloudal jsem se do Covent Garden a procházel kolem barevných stánků a živých hostinců. Hemžilo se to tu životem: tuláci i děvky, pouliční zpěváci i bankéři, klientela nemocnice Charing Cross, černé taxíky a červené londýnské autobusy pendlující po Strandu sem a tam. Jak jsem se tak proplétal mezi davy a dopravním ruchem, ocitl jsem se před velkolepým vchodem do hotelu Savoy. Uvažoval jsem, jestli si vůbec troufnu vstoupit. V obleku na pohovor a s napomádovanými vlasy jsem určitě vypadal dost elegantně. Ale rozhodl jsem se až ve chvíli, kdy mi portýr v uniformě bez jediné poskvrnky otevřel kyvadlové dveře a s „Vítejte, pane“ mě uvedl dovnitř. Pečeť uznání. Ze Scunthorpe do Savoye.

Cílevědomě jsem se procházel po atriu, minul Savoy Grill a zaváhal jen na tak dlouho, abych si prohlédl jídelníček v pozlaceném rámu. Takové ceny! Nezastavil jsem. Další značka mířila k American Baru. Síň byla lemovaná podepsanými kresbami, fotografiemi a malbami westendských hvězd, a když jsem došel do cíle, nenarazil jsem na žádné fronty, protože bylo teprve pět hodin odpoledne. Usadil jsem se na vysokou barovou židličku a kradmo zhltnul pár kanapek k volnému rozebrání, než jsem se začetl do koktejlového lístku. Naprosto bez potuchy – mělo se jednat o můj první alkoholický nápoj – jsem byl nucen učinit rozhodnutí. „Singapore Sling, prosím.“ Můj život se změnil jako přepnutím vypínače. Kdybych si byl objednal ještě jeden, na nádraží King’s Cross už bych netrefil.

Do týdne přišel dopis z Lékařské fakulty nemocnice Charing Cross. Otevírat ho v obležení svých dychtivých rodičů mi připadalo podobné jako zneškodňovat bombu. V dopisu byla nabídka místa. Podmínky? Pouze projít zkouškami z biologie, chemie a fyziky, bez ohledu na známku. Charing Cross byla malá lékařská fakulta, která přijímala pouze padesát studentů ročně, ale měl jsem zde kráčet ve šlépějích proslulých absolventů jako zoolog Thomas Huxley nebo objevitel David Livingstone. Byl jsem první v rodině, kdo měl jít na univerzitu, první, kdo se měl pokusit stát lékařem, a – jak jsem doufal – také prvním kardiochirurgem.

3

Boty lorda Brocka

Je lékařem už rok a měl už dva pacienty. Ne, vlastně tři. Ano, tři.

Byl jsem jim na pohřbech.

Mark Twain

Nejlepší způsob, jak se připravit na zkoušky, abych se mohl stát členem Královské chirurgické koleje, bylo pracovat jako demonstrátor anatomie na pitevně lékařské fakulty, vyučovat nové studenty anatomii do nejnepatrnějších detailů a pomáhat jim rozebírat mrtvolu kousek po kousku – kůže, tuk, svaly, šlachy a potom orgány. Nováčkům se dávaly mastně nabalzamované mrtvoly na plechovém vozíku a u každé z nich stálo šest nových a dosud citlivých studentů. Napochodovali do místnosti ve svých naškrobených bílých pláštích a se zbrusu novými pitevními sadami – skalpel, nůžky, kleště a háky ve lněném svitku – a následně zezelenali jako jarní tráva. Právě jako já, když jsem začínal.

Přecházel jsem od skupiny ke skupině, abych udržoval dynamiku. Několik z nich to nezvládlo. Trávit nekonečné hodiny šťouráním se v mrtvole nebylo součástí jejich medicínského snu, a tak jsem jim dával co možná nejlepší rady, abych jim to pomohl překonat: používej silný parfém, nevynechávej snídani a snaž se myslet na něco jiného – fotbal, nakupování, sex, cokoliv. Jen se nauč dost, abys udělal zkoušku, a nedovol, aby tě ze školy vyhnaly mrtvoly. Na některé to fungovalo. Jiní měli noční můry, kdy je v noci navštěvovala jejich rozpitvaná těla.

Na první zkoušku z chirurgie jsem musel mít zvládnutou anatomii, fyziologii a patologii – tedy nic, co by souviselo se schopností operovat. V Londýně probíhaly kurzy, kde do vás prostě jen nalili fakta; vyučovali v nich bývalí zkoušející, kteří prezentovali informace tak, jak se na fakultách žádalo. Jejich poselství znělo: zaplať a projdeš, pokud nejsi úplný idiot. A přesto, když přišel čas zkoušek, dvě třetiny kandidátů stejně napoprvé selhaly – včetně mě.

A uprostřed této akademické jednotvárnosti inzerovala Královská nemocnice v Bromptonu místo „chirurgických rezidentů“, přičemž členství v Královské chirurgické koleji je „žádoucí, ale nikoliv povinné“. Mohl jsem v něco takového doufat? Právě jsem absolvoval první část studia. Bude trvat ještě minimálně tři roky, než budu moct dělat závěrečnou zkoušku, ale pokusím-li se o místo ucházet, nemám prakticky co ztratit.

Navzdory veškeré nepravděpodobnosti jsem to místo dostal a hned po několika týdnech na něj nastoupil. Byl jsem přidělen k práci s panem Matthiasem Panethem, impozantním dvoumetrovým Němcem, a panem Christopherem Lincolnem, nově jmenovaným dětským kardiochirurgem obdobné výšky. Dvě velmi rozdílné osobnosti, ale oba svým způsobem strašidelní, než jsem je lépe poznal. Během neuvěřitelně rušné práce rezidenta v Charing Cross jsem se naučil, že jediná možnost, jak udržet krok, je všechno si zapisovat. Zapsat si každý příkaz nebo požadavek přesně tak, jak byl vysloven. Zapomenout znamenalo ocitnout se v hluboké bryndě, a tak jsem s sebou neustále nosil desky s papírem. Ty se staly zdrojem velkého obveselení pana Panetha, který mi stále říkával: „Máte to, Westaby? Máte to?“

Můj chirurgický deník se začal psát velkolepým způsobem. Panethův tým měl po ambulantních hodinách naplánovanou operaci, drobnou stařenku z Walesu, kterou čekala výměna mitrální chlopně. Šéf mi nabídl, ať začnu, než si vyřídí ještě pár privátních pacientů. Pyšně jsem se převlékl do modrého chirurgického stejnokroje. A nejen to: v jedné otevřené skříňce jsem našel párek bílých pryžových chirurgických holínek. Byly obnošené a špinavé. Mohl jsem mít nové boty, ale prahnul jsem po těchto zahozených škrpálech z druhé ruky. Proč? Protože na proužku vzadu bylo napsáno „Brock“. Chtěl jsem nosit boty po lordu Brockovi.

Baron Brock z Wimbledonu měl tou dobou přes sedmdesát let a již neoperoval. Paneth se zmiňoval o jeho „trvalém zklamání z nedosažitelnosti univerzální dokonalosti“. Brock byl prezidentem Královské chirurgické koleje, když jsem byl na fakultě, později zůstal ředitelem oddělení chirurgických věd a já teď budu kráčet v jeho stopách. Doslova. Vykročil jsem z převlékárny chirurgů rovnou na operační sál, abych se představil.

Stařenka už ležela na operačním stole. Instrumentářka, která už ji stihla připravit antiseptickým jódovým roztokem a zakrýt její nahé tělo vybledlým zeleným plátnem, už netrpělivě podupávala sálovými pantofli o mramorovou podlahu, zatímco nesmírně trpělivý anesteziolog Dr. English s hlavním perfuzionistou hráli u anesteziologického zařízení šachy. Vycítil jsem, že všichni už tu nějakou dobu čekají. Natáhl jsem si na obličej roušku a rychle se vydrhnul, vychutnávaje si tuto první příležitost demonstrovat své dovednosti.

Pečlivě jsem umístil orientační body, jugulární jamku pod krkem a chrupavčitý mečovitý výběžek na spodním konci hrudní kosti. Řez skalpelem – dokonale rovná linka shora dolů – tyto dva body opatrně spojí. Stará dáma byla hubená a zchřadlá srdečním selháním, takže měla mezi kůží a kostí jen minimum tuku, který se měl rozdělit elektrokauterem. Po druhém asistujícím chirurgovi stále nebylo vidu ani slechu, ale já jsem přesto pokračoval, abych udělal dojem na sestřičky.

Vzal jsem oscilační pilu na kosti a vyzkoušel ji. Bzzzzz. Bylo to dostatečně drsné. A tak jsem statečně začal přejíždět po kosti směrem ke krku. A vtom se stala katastrofa. Po lehkém prskání krvavé kostní dřeně se z prostředku řezu náhle vyvalila rudá krev. A do háje! Okamžitě jsem se začal potit, ale sestra se vyznala: rychle obešla pacientku a stoupla si na místo prvního asistenta. Popadl jsem odsávačku, ale tady dávala povely ona: „Pořádně zatlačte na místo krvácení.“

Dr. English opožděně zvedl zrak od šachovnice, nijak nerozrušen naší frenetickou aktivitou. „Dejte mi jednotku krve,“ instruoval klidně anesteziologickou sestru. „A pak zavolejte panu Panethovi na ambulanci.“

Věděl jsem, co se stalo. Pila protrhla pravou komoru. Ale jak? Za sternem se měla nacházet dutina osrdečníku s tekutinou v tomto vaku okolo srdce. Sestra jako by mi četla myšlenky, což v následujících šesti měsících mnohokrát zopakovala. „Víte, že je to reoperace.“ Tvrzení, které bylo ve skutečnosti otázkou.

„Ne, to jsem netušil,“ odpověděl jsem horečně. „Ale kde je sakra jizva?“

„Byla to mitrální valvulotomie uzavřenou cestou. Jizva je po straně hrudníku. Uvidíte ji těsně pod prsem. Pan Paneth vám neřekl, že je to opakovaná operace?“

V tuhle chvíli jsem se rozhodl nechat pusu zavřenou. Byl čas jednat, ne někoho obviňovat.

Při reoperacích bývají srdce a okolní tkáně spojené zánětlivými srůsty a mezi srdcem a okolním osrdečníkem nezůstává prostor. V tomto případě se pravá srdeční komora přichytila ke spodní straně hrudní kosti a všechno bylo slepené dohromady. Ještě horší ale bylo, že pravá komora byla rozšířená, protože v plicním kmeni byl vysoký tlak, a revmatická mitrální chlopeň se přitom povážlivě zúžila. Byli jsme tu, abychom nahradili nemocnou chlopeň, a já jsem to zpackal od samého začátku. Skvělé.

Tlak krvácení nezastavoval. Kostí se stále řinula krev, a to ještě sternum nebylo zcela otevřené. Pacientčin krevní tlak začal klesat, a protože to byla drobná dáma, neměla mnoho krve nazbyt. Dr. English zahájil transfuzi darované krve, ale to nebylo řešení, bylo to jako lít vodu do trativodu. Jedním koncem tam, druhým ven. Já jsem byl chirurg, a tak byl můj úkol krvácení zastavit – a k tomu jsem potřeboval vidět otvor.

Můj vlastní pot kapal do rány a stékal mi čúrky po nohou přímo do bot lorda Brocka. Krev staré dámy stékala po zeleném plátně na vybledlou bílou gumu. Mezitím se umyla jedna ze sálových sester a připojila se k nám u operačního stolu. S podstatně menší odvahou než prve jsem se znovu chopil pily a požádal sestru, aby posunula ruce. Skrz záplavu krve jsem projel pilou zbytkem celistvé kosti – nejtlustší částí sterna přímo pod krkem. Potom jsme místo krvácení znovu stiskli, zatímco další krevní transfuze trochu napravila krevní tlak.

Když klesne tlak, sníží se rychlost krvácení. To mi poskytlo krátkou příležitost oddělit srdce od zadní strany hrudní kosti dost na to, abych mohl umístit kovový sternální retraktor a rozevřít jím hrudník. Nyní jsem konečně uviděl, jak rozervaná pravá komora chrlí svůj obsah do rány. Když je všechno takto srostlé k sobě, roztažení okrajů kosti může způsobit širokou trhlinu v srdečním svalu, někdy nenapravitelnou. Já jsem však měl štěstí a ženino srdce bylo stále v celku. Víceméně.

Touto dobou už můj vlastní pulz dosahoval nebezpečných výšin. Viděl jsem, že problém spočívá v roztřepené pěticentimetrové ráně ve volné stěně pravé srdeční komory, naštěstí dost vzdálené od hlavních věnčitých tepen. Sestra instinktivně přitiskla na ránu pěst, zatímco já jsem rozevíral retraktor, čímž se alespoň pozastavilo krvácení. Dr. English poslal do kapačky další jednotku krve, čímž se ženin krevní tlak zvedl zpátky na 80 mm Hg, a rezervní instrumentářka rozdělila dlouhé plastové hadičky do přístroje pro mimotělní oběh, abychom ho mohli použít, až bude třeba. Ale na to ještě nebyla odhalená dostatečná část srdce. Nejdříve jsem potřeboval zašít tu zatracenou díru. Jako chirurgický sekundář jsem už zašíval kůži, cévy a střeva – ale srdce nikdy.

Sestra mi řekla, jaký steh mám použít a že je nejlepší šít pořád dál místo používání jednotlivých stehů. Bylo to rychlejší a výsledný šev bude pevnější. „Uzly moc neutahujte,“ poradila mi, „jinak se stehy zaříznou do svalu. Je to křehké tělo. Začněte hned, a možná to doděláte dřív, než sem dorazí Paneth a utrhne vám hlavu.“

Bylo obtížné šít přesně, když se z komory s každým úderem srdce řinula další krev. Touto dobou jsem měl rukavice zmáčené zvenku krví a zevnitř potem a šití mi připadalo jako nesplnitelný úkol.

Dr. English to zaznamenal a křikl na mě: „Použijte fibrilátor! Na pár minut si to srdce zastavte.“

Fibrilátor je elektrické zařízení, které způsobí, co normálně nikdy nechceme vidět – fibrilaci komor, kdy srdce nepumpuje krev, ale jen se třese, a při normální tělesné teplotě se zastaví tok krve do mozku. Zhruba do čtyř minut následuje poškození mozku.

Dr. English mě však uklidňoval: „Po dvou minutách ho prostě defibrilujete. Když to do té doby nestihnete zašít, můžeme pár minut počkat a pak fibrilovat znovu.“

Cítil jsem se jako loutka, za jejíž provázky tahá parta zkušených hráčů. Byl jsem za to rád, a tak jsem na povrch těch svalů, které jsem viděl, přiložil fibrilační elektrody a Dr. English přepnul spínač. Srdce přestalo bít a začalo se třást a já se maximální rychlostí pustil do šití. Právě v tu chvíli se ve dveřích operačního sálu objevil pan Paneth. Na monitoru rozeznal fibrilaci komor a lekl se nejhoršího. Ale já ani nezvedl hlavu a pokračoval v šití. Když Dr. English oznámil uplynutí dvou minut, měl jsem okraje svalu téměř sešité. Pokračoval jsem ještě minutu. To už byl otvor uzavřený, zbývalo jen uvázat uzlík.

Přiložil jsem defibrilační elektrody tak blízko k srdci, jak to šlo, a nařídil: „Defibrilovat.“ Nic se nestalo. Vedení elektrod nebylo připojené do zařízení, takový hloupý detail. Vteřiny utíkaly. Konečně přišlo prsknutí, na které jsem čekal. Srdce se na chvilku zastavilo a začalo znovu fibrilovat.

Paneth vykročil ode dveří v elegantním obleku a venkovních botách. Žádná čapka, žádná rouška. Podíval se přes krví nasáklou látku na chvějící se sval a vyslovil, co bylo evidentní: „Víc voltů.“ Další prasknutí. Srdce defibrilovalo a začalo razantně bít.

Paneth se jen zazubil a pak se zeptal: „Chcete mi k tomu něco říct, Westaby? Mitrální chlopeň není v pravé komoře, víte? Myslel jsem, že jste chytřejší.“ Mrknul na sestru, oznámil jí, že si jde dát čaj a ona má mezitím dohlédnout, aby Westaby zase neudělal nějakou pitomost.

Posbíral jsem vlastní nervy ze stropu, v duchu si udělal inventuru a zavázal poslední uzlík. Zdálo se, že srdce navzdory mému násilnému vniknutí pracuje dobře. Po celém mém úboru, v botách lorda Brocka a v kaluži na mramorové podlaze čvachtala krev, ale krevní tlak se vrátil k normálu. Dnešní bitva se zdála být vyhraná.

Podíval jsem se na sestru, která teď nebyla víc než pár klidných modrých očí nad rouškou, a natáhl se k její zakrvácené gumové rukavici, abych jí poděkoval, že nás oba zachránila. V době, kdy operaci převzal pan Paneth, to vypadalo, jako by se vůbec nic nestalo, až na pár vtípků kolem extra štepování na přední straně srdce. Měl jsem sto chutí na něj zařvat: „Proč jste mi do hajzlu neřek’, že je to reoperace?“, ale pak mi došlo, že si to nejspíš ani nebude pamatovat, protože už to bylo pár měsíců, co s dámou na ambulanci mluvil.

Zbytek operace proběhl hladce. Dr. English s perfuzionistou pokračovali v šachové partii, já jsem držel odsávačku a Paneth odsekával deformovanou chlopeň a pak ji nahradil umělou „kuličkou v kleci“. A následovaly spousty šití.

Pro chirurgické rezidenty práce nikdy nekončila. Té noci jsem seděl na jednotce intenzivní péče a čekal, až se stará dáma probudí, zoufale přitom doufaje, že nemá poškozený mozek, a přemýšleje, jak bych se teď asi cítil, kdyby mi vykrvácela na podlahu operačního sálu. Měl bych vůbec odvahu pokračovat dál? Nebo by tím moje chirurgická kariéra skončila? Jedničku od nuly dělila tak tenoulinká hranice, ale dneska jsem přežil. Teď už jsem jen toužil, aby se probudila.

U její postele drželi hlídku manžel a dcera. Manžel se zeptal, jestli operace probíhala dobře. Nenuceně jsem mu odpověděl: „Ano, úplně v pořádku. Pan Paneth odvedl skvělou práci,“ a nevnucoval jim přitom fakt, že jsem to celé pořádně zmrvil.

Vtom jako na povel otevřela oči. Zalila mě vlna úlevy. Manžel a dcera vyskočili na nohy, aby se dostali do zorného pole jejích očí upřených do stropu nad stále zavedenou dýchací trubicí. Vzali ji za ruku. V tu chvíli jsem si něco uvědomil: mně se kardiochirurgie může stát každodenní všedností, ale pro pacienta a jeho nejbližší je něčím, co se stává jednou za život a co je k smrti děsí. Proto k nim buďme laskaví.

Kardiochirurgie je jako tekoucí písek. Jak se v ní jednou ocitnete, vtahuje vás do sebe hloub a hloub, a tak jsem měl čím dál větší potíž opustit nemocnici ze strachu, že se stane něco mimořádného a já u toho nebudu. Trávil jsem nekonečné hodiny vysedáváním u postýlek miminek pana Lincolna, poslouchal píp, píp, píp na monitorech, sledoval klesající krevní tlak, snažil se ho zase zvednout a doufal přitom, že do drénů přestane odkapávat krev.

Další debakl následoval celkem brzy. Jednou v sobotu večer před Vánocemi vysedávala skupina rezidentů po společné večeři v hospodě. Jelikož v Bromptonu nebylo oddělení pro příjem urgentních případů, bylo velice neobvyklé, aby se akutní operace konaly v noci, zvláště pak během víkendu. Když jsme v sobě měli několik pint piva, upozornili nás z ústředny, že z Islandu odstartoval tryskáč amerického letectva, který má na palubě mladého muže zraněného při dopravní nehodě. Měl trhlinu ve stěně aorty a pan Paneth ho měl přijít operovat. To bylo zlé: jak zranění, tak ta piva. Nešlo ani tak o množství alkoholu – na to jsme byli zvyklí – jako o objem moči, kterého se při čtyřhodinové operaci budeme potřebovat zbavit. Účast jsem odmítnout nemohl, protože Paneth potřeboval dva sekundáře. Přestože zachovat si koncentraci s měchýřem plným k prasknutí bylo zhola nemožné, nechtěl jsem ztratit tvář tím, že požádám o uvolnění jako nějaký kňučící školák se zvednutou rukou při hodině.

Když starší chirurg odešel zařídit přípravy v operačních sálech, zvažoval jsem své možnosti. Co takhle močový katétr s vakem na dobu operace? Představa, jak si ho zavádím sám, mě opravdu nelákala. Ani nepohodlí dlouhého stání s vakem připevněným ke stehnu. Ale pak se mi náhle rozsvítilo. Boty lorda Brocka do operačního sálu! Každá z nich pojme dobrých pár pint, a s pěkně dlouhou Paulovou trubicí – tenkostěnnou gumovou hadičkou, která se kdysi používala u inkontinentních mužů – mi bude hrozit menší riziko infekce měchýře, než kdybych si zaváděl vnitřní katétr.

Vydal jsem se na lůžkové oddělení hledat to zařízení. Hadička se dodávala v roli, ze které se ustřihla potřebná délka, v mém případě délka vnitřní strany nohavice. Jakmile jsem našel vše potřebné, vydal jsem se do převlékárny pro chirurgy, protože jsem byl jako na trní, abych už už byl připraven na operačním sále – s deskami se sponou a v bílých botách jako obvykle a s hadičkou připevněnou lepicí páskou. Šéf přišel na sál vzápětí. Byl jsem tam právě včas, protože ambulance z Heathrow kvílela u vchodu mnohem dřív, než jsme čekali. Tryskáče byly zkrátka rychlé.

O půlnoci už jsme se prodírali přes žebra po levé straně hrudníku a brzy objevili problematické místo. Paneth byl špatně naladěný, protože ho zavolali rovnou z vánočního večírku. Jak jsem předpokládal, účinky piva se začaly brzy projevovat a můj kolega sekundář začal být neklidný, přešlapoval z nohy na nohu a ztrácel koncentraci. Nakonec se musel omluvit, a tak jsem se přesunul na místo prvního asistenta – s hlasitým odkašláváním, abych zamaskoval neobvyklé čvachtavé zvuky, které mě provázely. Zůstal jsem na jeho místě, i když se vrátil, protože jsem necítil žádné nepohodlí ani navzdory faktu, že se má pravá holínka zvolna plnila. Po dvaceti minutách musel sekundář znovu odejít.

Tou dobou byl pacient už v bezpečí, zato Paneth byl podrážděný. „Co to s ním je? Že on byl v hospodě? Chlastal pivo.“

„Já vlastně ani nevím, pane Panethe. Celý večer jsem strávil v knihovně,“ odpověděl jsem v očekávání hromobití. To však nepřišlo.

„Dobrá práce, Westaby,“ řekl místo toho. „Nechám vás tu, abyste zavřel hrudník. Teď může pro změnu asistovat on vám. Uvidíme se v pondělí.“

Zbavil jsem se důkazů a doprovodil mladého muže na oddělení intenzivní péče. Nikdy se to nikdo nedozvěděl.

Nemohl jsem spát, a tak jsem se posadil ke kávě na jednotce pediatrické intenzivní péče. Povídal jsem si se sestrami a přitom se díval, jak ti maličcí lidé ve svých útulných inkubátorech v době Vánoc bojují o život. Jako studující chirurgové jsme byli všichni chronicky spánkově deprivovaní, ale na spánku nebylo nic vzrušujícího. Spánek byl záležitostí občasného víkendového volna. Byli jsme závisláci na adrenalinu, co byli neustále v rauši a prahli po akci. Od krvácejících pacientů k srdečním zástavám. Ze sálu na intenzivní péči. Z hospody na oslavu.

Spánková deprivace podpírá psychopatii chirurgovy duše – odolnost vůči stresu, schopnost podstupovat riziko, ztráta empatie. Kousek po kousku jsem se stával plnoprávným členem tohoto klubu vyvolených.

4

Kluk z ghetta

Genialita je jedno procento inspirace

a devadesát devět procent potu.

Thomas Edison

Říjen 1979. Byl jsem starším odborným lékařem v týmu hrudní chirurgie v nemocnici Harefield na severu Londýna. Každý, kdo se učil kardiochirurgii, musel umět operovat i plíce a jícen a to znamenalo pracovat s rakovinou, což mě hluboce deprimovalo. Až příliš často byla již nemoc rozšířená do jiných částí těla a prognóza většiny pacientů byla neradostná, takže stejně deprimovaní byli i oni. A co víc, tento obor v sobě nesl prvek jednotvárnosti. Rozhodování bylo tvrdé: mezi odstraněním poloviny nebo celé plíce, pravé nebo levé plíce, horní části jícnu nebo jeho dolní poloviny. Když jste provedli každou z těchto procedur stokrát, přestávalo to být inspirativní.

Tu a tam se objevil nějaký náročnější případ. Mario byl dvaačtyřicetiletý italský inženýr, který pracoval na jakémsi rekonstrukčním projektu v Saúdské Arábii. Veselý chlapík od rodiny, který odjel do království v naději, že tam našetří dost peněz, aby mohl koupit dům. Znamenalo to nekonečné hodiny dřiny v ohromném průmyslovém komplexu nedaleko Džiddy ve žhnoucím vedru pouště. Pak přišla katastrofa. Jednou při práci v uzavřeném prostoru bez varování vybuchl obrovský kotel a naplnil vzduch párou. Vysoce natlakovanou párou. Opatřila mu obličej a popálila výstelku průdušnice a průdušek.

Málem zemřel na místě na šok. Opařené tkáně byly mrtvé a z výstelky jeho průdušnice začaly odpadávat celé pláty nekrotické membrány. Tento obstrukční odpad bylo třeba odstraňovat zastaralým rigidním bronchoskopem, dlouhou mosaznou trubkou se světlem na konci, která se zasouvala hrdlem a hrtanem dolů do dýchacích cest.

Mariovi se tahle procedura musela dělat pravidelně, téměř denně, aby se zabránilo udušení, a zasouvání bronchoskopu hrdlem dovnitř a ven bylo čím dál obtížnější. Brzy měl tak zjizvený hrtan, že jím bronchoskop neprošel, a tak bylo třeba udělat tracheostomii – chirurgický otvor v krku – aby mohl dýchat. Jenže mrtvou průduškovou výstelku rychle nahradila zánětlivá tkáň a v jeho dýchacích cestách se začaly hromadit spousty buněk jako vápenec ve vodovodních trubkách. Mario nemohl dýchat a jeho stav se neúprosně zhoršoval.

Pak nám z Džiddy zavolali. Doktor z oddělení popálenin, kde se o něj starali, mi vysvětlil jeho strašlivou situaci a ptal se, jestli bychom jim nemohli nějak pomoct. Můj jediný návrh zněl, aby ho naložili na letadlo do Heathrow, že se podíváme, jestli s tím dokážeme něco udělat. A tak stavební firma zaplatila jeho transport a Mario druhý den přiletěl. Můj šéf v té době prožíval podzim své kariéry a byl rád, když si z té práce vezmu tolik, na kolik si jen troufnu. Což bylo prakticky vše. Neměl jsem strach. Ale pro toho muže ve středním věku to byla naprostá katastrofa. Navrhl jsem tedy, abychom se do jeho průdušnice podívali společně a pak zkusili vymyslet nějaký plán.

Na Maria byl smutný pohled. Lapal po dechu, infikovaná pěna řinoucí se z tracheostomické kanyly vydávala odporný bublavý zvuk. Jasně červenou tvář měl ošklivě popálenou, zkornatělá odumřelá kůže se odlupovala a prosakovala sérum. Byl popálený stejně zvenčí jako zevnitř a křehká, krvavá tkáň zakrývající celou jeho průdušnici se ho nevyhnutelně chystala zadusit. Byla pro něj velká úleva, když jsme ho uvedli do umělého spánku.

Jakmile upadl do nevědomí, odsál jsem z otvoru v jeho krku krvavé lepkavé výměšky, pak připevnil hadičku ventilátoru k tracheostomické kanyle a stiskl černý gumový vak. Plíce bylo proti tomu odporu obtížné nafouknout. Rozhodl jsem se, že bychom měli zkusit zavést rigidní bronchoskop normální cestou přímo přes hlasivky a hrtan. Je to postup podobný polykání meče, ale do dýchacích cest místo do jícnu.

Potřebovali jsme si prohlédnout celou průdušnici a pravou a levou hlavní průdušku. K tomu je třeba naklonit hlavu do správného úhlu, aby byly vzadu v hrdle vidět hlasivky. Ze všech sil jsme se snažili nevyrazit žádné zuby. Tato technika se dříve používala u jedinců při vědomí po operacích plic, kdy jsem musel pacienty odsát, protože jsme nikdy neměli k dispozici dost fyzioterapeutů. Byla to tehdy drsná metoda, ale bylo to lepší než se utopit.

Vmanévroval jsem rigidní teleskop mezi zuby a přes kořen jazyka a pozorně se díval, abych nalezl malou chrupavku, epiglottis, hrtanovou příklopku, která chrání vstup hrtanu při polykání. Když zvednete bronchoskopem její špičku, měli byste dokázat najít lesknoucí se bílé hlasivky, které od sebe odděluje vertikální štěrbina. To je cesta do průdušnice a sám jsem tuto proceduru prováděl stokrát kvůli biopsii při rakovině plic. Nebo kvůli odstranění arašídů. Jenže tady, kde byl hrtan popálený a hlasivky jako dvě klobásy, zanícené a hrozivé, cesta dovnitř nevedla. Mario byl zcela závislý na tracheostomii.

Ustoupil jsem stranou a podržel bronchoskop na místě, opřený o zuby, abych ukázal situaci šéfovi. Zabručel a zavrtěl hlavou. „Zkuste to protlačit. Řekl bych, že není co ztratit.“

Znovu jsem se chopil bronchoskopu, vtlačil jeho zobáček na místo, kde by měla být štěrbina, a strčil do něj. Oteklé hlasivky se rozdělily a nástroj narazil do tracheostomické kanyly. Připojili jsme ventilační zařízení ke straně bronchoskopu a vytáhli kanylu. Normálně bychom měli vidět celou délku průdušnice až na místo, kde se rozděluje na hlavní průdušky. V tomto případě jsme však byli bez šance. Dýchací cesty byly prakticky uzavřené množícími se buňkami, a tak jsem tuhý nástroj posunul dál, odsávačkou odstranil krev a odpadlou tkáň a současně protlačil špičkou bronchoskopu dovnitř trochu kyslíku. Doufal jsem, že už uvidím konec těch popálenin, a pak jsme konečně našli normální výstelku dýchacích cest asi v půli obou hlavních průdušek. Teď však již traumatizovaná výstelka prosakovala krev.

Mariova jasně rudá tvář potemněla do nachova a byla každou minutou modřejší, a tak se úkolu chopil šéf, zadíval se do trubice, příležitostně posunuje dlouhý teleskop, aby lépe viděl. Byla to prekérní situace bez jednoduchého řešení. Když nemůžete dýchat, umřete. Tou dobou naštěstí ustalo krvácení a průdušnice vypadala lépe než předtím díky odstraněným nečistotám. Vrátili jsme na místo tracheostomickou kanylu a připojili Maria zpátky k ventilátoru. Stále se pohybovaly obě strany hrudníku, nafukovaly se obě plíce. To samo o sobě bylo triumfem, ale zato bylo pochybné, jestli existuje nějaká cesta k lepšímu. Oba jsme došli k závěru, že jeho vyhlídky jsou dost bezútěšné.

O dva dny později Mariovi zkolabovala levá plíce a my museli celý proces absolvovat znovu. Vypadalo to stejně zle. Tkáně jen dál přibývalo a Mario zůstával na ventilátoru při plném vědomí, ale velice trpěl.

Udušení je nejstrašnější smrt. Pamatoval jsem si svou babičku, postupně rdoušenou nádorem štítné žlázy. Řekli jí, že potřebuje tracheostomii, jenže procedura se nepodařila, a tak seděla celé dny a noci podepřená v posteli a bojovala o každý nádech. Vzpomínal jsem, jak jsem se jí snažil pomoct. Proč nešlo posunut kanylu o něco níž, až za překážku? Proč se tracheostomické kanyly nevyrábějí delší? Představa to byla jednoduchá, ale bylo mi opakovaně sdělováno, že to prostě není možné.

Z toho, co jsem viděl přes bronchoskop, byla Mariova situace v podstatě totožná. Potřeboval něco, co by prošlo celou tracheu a obě hlavní průdušky, jinak v řádu dní zemře. Nemohli jsme mu zpřístupňovat dýchací cesty donekonečna. Černá dáma v tomhle boji vítězila a už už se chystala mávnout kosou.

Já, věčný optimista, jsem si říkal, jestli bychom nemohli udělat něco jiného. Nemohli bychom vyrobit rozvětvenou hadičku, kterou bychom poškozené dýchací cesty obešli? Šéf tvrdil, že ne, protože by se ucpávala výměšky. Kdyby to šlo, určitě už by to byl někdo udělal u pacienta s rakovinou. A pak mě napadlo něco jiného – společnost jménem Hood Laboratories v massachusettském Bostonu vyráběla hadičku ze silikonové pryže s tracheostomickou postranní větví, pojmenovanou Montgomeryho T–kanyla podle svého vynálezce, chirurga specializovaného na otorinolaryngologii. Snad bych si mohl promluvit s nimi a vysvětlit jim náš problém.

Když jsem později toho odpoledne znovu vyšetřoval Maria bronchoskopem, změřil jsem si, jak dlouhou kanylu bychom potřebovali, aby dosáhla až k nepoškozeným částem obou hlavních průdušek, a večer jsem zavolal Hood. Byla to malá rodinná firma a chovala se velmi vstřícně; potvrdili mi, že takový přístup ještě nikdo nezkoušel, ale souhlasili, že mi vyrobí rozdvojenou kanylu, která by zakryla celou Mariovu tracheu a obě hlavní průdušky. Řekl jsem, že ji potřebujeme co nejrychleji. Dodali mi ji za méně než týden, bez finančních nároků, jen z ochoty pomoci s tímto jedinečným případem. Teď už zbývalo jen vymyslet, jak ji dostat na místo.

Potřeboval jsem zavést rozvětvený konec kanyly pomocí zaváděcích drátů do dvou jednotlivých průdušek současně. Jenže dráty byly příliš ostré a nebezpečné pro jemnou silikonovou pryž, a já to potřeboval udělat něčím tupým a neškodným. Dříve jsme roztahovali zúžení v jícnu pomocí pryžových dilatátorů. Ty dva nejužší by se vešly do T–Y kanyly i do každé z větví Y rozdvojení. Mohl jsem zavést dilatátory přes poškozenou průdušnici vždycky do jedné průdušky a potom na místo nad nimi umístit kanylu. Rozkreslil jsem techniku krůček po krůčku a prodiskutoval ji s dalšími hrudními chirurgy. Konsensus zněl, že nemáme absolutně co ztratit. Bez nějaké šílené novoty Mario tak jako tak zemře.

Další den jsme tedy vzali Maria na sál, odstranili tracheostomickou kanylu a zavedli přes popálený hrtan rigidní bronchoskop. Tentokrát jsem se ze všech sil snažil způsobit co nejméně krvácení. Chirurgicky jsme zvětšili tracheostomický otvor, kudy jsme chtěli zavést T–Y kanylu, pak jsme do pravé a levé hlavní průdušky pod přímým dohledem přes bronchoskop zavedli dilatátory, přičemž jsme po každém kroku důsledně ventilovali stoprocentním kyslíkem. Zatím dobré. Namazal jsem silikonovou pryž lubrikantem na vodní bázi a důrazně protlačil kanylu dolů. Průduškové větve se na rozvětvení roztáhly, až jsem při dalším zatlačení na kanylu ucítil odpor. Bylo to tam. Lepší než sex. Pak se šéf rozhodl to risknout a vytáhl bronchoskop nahoru do hrtanu.

Technika zavádění Westabyho kanyly

Jako správný Ir zvolal: „Jémine, podívejte na to! Ty jsi ale zatracený génius, Westaby.“ Strašlivě se rozkládající průdušnici nahradila čistá bílá silikonová kanyla, jejíž Y větve spočinuly dokonale na svých místech. Neobjevily se žádné kličky ani komprese a za kanylou ležely už jen čisté, zdravé dýchací cesty.

Mario byl mezitím modrý a hypoxický. Všichni jsme byli tak nadšení, že jsme zapomněli ventilovat, a tak jsme do něj teď začali zuřivě pumpovat kyslík. Širokou pryžovou cestou to však šlo jako po másle. Byla to okamžitá úleva. Jestli vytrvá a jak dlouho, to jsme nevěděli, to měl říct pouze čas. Zcela to záviselo na tom, jestli bude Mario dost silný na to, aby vykašlal sekrety ven kanylami, a na naší schopnosti je odsávat a mezitím ho ventilovat postranní větví kanyly. Až ustoupí otok hrtanu a hlasivek, uzavřeme ji pryžovou zátkou. A jestli se hrtan někdy zotaví, bude jím Mario moci zase samostatně dýchat a mluvit. Bylo tu mnoho neznámých, ale prozatím byl Mario v bezpečí. Mohl dýchat. O patnáct minut později se probudil s fantastickou symptomatickou úlevou.

Měl jsem být celý nadšený, že můj koncept fungoval, ale nebyl. Nacházel jsem se ve složité situaci. Měl jsem nádhernou maličkou dcerku – Gemmu – se kterou jsem nežil. Žil jsem v nemocnici. Vnitřně mě to užíralo a já si to kompenzoval tím, že jsem zběsile operoval všechno, co mi přišlo pod ruku. Byl jsem stále k dispozici, ale posedlý zneklidňujícím nepokojem.

Mario se mezitím pěkně zotavil, i když život bez hlasu nebyl snadný. Dokázal vykašlávat sekrety kanylou a udržovat ji tak čistou – něco, co všichni ostatní považovali za nemožné – a nakonec jsme ho poslali domů do Itálie k jeho rodině. Udělalo mi radost, že firma Hood začala vyrábět T–Y stent a nazvala ho „Westabyho kanyla“. Často jsme ho používali u pacientů, u nichž rakovina plic hrozila zablokovat dolní cesty dýchací, a ulevovali jim tak od strašlivého dušení, které musela trpět moje babička. Proč na to nepřišel někdo jiný, když potřebovala pomoct ona a já s tím nemohl nic dělat?

Nikdy jsem nezjistil, kolik Westabyho kanyl se nakonec vyrobilo, ale zůstaly v sortimentu Hood po mnoho let. Mé původní nákresy byly publikovány v odborném časopisu pro hrudní chirurgy a sloužily jako návod pro ostatní. Dokud jsem praktikoval hrudní chirurgii, používal jsem toto zařízení při složitých problémech dýchacích cest, často dočasně, dokud radioterapie nebo léky na rakovinu nedocílily toho, že se nádor zmenšil. Byl to odkaz mé babičky. A pak se objevila vzácná příležitost využít jak umělé dýchací cesty, tak i svou odbornou znalost používání zařízení pro mimotělní oběh.

V roce 1992 mě pozvali do Kapského Města na konferenci, která měla být oslavou pětadvacetiletého výročí první transplantace srdce na světě Christiaanem Barnardem. Setkal jsem se tam s uznávanou dětskou kardioložkou Susan Vosloo, která mě požádala, jestli bych se nepodíval na jednoho dvouletého kluka, který už několik týdnů ležel v dětské nemocnici Red Cross. Malý Oslin bydlel v Kapském Městě v rozsáhlém ghettu mezi městem a letištěm; akr za akrem plechových budek, dřevěných chatrčí a stanů s brakickou vodou a minimální hygienou. Přesto to byl veselý klučina, kterému za hračky sloužily barely od nafty, plechovky a kousky dřeva. Žádný jiný život neznal.

Jednoho dne v přístřešku jeho rodiny explodovala vadná plynová láhev a stěny i střechu zachvátily plameny. Oslinův otec zemřel přímo při výbuchu a Oslin utrpěl těžké popáleniny obličeje a hrudníku. Ještě horší však bylo, že se nadýchal horkého plynu z výbuchu podobně jako Mario. Na pohotovosti v Red Cross mu zachránili život, intubovali ho a začali ventilovat dřív, než by se udusil, ošetřili mu popáleniny intravenózními tekutinami a antibiotiky. Vnější popáleniny mohl chlapec přežít, ale vypálená trachea a hlavní průdušky ohrožovaly jeho život, a bez opakovaných bronchoskopií s odstraněním mrtvé tkáně a výměšků by byl odsouzený k udušení. K tomu měl ošklivě znetvořený obličej, byl téměř slepý a nemohl polykat potravu, pouze vlastní sliny. Proto ho krmili tekutinami podávanými sondou rovnou do žaludku.

Náhodou se stalo, že si Susan přečetla v odborném časopisu článek o Mariovi a kanyle podle mého návrhu, a přestože Oslin byl mnohem menší, napadlo ji, jestli bychom mu nemohli nějak pomoct. Když jsem toho chlapce poprvé potkal, měl na sobě jasně červené tričko, na hlavě husté kudrnaté černé vlasy a proháněl se po oddělení na odrážedle zády ke mně. Susan na něj zavolala a chlapec se otočil. Při pohledu na jeho tvář se mi zastavil dech. Na přední polovině hlavy neměl žádné vlasy, chyběla mu oční víčka, byla vidět jen oční bělma a těžce popálený nos a rty. Krk mu pokrývala pavučina stahujících se jizev s tracheostomickou kanylou uprostřed. A zvuk, který z něj vycházel, byl přímo srdcervoucí – bylo to jakési chrastění přes hustý hlenovitý sekret složené z dlouhého, hlučného vtahování dechu následovaného pronikavým hvízdáním, když násilně vydechoval. Bylo to horší než z hororového filmu a neuvěřitelně tragické. Moje první myšlenka byla: Chudák dítě, měl umřít se svým tátou. Bylo by to pro něj mnohem lepší.

Chlapec byl však kupodivu spokojený, protože před výbuchem si nikdy nesáhl na tak sofistikovanou hračku. Klekl jsem si na chodbu, abych si s ním promluvil. Díval se přímo na mě, ale nevěděl jsem, jestli vidí mou tvář, protože rohovky měl matné, a tak jsem ho vzal za drobnou ručku. V téhle diskusi mě nečekala žádná objektivita. Musel jsem mu prostě pomoct, i když jsem si nebyl jist, jak bych to měl udělat. To se dalo nějak vymyslet.

V té době už jsem byl hlavním kardiochirurgem v Oxfordu a musel jsem se tam vrátit na operace. V Kapském Městě zaručeně nebyla k sehnání Westabyho kanyla, a i kdyby byla, stejně by se nedala použít, protože ta dospělá byla příliš velká. Dokázal bych přesvědčit Hood až v Bostonu, aby mi vyrobili menší variantu? Zřejmě ano, ale asi ne v takovém časovém rámci, který jsme měli k dispozici; kdyby se u chlapce v dalších pár týdnech rozvinul zápal plic, určitě by ho nepřežil.

Na Heathrow jsem se vracel až druhý den, a tak místo abych šel na oběd v přístavu, požádal jsem Susan, jestli by mi ukázala Oslinův domov. Kapské Město patřilo na světě k mým nejoblíbenějším, ale tento jeho aspekt jsem ještě neokusil, místo, kde jste na tisících akrů chudoby a mravní zkázy potřebovali ozbrojený doprovod. Chtěl jsem se vrátit za pár týdnů, až budu mít kanylu a chirurgickou strategii – k jejímu vymyšlení jsem hodlal využít čas v letadle. Rychle jsem si udělal jasnou představu, a než letadlo přistálo na Heathrow, měl jsem celou operaci podrobně rozkreslenou.

Do dětské nemocnice jsem se vrátil za tři týdny. Na pomoc Oslinovi mezitím vznikla dobročinná sbírka a tamní nemocnice počítala s tím, že mi zaplatí výlohy. Ale na tom teď nezáleželo. Měl jsem motivaci tomu klukovi pomoct, protože takový osud si žádné dítě na Zemi nezaslouží. Myslím, že tisíce vietnamských dětí utrpěly totéž po setkání s napalmem, ale s těmi jsem se nesetkal. Oslina jsem znal a záleželo mi na něm. Stejně jako doktorům a sestřičkám v Red Cross. Snad celému Kapskému Městu na něm záleželo. Jakmile letištní taxík vjel do města, uviděl jsem na stožáru za stožárem vystavené novinové poutače s titulkem „Doktor z UK přijíždí zachránit umírajícího chlapce z ghetta“. Takže žádný stres.

V nemocnici jsem se poprvé setkal s Oslinovou matkou. Když plynová láhev vybuchla, byla v práci a nyní byla evidentně sužována depresí. Neřekla prakticky nic, ale podepsala formulář souhlasu s operací, které jsem ještě přesně nerozuměl ani já.

Operace následovala další den ráno. Potřeboval jsem upravit kanylu pro dospělého zkrácením obou průduškových větví, tracheostomického T–kusu i svrchní části, kterou bude mít chlapec pod hlasivkami, ale ani taková zkrácená kanyla se nemůže vejít do zjizvené průdušnice dvouletého dítěte. Mým cílem proto bylo zrekonstruovat jeho hlavní dýchací cesty okolo kanyly. Kdyby se to povedlo, měl by ještě širší dýchací cesty než před nehodou.

Bylo jasné, že během rekonstrukční operace nebude moct dýchat ani s ventilátorem, takže jsme se to rozhodli udělat s podporou mimotělního oběhu. Znamenalo to, že mu otevřeme hrudní kost, stejně jako bychom to udělali při operaci srdce. Nejožehavější přitom bylo získat přístup k celé délce jeho průdušnice a hlavních průdušek řezem na přední straně hrudníku, protože všechny tyto orgány jsou uložené přímo za srdcem a velkými cévami.

Už jsem si to celé vyzkoušel na jednom mrtvém těle na pitevně v Oxfordu. Když se kolem aorty a přilehlé duté žíly umístí smyčka, mohou se roztáhnout od sebe, a odhalit tak zadní stranu osrdečníku, jako když rozhrnete závěsy a podíváte se z okna na strom. Vertikální řez mezi těmi dvěma měl pak odhalit dolní část průdušnice a obě hlavní průdušky.

Měl jsem v plánu rozříznout tyto poškozené trubice a vložit do nich modifikovaný T–Y stent. Potom zrekonstruujeme přední stranu otevřených dýchacích cest a uzavřeme kanylu dovnitř s použitím záplaty z Oslinova vlastního osrdečníku. Bude to podobné jako našít záplatu na prošoupaný loket rukávu. Jednoduché jako facka. Kolem celé trubice by se mělo všechno zahojit a protézu budeme možná časem moct i vyndat, až se tkáně zahojí a vytvarují okolo silikonu. To byl můj plán, pro všechny případy. „Fantazie“ by možná byla realističtější termín, ale s lepším řešením nikdo nepřišel.

Řez kůží začínal na Oslinově krku těsně pod hrtanem a pokračoval dolů až k chrupavce na dolním konci jeho hrudní kosti. Protože nemohl jíst, byl vychrtlý a pod kůží neměl žádný tuk, takže elektrokauter se zařízl rovnou do kosti, kterou jsme potom rozdělili pilou. Vyřízl jsem masitý, nepotřebný brzlík, a pronikl tak dolů k horní části zanícené průdušnice. Oslin byl po celou dobu ventilován přes tracheostomickou kanylu. Potřebovali jsme připojit tělo k mimotělnímu oběhu, než kanylu odstraníme a odhalíme zbytek dýchacích cest. Kovový retraktor rozevřel jeho zjizvený malý hrudníček a odhalil větší část fibrózního perikardu. Jeho přední část jsme si dali stranou jako záplatu na průdušnici a já jsem uviděl, že malé srdíčko vesele bije. Jen vzácně jsem vídal zdravé dětské srdce, většina z nich byla deformovaná a bojovala o život.

Když jsem byl připraven otevřít průdušnici, nastartovali jsme zařízení pro mimotělní oběh. Plíce se tak staly nepotřebné, takže jsme mohli odstranit z čistého operačního pole znečištěnou tracheostomickou kanylu. Otvorem byla dobře vidět rozsáhlá devastace. Chudák Oslin dýchal učiněnou stokou. Po celé délce jsem ji rozřízl elektrokauterem a protáhl řez do obou hlavních průdušek, dokud jsem nespatřil normální výstelku dýchacích cest právě na hranicích míst, kam jsme měli přístup. Z ucpaných dýchacích cest se vyvalila spousta hustých výměšků a potom jsme oškrábali tkáň ze stěn, což způsobilo jasně předvídatelné krvácení.

Elektrokauterizace krvácení nakonec zastavila, a tak jsme zavedli zářivou bílou T–Y kanylu a zakryli ji záplatou z Oslinova vlastního perikardu. Naposledy jsem upravil délku gumového válečku, aby byla tak akorát, a potom jsem implantát uzavřel přišitím záplaty. Bylo třeba, aby byla trubice vzduchotěsná, protože jinak by ventilátor tlačil vzduch do tkání krku a hrudi, takže by se Oslin nafukoval jako v reklamě na Michelin. Zářivě novými dýchacími trubicemi připojenými k ventilátoru jsme napumpovali vzduch do jeho malých plic. Nikde neucházel. Obě plíce se normálně nafukovaly a vyfukovaly. Operačním sálem prostupoval pocit vzrušení. Riskantní strategie zabrala.

Oslinovo srdce se rozběhlo na vlastní pěst a plíce se začaly volně pohybovat. Potřebovaly mnohem méně tlaku z ventilátoru. Náš anesteziolog zamumlal: „Neuvěřitelné. Nevěřil jsem, že by to bylo možné.“ Zakryl jsem zrekonstruované dýchací cesty zadní stěnou perikardu a požádal asistenta, aby umístil drény a zavřel ránu.

Oknem operačního sálu jsme viděli sedět v čekárně Oslinovu matku, stále bez výrazu a zkamenělou strachem. Očekával jsem, že reakce na naše zprávy bude otupělá. Ale žena byla příliš emocionálně vyčerpaná, než aby projevila úlevu; prostě mě jen vzala za ruku a stiskla. Zašeptala: „Bůh vám žehnej,“ a po tváři zjizvené ďolíčky se jí skutálela slza. Přál jsem jí do budoucna lepší život, ať tak, či tak.

Na jednotce intenzivní péče měli radost, že se Oslin vrátil. Většinu tamních pacientů tvořily děti z ghetta po operacích srdce a z téhož prostředí pocházela i leckterá sestra. Pečovali tam o Oslina a jeho nešťastnou matku celé týdny a dívali se, jak se stav obou zhoršuje. Potom přijel „doktor z UK“ zachránit „chlapce z ghetta“ a uspěl. Byl jsem na to pyšný. Teď byl čas opustit scénu.

Oslin se zotavoval. Bílou gumovou kanylou v krku mohl dýchat. Nemohl mluvit, ale prodělal úspěšné transplantace rohovek. Moci dýchat a zároveň vidět bylo víc, než v co kdy mohl doufat. Malá rodina se přestěhovala do lepšího sociálního bydlení na okraji města – nebylo to nic nóbl, ale bylo tam čisto a bezpečněji. Stále hrozila smrtelná hrudní infekce, takže jsem v prvních pár měsících po operaci do Kapského Města často telefonoval. Oslinovi se dařilo dobře a i matka se díky antidepresivům zlepšila. A tak jsem přestal telefonovat.

Uplynulo osmnáct měsíců, a pak mi přišel dopis z nemocnice Red Cross. Oslina našli doma mrtvého a nikdo vlastně nezjistil proč. Život někdy nestojí za nic.

5

Dívka beze jména

Zdá se mi, že moje miminko opět procitlo k životu,

že bylo jen prostydlé, a tak jsme ho třeli před ohněm

a ono bylo zase živé. Probudím se, a žádné dítě nenacházím.

Mary Shelleyová, autorka Frankensteina

Ta dívka byla podmanivě krásná, její oči planuly jako lasery – jako by nestačilo sžíravé peklo pouště (přes 50 °C během dne). Když na mě ty oči upřela, předávala mi jimi zprávu – z oka do oka, ze zornice do zornice, ze sítnice do sítnice – přímo do mojí mozkové kůry. Jak tam tak stála s uzlíčkem hadrů v náručí, rozuměl jsem úplně přesně, co říká: „Prosím, zachraňte moje dítě.“ Ale nikdy nepromluvila. S nikým z nás. Ani jednou. A nikdy jsme se nedozvěděli její jméno.

Saúdskoarabské království, 1987. Byl jsem mladý a neohrožený, zdánlivě nepřemožitelný a přehnaně sebejistý a právě mě jmenovali konzultantem v Oxfordu. Tak jak jsem se ocitl v poušti? Operace srdce stojí peníze. Tvrdě jsme pracovali na vybudování nového srdečního centra v Oxfordu a vyřízení nahromaděných nemocných srdcí, ale celoroční rozpočet byl fuč po pěti měsících, a tak nás vedení zkrátka zavřelo. Na pacienty se vykašlali. Nám kardiologům řekli, ať je pošleme zpátky do Londýna.

Den předtím, než mě vyhodili z operačního sálu, mi volali z prestižního saúdskoarabského kardiologického centra, které obsluhovalo celý arabský svět. Jejich vedoucí chirurg potřeboval tři měsíce nemocenské dovolené, a tak hledali zástupce, který by si věděl rady jak s vrozenými vadami srdce, tak s chirurgií dospělých, což je mezi lékaři mimořádně vzácný druh. V tu chvíli jsem zájem neměl, ale hned následujícího dne jsem ho dostal, a o tři dny později už jsem nasedal do letadla.

Byl právě džumádá l-áchira, „druhý měsíc sucha“ na Středním východě, a já jsem nikdy v životě nepoznal takové vedro, žhavé, spalující, nepolevující vedro, kdy horký vítr shamal vane do města písek. Zato kardiologické centrum bylo úžasné. Moji lékařští kolegové tvořili eklektickou směsici Saúdských Arabů vystudovaných v zámoří, Američanů rotujících po velkých centrech v rámci sbírání zkušeností a žoldáků z Evropy a Australasie.

S ošetřovatelstvím to bylo trochu jinak. Saúdskoarabské ženy jako sestry nepracovaly, protože na tuto profesi bylo pohlíženo s podezíravostí a neúctou a navíc byla kulturně tabu kvůli nutnému kontaktu s opačným pohlavím. Proto všechny ošetřovatelky byly cizinky, většinou se smlouvou na jeden či dva roky. Měly ubytování zdarma, neplatily daně a zůstávaly jen tak dlouho, aby si našetřily na vysněnou hypotéku zpátky doma. Na oplátku však nesměly řídit auto, v autobusech musely jezdit vzadu a na veřejnosti chodit kompletně zahalené.

Nové prostředí pro mě bylo poutavé: opakované svolávání k modlitbě z minaretů, vábivá vůně santálového dřeva, kadidla a jantaru po nemocnici, arabská káva pražící se na pánvi nebo vařená s kardamomem. Život tu byl úplně odlišný a bylo důležité nevystupovat z řady – jasná kultura, jasná pravidla, přísné tresty.

Byla to pro mě jedinečná příležitost, protože jsem tu mohl operovat každou vrozenou anomálii, jakou jsem si jen dovedl představit. Objevoval se tu nespočet mladých pacientů s revmatickým onemocněním srdce, kteří přicházeli z odlehlých městeček a vesnic, většinou bez přístupu k antikoagulanciím a dalším lékům, které na Západě považujeme za samozřejmost. Zdravotní péče na venkově měla středověkou úroveň a my jsme museli inovovat a improvizovat, abychom jejich srdeční chlopně spíše opravili, než nahradili protetickými materiály. Vzpomínám si, jak jsem si říkal, že na tom místě by měl nějakou dobu strávit každý kardiochirurg.

Jednou ráno si mě na operačním sále našel jeden bystrý mladý pediatrický kardiolog z Mayo Clinic, světoznámého zdravotnického centra v Minnesotě. Jeho první slova zněla: „Můžu vám ukázat něco opravdu zajímavého? Vsadím se, že jste nic takového ještě neviděl.“ Rychle však následovalo: „Bohužel pochybuji, že s tím ještě dokážete něco udělat.“ Byl jsem rozhodnut dokázat mu, že se mýlí, ještě než jsem případ uviděl, protože neobvyklé je pro chirurga vždycky výzvou.

Připevnil na podsvícené okénko rentgenový snímek. Na běžném rentgenu hrudníku tvoří srdce pouze šedý stín, ale cvičenému oku dokáže přesto leccos prozradit. Zdejší sdělení bylo jasné. Bylo to malé dítě se zvětšeným srdcem na opačné, pravé straně hrudníku, což je vzácná anomálie nazvaná dextrokardie. Normálně je srdce uložené vlevo. Navíc byla vidět tekutina na plicích. Ale samotná dextrokardie nezpůsobí selhání srdce. Musel tu být ještě jiný problém.

Nadšený kardiolog z Mayo si mě zkoušel. Provedl už osmnáctiměsíčnímu chlapci katetrizaci srdce a znal odpověď. Abych se převedl, nabídl jsem mu svůj odborný názor: „V této části světa by se mohlo jednat o Lutembacherův syndrom.“ To je dextrokardie kombinovaná s velkým otvorem mezi pravou a levou síní a revmatickou horečkou, jež zúží mitrální chlopeň. Jde o vzácnou souhru, která zaplavuje plíce krví, čímž o ni ochuzuje zbytek těla. Muž z Mayo byl ohromen. Ale doutník mi nenabídl!

Potom mě chtěl vzít do katetrizační laboratoře a ukázat mi angiogram (pohyblivé rentgeny s kontrastní látkou v krevním oběhu, aby se objasnila anatomie). Jeho kvízu jsem začínal mít dost, ale přesto jen s ním šel. V dutině levé komory pod aortální chlopní byla vidět obrovská zlověstná hmota, které téměř odřezávala tok krve od zbytku těla. Viděl jsem, že je to nádor, a ať byl zhoubný, nebo nezhoubný, dítě s ním nemohlo dlouho přežít. Takže dokázal bych ho odstranit?

Operaci vpravo uloženého srdce jsem ještě neviděl. Mladí chirurgové ji vídali vzácně a většina z nich nikdy, ale o nádorech srdce u dětí jsem něco věděl. Vlastně jsem na to téma publikoval článek v USA, který tento mladý pediatrický kardiolog četl, a to ze mě v Saúdské Arábii činilo experta na dané téma.

Nejobvyklejší nádory u malých dětí tvoří benigní hmota abnormálního srdečního svalu a fibrózní tkáň zvaná rhabdomyom. Často bývá spojený s mozkovou abnormalitou, jež způsobuje epileptické záchvaty. Jestli ten ubohý chlapec trpěl záchvaty, nikdo nevěděl, ale rozhodně umíral na ucpané srdce. Zeptal jsem se na chlapcův věk, a jestli rodiče znají zoufalou povahu jeho stavu. Pak jsem se dozvěděl jeho tragický příběh.

Stalo se, že chlapec a jeho mladá matka se ocitli na pokraji smrti, když je nalezl Červený kříž na hranici mezi Ománem a Jižním Jemenem. V palčivém vedru byli oba vyhladovělí, dehydratovaní a ve stavu kolapsu. Dívka zřejmě nesla svého syna přes jemenskou poušť a hory, zoufale hledajíc lékařskou pomoc. Dopravili je letecky do vojenské nemocnice v ománském Maskatu, kde zjistili, že dívka se stále snaží dítě kojit. Neměla synka čím jiným nakrmit, ale mateřské mléko vyschlo. Když chlapce zavodnili nitrožilně podávanou tekutinou, začal lapat po dechu a diagnostikovali mu selhání srdce. Matka mezitím trpěla silnou bolestí břicha a vysokou horečkou kvůli pánevní infekci.

V Jemenu panovalo bezpráví. Dívka byla znásilněna, zneužívána a zmrzačena. A nejen to – nebyla Arabka, ale Afričanka. Červený kříž měl podezření, že ji unesli ze Somálska a přeplavili přes Adenský záliv, aby ji prodali do otroctví. Z jednoho zvláštního důvodu si však nemohli být jistí. Nikdy nepromluvila. Ani slovo. A sotvakdy projevovala nějaké emoce, a to i v reakci na bolest.

Když Ománci uviděli chlapcův rentgen, diagnostikovali dextrokardii a srdeční selhání a převezli dvojici do naší nemocnice. A mladík z Mayo Clinic teď uvažoval nad tím, jestli bych dokázal vyčarovat zázrak. Věděl jsem, že na Mayo Clinic působí vynikající dětský kardiochirurg, a tak jsem se zkusmo zeptal kolegy, co by udělal Dr. Danielson.

„Operoval, nejspíš,“ odpověděl. „Není co ztratit, protože teď se všechno jen zhoršuje.“ Čekal jsem, že něco takového řekne.

„Tak dobře. Udělám, co budu moct,“ řekl jsem. „Aspoň se dozvíme, co je to za nádor.“

Co jiného jsem o tom chlapci potřeboval vědět? Nejenže měl srdce na špatné straně hrudníku, ale měl přehozené i břišní orgány. Říkáme tomu situs inversus. Játra se nacházela v levém horním kvadrantu břicha, žaludek a slezina vpravo. Horší problém však byl ten velký otvor mezi levou a pravou srdeční síní, protože krev vracející se z těla a žil plic se volně mísila. To znamenalo, že hladina kyslíku dodávaného tepnami do jeho těla byla nižší, než měla být. Kdyby neměl černou pleť, byl by se zařadil mezi tzv. modré děti, jejichž žilní krev se přimíchává do tepen. Komplikovaná záležitost, i pro doktory.

Peníze tu nebyly problém. Měli jsme nejmodernější vybavení na echokardiografii, která byla v těch dobách nová a vzrušující. Používala tytéž ultrazvukové vlny, které pomáhaly detekovat ponorky pod vodou, a zručná obsluha s ní dovedla vykouzlit ostré snímky vnitřku srdce a změřit tlakové gradienty v oblastech kolem překážek. Spatřil jsem jasný obraz tumoru v malé levé komoře; byl hladký a kulatý jako křepelčí vajíčko a byl jsem si poměrně jistý, že je benigní. Kdybych od něj dokázal chlapci ulevit, už by zpátky nedorostl.

Měl jsem v plánu překážku odstranit a uzavřít otvor v srdci – byl to ctižádostivý pokus o obnovení normální fyziologie. V principu to bylo jednoduché, problém však představovalo obrácené srdce na špatné straně hrudníku a já jsem netoužil po žádných dalších překvapeních. A tak jsem udělal to, co jsem za složitých okolností dělával vždycky – rozhodl se anatomii detailně nakreslit.

Byla operace vůbec možná? To jsem nevěděl, ale museli jsme to zkusit. I kdyby se nepodařilo odstranit nádor celý, chlapci by to pomohlo, i když pokud se ukáže, že jde o nějakou vzácnou zhoubnou záležitost, budou jeho vyhlídky neradostné. Ale my lékaři jsme byli přesvědčeni, že se jedná o rhabdomyom.

Byl čas setkat se s chlapcem a jeho matkou. Muž z Mayo mě odvedl na pediatrickou jednotku intenzivní péče, kde byl chlapec stále krmen hadičkou zavedenou do nosu, proti které nepřetržitě protestoval. Jeho matka seděla se zkříženýma nohama na koberečku vedle postýlky. Nikdy od něj neodešla, ve dne ani v noci.

Když jsme přišli, vstala. Vypadala jinak, než jsem si ji představoval. Byla úchvatně krásná, nápadně podobná modelce Iman, vdově po Davidu Bowiem. Uhlově černé vlasy měla dlouhé a rovné, vychrtlé paže založené na prsou. Červený kříž už určil, že pocházela ze Somálska, a protože byla křesťanka, neměla zahalený obličej.

Dlouhými útlými prsty svírala uzlíček, v němž držela svého syna, pár drahocenných cárů, které chlapce chránily před horkým sluncem a pak ho za chladných pouštních nocí udržovaly v teple. Z provizorního oděvu vykukovala pupeční šňůra sondy, táhnoucí se přes stojan k lahvičce s krmením, jež obsahovala mléčně bílý roztok nabitý glukózou, aminokyselinami, vitamíny a minerály, jenž měl ty drobné kosti zase obalit trochou masa.

Její oči se obrátily na cizince, anglického kardiochirurga, o kterém slýchala. Hlava se jí lehce zaklonila v pokusu zachovat si odstup, na kořenu krku se jí objevila perlička potu a skutálela se dolů přes jugulární jamku. Dívky se zmocňovala úzkost a tělem jí proudil adrenalin.

Snažil jsem se ji oslovit v arabštině. „Sabáh al–chaír, éh ismik?“ (Dobré ráno, jak se jmenujete?) Neřekla nic a podívala se na zem. Chtěl jsem se pochlubit, a tak jsem pokračoval: „Terref araby?“ (Umíte arabsky?) a pak: „Inta min weyn?“ (Odkud jste?) Stále žádná odpověď. Nakonec jsem se v zoufalství zeptal: „Titakellem inglízí?“ (Mluvíte anglicky?) „Ana min ingliterra.“ (Já jsem z Anglie.)

Pak ke mně zvedla pohled rozšířených očí a já věděl, že mi rozumí. Její rty se rozdělily, ale slova nezazněla. Byla němá. Oněměl i muž z Mayo, ohromen mými lingvistickými dovednostmi, které – což netušil – byly tímto okamžikem prakticky vyčerpány. Žena zřejmě ocenila mou snahu, protože jí poklesla ramena. Uvolnila se. Chtěl jsem jí projevit laskavost, vzít ji za ruku, ale v tomto prostředí jsem nemohl.

Naznačil jsem, že bych rád vyšetřil chlapce, což bylo v pořádku, pokud ho mohla držet v náručí. Když jsem rozbalil jeho plátěný uzlíček, ten pohled mě šokoval. Chlapeček byl vychrtlý, vystupovala mu všechna drobná žebra. Neměl na sobě ani gram tuku a já viděl, jak jeho bizarní srdíčko bubnuje do hrudní stěny. Dýchal rychle, aby překonal ztuhlost plic, vystupující bříško měl plné tekutiny a na opačné straně než normálně byla jasně patrná zvětšená játra. Z odlišného odstínu kůže než jeho matka jsem vyvozoval, že jeho otec byl Arab. Tmavě olivovou kůži mu pokrývala podivná vyrážka a měl jsem dojem, že v jeho očích vidím strach.

Matka mu protektivně přetáhla látku zpátky k obličeji. Byl vším, co na tomto světě měla, ten chlapec a pár hadrů a prstýnků, a já jsem se nemohl ubránit vlně lítosti, kterou jsem k oběma cítil. Chirurgie byla moje práce, ale teď jsem se nechal vtáhnout do víru zoufalství a přišel o svou objektivitu.

V té době jsem měl červený stetoskop a ve snaze vypadat profesionálně jsem ho přiložil dítěti na hrudník. Ozval se hrubý šelest, jak se krev snažila protlačit kolem nádoru a ven aortální chlopní, pak praskavé zvuky zavodněných plic, a dokonce kručení a bublání prázdných střev. Kakofonie lidského tělíčka.

Pak jsem řekl: „Mumken asaduq?“ (Dovolíte mi, abych vám pomohl?) Na okamžik jsem myslel, že odpoví. Její rty se pohnuly a oči se upřely do mých. Měl jsem pocit, že zamumlala: „Naam.“ (Ano.) Pokusil jsem se vysvětlit, že potřebuju operovat chlapcovo srdce, aby se mu ulevilo a oni oba mohli mít lepší život. Když se v jejích očích objevily slzy, věděl jsem, že mi rozumí.

Ale jak jsem ji měl přesvědčit, aby podepsala formulář souhlasu? Poslali jsme pro tlumočníka ze somálštiny, který zopakoval má slova, ale ani tak jsme z ní nic nedostali. Zůstala apatická, když jsem se jí snažil popsat složitosti operace. Její název zněl: „Úleva od obstrukce v odtokovém traktu levé komory při dextrokardii“. A ještě krátká větička v můj vlastní prospěch: „Vysoce rizikový případ!“ Ta mě měla ochránit před obviněním, alespoň na papíře. Byl jsem si jistý, že pro chlapce je to jediná naděje na přežití, takže by od matky stačilo jen pouhé „X“ místo podpisu. Jenže ona jím přepisovala své všechno, svůj jediný důvod k životu. Nakonec si vzala z mojí ruky pero a načmárala cosi na formulář. Požádal jsem muže z Mayo o spolupodepsání a nakonec jsem se podepsal sám. Nedíval jsem se na dokument, ale do jejích očí, snad abych v nich našel souhlas. Teď už se ale její kůže leskla potem; byla nabitá adrenalinem a chvěla se úzkostí.

Byl čas, abychom od ní odešli. Oznámil jsem, že budu operovat v neděli, kdy bude k dispozici nejlepší pediatrický anesteziolog, a rozloučil jsem se anglicky i arabsky, abych dal najevo, že mám stále snahu.

Byl právě čtvrtek odpoledne, den před saúdskoarabským víkendem, a moji kolegové mě plánovali vzít tábořit do pouště na dunách pod noční oblohou, abych na chvíli utekl před tlakem města. Konvoj vyrazil na cestu pozdě odpoledne, když spalující vedro začalo polevovat. Sjeli jsme ze silnice a džípy se prokousávaly mílemi a mílemi písku. Platilo tu takové pravidlo – nikdy necestovat jediným vozidlem. Kdyby se rozbilo, mohlo to znamenat konec, přestože jsme nebyli dál než dvacet mil od nemocnice.

Noc v poušti byla jasná a chladná. Seděli jsme kolem ohně, popíjeli domácí kořalku a dívali se na komety. Sotva dvě stě metrů od nás tiše prošla karavana velbloudů, v měsíčním světle se leskly šavle a kalašnikovy. Ani si nás nevšimli.

Cítil jsem se neklidný a přemýšlel o tom, jak muselo být té matce. Po nocích šla, doufajíc, že na den najde nějaký úkryt před vedrem, táhla s sebou vodu i dítě a pohánět ji muselo jen o málo víc než čirá naděje. Jakkoliv obtížné to mělo být, byl jsem odhodlaný chlapce zachránit a dívat se, jak oběma přibývají síly.

Operace, která mě čekala, byla všechno, jen ne jednoduchá. Stále jsem si nebyl jistý, jak se s tumorem vypořádat. Bylo možné, že se k překážce nebude dát dostat jinak než otevřením hrotu levé komory, čímž se sníží schopnost srdce čerpat krev. V duchu jsem si dál procházel všechny kroky operace a stále jsem se vracel k téže otázce: „Co když?“ U konvenční chirurgie byly technické překážky spojené s dextrokardií prakticky nepřekonatelné. Nebylo by tedy pro chlapce lepší, kdyby ho operoval nějaký zkušenější chirurg ve Státech? K tomu jsem neviděl důvod, protože kombinace jeho patologií byla pravděpodobně zcela jedinečná. Nebyl nikdo, kdo by měl víc zkušeností, i kdyby třeba měli lepší tým. Ale já měl tým dost dobrý a k němu skvělé vybavení, nejlepší, jaké se dalo za peníze koupit. Takže jsem na tu práci byl ten pravý, nebo ne?

A právě v tu chvíli, s očima upřenýma na Mléčnou dráhu, jsem prožil svůj okamžik heuréka. Najednou se mi ukázala očividná cesta, jak se k nádoru dostat. Ten nápad byl možná pobuřující, ale teď jsem měl plán.

V sobotu jsem svolal anesteziologický a chirurgický tým, abychom případ projednali, a ukázal jsem jim nové snímky té neobvyklé anatomie. Potom, což bylo nanejvýš neobvyklé – většina toho, co se odehraje na operačním sále, zůstane neosobní, což je zřejmě nejlepší, když operujete ty, kdo možná nepřežijí – jsem jim vyprávěl srdcervoucí příběh té matky a chlapce. Všichni se shodli na tom, že chlapec je odsouzen k záhubě, pokud se o něco nepokusíme, ale vyjadřovali také oprávněné obavy, že nádor je při dextrokardii neoperovatelný. Na to jsem řekl, že to zjistíme, jen když se o to pokusíme, ale operační plán jsem si dál nechával pro sebe.

Strávil jsem ve svém bytě horkou a neklidnou noc. Mysl mi uháněla jako o závod, zneklidňovaly mě iracionální myšlenky. Troufl bych si takhle riskovat v Anglii? A dělal jsem to pro pacienta nebo pro matku – anebo dokonce pro sebe, abych o tom mohl napsat článek? Když se to podaří, koho bude zajímat mladá otrokyně a její nemanželské dítě? Ten chlapec byl nesnáz. V Jemenu by ho nechali v buši, aby ho sežrali vlci. Byla to matka, co je zajímalo.

Mé nepohodlí ukončilo až časně ranní volání k modlitbě. Bylo 28 °C, už když jsem šel z bytu do nemocnice. Matka s chlapcem dorazili do operačního komplexu na anesteziologii v 7 hodin ráno. Dívka byla vzhůru celou noc s dítětem v náručí a sestry se po celou noc bály, že by to mohla vzdát a utéct. Neudělala to, ale přesto panoval na oddělení strach, zda nám matka chlapce svěří.

Navzdory premedikaci chlapec křičel a zmítal sebou, když se ho snažili uspat. Tato situace děsivá pro matku – a složitá pro anesteziologický personál – byla však v pediatrické chirurgii celkem obvyklá. Plyn pronikající do obličejové masky ho nakonec utlumil natolik, že mu mohli zavést do žíly kanylu a přivést ho k bezvědomí. Matka trvala na tom, že půjde na operační sál s ním, až ji sestry z oddělení nakonec odvlekly násilím. Nakonec přes její roušku pronikl výraz syrových emocí – přes všechno, co kdy vytrpěla fyzicky, pro ni tohle bylo horší. Žádná slova však nepřišla.

Seděl jsem nevzrušeně v kantýně, dokud vřava nepolevila, a vychutnával jsem si snídani složenou ze silné turecké kávy a datlí. Nápor kofeinu dělal dobře mojí hyperaktivitě, ale taky šponoval můj smysl pro odpovědnost. Co když ten kluk umře? Pak už nebude mít nic. Nikoho na celém světě.

Jedna z australských instrumentářek mě přišla požádat, abych šel zkontrolovat vybavení, ty speciální pomůcky, které jsem si objednal k radikálnímu plánu vzniklému pod tmavým pouštním nebem. Svůj tým s ním budu muset teprve seznámit.

Na vyhublé malé tělíčko na lesklém černém vinylu operačního stolu byl žalostný pohled. Nemělo na sobě špetku roztomilé baculatosti, kterou si zaslouží každé malé dítě. Místo toho měl chlapec kostnaté nožičky naběhlé otokem. Paradox selhávajícího srdce: svaly nahradí voda, ale hmotnost zůstává stejná. Vystouplá kostnatá žebra se mu zdvihala a zase klesala s ventilátorem, jak už nemusel sám bojovat o dech. Teď jsme všichni pochopili, proč matka chlapce tak zuřivě chránila. Viděli jsme srdce tlukoucí na špatné straně hrudi a obrys oteklých jater na protější straně vypouklého břicha. Všechno byla naopak, což bylo pro přihlížející zdrojem fascinace a pro mě skličující překážkou. Viděl jsem jednu operaci dextrokardie v USA a druhou v nemocnici Great Ormond Street. Tahle měla být první, o kterou se pokusím já sám.

Na tvářích měl chlapec ještě stružky zaschlé soli po traumatickém odloučení od matky. Cože jsem to vždycky říkával, když se mě někdo zeptal, jestli jsem měl někdy strach pustit se do nějaké operace? „Ne. Nejsem to já, kdo leží na stole!“ Ale přes absenci úzkosti jsem se nyní nacházel na konci světa, stál před nevyzkoušenou procedurou v neznámém prostředí a cítil jsem, jak mi po zádech stékají stružky potu. Cítil jsem, jak nekonečně daleko je do Oxfordu.

Všem se ulevilo, když se to křehké malé tělíčko zahalilo do modré látky, která ponechávala pouze obdélníkové okénko odhalené tmavé kůže nad hrudní kostí. Chlapec teď přestal být dítětem a stal se chirurgickým úkolem. Tedy až do chvíle, kdy jsme uslyšeli, jak jeho trýzněná matka tluče pěstmi do dveří operačního sálu. Utekla lidem, co ji hlídali, a přiběhla zpátky. Po krátké potyčce jí dovolili posadit se na chodbu přímo před sálem. Dnešní den už pro ni byl dost náročný i bez toho, aby ji podruhé odvlekli násilím.

Na operačním sále mezitím čepel skalpelu přejela zleva doprava po celé délce chlapcova sterna a na plastovou plachtu se rozlil potůček jasně červené krve. Elektrokauter ho brzy zastavil, když se sykotem projel na bílou kost a připomněl mi slova z filmu Apokalypsa: „Miluju vůni napalmu takhle po ránu.“ Obláček bílého kouře mi sdělil, že diatermie je příliš silná, a připomněl jsem ošetřovateli, že nevolíme papeže, nýbrž operujeme dítě, tak ať prosím ubere na napětí.

Přes bránici se tlačila tekutina hromadící se kvůli selhávání srdce. Udělal jsem malý otvor do chlapcovy břišní dutiny a do rány se vylila slámově zbarvená tekutina podobná moči. Hlučná odsávačka jí přemístila dobrou pintu do odsávací lahve a chlapcovo břicho splasklo. Velmi rychlý způsob, jak shodit. Potom pilka rozřízla hrudní kost a potřísnila přitom plast krůpějemi kostní dřeně. Rozevřela pravou část hrudní dutiny a odhalila kousek tuhé, růžové, promáčené plíce. Vylila se další tekutina, takže bylo třeba vyměnit láhev odsávačky. Všechny to zbavilo veškerých pochybností o tom, že tomuhle dítěti muselo být hrozně špatně.

Už jsem byl celý nedočkavý vidět vrozeně zdeformované srdce, a tak jsem odstranil nepotřebný brzlík a rozevřel osrdečník – vazivový obal obklopující srdce – se stejným vzrušením a očekáváním, jako když na Vánoce rozbalujete dárek.

Všichni si chtěli pořádně prohlédnout dextrokardiální srdce, ještě než se pustím do samotné operace, a tak jsem udělal krok stranou a na chvíli se uvolnil. V plánu bylo otevřít zúžený kanál pod aortální chlopní tak, že vydlabu co možná největší část pevného nádoru, a potom uzavřít otvor v síňovém septu. Dal jsem povel k přechodu na mimotělní oběh a následně zastavil prázdné srdce kardioplegickým roztokem. Zůstalo ležet bez hnutí, tiché a ochablé v osrdečníkovém vaku. Lehce jsem zmáčkl sval a ucítil přes srdeční stěnu gumovitý nádor. Teď už jsem si byl docela jistý, že konvenčním přístupem se k celému nádoru nedostanu a že nemá valnou cenu řezat do srdeční komory, na níž závisí jeho krevní oběh, jen z průzkumných důvodů. A tak jsem si řekl: „Prostě jdi do toho.“ Plán B. Možnost heuréka, postup, který nejspíš ještě nikdy nikdo neuskutečnil. Perfuzionista začal ochlazovat celé tělo z 37 °C na 28 °C. Dalo se očekávat, že chlapec bude na mimotělním oběhu minimálně dvě hodiny.

V tuto chvíli už jsem neměl jinou možnost než se podělit o plán B se zbytkem týmu. Prostě vyndám chlapci srdce z hrudi, položím ho do emitní misky plné ledu, aby zůstalo v chladu, a budu ho operovat na stolku. Pak si tu věc budu moct otáčet a převracet, jak bude třeba, abych co nejlépe splnil úkol. Považoval jsem to za vynikající nápad, ale budu muset pracovat rychle.

Celý proces odpovídal vyjmutí srdce dárce k transplantaci a jeho následnému vrácení do stejného pacienta. Kdysi dávno ve výzkumných časech jsem transplantoval maličká krysí srdce. Srdce tohoto chlapce by proto neměl být problém, jakkoli mělo neobvyklou anatomii, a tak jsem přetnul aortu těsně za začátkem věnčitých tepen a následně i plicní kmen. Přitáhl jsem si tyto cévy k sobě a tím se odhalil strop levé síně na zadní straně srdce. Prořízl jsem síně, všechny velké cévy z těla a plic jsem nechal na místě, pak jsem vyzvedl komory a nechal v těle i větší část síní. A potom, jak to děláte se srdcem dárce, jsem položil studený, ochablý sval do misky s ledem.

Nyní jsem ve výstupní části levé komory jasně viděl nádor. Začal jsem ho vyřezávat a vyrábět skrz něj kanál, aby už srdce nesužovala překážka. Gumovitá struktura nádoru potvrzovala domněnku, že je nádor nezhoubný, a vyvolávala ve mně optimistické přesvědčení, že děláme správnou věc. Oba moji asistenti byli v šoku a posvátné hrůze z prázdného dětského hrudníčku a neasistovali mi nejlíp. A čím déle tohle srdce zůstane bez dodávek krve, tím pravděpodobněji selže, až ho implantuji zpátky do těla. Upřímně řečeno si moje australská instrumentářka vedla mnohem lépe než ti dva praktikanti, a tak jsem požádal o pomoc ji. Instinktivně věděla, co je třeba udělat, a dodala celé proceduře potřebné tempo.

Váhal jsem mezi tím, jestli mám odstranit jen tak akorát dost, anebo do srdce zasáhnout radikálněji. Chtěl jsem však chlapcově matce říct, že jsem úspěšně odstranil celý nádor, a tak jsem ho sledoval až do komorového septa, do blízkosti systému srdeční elektroinstalace. Věděl jsem, kde leží v normálním srdci, v tomto případě však bylo jeho umístění o poznání nejistější. Po třiceti minutách jsem nalil přímo do obou věnčitých tepen další dávku kardioplegického roztoku, aby srdce zůstalo studené a ochablé, a po dalších patnácti minutách bylo hotovo.

Uložil jsem chlapcovo srdce zpátky do těla, spojil komory, síně s kmeny velkých cév a začal zašívat. Byl jsem docela ohromený tím, co jsem dokázal, a v hlavě už jsem měl sestavenou polovinu budoucího akademického článku. Proces reimplantace současně uzavřel otvor v srdci, takže – s trochou štěstí – by chlapec mohl být vyléčen.

Tuto část operace bylo třeba provést bez nejmenší chybičky, protože stehy budou u tlukoucího srdce absolutně nepřístupné. Když byly opět připojené obě síně, byl čas napojit se zpátky na aortu a pustit do věnčitých tepen opět krev. Srdce začne zase bít a my budeme moct začít chlapcovo tělo ohřívat na normální teplotu. Jediné, co ještě zbývalo udělat, bylo připojit zpátky hlavní plicní tepnu. Do té doby už se stihli opět trochu rozehřát i moji chirurgičtí asistenti, kterým – jakmile se srdce vrátilo zpátky tam, kam patřilo – se objevila známá půda pod nohama.

Srdce dítěte, když se v těle obnoví tok krve, obvykle začíná tlouct spontánně a rychle, ale tohle srdce bylo moc pomalé. A co bylo horší, viděl jsem, že síně a komory se stahují v odlišném tempu. To mi sdělilo, že nefunguje převodní systém srdeční, což není dobré, protože koordinovaný srdeční rytmus je daleko účinnější. Anesteziolog to už také zaznamenal na elektrokardiogramu, ale neřekl nic. Po ochlazení převodní systém často na nějakou dobu zaspí a po chvíli se spontánně zotaví.

Uplynulo deset minut, ale nic se nezměnilo. Musel jsem při vyřezávání nádoru přetnout svazek specializovaných buněk. Průšvih a ostuda. Ten kluk bude potřebovat kardiostimulátor. Větší starosti mi však dělalo ještě něco jiného. Transplantované srdce ztrácí také spojení s nervy z mozku, nervy, jež automaticky urychlují nebo zpomalují srdeční frekvenci při fyzické aktivitě nebo změnách objemu krve. Tato denervace, spolu s narušením elektrického převodního systému, by mohla představovat opravdový problém.

Má počáteční euforie, optimismus a hrdost se rychle vytratily a do mých myšlenek se vrátila mladá matka. Tohle ale nebyla vhodná chvíle na to, přestat se soustředit. V srdečních dutinách byl dosud vzduch, který bylo třeba vypustit, a tak jsem zavedl dutou jehlu do aorty a plicnice. Z obou vyšuměl vzduch. Když se vzduch dostal do nejsvrchnější pravé věnčité tepny, pravá komora se nafoukla a přestala pumpovat.

Potřebovali jsme dalších patnáct minut na mimotělním oběhu, než účinky pominuly. Já jsem mezitím umístil na pravou síň a komoru elektrody pro dočasnou stimulaci. Těmi budeme kontrolovat srdeční frekvenci do té doby, než budou moct kardiologové chlapci implantovat permanentní pacemaker. Fungování srdce se postupně zlepšovalo. Překážka byla pryč, plicím se ulevilo od městnání krve, chlapec by měl být osvobozen od selhávání srdce a dušnosti. Nebo jsem v to aspoň doufal.

Chlapcův pulz byl jen čtyřicet úderů za minutu, ani ne poloviční, než jaký by měl být. Externím pacemakerem jsme ho zvedli na devadesát a s tímto zlepšením se zpoza srdce začala hrnout krev. Myslel jsem si, že dochází ke krvácení skrz sešitá místa, a tak jsem nařídil perfuzionistovi, aby vypnul zařízení pro mimotělní oběh a vyprázdnil srdce, abych ho mohl zvednout a spoje zkontrolovat. Nic. Vypadalo to skvěle. Žádné průsaky.

Když jsme zařízení o třicet vteřin později znovu zapnuli, krve bylo ještě víc. Zkontroloval jsem švy v aortě a plicnici. Ani tam nic neprotékalo. Nakonec si můj první asistent všiml, že krev vytéká z aorty. Jehla použitá k odvedení vzduchu prošla její zadní stěnou a udělala v ní malý otvor. Až bude fungovat krevní srážlivost, bude to bezvýznamná lapálie, a tak jsme chlapce odpojili od mimotělního oběhu a uzavřeli hrudník.

Neměl jsem mnoho času dumat nad naším úspěchem, protože dorazila zpráva z kardiologie dospělých. Právě přijali mladého muže po dopravní nehodě ve vysoké rychlosti. Neměl zapnutý bezpečnostní pás a jeho hrudník se velikou silou srazil s volantem. Byl v šoku a nedařilo se obnovit jeho krevní tlak tekutinovou resuscitací.

Rentgenové snímky hrudníku z předávající nemocnice ukazovaly zlámané sternum a zvětšený srdeční stín, cévy na mladíkově krku byly rozšířené, což naznačovalo natlakovanou krev v osrdečníku. A nejen to. Echokardiogram ukazoval, že trojcípá chlopeň mezi pravou síní a komorou ošklivě prosakuje, což byla příčina stále klesajícího krevního tlaku a těžkého šoku. Ten muž potřeboval urgentně operaci, takže mohl bych, prosím, přijít a podívat se na něj, než bude pozdě?

Neměl jsem nejmenší chuť chlapce opustit, ale neměl jsem na výběr. Vyšel jsem z komplexu operačních sálů a našel matku sedět se zkříženýma nohama na chodbě, osamělou a zanechanou na pospas. Čekala tam pět hodin a já cítil, že se může každým okamžikem vnitřně zhroutit. Kvůli neschopnosti komunikovat, ať ji způsobilo cokoliv, už příliš dlouho dusila své silné emoce v sobě. A nakonec jsme jí sebrali i ten malý uzlíček hadrů. Uviděla mě, vyskočila na nohy a začala panikařit. Byla operace úspěšná? Nemusel jsem nic říkat. Naše oči se znovu setkaly, zornice na zornici, sítnice na sítnici. Můj úsměv říkal dost – především to, že její syn stále žije.

K čertu s protokolem a obecenstvem kardiologů. Musel jsem jí projevit nějaký cit, a tak jsem natáhl ulepenou ruku, nejistý, jestli ji přijme nebo nechá viset ve vzduchu. Projev laskavosti uvolnil napětí. Žena ruku sevřela a začala jí neovladatelně třást.

Přitáhl jsem si ji k sobě a pevně ji stiskl, jako bych jí říkal: „Teď už jste v bezpečí, už nedovolíme nikomu, aby vám ublížil.“ Když jsem ji chtěl pustit, pevně mě sevřela a nekontrolovatelně se rozplakala. Vlny jejích emocí se rozlily na nemocniční chodbu a přimrazily mé saúdskoarabské kolegy k zemi v rozpačitém tichu. Dopřál jsem si chvíli, abych ženu uklidnil, a oni byli čím dál nervóznější z vlastního zraněného pacienta.

Řekl sem jí, že její syn brzy opustí operační sál, že ho odvezou v postýlce intenzivní péče s připojenými kapačkami a drény a že to pro ni asi bude vypadat děsivě. Určitě může jít s nimi, jen jim nesmí nijak překážet. Opět jsem měl pocit, že žena rozumí anglicky, ale pro opačný případ jeden z kardiologů přetlumočil moje slova do arabštiny. Potom jsme odešli prohlédnout echokardiogramy zraněného muže, ultrazvukové vyšetření jeho srdečních dutin.

Zraněný pacient tou dobou už umíral. Měl roztrženou trojcípou chlopeň, vzácné zranění ze zastavení ve velké rychlosti, které my při našich povinných bezpečnostních pásech prakticky nevídáme. Pravá komora byla rozdrcená, jak se zlomila hrudní kost a následně byla zatlačena dozadu k páteři, takže rychlým nárůstem tlaku chlopeň doslova pukla. Když se teď srdce stáhlo, putovalo stejné množství krve dozadu jako dopředu, do plic se jí dostávalo jen málo a srdce se nemohlo pořádně naplnit kvůli krvi v osrdečníku. Tamponáda srdeční tomu říkáme.

Když jsem se podíval na snímky, neztrácel jsem čas prohlížením pacienta. Potřeboval jsem se jen dostat do jeho hrudníku, uvolnit tamponádu a pokud možno opravit trojcípou chlopeň. Potřebovali jsme ho rychle připojit na mimotělní oběh, abychom obnovili tok krve do mozku a napravili jeho neutěšený metabolický stav. Potom někdo za mnou zašeptal: „Nehoňte se. Je to šílenec. Toho druhého řidiče zabil.“ Neodpověděl jsem. Tohle nebyla moje věc. Cílevědomě jsem si to namířil k operačnímu sálu a cestou jsem potkal malou suitu cestující na pediatrickou intenzivní péči. Rychlé, pravidelné pípání monitoru srdečního tepu mě uklidňovalo. Když jsme se míjeli, matka, aniž by odtrhla pohled od dítěte, natáhla ruku a já udělal totéž. Kontakt.

Měl jsem teď být s chlapcem na intenzivní péči, aspoň prvních pár hodin, dokud si nebudu jistý, že je stabilizovaný. Ale teď jsem prostě nemohl. Zraněný pacient brzy nato ležel na operačním stole a resuscitovali ho. Měl znetvořující poranění obličeje a masivně pohmožděnou celou hrudní stěnu, okraje zlomeného sterna trčely přes sebe jako schodiště. To ale nebylo nic, co bychom nedokázali spravit několika hřebíky a dráty.

V řádu minut jsem měl hrudník otevřený a nabíral do emitní misky chomáče krevní sraženiny. Krevní tlak se tím zlepšil, ale mužova pravá komora připomínala naklepaný steak – a podobně efektivně se také stahovala – a pravá síň zase vypadala, jako že každou chvíli praskne. A tak jsem zavedl hadičky přímo do hlavních cév. Když jsme zahájili kardiopulmonální bypass, namáhané srdce se vyprázdnilo a rozpláclo se na dně osrdečníkového vaku jako mokrá ryba. Muž byl zachráněn – a právě včas!

Provedl jsem řez přímo do pravé síně a objevila se přede mnou prasklá chlopeň. Byla rozervaná jako kus hadru, ale když jsem ji tak také sešil, nechala se celkem snadno opravit. Otestoval jsem ji tím, že jsem pravou komoru naplnil stříkačkou. Neprotékala. Proto jsem síň zavřel a odstranil svorky, abychom srdce znovu naplnili. Úkol byl splněn. Naklepaný steak fungoval lépe, než jsme čekali, a snadno se odpíchl od zařízení pro bypass. A já už toho měl dost. Nechal jsem své asistenty opravit zlámanou hrudní kost a zavřít hrudník. Muž bezpochyby přežije jen proto, aby skončil ve vězení.

Zapadlo slunce horkého a náročného dne. Chvilku jsem se cítil spokojený po dvou operacích „na hraně“, složitých případech, s jakými se plno kardiochirurgů nesetká nikdy za celou kariéru. Potřeboval jsem pivo, hodně piv, ale to tady nepřipadalo v úvahu. Myslel jsem na matku, jestli už je šťastnější. Dosáhla přece toho, za čím se tak riskantně vydala – pomoci pro své umírající dítě.

Z intenzivní péče jsem nic neslyšel, a tak jsem měl za to, že se chlapci daří dobře. Chyba. Už teď měli potíže. Doktoři se z nějakého důvodu začali hrabat v dočasném pacemakeru a elektrický stimul z generátoru se překryl s přirozeným tlukotem srdce, čímž došlo k fibrilaci a okamžitě se navodil nekoordinovaný, svíjivý rytmus, předzvěst blížící se smrti.

Aby zachránili situaci, použili externí srdeční masáž, než k postýlce přinesou defibrilátor. Energické stlačování hrudníku uvolnilo ze síně stimulační drát, a přestože po prvním šoku srdce defibrilovalo, sekvenční stimulace síně a potom komory už nefungovaly. Nyní se daly stimulovat pouze komory. Kvůli tomu došlo k překotnému poklesu srdečního výdeje a ledviny přestaly produkovat moč. Chlapec se prudce zhoršoval, ale mně to nikdo neřekl, protože jsem se právě zabýval jiným velkým případem. Ksakru.

V průběhu celého debaklu ubohá matka seděla u postýlky a dívala se, jak mlátí jejího chlapečka do hrudníku, dívala se na elektrický šok, po němž jeho drobné tělíčko nadskočilo z postele a stáhlo se v křeči. Aspoň že mu k defibrilaci stačil jen jeden pokus. Výsledné píp, píp, píp pro ni však bylo jen malou útěchou, a ženě se stejně jako jejímu dítěti dařilo čím dál hůř.

Našel jsem ji, jak svírá jeho drobnou ručku a po tvářích jí stékají slzy. Byla tak šťastná, když ho doprovázela od operačního sálu. Teď byla zarmoucená a já s ní. Bylo zcela evidentní, že doktoři z intenzivní péče nechápou fyziologii transplantovaného srdce.

A proč by taky měli? S transplantovaným srdcem neměli nikdy co do činění, a tak nemohli rozumět tomu, že vynětím srdce z těla se přeruší jeho normální nervové spoje. Poháněli srdce tempem 100 úderů za minutu při nedostatečném objemu krve a současně ho bičovali vysokými dávkami adrenalinu, aby zvedli krevní tlak. Tím zúžili tepny do svalů a orgánů celého těla, nahradili krevní tok krevním tlakem a znovu v těle způsobili metabolický chaos.

Sestra, která se o chlapce na oddělení intenzivní péče starala, vypadala znepokojeně a byla ráda, že mě vidí. Byla to velmi schopná dívka z Nového Zélandu, která o lékaři z intenzivní péče evidentně neměla vysoké mínění. Přivítala mě poznámkou: „Z toho kluka nejde žádná moč a oni s tím nic nedělají,“ a hned nato dodala: „Jestli nedáte pozor, úplně tady zmrví vaši dobrou práci!“

Položil jsem dlaň na chlapcovu dolní končetinu – to je nejlepší způsob, jak změřit srdeční výdej. Nožky měl mít teplé a měly v nich být cítit pulzy. Byly však studené. Potřeboval rozšířit tepny, snížit odpor krevního toku a poptávku po kyslíku. A tak jsem to všechno změnil. Sestra teď byla spokojenější, zato lékař byl otrávený a zavolal pohotovostního konzultanta. To mi nevadilo. Navrhl jsem konzultantovi, aby sám přijel z domova a probral to se mnou.

Nyní jsme kráčeli po tenké hranici mezi zotavením a smrtí. Všechno záviselo na odborném vedení, minutu po minutě, úder po údaru, vyvážení koktejlu silných léků a maximalizaci schopnosti toho malého poničeného srdce pumpovat krev. Chlapcovy plíce byly po dlouhém připojení k mimotělnímu oběhu zanícené a ztuhlé, hladiny kyslíku v krvi klesaly. Selhávající ledviny už vyžadovaly dialýzu přes katétr zavedený do břišní dutiny s použitím koncentrovaných roztoků, které by z jeho membrán vytahaly jedovaté látky. Potřeboval jsem pomoc od někoho, komu jsem mohl věřit. Muže z Mayo. Počkám na něj pár minut v jednom z čekacích pokojů, kde spávali lékaři při službách.

Matka mě nechtěla nechat odejít. Upírala na mě oči, přes vysoké lícní kosti se jí hrnuly slzy. Hluboká separační úzkost se mě snažila přitáhnout zpátky, ale v té době jsem byl zcela fyzicky vyčerpaný a vyděšený z toho, co se stane, jestli chlapec zemře. Žena neměla na světě nikoho jiného, a přestože jsem k ní chtěl být laskavý, nastala chvíle udělat krok zpátky. Říkejte tomu profesionalismus nebo ochrana sebe sama. Možná obojí. A tak jsem ji ujistil, že muž z Mayo je na cestě, a odešel jsem.

To už bylo dlouho po půlnoci. Pokoje pohotovostních lékařů shlížely na střechy okolních budov, klubovna se otevírala na verandu pod noční oblohou. Ne tak úchvatné jako noční pouštní duny, ale přesto krásné. Měli tu džus, kávu, olivy a datle. A arabské sladkosti. Ale ze všeho nejlepší byl hvězdářský dalekohled. Nedíval jsem se na nic konkrétního, jen jsem si přál, abych spatřil Anglii a svůj domov. A především svou malou rodinu.

Teď jsem se pokusil vypnout. Muž z Mayo věděl, že mě ráno čekají další operace miminek, takže jsme byli domluvení, že mě zavolá, jen pokud to bude absolutně nezbytné. Zoufale jsem toužil nalézt v postýlce zlepšující se dítě, s horkýma nožkama a tekutým zlatem v močovém katétru. A toužil jsem vidět jeho matku šťastnou, opět houpající svého chlapečka v uzlíčku hadrů.

Zhroutil jsem se do spánku, stále pod dohledem těch pronikavých očí, které žadonily, abych všechno napravil.

Probudily mě za úsvitu zpěvy z minaretů. Bylo půl šesté a fakt, že mě v noci z intenzivní péče nezavolali, byl důvodem k opatrnému optimismu. Dnešní operace byly celkem jednoduché: zavírání otvorů v srdci záplatou, opatrné sešití a jednou provždy uzdravené srdce. Šťastní rodiče.

Brzy už jsem opět myslel na matku. Jak jí asi teď je? Vzal jsem si čaj ven na terasu, zatímco na nebe stoupalo sálavé slunce; vzduch byl ještě čerstvý a chladný, teplota snesitelná.

V šest hodin mi zavolal muž z Mayo. Po odmlce vyplněné těžkým dechem řekl: „Mrzí mě, že vás probouzím špatnou zprávou. Těsně po třetí hodině chlapec zemřel. Úplně náhle. Nepodařilo se nám ho zachránit.“ Nastalo tiché plné očekávání mých otázek.

Podobné telefonáty jsem zažíval po celou kariéru, ale tenhle mě zdrtil. Zeptal jsem se, co se stalo. U chlapce se nejdříve objevily záchvaty, snad v reakci na metabolické zmatky a vysoké teploty. Záchvaty byly prudké a daly se jen těžko ovládnout barbiturátovými léky. V krvi měl stále vysokou hladinu kyselin a draslíku, protože ještě nezahájili dialýzu. A pak došlo k srdeční zástavě a už se jim nepodařilo srdce rozběhnout. Muž z Mayo mě nechtěl v noci budit špatnou zprávou a velice ho mrzela má ztráta.

To bylo od něj hezké, ale co je s tou dívkou? Chtějí, abych přišel a pokusit se s ní komunikovat? Muž z Mayo neměl za to, že by to mohlo pomoct. Při celé resuscitaci opět seděla u postýlky. Pochopitelně byla nesmírně vystresovaná, a když jí řekli, že dítě zemřelo, propukla u ní hysterie. Přestěhovali postýlku do prázdného jednolůžkového pokoje dál od jednotky, aby ho mohla chovat a truchlit v soukromí. Všechny katétry, drény a dráty musejí zůstat na místě až do pitvy. To se mi taky nelíbilo. Jak může objímat své zesnulé dítě, když mu ze všech tělních otvorů vyčuhují plastové hadičky?

Taková je kardiochirurgie. Pro mě další den v práci, pro ni konec celého světa.

Přitahovala mě jako magnet, ale musel jsem se držet stranou. Za hodinu jsem měl být zase na operačním sále a potřeboval jsem být v nejlepší formě pro dítě někoho dalšího. Další matku, které na dítěti záleží stejně jako jí. Zatracená práce. Byl jsem nevyspalá duševní troska operující malá miminka na druhém konci světa.

Zavolal jsem na jednotku intenzivní péči a vyptal se na pacienta po traumatu, muže, který z nedbalosti naboural auto a zabil jiného řidiče. Tomu se dařilo dobře. Právě se ho chystali zkusit probudit a odpojit od ventilátoru. Byl v tom určitý díl ironie. Jak jsem tak myslel na toho chlapečka, prostě jsem zatoužil, aby to bylo dopadlo obráceně. Zakázané myšlenky. Od chirurgů se žádá objektivita, ne lidskost.

Vzal jsem si své zoufalství s sebou do kantýny, kde jsem zahlédl zkroušeného lékaře z pediatrie, jak hltá snídani. Instinktivně jsem se mu chtěl vyhnout, ale nebyla to jeho chyba. Byl jsem to já, kdo vykonal tu operaci, a teď jsem litoval, že jsem nezůstal vzhůru přes noc, abych u toho byl. Když mě zaznamenal, viděl jsem na první pohled, že mi něco hrozně touží sdělit.

Řekl mi, že matka z pokoje zmizela a mrtvé dítě si vzala s sebou. Nikdo ji neviděl ani neslyšel odcházet a od té doby po ní nebylo ani památky. Utrousil jsem jen dvě slova: „Do hajzlu.“ Nechtěl jsem v téhle konverzaci pokračovat. Předpokládal jsem, že zmizela kamsi do noci, jako když utíkala z Jemenu, tentokrát však s mrtvým uzlíčkem v náručí. Nyní mohla být kdekoliv a já o ni cítil strach.

Dozvěděl jsem se to, když jsem zašíval záplatou první z defektů komorového septa. Když saúdskoarabský nemocniční personál dorazil do práce, nalezl dvě těla ležící bez života v hromádce hadrů pod věžovým blokem nemocnice. Žena vytahala z tělíčka všechny kapačky a drény, než se vrhla z okna vstříc zapomnění, aby se znovu setkala se svým synkem v nebi. Teď odpočívali oba společně v chladu márnice, i ve smrti nerozluční. Dvěstěprocentní úmrtnost pro mě.

Většina pisatelů by tento tragický příběh zakončila matčinou sebevraždou a objevením těl na úpatí věžové stavby. Zdrcující konec dvou křehkých životů. Jenže chirurgie v reálném životě není televizní seriál. Práce musí jít dál a tady bylo příliš mnoho nezodpovězených otázek. Vždycky chodím na pitvy pacientů, které jsem operoval. Zaprvé kvůli ochraně vlastních zájmů – abych se ujistil, že patolog rozumí tomu, co jsem udělal a proč – a zadruhé kvůli poučení, abych zjistil, jestli se dalo něco udělat lépe.

Trávit celý den, každý den s mrtvými, to lidi z patologie změní, jak jsem už věděl z dob ve Scunthorpe War Memorial Hospital. Laboranti pracují jako řezníci, rozřezávají a otevírají mrtvoly, vyndávají z nich vnitřnosti, odřezávají lebku, aby mohli vyjmout mozek. Na tomto místě panoval stárnoucí skotský patolog. Zahalený v lesklé zelené plastové zástěře a bílých holínkách, s vyhrnutými rukávy a cigaretou zavěšenou v koutku úst si něco vrčel pro sebe, dokumentuje právě příčinu smrti muže zabitého mým pacientem při autonehodě. Zlomený krk a krvácení do mozku společně s roztrženou aortou – typická zranění ze srážky ve vysoké rychlosti. Já jsem pro něj byl novinkou, protože chirurgové do márnice příliš často nezavítají. Ti, kdo jen vydělávali peníze, měli o učení se z chyb zájem jen málokdy.

Toho rána bylo na oddělených mramorových deskách narovnáno sedm nahých těl. Mou pozornost ihned zaujala matka s dítětem na dvou sousedních stolech, oba zatím netknutí. Vysvětlil jsem Skotovi, že mám málo času. Byl nevrlý, ale vyhověl mi, jakmile se k němu připojil laborant. Oficiálně vzato bylo mým pacientem pouze to dítě. Jako první narazila na stůl jeho hlavička. Lebka se otevřela a na stůl dopadl jeho mozek, třesoucí se jako ovocné želé. Krve bylo minimum, protože už byl mrtvý. Ohledně mozku jsem měl jednu důležitou otázku. Měl chlapec tuberózní sklerózu, patologii mozku doprovázející rhabdomyomy v srdci? Ta způsobuje záchvaty, a mohla tak urychlit jeho smrt.

Potom jsem sám otevřel řez v hrudníku rozpáráním čerstvých stehů. Měl jsem pravdu s odpojeným drátem pro stimulaci? Dalo se to těžko říct, protože matka po chlapcově smrti všechno vytahala. Ale bylo tu vodítko: z místa vedle pravé síně se vylila krevní sraženina. Ve všech ostatních pohledech byla operace úspěšná, nádor byl prakticky kompletně odstraněn a obstrukce uvolněna. Skot ponořil srdce do sklenice s formaldehydem a uložil si ho na regál jako vzácný vzorek.

Laborant, dychtivý zachovat pracovní tempo, rozřízl břicho a dítě vyvrhnul. Všechny orgány byly obrácené, plavaly v tekutině nahromaděné kvůli selhávajícímu srdci, ale jinak byly normální. Příčina smrti: vrozené nemoci srdce – operované. Pak přišel druhý laborant, nacpal mozek a vnitřnosti zpátky do břišní dutiny a chlapce zašil. Když byla opravená trhlina v jeho hlavě, bylo chlapcovo tělíčko uloženo do černého plastového pytle. Konec příběhu. Z mramorové desky se opláchla krev a tělní tekutiny a na světě už nezůstala žádná stopa po jeho tragickém krátkém životě. Nebyl nikdo, kdo by ho pohřbil.

Teď mě přitahovalo černé polámané tělo matky, nyní nahé na sousední desce. Bylo tak hubené, a přesto stále hrdé. Její nádherná hlava a dlouhý krk zůstaly milosrdně neporušené, kdysi jiskřivé oči byly otevřené dokořán, ale pohaslé a upřené na strop. Její zranění byla evidentní, aniž by se musela otevírat: zlámané paže, dolní končetiny strašlivě pokroucené, břicho oteklé jaterním traumatem. Takový pád nikdo nepřežije a ona to věděla. Jak jiné mohlo všechno být, kdyby byl chlapec přežil. To štěstí, které mohla prožívat, až by ho viděla vyrůstat se srdcem, které funguje. Sledoval jsem, jak laborant překládá skalp přes obličej, odstraňuje vrchlík lebky okružní pilou a zdvihá víko jejích tragických vzpomínek. Proč nikdy nepromluvila?

Jako při archeologických vykopávkách se začala objevovat jednotlivá vodítka. Nad levým uchem měla žena zhojenou frakturu lebky s poškozením durálních membrán i mozku pod nimi. Zasáhla i Brocovo centrum, oblast mozkové kůry odpovídající za řeč. Když Skot rozřezal její měkký mozek na plátky, objevila se viditelná jizva, táhnoucí se velmi hluboko a zasahující přes nervy její jazyk. Byla to zranění, která zřejmě utrpěla při únosu v Somálsku a která přežila jen s velkým štěstím, a důvod, proč nikdy nemluvila – rozuměla, ale nemohla odpovídat.

Už jsem viděl dost. Nechtěl jsem ji vidět vyvrhnutou, vidět její životadárnou krev rozlévající se po mramorové desce, hledět na její roztržená játra a zlomenou páteř. Zemřela na vnitřní krvácení, ale vzpomínám si, jak mě napadlo, že by pro ni bylo bývalo lepší fatální zranění hlavy a že snad měla zemřít už tehdy v Somálsku, a ušetřit si tak trýzeň života v Jižním Jemenu. S tím jsem Skotovi poděkoval za spolupráci a zamířil zpátky na operační sál, kam jsem patřil, doufaje v lepší dny, zoufale touže vykonat nějaké dobro.

6

Muž se dvěma srdci

Úspěšný kardiochirurg je člověk, kterého když požádáte,

aby vyjmenoval tři nejlepší chirurgy na světě,

má potíž najít ty druhé dva.

Denton Cooley

Že jsem se setkal s Robertem Jarvikem, byla víceméně náhoda. V roce 1995 jsem odcestoval do texaského San Antonia na setkání Americké společnosti hrudních chirurgů a právě tam, při procházce okolo Alama, mě jeden manažer z kardiovaskulárního průmyslu požádal, abych mu sdělil svůj názor na jeden nový výrobek. Odvedl mě na firemní schůzku s inženýrem, jehož jméno jsem dobře znal – Robertem Jarvikem.

Zařízení, o němž byla řeč, bylo malé turbínové čerpadlo určené k podpoře krevního toku do dolních končetin pacientů s těžkým onemocněním periferních tepen. Když pak lidé z firmy odešli na svou večeři s klienty, Jarvik se ke mně otočil a řekl: „Pojďte se mnou do hotelu. Chtěl bych vám ukázat něco zajímavého.“ Taková pozvání od mužů ve mně vždycky vzbudí ostražitost, ale v tomto případě byl probuzen můj zájem.

Nejdříve napustil umývadlo v koupelně, potom vytáhl z kufříku malou plastovou nádobku. Vypadala jako krabička na svačinu a uvnitř se ukrýval titanový váleček o velikosti palce s připojenou hadičkou cévní náhrady a elektrickým napájecím kabelem pokrytým silikonem. Vložil titanový váleček do vody, připojil kabel k řídicí jednotce o velikosti telefonu a zapnul ho. Šplouch!

Malé čerpadlo s kontinuálním průtokem přečerpalo za minutu asi pět litrů vody, kterou umělou cévou navracelo zpátky do umývadla bez jakéhokoli hluku či vibrací. Jarvik pracoval mnoho let na konceptu levokomorového pomocného čerpadla, takového, které bude „funkční, ale nepostřehnutelné“ pro pacienta.

Pak jsem řekl něco dost hloupého. „Je to skvělé čerpadlo na vodu, ale když to dáte do krevního oběhu, ucpe se nebo rozmačká červené krvinky.“ Jako by Jarvik na tyhle problémy vůbec nepomyslel a nesnažil se je vyřešit. A tak jsem dodal něco rozumného: „Ale moc rád bych s vámi spolupracoval na jeho otestování, pěkně mimo FDA [Úřad pro kontrolu potravin a léčiv USA]. Kdyby to vypadalo dobře, mohli bychom to v UK dávno používat, než tady v Americe dostanete povolení.“

Byl to ode mě výstřel naslepo, a tak jsem se následně zeptal, jestli už Jarvik spolupracuje s nějakým centrem v USA. Odpověděl, že produkt testuje s Budem Frazierem, ředitelem transplantačního centra na Texaském kardiologickém institutu. Bud byl nejpřednějším zastáncem mechanické podpory cirkulace v Americe. Jarvik mi sdělil, že se také účastnil schůzky, a zeptal se, jestli bych se s ním chtěl seznámit. A tak jsme se ho hned vydali najít.

Bud byl stoprocentní Texasan, oblečený do elegantního obleku doplněného stetsonem a kovbojskými botami. Byl stejně okouzlující jako zdrženlivý a kromě chirurgie se věnoval také sběratelství antikvárních knih. Vyjádřil svou důvěru v nové čerpadlo, které bylo momentálně nazváno Jarvik 2000, přičemž toto číslo představovalo předpokládané datum, kdy by se čerpadlo mohlo implantovat lidem, když půjde laboratorní výzkum dobře. Zeptal se, zda bych chtěl vidět telata s implantovaným čerpadlem na Texaském kardiologickém institutu. Zvířecí laboratoře tohoto institutu byly o poznání impozantnější než má vlastní zařízení pro lidi a byly plné sofistikovaného moderního vybavení, jaké bych já pro své pacienty nikdy nedokázal sehnat.

Navštívil jsem tedy stájové boxy a našel v nich telata spokojeně přežvykující seno. Monitory ukazovaly, že se rotor otáčí rychlostí 10 000 otáček za minutu a čerpá kolem šesti litrů krve za minutu, tedy víc, než kolik je potřeba u pacienta v klidu. Bud mi podal stetoskop, abych si mohl poslechnout tiché nepřetržité hučení turbíny v krevním oběhu.

Mýlil jsem se. Čerpadlo nepoškozovalo krvinky a bez ohledu na absenci léků na ředění krve se ani neucpávalo. Byl to pro mě fantastický objev. Mohlo by zařízení představovat monumentální krok kupředu pro pacienty umírající na selhání srdce? Rozhodně se mi přímo před nosem objevila příležitost se do vývoje zapojit. Té šance jsem se chopil a nabídl se, že doma v Oxfordu otestuji Jarvik 2000 na ovcích.

Díky těmto nahodile šťastným setkáním jsem se vracel do Oxfordu s přesvědčením, že se brzy dá do pohybu ohromný mezinárodní projekt: Houston, Jarvik Heart z New Yorku… a Oxford. Vlastně jsem měl přímo pocit, že bych mohl doletět zpátky do Londýna i bez letadla. Ale pak, když jsem o tom uvažoval o něco déle, už jsem si tak jistý nebyl. Koneckonců jsem neměl žádné výzkumné finance ani přístup k velké zvířecí laboratoři. Neměl jsem nic než divoké odhodlání a vůli uspět.

V řádu měsíců jsem obstaral od různých filantropů dostatek financí na zahájení projektu. V Cambridge teď měli program transplantací prasečích srdcí a my v Oxfordu zase miniaturní umělá srdce – skutečný univerzitní mač. Brzy jsme potvrdili to, o čem byli přesvědčeni v Houstonu: že nepřetržitý tok krve bez pulzního tlaku je bezpečný a účinný. Tím se měnila celá filozofie designu krevních čerpadel, protože se odstranila nutnost replikovat pulzující funkci normálního lidského srdce.

Na pozadí tohoto dařícího se výzkumného programu jsem měl pocit, že jsem oprávněn zahájit v Oxfordu chirurgickou pomoc při selhání srdce. V Británii bylo mnoho tisíc smrtelně nemocných pacientů se selháním srdce, ale přitom méně než dvě stovky transplantací srdce za rok. Většina pacientů se zhoršující se funkcí ledvin a jater se považovala za příliš nemocné, než aby je přijali do seznamu čekatelů. A tak se jejich játra dorážela léky ve jménu paliativní péče. Má vize byla, že těmto zoufale symptomatickým pacientům by se mělo pomáhat „doživotní“ podporou krevního čerpadla – mechanickým řešením „na skladě“, které nevyžaduje mrtvého člověka ani zběsilý převoz dárcovského srdce helikoptérou uprostřed noci. Má megalomanie mi napovídala etablovat Oxford coby národní centrum mechanické podpory oběhu.

Bud už v Houstonu implantoval o něco konvenčnější zařízení pulzatilní komorové podpory, aby udržel pacienty naživu, dokud se nenajde dárcovské srdce. Čerpadlo HeartMate společnosti Thermo Cardiosystems mělo nahradit nemocnou levou srdeční komoru tím, že se rytmicky plní krví a čerpá ji dál. Mělo tvar kulaté bonboniéry a bylo příliš velké, aby se vešlo do hrudníku, takže se implantovalo do kapsy v břišní stěně. Odtud vycházel tuhý elektrický kabel spojený s externím ovladačem na baterie. Tato „pupeční šňůra“ obsahovala také vzduchový vývod, který neustále syčel do taktu čerpacího mechanismu a při troše soustředění byl slyšet z druhé strany silnice.

Dlouhotrvající hospitalizace – protože průměrná doba čekání na dárcovské srdce u pacientů se zařízením HeartMate byla 245 dnů a u lidí s krevní skupinou 0 ještě mnohem delší – byla příšerně drahá a psychicky devastující. S rostoucími zkušenostmi však houstonský tým získával na jistotě, že by se pacienti měli z nemocnice propouštět. A nejen to – začínali být přesvědčeni, že mechanická krevní pumpa by se měla využívat jako alternativa k transplantaci srdce.

Bud věděl, že FDA ji v té době jako trvalou léčbu neuzná. Zatelefonoval mi do Oxfordu a sdělil mi, že jelikož spolupracujeme na Jarviku 2000, mohli bychom dokázat testovat koncept „Doživotní podpory“ zařízením HeartMate u pacientů Národní zdravotní služby NHS. Thermo Cardiosystems nám poskytne čerpadla bezplatně, a ještě tak nabídneme záchranné lano smrtelně nemocným pacientům, které už odmítla transplantační centra, kteří popadají dech i při sebemenší námaze, jsou celí oteklí a upoutaní ke svým domovům. Jinými slovy chodící mrtví, i když i s tou chůzí je to bída!

To byla příležitost, na kterou jsem čekal. Odletěl jsem do Houstonu, abych si prohlédl implantát a setkal se s kandidáty na transplantaci, kteří žili se zařízením v nemocnici. Když mi nabídli, jestli bych u operace rád asistoval, chopil jsem se příležitosti. Pacientem byl univerzitní hráč fotbalu z amerického Středozápadu, který se nakazil jakýmsi virem – z muže bacilonosičem, z atleta astenikem. Ten chudák byl vyzáblý a celý oteklý a nevysvětlitelně z něj vyprchával život. Vedle jeho lůžka seděla jeho přítelkyně a zdálo se, že neví, co má říct. Co taky říct někomu, kdo potřebuje umělé srdce?

Byla to fotbalová roztleskávačka, moc pěkná, teď však neměla k čemu povzbuzovat, když její hrdina umíral. Dívala se, jak se jeho stav zhoršuje, jak přišel o místo v týmu a potom i na univerzitě. Trvalo příliš dlouho, než si uvědomili, že je nemocný, že to není vlivem rekreačních drog, jak ho někteří podezřívali. Co měla dělat teď? Opustit ho a vrátit se ke studiu, nebo zůstat s klukem, jehož nejlepší šancí byla transplantace srdce? Život je někdy prevít a my se jen málokdy zastavíme, abychom se zamysleli, jak je těm na druhé straně. Z dobrých důvodů, řekl bych, protože to jen zřídka pomůže.

Na operačním sále sestry pomohly chirurgům do plášťů a rukavic, natřely a zahalily pacienta a nechaly odkrytý celý hrudník a horní část břicha. Na těle toho chlapce se kdysi vlnily bicepsy, prsní a břišní svaly. Teď byl kost a kůže a pod žebry se mu vydouvala roztažená játra. Selhání srdce je svinstvo. Ti snaživci, kteří odmítali financovat náš výzkum, měli přijít sem a stoupnout si k operačnímu stolu.

Bud udělal řez od chlapcova krku až dolů na břicho, protože čerpadlo HeartMate vyžadovalo prostornou kapsu v břišní stěně; na místě vypadalo jako budík zašitý pod kůží. Dilatované srdce bylo obrovské a levá komora se sotva pohybovala, z osrdečníku se rozlévala obvyklá žlutá tekutina a zaplňovala novou kapsu pro čerpadlo, než mizela v odsávačce.

Zatímco já jsem si zoufal při pohledu na totální úpadek velkého sportovce, Bud se soustředil na otázku, kudy v kůži vést elektrické vedení, hledaje umístění, které by nepřekáželo kalhotám a pásku a kde by se dalo udržovat v čistotě při co nejmenším pohybu. Nakonec probodl jedno místo skalpelem a tudy jsme protáhli drát. Byl tlustý přes centimetr – tak tuhý, aby se zabránilo pokroucení vzduchového vedení – ale taky to bylo víc než kabel k nějaké domácí lampičce. Byla to jeho pupeční šňůra, stejně nezbytná jako placenta pro nenarozené dítě. Potom jsme opatrně zašili výtokovou hadičku čerpadla do vzestupné aorty na místě, kde opouštěla srdce, dbajíce přitom na přesnost, protože jinak by pod tlakem docházelo k silnému krvácení.

Nyní už zbývalo jen zašít do hrotu srdce zadržovací manžetu a kruhovým nožem udělat otvor o velikosti dolaru určený pro přívodní kanylu čerpadla. Krev vracející se do srdce z plic bude nyní procházet přímo přes mitrální chlopeň do zařízení, takže jeho vlastní poničená srdeční komora bude zcela přebytečná. Přitom jsem však uvažoval o Jarvikově novém zařízení, které bylo jen o málo větší než přívodní kanyla tohoto čerpadla. Titanová schránka pulzatilní čerpací komory HeartMate byla proti němu obrovská.

Než se čerpadlo HeartMate spustí, je třeba ho naplnit krví, aby se vypudil vzduch. „Vzduch v mozku, život na vlásku,“ zavtipkoval jsem. Bylo to nepříliš poetické, ale tou dobou jsem trpěl pásmovou nemocí, byl jsem nevyspalý a dost podrážděný. Technický tým dokončil zapojení, byli jsme připraveni na velké spuštění, a když se mechanismus tlačné desky začal šinout do krytu čerpadla, v průduchu syčel sem a tam vzduch, jako když se rozjíždí parní vlak. Komora se naplnila a vychrlila krev do aorty, veškerý přebytečný vzduch šuměl a pěnil ven malými otvory v hadičce a vděčně z ní vyprchával ven. Nepoužitelný vlastní sval mladého muže se stáhl, zbavil se napětí a třesu ve snaze udržet tělo naživu. Nyní měl chlapec nové srdce. Pouze dočasné, ale doufal jsem, že mu bude dobře sloužit.

Napadlo mě, jak bude na tohle pulzující syčící monstrum v jeho těle a tuhý nový přívěsek vystupující z jeho břicha reagovat jeho dívka. Jak dlouho s ním zůstane teď? Byly to myšlenky, kterým jsem se normálně nikdy nevěnoval kvůli nedostatku empatie pramenícímu z neustálého stresu a vyčerpání. Rozhodl jsem se, že jestli ji ještě uvidím, budu se ji snažit podpořit a řeknu jí, jak dobře se operace povedla. Že její přítel bude brzy silnější a bude mu lépe. V Houstonu určitě brzy někoho odprásknou. Potom – když bude mít štěstí – snad dostane jeho srdce.

Chvíli trvalo, než jsme zastavili krvácení a celkové chátrání organismu kvůli špatně fungujícím játrům a kostní dřeni, které jsou u pacientů se selháním srdce běžné. Krvácení, nepřiměřené transfuze krve, potom problémy s plícemi a ledvinami – to byl při takových operacích běžný scénář. Teď jsem se potřeboval dostat na letiště, abych absolvoval další dvanáctihodinový let zpátky do úplně jiného světa, kde by se nic z toho nestalo, kde by pacienta prostě nechali zemřít. Ale ještě předtím jsem chtěl vidět jeho dívku. Právě se k ní přidali rodiče toho mladého muže a všichni dohromady tvořili pekelně ustaranou skupinku.

Když zvedla oči a poznala mě, rychle jsem jí řekl, že operace se zdařila – slova, která vždycky spustí ohromnou vlnu úlevy, pár slov, která jako kouzlem rozbijí napětí na kousky. Stlačená pružina se uvolnila, dívčina roztomilá tvářička se rozzářila radostí a ona se rozplakala. Takže jí na něm doopravdy záleželo, nešlo jen o to, že byl fotbalová hvězda. Cítil jsem se jako mizerný padouch, že jsem o tom vůbec pochyboval. Chlapcovi rodiče se objali a poděkovali mi. „Za co?“ pomyslel jsem si. Jen jsem pomáhal Budovi. Ale vděk se s dobrou zprávou šíří na všechny kolem. Popřál jsem jim vše nejlepší, a aby se brzy dočkali dárcovského srdce. S veškerým neštěstím, které to způsobí té druhé rodině.

S pomocí profesora Philipa Poole–Wilsona z Královské nemocnice v Bromptonu jsme brzy identifikovali potenciální kandidáty na čerpadlo HeartMate v Londýně. První a nejmladší bohužel zemřel, než jsme mu stihli pomoct. Zato ten další se jevil jako ideální. Bylo mu čtyřiašedesát let, byl vysoký a štíhlý a s transplantací už ho odmítli. Stejně jako americký fotbalista trpěl dilatační kardiomyopatií, snad geneticky založenou, ale pravděpodobněji šlo o výsledek nějakého viru nebo autoimunitního onemocnění. Inteligentní židovský muž jménem Abel Goodman měl obrovské srdce a byl prakticky upoután na lůžko.

V jeho prospěch hrálo, že měl zdravé věnčité tepny a dosud rozumně fungující ledviny a játra. Doufali jsme, že pooperační péče díky tomu bude méně náročná – a levnější. Jeho dýchavičnost se zhoršovala, a tak většinu času ležel vypodložený polštáři, protože kvůli otoku v plicích a břiše nemohl ležet na zádech. Philip ho musel přijmout do Bromptonu kvůli zdravotní stabilizaci, a tak jsem ho navštívil tam. Do té nemocnice jsem se vždycky rád vracel, tentokrát už jako dospělý samostatný muž, opravdový kardiochirurg a ne jen kabaretní vtip.

Abel seděl v posteli rovný jako pravítko, namáhavě dýchal, na čele se mu perlil pot a měl strach v očích, které říkaly: „Na tomhle světě už nebudu dlouho.“ Byl příliš vystresovaný, než aby mohl mluvit. Tak nemocný, že sotva přežije návštěvu u kadeřníka, jak jsme říkávali. Připravený setkat se se svým stvořitelem, ale tajně doufající, že místo něj přijde spasitel. Uchopil jsem ho za ochablou ruku. Byla studená a kluzká, protože jeho krev se tak daleko nedostala. Vysvětlil jsem mu, že čerpadlo HeartMate, které jsem viděl v akci v Houstonu, ho zbaví těch příšerných symptomů a že bude prvním pacientem na světě, kterému bude tato technologie nabídnuta „doživotně“. Normálně se používá pouze u kandidátů na transplantaci. Jak dlouho bude „doživotně“? To jsem nevěděl, ale bez čerpadla by pravděpodobně zemřel v řádu týdnů. Nejpozději. (Vlastně jsem měl strach, že by mohl „odejít“ i během naší rozmluvy.)

Zaklonil hlavu a protočil oči, jak se snažil tu informaci strávit. Příliš mnoho krve nevstupovalo ani do jeho mozku, ale podařilo se mu zvednout hlavu z polštáře a zamumlat: „Tak tedy jdeme do toho.“ Myslím, že doufal, že to bude ještě ten den. Čeho je moc, toho je příliš.

V Londýně byly tři hodiny odpoledne, o šest hodin víc než v Houstonu. Zavolal jsem Budovi, abych mu vysvětlil, jak nás tlačí čas a že jsme dostali povolení použít čerpadlo pouze u umírajícího pacienta z „humánních důvodů“. Umírajícího pacienta jsme měli, takže mohli bychom to provést příští týden? Telefon oněměl a mně připadalo, že ticho trvá několik minut. Pak následovalo jediné slovo: „Jo.“

Pocítil jsem vlnu adrenalinu a vzrušení. Budeme v Oxfordu implantovat mechanické srdce. Ale za koho jsem byl tak vzrušený: za Abela, nebo za sebe? Byl jsem ctižádostivý mizera a my všichni jsme toužili dokázat něco mimořádného, riskovat – nejen pro pacienty, ale i pro sebe, protože jsme věděli, že nám to přinese novinové titulky stejně jako extrémní nepřátelství z transplantační lobby, protože budeme postupovat proti tomu zvláštnímu přístupu, že je lepší nechávat pacienty umírat než se pokoušet o něco nového.

Houstonský tým dorazil do Oxfordu 22. října. Toho večera se v konferenční místnosti sešli anesteziologové, perfuzionisti i ošetřovatelské týmy. Potřebovali jsme probrat celou proceduru a obeznámit se s vybavením, nehledě na mé texaské přátele a jejich dress code – kovbojské boty a oxfordská univerzita byly vskutku nezvyklá kombinace.

Abel přežil převoz z Londýna a nyní ho oblažoval kosmopolitní zdravotnický tým, třebaže byl příliš vyčerpaný dýchavičností, než aby ho to těšilo. Sestřičky ho nabádaly k pozitivnímu myšlení a sanitář z oddělení si zapsal jeho přání na večeři pro další večer. Odmítl šunku. Přišel rabín, aby ho připravil na smrt.

Bud v Oxfordu ještě nikdy nebyl. Věděl jsem o jeho zájmu o staré knihy a chtěl jsem mu ukázat Bodleyovu knihovnu a staré koleje v centru města, které proti Houstonu jako by byly z jiného světa. Pili jsme pivo v hostinci Eagle and Child, kde se ve 30. letech pravidelně každý čtvrtek scházeli Tolkien s C. S. Lewisem. Poslouchal jsem jeho příběhy o válce ve Vietnamu, jak létal jako zdravotník v helikoptéře přímo do akce a sedával přitom na helmě, aby v případě zásahu nepřišel o mužství. Několik jeho lékařských kolegů tu smůlu mělo. Bud zůstal pořádným chlapem a bylo to vidět. Provedl víc transplantací srdce než kdokoliv jiný a taky implantoval nejvíc zařízení komorové podpory. Vzpomínal na agonii i extázi těch dob, kdy jsem já teprve studoval medicínu.

Pak jsem se zeptal, jak se daří tomu univerzitnímu fotbalistovi. Dosud chodil po chodbách Texaského kardiologického institutu, srdce už mu neselhávalo a začínal si budovat ztracenou svalovou hmotu. Dárce se však dosud neobjevil. Jeho přítelkyně se vrátila zpátky na fakultu.

Pro mě byl ten večer klidem před bouří. A Bud doufal, že půjde o začátek nové éry, kdy se budou k léčbě pacientů, kteří už nemají jinou možnost, používat čerpadla. Proč by měla tato zařízení, která zachraňují životy, být tak nerozlučně spjatá s transplantacemi? Bylo to plýtvání drahocennou technologií, vyhazování tisíců dolarů, když potom došlo k transplantaci. Napadlo mě, kolik podobných diskusí historického významu se v Eagle and Child během staletí odehrálo. O umělých srdcích byla tahle zřejmě první.

Pak přišlo další ráno. Všechno bylo mnohem klidnější, než jsem očekával. Zástupci společnosti vyrábějící čerpadlo seděli a klábosili s Budem v odpočívárně u operačního sálu. Jeho technický asistent Tim Myers už rozkládal vybavení spolu se sestřičkami, které byly radostně vzrušené, ale nervózní, protože před svými vzácnými návštěvníky nechtěly něco pokazit. Abela přivezli z oddělení v doprovodu procesí rodiny a přátel, kteří ho přišli vyprovodit. Kam, to byla otázka. Seděl na vozíčku zhroucený dopředu v bílém plášti, hlavu svěšenou, ruce položené na kostnatých kolenou, úzkostně lapající po dechu. Chtěl už jen, aby ho uspali. Když mě na chodbě míjeli, zvedl váhavě hlavu a zamumlal: „Ještě se uvidíme.“ Ten muž si zachovával optimismus do poslední chvíle.

Tentokrát jsem měl operaci provádět já, Bud mi měl asistovat a můj kolega David Taggart dostal pozici druhého asistenta. Na tak silně politicky nabitou událost se nám dařilo zůstat klidní a věcní, téměř až na hranici lehkovážnosti. Výrobce čerpadla si zřejmě uvědomil, že chirurgové nejsou právě nejbystřejšími členy medicínské komunity, a tak na titanový kryt čerpadla umístil šipky, abychom ho implantovali ve správné poloze. S radostí jsem udělal obrovitý řez od krku až k pupku – nikdy jsem nebyl velkým příznivcem laparoskopie – ale jakkoliv jsem byl hrdý na vlastní schopnosti, byl jsem v rozpacích z našeho zastaralého zařízení. Stará pila se na hrudní kosti rozklepala tak, že ji sotva prořízla. Vyrobili jsme kapsu na čerpadlo v levé horní části břišní stěny a potom jsme otevřeli napnutý osrdečník, abychom odhalili Abelovo obrovské srdce.

Jako při křtu jsem procházel implantační proces krůček za krůčkem, opakuje přitom Budův postup. Zavedení hadiček kardiopulmonálního bypassu, připojit na mimotělní oběh, vyprázdnit Abelovi srdce, opatrně zašít zadržovací manžetu do hrotu levé komory a umělou cévu do aorty. Vyřízli jsme kroužek nemocného svalu zevnitř manžety a schovali si ho pod mikroskop. Pak už jen zavést přívodní kanylu čerpadla. Úkol splněn.

Kriticky důležitým posledním krokem bylo odstranit ze systému všechen vzduch, než provedeme velké spuštění. Naplnili jsme srdce zastavením toku ze zařízení pro mimotělní oběh. Levá komora se naplnila a krev vstoupila přítokem do čerpadla. Vzduch se vytlačil do umělé cévy a vyšel ven jehlou s velkým průměrem. Titanová „bonboniéra“ byla bezpečně uložená ve své kapse, a tak Tim vydal rozkaz ke spuštění. Hlučný mechanismus se s charakteristickým syčením nastartoval a ze vzduchové jehly vyšumělo pár posledních bublinek. Abel měl teď výkonnou novou levou srdeční komoru, takovou, kterou slyšíte i přes ulici – ale na to si pacienti zvyknou, tak jako si pacienti s mechanickou chlopní zvyknou na tik, tik, tikání v nočním tichu. Stává se to součástí bionického života a je to daleko lepší než jediná další možnost. Obvykle.

Abel se z anestezie probudil rychle. Možná až moc rychle. Okamžitě jsme ho odpojili od ventilátoru a odstranili mu endotracheální kanylu. Na první pohled bylo vidět, že se cítí úplně jinak: V očích měl jiskru a na tváři uličnický úsměv a byla na něm znát úleva a úžas, jaký je vidět na každém, kdo se probudí z anestezie – ten moment „já žiju“. Normálně pohyboval všemi končetinami a neměl žádné neurologické potíže. Měl jsem chuť zavolat ředitele – jak to udělal Christiaan Barnard po své slavné transplantaci – a říct mu: „Pane, implantovali jsme umělé srdce a pacientovi se daří dobře.“ Ale něco mi říkalo, abych se uklidnil a zůstal ve střehu, zda nenastane nějaká změna. Tady nešlo o mě; šlo o to, dostat Abela zase zpátky na nohy, a já měl obavy, že má příliš vysoký krevní tlak. Místo vlastní vetché levé komory teď poháněl jeho krevní oběh účinný stroj a tělo samo produkovalo adrenalin v reakci na neznámé. Doktoři intenzivní péče mu musejí podat vazodilatancia – a antikoagulancia kvůli abnormálnímu rytmu jeho vlastního srdce – a na noc mu dát sedativa. Následná péče byla stejně důležitá jako samotná operace. I mně by nějaká ta sedativa udělala dobře, ale celkově to byl úžasný den.

Žádné zprávy jsou dobré zprávy a já se přes noc nic nového nedozvěděl. Bud a pánové z firmy, pohánění přísným rozvrhem, odletěli z Heathrow hned brzy dalšího rána a já se v sedm hodin vydal do nemocnice, plný optimismu a gratulací sobě samému. V duchu jsem si skládal tiskové prohlášení a představoval si ty titulky: „Oxfordský chirurg implantuje umělé srdce“ nebo „Heroická operace zachránila umírajícího muže“. A proto jsem si těch pár facek, které mě čekaly u Abelovy postele, plně zasloužil. Viděl jsem mu to na obličeji – ten prázdný pohled. Z pravé strany úst mu tekly sliny, oční víčko měl přivřené a nevítal mě s nadšením a vděčností, jak jsem doufal. Nemohl ani zvednout pravou paži nebo nohu. Evidentně prodělal zatracenou mrtvici.

Za syčení čerpadla mi mozkovou kůrou prošla všechna sprostá slova, která jsem jen znal. Abel byl růžový a teplý, perfektně prokrvený, a – do hajzlu – taky ochrnutý. Potom co všechno šlo tak hladce. Proč mě nikdo neupozornil? Instinktivně jsem toužil obvinit někoho jiného. Ale za co? V kostech jsem cítil, že někde v Abelově těle se objevila krevní sraženina – buďto z jeho vlastního srdce, nebo z cizorodých povrchů čerpadla či umělé cévní náhrady – a v tom případě jsme mu měli podat rychle působící antikoagulants heparin, protože warfarin neměl dost času, aby začal účinkovat. Ale kolega neurolog mě přesvědčil, ať udělám nejprve vyšetření hlavy, abychom zdokumentovali rozsah poškození mozku a vyloučili mozkové krvácení. Kdybychom podali heparin při krvácení do mozku, muže by to zaručeně zabilo. Bez ohledu na příčinu tohle byla prostě katastrofa, v neposlední řadě kvůli finančním dopadům dlouhodobé intenzivní péče, kterou budu muset zaplatit ze svých výzkumných fondů.

Doprovodil jsem Abela k tomografu. Bud a jeho tým už byli na Heathrow, o mizerném vývoji neměli tušení a já byl příliš rozzuřený, než abych měl chuť jim volat. Jen ať si užijí zpáteční let. Díval jsem se, jak skener krájí mozek na plátky. Patologie byla evidentní, ale nečekaná. Abel opravdu krvácel do mozku. A nejen to. Krvácení vycházelo z oblasti nějaké předchozí mrtvice, která rozhodně nebyla nijak nová – mohla být stará několik měsíců. Proč jsme o tom nevěděli? Vyšlo najevo, že o tom neměla tušení ani Abelova manželka. Čas od času trpěl bolestmi hlavy, ale nikdy ochromením ani slabostmi. Až doteď. Muselo jít o „tichou“ mrtvici a my teď stáli před dilematem dvou hrozných a ještě horších možností. Katastrofa, když něco uděláme, katastrofa, když neuděláme nic. Právě teď byl Abel zneschopněný, ale neumíral. Bylo to buď „mysli pozitivně“, anebo z toho vysoce rizikového byznysu vypadni úplně.

Přepnul jsem vypínač. Abel potřeboval kardio– a neurorehabilitaci. Mnoho lidí po mrtvicích se časem a úsilím zotavilo. Nemohl polykat, a tak jsme ho museli krmit gastrostomickou kanylou. Gastroenterologové mu ji zavedli břišní stěnou přímo do žaludku. Nemohl dostatečně kašlat, a tak potřeboval častou fyzioterapii hrudníku. Když se u něj objevil zápal plic, dostal antibiotika. Když kašlal tak intenzivně, že se roztrhla kůže kolem výstupu elektrického vedení, museli jsme ránu chirurgicky zrevidovat. Fyzioterapeuti tvrdě pracovali na jeho mobilizaci. Za tři měsíce ochrnutí zesláblo ve slabost a slabost začala cvičením polevovat. Brzy byl Abel opět na nohou a rehabilitoval se sám. Vrátila se mu řeč, polykání se zlepšilo a on se vytrvale procházel po nemocničních chodbách, osvobozený od dýchavičnosti a otoku, od selhávajícího srdce. Vracel se mu život a mně zase odhodlání vytrvat.

Podle zvuku čerpadla a syčení vzduchového otvoru – jako had, jenže šedesátkrát za minutu – jsme vždycky věděli, že je Abel blízko, ještě než jsme ho uviděli. Nebylo pro něj snadné s tím žít, ale bylo to mnohem, mnohem lepší než nemoci popadnout dech. Jednou jsem ho míjel, když seděl venku na židli. Sám mi řekl, že se cítí hůř než obvykle. Když jsme ho přemluvili, aby se vrátil do postele, a připojili ho k monitoru, zjistili jsme proč. Jeho vlastní srdce prodělávalo fibrilaci komor, onen nekontrolovaný rytmus, který pacienta bez podpory okamžitě zabije. Přestože jeho pravá komora teď byla zcela nefunkční, levokomorové pomocné zařízení ho udržovalo při životě. Neuvěřitelné, pomyslel jsem si. Stalo se to však pětkrát za sebou a my ho pokaždé prostě defibrilovali. Rychlé sedativum, přiložit elektrody a prásk! – jeho vlastní srdce opět naskočilo. Časem jsme si všimli ještě něčeho: Abelovo srdce se zmenšovalo a stahovalo čím dál energičtěji, což potvrzovalo Budovo zjištění, že dilatovaná kardiomyopatie se s klidem zlepšuje. Bylo důležité zjistit, proč se to děje, na molekulární úrovni.

Kdyby byl Abel na mrtvici umřel, naše dobročinná podpora mohla umřít spolu s ním. Ale on přežil a zrehabilitoval se. HeartMate fungoval dál výborně a my jsme se chystali ho každou chvíli pustit z nemocnice domů. A potom nám přivezli dalšího pacienta.

Jmenoval se Ralph Lawrence a odešel předčasně do penze ze své práce finančního audit managera v Roveru. On a jeho žena Jean rádi tančili – lidové tance, country tance, společenské tance – energičtí lidé, kteří navíc rádi cestovali po zemi v karavanu.

Potom, těsně po šedesátce, začal Ralph trpět zhoršující se dýchavičností. Rentgen hrudníku ukázal zvětšené srdce, a tak ho místní nemocnice ve Warwickshire poslala na kliniku srdečního selhání v Královské nemocnici v Bromptonu, kde profesor Poole–Wilson diagnostikoval dilatační kardiomyopatii. Prvním krokem byla léčba léky na selhání srdce, následovaná novou moderní léčbou té doby – elektrickou srdeční resynchronizací speciálním pacemakerem. Cílem bylo lépe zkoordinovat různé části jeho dilatovaného srdce, aby celý orgán fungoval efektivněji. Ale přínosy této terapie mohou vyprchávat, jak se srdce stále zvětšuje, a Ralph začal mít opět potíže, trpěl závažnými symptomy a jeho prognóza byla špatná. Mohl by jít na transplantaci? Když Ralphovi řekli, že v jeho věku na to není naděje, kupodivu tu zprávu přijal a souhlasil, že vzácné orgány by měly putovat k mladším lidem. Byl to velice příjemný člověk s milující rodinou a my jsme ho považovali za ideálního kandidáta na HeartMate.

Přestože nemohl pořádně nic dělat, byl Ralph stabilizovaný a nebylo mu tak zle jako Abelu Goodmanovi. Měl několik týdnů na rozmyšlenou a jeho rodině jsme předali instrukce pro pacienty s HeartMate, aby si je prostudovali. Bylo to skličující čtení, a to i pro ty, kdo mohli očekávat včasnou transplantaci. Žádné plavání ani koupání. Sprchování je v pořádku, pokud elektrické zařízení zůstane zakryté. Vyhýbejte se těsnému oblečení nebo oděvům, které by mohly ohnout nebo pokroutit ventilační trubičku. Vždy mějte po ruce nouzové rezervní vybavení. Žluté světýlko na ovladači značí poruchu. Červený symbol srdce s audiosignálem značí ztrátu podpory čerpadlem, vyhledejte okamžitou lékařskou pomoc. A tak dále. Všechno to byly znepokojivé záležitosti, o nichž Abel neměl čas uvažovat.

Setkal jsem se s Ralphem a Jean ve své ordinaci v Oxfordu. Nenechali se čtením jen tak odradit, protože jeho život byl touhle dobou už nesnesitelný. Nemohli jezdit na výlety a Ralph spal vypodložený v křesle, kotníky a nohy měl tak oteklé, že se nemohl obout, a mohl kdykoliv náhle zemřít. A rodina to věděla. Dělalo mi starosti, že je diabetik závislý na inzulinu, ale on to zvládal dobře; byl zvyklý přebírat zodpovědnost za vlastní zdraví. Měl pozitivní přístup a chtěl přistoupit k řešení co možná nejdříve.

„Tak proč nezačít hned dneska?“ navrhl jsem. Myslel jsem, že by bylo dobré je seznámit s Abelem, aby s ním probrali, jaké je žít s „vetřelcem“ ve vlastním těle. Věděl jsem, co odpoví: „Je to lepší než selhání srdce. Lepší než být mrtvý.“ A Jean potřebovala být o HeartMate informovaná stejně dobře jako její manžel, protože to ona bude muset doma řešit naléhavé situace, při výpadku elektrického proudu možná i ovládat zařízení vlastníma rukama.

Domluvili jsme datum operace, středu za čtyři týdny, abychom měli čas všechno domluvit s Houstonem. Ale při této příležitosti jsme museli zvážit ještě jednu věc. Tamtamy stihly rozšířit značné povědomí o Abelově operaci. Kvůli mrtvici jsme se snažili s tím příliš nevyčnívat, ale Ralphovu operaci jsme plánovali měsíc dopředu, a tak bylo celkem nevyhnutelné, že informace pronikne do tisku. To byl dvousečný meč. Veřejná informovanost mi pomohla získat dobročinné finance potřebné k zachování programu, ale špatná publicita v případě pacientovy smrti nás mohla zničit. Oslabeným pacientům se selhávajícím srdcem by nikdo nenabídl ani operaci kýly, natož zákrok na srdci. Takže jak se vypořádat s takovým rizikem?

Mezi sebou jsme se dohodli, že jedněm novinám bychom měli poskytnout přístup k Ralphově operaci, abychom se vyhnuli mediální skrumáži. Až – tedy jestli – Ralph opustí nemocnici, rodina bude potřebovat v první řadě klid. Rozhodli jsme se pro Sunday Times. Mohli získat hloubkový přístup k celému našemu podniku, pokud budou s pacientem a rodinou nakládat diskrétně. Na oplátku bychom byli vděční, kdyby zvážili charitativní dar. Ne platbu. Ale bez dobročinných financí nemůže Ralph operaci podstoupit.

Noc před operací zůstali Ralph a Jean v pokoji, který jim nemocnice poskytla. Jean uvedla pro Sunday Times: „Byli jsme docela klidní. Ralph se se vším smířil a byl rád, že už bude mít tu operaci za sebou.“ Ve středu dopoledne v 9.30 byl sedovaný Ralph převezen na vozíku na operační sál 5; už nemohl ležet na zádech, aniž by lapal po dechu. Doufali jsme, že už nikdy nebude mít ten hrozný pocit, že se udusí. V nemocnici byl o operaci obrovský zájem, a tak jsme se dohodli, že ji natočíme na video a budeme ji přenášet do auditoria. Byl jsem rád, že se novináři a vedení nemocnice mohou dívat. U operací máme takové rčení: „Jednu vidět, jednu provést, jednu vyučovat.“ Jednu jsem viděl v Houstonu, jednu jsem dělal v Oxfordu, ale byl jsem si poměrně jistý, že nenechám Ralphovu operaci provádět někoho jiného podle svých instrukcí. Bud a já jsme mlčky čekali v odpočívárně, než anesteziologové Ralpha uspí.

V malé, zatuchlé čekárně bylo pět hodin. Každý den, každou hodinu tu bylo pět hodin, protože zdejší hodiny se už dávno zastavily. Pomalé plynutí času značil pouze přibývající sloupec prázdných polystyrenových kelímků. Jean seděla na místě a čekala na nějaké zprávy, ochromená stísňující úzkostí. Potom ve dvě hodiny odpoledne přišla zpráva, ve kterou doufala. Ralpha odvážejí zpátky na intenzivní péči.

Dne 12. května 1996 vyplnil celou titulní stránku Magazínu Sunday Times rentgenový snímek Ralphova hrudníku a umělého srdce. Nadpis zněl: „Muž se dvěma srdci: Proč v Ralphu Lawrenceovi tiká zařízení z titanu, polyesteru a plastu“. Bylo dost riskantní poskytnout velkým celonárodním novinám přímý přístup k operaci umělého srdce, doplněný fotografiemi z operačního sálu, rozhovory s rodinou i personálem. List je však prezentoval mimořádně dobře a odteď si to mohli přečíst všichni – premiér, poslanci v parlamentu, dokonce i sama královna. Noviny nabídly ilustrovaný, podrobný popis operace, což nám pomohlo zachovat náš laboratorní výzkumný program. Přestože jsme zapůsobili na ty, kdo považovali za povinnost NHS inovaci, u samotné NHS se nám to nepodařilo. Tato technologie stojí peníze a s žádnou podporou počítat nemůžeme.

Byli jsme po celou dobu přesvědčeni, že to byl Abelův vysoký krevní tlak, co způsobilo krvácení do mozku, a tak jsme ponechali Ralpha v hlubokém bezvědomí po několik hodin. Nabyl vědomí uprostřed noci a Jean seděla po celou dobu u něj, sledujíc viditelnou činnost čerpadla tlukoucího v jeho břiše mezi vším tím příslušenstvím intenzivní péče. Přes kyslíkovou masku se Jean na něco zeptal. „Máš žízeň?“ zeptala se. „Ne. Už je čtvrtek?“ zněla odpověď. O dva dny později Ralph opustil postel a přestěhoval se do křesla. Další den, v sobotu, už se procházel po jednotce intenzivní péče s fyzioterapeutem, který ho měl rehabilitovat.

A pak přišla katastrofa. Právě jsem byl běhat v Blenheim Parku, když mi zazvonil telefon. Abel měl velké bolesti a utrpěl na oddělení hemoragický šok s akutním krvácením okolo čerpadla. To způsobilo obrovský otok pod jeho žebry právě v době, kdy se jeho vlastní srdce v podstatě zotavilo. Museli jsme okamžitě vyjmout čerpadlo a zastavit krvácení, jinak zemře. Řekl jsem jim, ať ihned zavolají na sál operační tým.

Doběhl jsem domů rychleji, než se v mém věku slušelo, a skočil rovnou do auta. Silnice byly o víkendu klidnější, ale stejně jsem měl obavy, jestli ho dokážeme otevřít včas. Buď to stihneme, nebo ne – bylo třeba zůstat optimistický. Rozrušený, příliš vybuzený či úzkostný chirurg by v takovéto situaci nebyl nic platný. Už v autě jsem přemýšlel, co budu dělat. Nikdy bychom nedokázali znovu otevřít jeho hrudník dost rychle, aniž bychom způsobili další poškození, a tak budu muset odhalit tepnu a žílu v jeho slabinách, do obou zavést kanylu a přejít na kardiopulmonální bypass. Pak bude v bezpečí. S dostatečnou krevní transfuzí bychom mohli zachovat tok krve do mozku a vypnout HeartMate. Podařilo se nám to právě včas: Abelův krevní tlak klesl navzdory transfuzi na poloviční hodnoty.

Vytahal jsem mu z hrudní kosti dráty a projel středem kosti oscilační pilou. Jakmile se její poloviny rozdělily, objevily se v mezeře proužky lesklé purpurové krevní sraženiny a z dolního konce se vyhrnula jasně červená krev. Brzy jsem zjistil, že úbytek velikosti Abelova srdce zřejmě změnil polohu vstupní kanyly HeartMate a ta prorazila hrot nyní menšího srdce. Vyšlo najevo, že můj informovaný odhad byl správný. Když jsem rozpitval zánětlivou hmotu, viděl jsem, že spoj mezi umělou cévou a aortou je v pořádku.

Bylo to hop nebo trop. Čerpadlo muselo ven. Buď se Abelovu srdci podaří pohánět krevní oběh, anebo Abel zemře. Nejjednodušší způsob, jak zastavit nepřístupné krvácení, bylo ochladit tělo na 20 °C a pak zastavit celý krevní oběh. Mezitím jsem přetnul elektrické vedení HeartMate, odstranil ho a vyčistil z kapsy na čerpadlo v břišní stěně hromadu krevní sraženiny. Dařilo se nám, i když mě napadalo, že tohle není nejlepší způsob, jak trávit víkend.

Pro jeho rodinu to bylo nejdříve hořké sousto. Těšili se, že ho budou mít po pěti měsících v nemocnici zase doma, když se mu dařilo tak dobře. Abelova a Ralphova žena čekaly u svých mužů společně; jedna doufala v zázrak a druhá si teď uvědomovala, že úspěšná implantace nemusí znamenat štěstí na věky věků. Špatné zprávy se šíří rychle a nemocnici brzy zaplavila pochmurná nálada. Abelovy ošetřovatelky a fyzioterapeuti měli pocit, že ho ztratili po měsících intenzivní práce na překonání následků krvácení do mozku, což by byla tragédie pro nás všechny.

Ale neměli jsme jen špatné zprávy. Zdaleka ne. Žasnul jsem nad změnami, kterými prošlo Abelovo vlastní srdce. Po zavedení HeartMate si užilo několik měsíců odpočinku a jeho kulovitý tvar se za tu dobu vrátil zpátky k normálu. Když jsme opatrně vyjmuli přívodní kanylu, našli jsme centrum krvácení – trhlinu v samotném srdečním svalu. Odloupl jsem půlměsíček svalu přirostlý ke kovové přívodní kanyle a dal ho stranou k patologickému prozkoumání, aby ho porovnali přímo se svalem, který jsme vyřízli při první operaci kvůli zavedení přívodní kanyly.

Bylo to fantastické, převratné zjištění. Ukázali jsme, že zvětšené buňky srdečního svalu se vrátily ke své normální velikosti a struktuře, a že tak můžeme pomáhat nemocným srdcím, aby se uzdravila. Nazvali jsme to strategií „Ponechej si vlastní srdce“. Byly však tyto strukturální změny udržitelné a budou srdce fungovat i dál? To jsme nevěděli. Na to nám odpoví pouze čas, ale i tak šlo o monumentální objev.

Operace trvala sedm hodin. Porodili jsme Abelovo čerpadlo jako dítě a já jsem si ho chtěl schovat. Místo přívodní kanyly jsme opravili hlubokými stehy zesílenými teflonem. Jeho srdce teď připomínalo misku psího žrádla, ale stále fungovalo a pěkně se stahovalo, pohánělo krevní oběh, i když jsme mu znovu ohřáli krev. Odpojili jsme ho od mimotělního oběhu, jako by šlo o nějakou jednoduchou, nekomplikovanou operaci. Objevilo se krvácení ze všech narušených míst, ale krevní tlak byl v pořádku.

Měla se tato operace stát prvním úspěšným „přemostěním k zotavení“ u pacienta s chronickou dilatovanou kardiomyopatií na světě? Krvácení nakonec ustalo, a tak jsme zavřeli hrudník a břicho. Samo o sobě to byl triumf. Abelova rodina byla jako u vytržení, Ralphovi a Jean se ulevilo, mezi mým personálem zavládl optimismus. Ale já se cítil neklidný. Balancovali jsme na velmi ostré hraně.

Neměl jsem jinou možnost než nechat pooperační péči na týmu intenzivní péče. Byl jsem mírně řečeno úplně zmordovaný. Přesně řečeno? V psychopatickém stavu, řekl bych, jako bych žongloval ve vzduchu příliš mnoha míčky naráz, a tlačil tak vlastní život – a životy jiných lidí – do extrémů. Chirurgie mi připadá snadná, politika o poznání méně. Ale hazardování s neuzavřenými účty z NHS mě stresovalo. Tady bylo v sázce víc než jednotlivé životy. Řada vlivných postav prohlašovala, že mechanická srdce nebudou nikdy fungovat, a tohle byla bitva, která měla dokázat, že se mýlí.

Abel zůstal dalších třicet hodin zcela stabilní, všechno bylo normální. Ledviny navzdory dlouhotrvajícímu šoku produkovaly moč. Přesto jsem byl dál nervózní. Sázky byly příliš vysoké a já jsem chodil po tenkém ledě a čekal, že se každou chvíli probořím. A nemusel jsem čekat dlouho. Pozdě v noci Abelovo vlastní srdce upadlo do nekontrolovatelné fibrilace síní v tak rychlém tempu, že tím utrpěla levá komora; to je jednoduchý problém, který se objevuje téměř u poloviny pacientů po operaci srdce. Mělo by to být snadné napravit, ale nebylo. Nikdo z mladých lékařů na místě si netroufal dávat mu elektrické šoky, a tak se Abel rychle zhoršoval. Spěchal jsem do nemocnice, jak to šlo, ale když jsem dorazil, už mu nebylo pomoci.

Abel zemřel v posteli obklopený svou rodinou. Já teď mohl udělat dvě věci – rozzuřit se doběla a dostat padáka, anebo odejít. Udělal jsem tu správnou věc a cestou ven minul Ralphovu postel. Jean spala, hlavu položenou na pokrývce, v milosrdném zapomnění. Ralph zíral přímo před sebe, utrápený strachem. Když jsem procházel, jeho oči mě sledovaly. Chápal, jak se cítím, a nebylo nic, co bych mu mohl říct, abych ho uklidnil. Slyšel každé slovo: „Dáme mu šoky? Zavoláme konzultanta? Co když…?“ A potom nevyhnutelné. Všechno v háji. Výsměch.

Mezi životem a smrtí vede tak tenká hranice. Přežití závisí na tom, jestli jsou přítomní schopni se s problémem vypořádat, jestli je použita správná léčba a jestli se to udělá včas. Abel potřeboval elektrický šok, aby se jeho rychlý srdeční rytmus vrátil k normálu. K tomu bylo třeba, aby někdo přijal zodpovědnost a zachránil situaci, ale to se nestalo. Dnes tomu říkáme „failure to rescue“ – selhání při záchraně. Měl jsem pocit, že Abel po všem tom úsilí zemřel úplně zbytečně.

Ralphovi se naštěstí dařilo čím dál lépe. Technologie mu změnila život a on se brzy naučil žít s „vetřelcem“ ve svém těle, který hlučně čerpal krev, syčel ve vzduchovém kanálku a silnými pulzy poháněl šest litrů krve každou minutu. Během dvou týdnů zařízení dobře ovládali on i jeho rodina. Nejdůležitější přitom bylo vypořádat se s tuhým bílým elektrickým kabelem, který mu vystupoval z boku. Bylo třeba ho zachovávat v úzkostlivé čistotě, aby se k němu nedostaly bacily, protože okolní kůže se s ním měla spojit, scelit se s jeho dacronovou vrstvou. Největší riziko pro Ralpha představovala infekce vstupující do těla přes vedení, která byla u tohoto zařízení velmi obvyklá a pro diabetika jako on ještě nebezpečnější. Skutečnost byla taková, že pacienti s diabetem se zpočátku u implantace čerpadla odmítali právě z tohoto důvodu.

Jean si nacvičovala řešení nečekaných problémů a jak má postupovat, když se spustí alarmy. V takových okamžicích závisí celý život na tom, jestli se udělá správná věc, a tak se naučila i ruční pumpování s HeartMate pro případ, že by selhala elektronika. Potom opustili nemocnici, šťastní a sebejistí, v očekávání nového života; šlo o nejrychlejší propuštění pacienta s umělým srdcem z nemocnice do té doby. Ralph chodil každý měsíc na kontroly, ale s Jean se vrátili k cestování v karavanu, aby z jeho zmrtvýchvstání vytěžili co nejvíc. Ralph byl šťastný.

Zima přinesla problémy, které se daly očekávat – nachlazení, kašle a rýmy. Ty mechanicky namáhaly výstupní místo tuhého břišního kabelu, křehké spojení kožních buněk s dacronem se narušilo a mezerou v obranyschopnosti kůže pronikly do těla bakterie. Jean se ze všech sil snažila udržet místo v čistotě běžnou péčí o vedení, ale brzy začalo hnisat, bylo horké, rudé a bolavé. Ralphův praktický lékař odebral vzorek a předepsal mu antibiotika. Infekce ztížila kontrolu jeho diabetu, vyšší hladiny cukru v krvi zase pomáhaly živit bakterie. Po několika týdnech užívání antibiotik se přidala houbová infekce, a tak jsme Ralpha přijali na pár dní do nemocnice, abychom se pokusili problém vyřešit. Kolem vedení už byl v té době infikovaný, bolestivý jícen, a tak jsme se pokusili ho zrevidovat chirurgicky. Rozhodně vypadal mnohem lépe, a také Ralphovo vlastní srdce se výrazně zotavilo, protože trávil hodiny budováním svalů na rotopedu.

Nakonec houbová infekce dosáhla až k čerpadlu a já věděl, že je to předzvěst velkých potíží. Bud v Houstonu se vypořádával se stejným problémem u pacientů s podpůrným zařízením čekajících na transplantaci, i když nikdo z nich nebyl diabetik, a tak jsem mu pravidelně telefonoval, abych se poradil. Věděli jsme, že antibiotiky pumpu nikdy nestabilizujeme, ale mohli jsme riskovat její odstranění, jako jsme to udělali Abelovi? Začal jsem o tom vážně uvažovat, když infekce nakonec získala přístup do jeho krevního oběhu. Říkáme tomu septikémie. Nyní bylo čerpadlo infikované zevnitř i zvenčí, ventily byly pokryté hromadami houbovité hmoty a začínaly se rozpadat. Nebylo před tím úniku. Musel jsem vysvětlit Jean, že na hrdinství už je pozdě.

Septický šok způsobil selhání ledvin a jater, Ralph byl teď žlutý a plíce se mu plnily tekutinou, jak záklopky v čerpadle začaly mocně prosakovat. HeartMate začínal mít i jiný zvuk – zněl spíš jako pračka, jak krev v čerpací dutině šplouchala sem a tam, a syčení už místo hada připomínalo spíš varnou konvici. Pro mě to byl konec a Jean mi rozuměla, když jsem jí řekl, že by nebylo vhodné zkoušet „abelovská“ hrdinství. Ralph nemohl přežít. Měli bychom mu pomoct v dýchání ventilátorem a vyprovodit ho s důstojností, jakou si zasloužil.

Ralph pomohl něco nastartovat. „Muži se dvěma srdci“, jak ho nazvaly Sunday Times, se dařilo tak dobře. Zemřel osmnáct měsíců po implantaci obklopený svou rodinou a jeho nejbližší i přes všechno utrpení zůstávali vděční za jeho šanci na život a kvalitně strávený čas navíc.

Od Abela a Ralpha jsme se toho dozvěděli spoustu. Byli to průkopníci, úplně první pacienti, kteří dostali umělé srdce „doživotně“. Smířili jsme se s tím, že „doživotně“ nebylo dlouho, ale každá chvíle života je drahocenná. Zeptejte se pacientů s rakovinou. Jediné, co jsme potřebovali, byla lepší krevní čerpadla – a na tom jsme pracovali.

7

Zachraňte Juliino srdce

„Ach, nikdy není pozdě,

dokud unavené srdce nepřestane tlouct.“

Henry Wadsworth Longfellow

Proč pacienti po operacích srdce umírali? Bylo to proto, že chirurg udělal chybu, poškodil srdce technickou chybou, operoval špatnou chlopeň nebo věnčitou tepnu nebo nechal pacienta vykrvácet? To se stávalo jen velmi vzácně. Obvykle to bylo proto, že pacient byl už před operací tak nemocný, že jeho přežití zůstávalo na hraně, i když operace proběhla dobře. Tak jako v každé jiné profesi se i zde mohly stát a stávaly chyby, ale většina pacientů zemřela proto, že jejich nemocná srdce se během operace postupně čím dál víc zhoršovala.

Při konvenční chirurgii té doby srdce trpělo hlavně v době, kdy bylo úmyslně zastaveno bez přítoku krve bez ohledu na to, jaké ochranné roztoky jsme vlévali do žil, protože žádný z nich nebyl dokonalý. Na konci operace bylo srdce prostě už příliš slabé, než aby zachovalo krevní oběh, unavené, třebaže potenciálně schopné se zotavit. Když se pak odpojil mimotělní oběh, srdce prostě práci nepřevzalo, a pacient bez pomoci na operačním stole zemřel. Docela často se srdce po odpojení dalo do chodu, ale postupně se zhoršovalo v průběhu dalších několika hodin, a jakkoli jsme ho bičovali různými léky, kostky byly vrženy už v operačním sále. Stalo se to tím pravděpodobněji, čím déle byl srdeční sval připraven o přítok krve. Pak tělo putovalo do márnice a zůstala po něm jen truchlící rodina.

Měl jsem pocit, že této stezce ke smrti se dá zabránit. Srdce potřebovalo jen příležitost k zotavení, a zůstat déle na kardiopulmonálním bypassu nebylo řešení. Naopak to situaci jen zhoršovalo. Čím déle krev interagovala s cizorodými povrchy, tím větší bylo riziko celotělového zánětu, který zase znamenal horší fungování orgánů a více krvácení.

Takže co takhle nějaký jiný druh pumpy? Jednoduchý obvod bez oxygenerátoru by mohl fungovat lépe a dal by se používat několik hodin, snad i dní – anebo, v nejhorších případech, i několik týdnů, dokud by vlastní smrštivá funkce srdce a přínosy chirurgické nápravy neumožnily opět samostatný krevní oběh.

Bezpečné a spolehlivé krevní čerpadlo by pravděpodobně zachránilo polovinu až dvě třetiny těch, kdo by jinak možná zemřeli. Jak jsme to věděli? Posmrtná vyšetření nám ukazovala, že srdce je ve většině případů strukturálně v pořádku. Bylo prostě jen unavené. Bylo třeba ho nechat odpočinout a podpořit zbývající orgány, teprve pak by se pacientovi mohlo udělat zase líp.

Většina průkopníků pracujících na krevních pumpách si nevyhnutelně myslela, že je nutné generovat pulz, aby se napodobil lidský krevní oběh. První čerpadla se proto musela vyprazdňovat a zase naplňovat a být dost velká, aby napodobila normální srdce. Obvykle to byla jen levá komora, která potřebovala pomoc; když to bylo nutné, daly se použít samostatné systémy na podporu jak levé, tak i pravé komory. Ale raná pulzatilní zařízení s dmychadly a ventily vytvářela turbulence, tření a teplo, což je perfektní prostředí na podporu vzniku krevní sraženiny a katastrofální komplikace v podobě mozkové mrtvice – vždycky bezútěšné a obávané zakončení boje o záchranu života.

Primář chirurgie Všeobecné nemocnice Allegheny v Pittsburghu George Magovern byl o potřebě pulzatility méně přesvědčen. Tvrdil, že když se krev dostává do tkání, je to drobounkými kapilárami o tloušťce jediné buňky. V tomto mikroprostředí pulz neexistuje, protože pulzní tlak už se stačil rozptýlit v menších tepnách, než krev dospěla do kapilár. A kdyby byl pulz zbytný, jak jsme si mysleli i my, pak by se dala vyrábět menší, méně traumatizující čerpadla, pumpy, které se otáčejí vysokou rychlostí a dovedou přečerpat pět až deset litrů krve za minutu. Bylo třeba jen, aby čerpadlo bylo šetrné ke krvi. A tak Magovern povolal svého přítele profesora Richarda Clarka, ředitele kardiochirurgického výzkumu na Národním ústavu zdraví NIH ve Washingtonu, D.C., aby na projektu pracoval s ním.

Týmu trvalo pět let, než vyrobil rotační krevní čerpadlo. Bylo veliké jako zvonek na jízdní kolo a vážilo jen přes dvě stě gramů. Elektromagnety v něm poháněly jedinou pohyblivou součást – šestilistou turbínu. První typ se jmenoval AB–180 a jeho účelem bylo podporovat krevní oběh šest měsíců, dost dlouho, aby mohl tvořit přemostění k transplantaci. Design byl tak jednoduchý, že jeden z techniků si připojil prototyp k zahradní hadici a přečerpal si jím rybníček. V laboratoři pracovalo dobře, nepoškozovalo červené krvinky a osvědčilo se také při použití u ovcí. Výsledkem bylo, že Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) v roce 1997 schválil testování AB–180 na lidech pod podmínkou, že se čerpadlo použije jen jako „poslední řešení“. Test čerpadla versus jistá smrt.

V únoru 1998 mě FDA pozval do Washingtonu na kardiologickou konferenci, abych promluvil o nedávných operacích, jež jsem prováděl na Abelovi a Ralphovi. Právě tam jsem se setkal s Richardem Clarkem, který už měl odejít do penze, ale odmítal přerušit spojení s akademickým světem. Kardiochirurgie byla celý jeho život. U večeře mi ukázal AB–180 a zeptal se, jestli bych ho k sobě vzal na rok na výzkumnou stáž. Byl jsem poctěn a navrhl mu, že čerpadlo by měl vzít s sebou. A tak 7. srpna toho roku on a jeho žena přijeli do Oxfordu. Byl to pro ně pořádný kulturní šok: od mrakodrapů ke „snivým věžím“, od nejlépe financovaného systému zdravotní péče na světě k Národní zdravotní službě. AB–180 dosud nebylo úspěšně použito u pacienta – tři statečné pokusy zachránit pacienty v šoku skončily všechny smrtí – a hrozila reálná možnost, že klinický výzkum ve Spojených státech bude ukončen.

Dvě hodiny ráno, 9. srpen 1998. Probudil mě telefon. To bylo podivné, protože tu noc jsem nedržel telefonickou pohotovost. Byla to kardioložka z nemocnice Middlesex v Londýně. Pečovala tam o Julii, jedenadvacetiletou studentku učitelství, která přijela na léto ke svým rodičům do Surrey a zpočátku si stěžovala jen na symptomy podobné chřipce. V řádu dní začala být vyčerpaná, apatická a dýchavičná, potila se, ale tělo měla chladné, nemočila. V podstatě umírala.

Oblastní všeobecná nemocnice poznala závažnost jejího stavu a rychle ji poslala do fakultní nemocnice v Londýně, kde ultrazvukové vyšetření odhalilo chabé srdeční kontrakce. Dívka měla virovou myokarditidu – virózu jako rýma, ale když zachvátí srdce, potenciálně smrtící. Zánět a hromadění tekutin zpustošilo fungování Juliina srdce, monitor srdečního výdeje potvrdil velmi špatný tok krve po celém jejím těle, ani ne třetinový, než jaký by měl být. Celkem vzato, byla to naprosto zoufalá situace pro mladou dívku, která byla ještě před týdnem v naprostém pořádku.

Kardiolog přijal Julii na kardiologickou jednotku intenzivní péče, aby jí zavedl tak zvanou balónkovou pumpu. To je podlouhlý latexový balónek připojený katétrem k externímu vzduchovému kompresoru. Katétr se zavede tepnou v dolní končetině vzhůru do aorty v hrudníku a balónek se nafoukne, když se srdce uvolní. Tím se zvýší krevní tlak a nepatrně sníží množství energie, kterou musí srdce vydávat, ale aby to fungovalo, potřebujete mít nějaký tlak a tok krve. U Julie to bylo úplně k ničemu a jediné, k čemu to vedlo, bylo ucpání krevního toku do dolní končetiny. Ta už stihla zmodrat, vylučovala kyselinu mléčnou a v době, kdy mi z kardiologie zavolali, měla Julie krevní tlak 60 mm Hg, tedy poloviční, než by měl být.

Považovali mě za poslední instanci a kardioložka z Middlesexu teď zjišťovala, jestli se dá vůbec něco dělat. „Nemáte po ruce nějakou technologii, která by mohla pomoct?“ zeptala se a pak mě ujistila, že jestli nemůžu dělat nic, je to v pořádku, protože šokovaní rodiče a mladší sestra se s Julií už v duchu rozloučili. Měli pocit, že Julie zemřela, už když ji uvedli do narkózy a připojili na ventilátor. Konvenčně vzato byl ventilátor a balónková pumpa opravdu posledním řešením – nevedly k žádnému zlepšení a po podání anestetik její krevní tlak nevyhnutelně ještě více poklesl.

Většina pacientů s virovou myokarditidou nemoc překoná. Podobně jako u chřipky účinky viru nakonec vyprchají a srdce se zotaví – ale u Julie tomu tak nebylo. Smrtící chemické složení krve a zhoršující se funkce orgánů už zašly příliš daleko a Julie uvízla v ničivém začarovaném kruhu akutního selhání srdce, které nevyhnutelně vede ke smrti.

V tak brzkých ranních hodinách máte někdy sto chutí říct: „Promiňte, já nemám pohotovost. Měl jsem pár piv, takže vám nemůžu pomoct.“ Abych byl upřímný, úplně přesně si nevzpomínám, co přesně jsem řekl v tomto případě, ale nejspíš to bylo něco jako: „Přivezte ji co nejrychleji do Oxfordu. Já zatím svolám tým.“

A tak uprostřed noci přivezla Julii ambulance do Oxfordu spolu s lékaři, ošetřovatelkami a hromadami vybavení. Zavolal jsem Richardu Clarkovi, který okamžitě dorazil a začal vybalovat vybavení, vzrušený vyhlídkou na brzkou akci, a jako můj asistent se připravil Takahiro Katsumata, má seriózní japonská pravá ruka.

S Julií a jejími pomocníky jsme se setkali na oddělení urgentního příjmu po trýznivém šedesátimílovém úprku z Londýna. V té době Julii selhala játra i ledviny a její krevní tlak byl zanedbatelný, takže jsme neměli jinou možnost než ji honem odvézt rovnou na sál. Byla prakticky mrtvá. Její rodiče zatím nedorazili – ještě se, navzdory časné ranní hodině, nestihli vymotat z Londýna.

Jedna informace, kterou prohlašovaly následné mediální zprávy, byla chybná. Říkalo se totiž, že jsem od etické komise nemocnice dostal zelenou k použití AB–180, což bohužel nebyla pravda. Absolutně ne. Nikdo kromě mě a Richarda Clarka neměl ani tušení, že zařízení máme, a ani jednoho z nás nenapadlo, že bychom ho mohli potřebovat tak rychle. Až do této chvíle vykazovalo zařízení stoprocentní úmrtnost, což je, mírně řečeno, dostatečně statisticky významné. Ale já nikdy nepatřil k těm doktorům, kteří by nechali umřít mladého pacienta kvůli takovému byrokratickému detailu.

Měli jsme štěstí, že perfuzionista Brian měl zařízení pro mimotělní oběh připravené k okamžitému použití. Doktor z intenzivní péče, který Julii doprovázel, už měl za to, že přijeli pozdě, a když jsem položil Julii ruku na dolní končetinu, také jsem pojal podezření, že je mrtvá. Byla bílá a studená, její žíly se jevily jako prázdné a nohy měla modré. I přesto bylo nesnadné ji rychle přestěhovat – i když nevážila tak moc – a bylo třeba opatrně přendat kapačky, ventilátor a balónkovou pumpu. Katsumata a já jsme ji opatrně zvedli na operační stůl, a to už byla sestra Linda umytá, oblečená a připravená začít.

Dawn, druhá sestra, svlékla z Julie bílý nemocniční úbor. Její močový katétr se zachytil za část vybavení, natažený jako guma v praku, nafouknutý balónek stále v jejím močovém měchýři. Dawn to opatrně napravila. Řekl jsem Lindě, aby natřela kůži a zakryla tělo látkou. Katsumata a já jsme se chvatně umyli – co teď bylo důležitější, sterilita, nebo přežití? Mike, náš anesteziolog, se mezitím kvapně probíral změtí různých hadiček a léků, snažil se v nich udělat pořádek, při čemž mu pomáhal hostující anesteziolog, který jediný měl k té šifře klíč. Na tom, co do kanyl teklo, vlastně ani nezáleželo – nic z toho totiž nepomáhalo. Požádal jsem Mikea, aby zaostřil paprsek operačního světla na Juliin hrudník, a chopil jsem se skalpelu.

Čepel jedním tahem projela tkání a rovnou tvrdě narazila na kost. Zapomeňte na elektrokauter – nepotřebovali jsme ho. Momentálně nebyl v těle žádný krevní oběh – tedy žádné krvácení z kůže ani tuku – a Juliin pulz byl mučivě pomalý. Přeřízl jsem hrudní kost. Opět žádné prosakování z kostní dřeně. Vklínili jsme do kosti retraktor a bleskově otevřeli osrdečník nůžkami. Mike upozornil, že EKG zpomaluje tak, že se asi zastaví, ale já to ani slyšet nepotřeboval, když jsem spatřil Juliino oteklé, virem poničené srdce. Jen se tak dojemně svíjelo, jako jedna z těch hraček, kterým téměř došly baterie, cínový vojáček bubnující do bubínku pomaleji a pomaleji, než se jeho ruka nakonec zastaví ve vzduchu. Konec.

Ale zatímco srdce se zastavovalo, já jsem se rozpohyboval. Připravil jsem v aortě a pravé síni tabákové stehy, které udrží na místě hadičky mimotělního oběhu. Aorta byla měkká, bez tlaku, pravá síň napnutá k prasknutí. Z každého otvoru po jehle se valila tmavá, modravá krev, která nenesla špetku kyslíku. Teď už jí do plic netekla prakticky žádná krev a v tu chvíli mě napadlo, jestli je té dívce ještě vůbec pomoci.

Pracovali jsme jako hodinové strojky, mlčky. Nasoukali jsme na místa kanyly pro připojení k mimotělnímu oběhu. Před každým dalším důležitým krokem jsem vzal do pěsti Juliiny zničené malé srdeční komory a silně, rytmicky jsem je masíroval, jako když vymačkáváte šťávu z grapefruitu. Je to druh přímé masáže srdce, která má udržet aspoň zdání nějakého krevního toku do mozku a věnčitých tepen. To bylo to jediné, na čem ještě záleželo. Zapomeňte na všechny vnitřnosti, jen udržte naživu mozek a srdce tou troškou kyslíku, který v lepkavé krvi ještě zůstal.

Řekl jsem Brianovi, aby přešel na mimotělní oběh, ještě než jsme do okruhu zapojili kanylu sloužící k návratu krve do těla, a do vedení se pomalu, loudavě vylila téměř černá krev. V tom spěchu jsme měli vzduch v odtokové kanyle z pravé síně, ale na tom teď moc nezáleželo. Zvedli jsme hadičky, vzduch vystoupal nahoru a pak, když se spustily dolů na stůl, vzduch zabublal do nádržky.

Operačním sálem se náhle rozhostila atmosféra klidu, když předtím prázdné srdce začalo vyrovnaně bít, teď když dostávalo krev ze zařízení. Hladiny kyslíku v Juliině krvi rychle stouply a černá krev opět zčervenala, jak se vyplavila kyselina mléčná. Byla v bezpečí, pokud ještě neměla poškozený mozek. Připojili jsme ji za pět minut dvanáct.

Obrátil jsem se na Richarda. „Jak tu věc zapojíme?“ Zdálo se to jednoduché. Byla tu přívodní hadička, která mi připadala nesmyslně tuhá. Ta se zavede do levé síně, aby odváděla okysličenou krev z plic do centrifugálního čerpadla. Čerpadlo se pak stane její novou levou komorou. Byla tu umělá céva, která vracela krev do aorty, odkud pak bude pokračovat do hlavního tělního oběhu. Jak prosté. Samotné zařízení bude umístěno na pravé straně hrudníku mezi plící a srdcem. Levá strana srdce se tím účinně obejde a Juliin mozek a tělo tak budou v bezpečí. Takže se do toho pojďme pustit.

Richard podal sterilizované vybavení sestře Lindě. Přemýšlel jsem, jak nejlépe zavést tuhou přítokovou hadičku do malé, tenkostěnné dutiny síně. Vstupní bod musel zůstat na dlouhou dobu vodotěsný, a tak mě napadlo, že bychom měli k levé síni přišít trubici lidské aorty. Tím se zajistí určitá flexibilita vstupního místa kanyly a potom ji bude bezpečnější odstraňovat, protože nezůstane nějaký velký otvor v samotném srdci. Tenhle jednoduchý trik mohl znamenat rozdíl mezi úspěchem a selháním, životem a smrtí.

V mrazáku v operačním sále jsme si pro podobné naléhavé případy schovávali chlopně z dárcovských lidských srdcí a kousky cév, a měl jsem také speciální tým, který měl za úkol zařizovat dárcovství a zachraňovat užitečné zbytky z pitevny. Tyto náhradní díly, pěkně zakonzervované, byly nedocenitelné pro kardiochirurgii vrozených vad, kde jsme museli přestavovat dětská srdce.

Dawn našla v mrazáku vhodný kousek aorty ve sterilní lahvičce. Opatrně jsem ji všil na přístupné místo Juliiny levé síně a vsunul dovnitř přítokovou kanylu. Bylo to celé tak trochu robinsonovská práce, vynalézání nových zlepšováků přímo za chodu. Všil jsem odtokovou kanylu AB–180 do aorty. Zbývala už jen jediná věc. Provléct kombinovaný napájecí kabel a lubrikační linku otvorem v horní části břišní stěny; vypadalo to, jako když zapojujeme androida. Podal jsem ho Richardovi a on ho připojil ke zdroji energie.

Teď, když byl tok krve zajištěný zařízením pro mimotělní oběh, Juliino vlastní srdce opět tlouklo. Stále však bylo slabounké. Rozhodl jsem, že bychom ji měli podporovat ještě aspoň třicet minut, než se pokusíme přejít z kardiopulmonálního bypassu na AB–180, protože i když za zanícenou a oteklou levou komoru bude pracovat čerpadlo, pravá komora se o sebe bude muset postarat sama. S lepším prokrvením začaly poraněné tkáně krvácet. A co víc, jak Julie umírala, její tělo vychladlo, a nyní s tepelným výměníkem v zařízení mimotělního oběhu začínala její tělesná teplota opět stoupat.

Byl jsem unavený a trochu netrpělivý. Požádal jsem Mikea, aby ventiloval plíce, a Briana, aby nechal trochu krve v srdci. Než spustíme AB–180, potřebovali jsme naplnit Juliino vlastní srdce, protože jinak by ho čerpadlo vycuclo a ucpalo se. Budeme muset nepostřehnutelně přejít z jednoho na druhé. Ale jak? Řekl jsem Brianovi, ať prostě vypne mimotělní oběh. Poslechl mě a tím se potvrdilo, že Juliino vlastní srdce je teď k ničemu.

Pak jsem nařídil Richardovi, aby zapnul AB–180 a plynule zvyšoval průtok na pět litrů za minutu, což odpovídá normálnímu srdečnímu výdeji. Ve stavu nesmírného vzrušení cvakl vypínačem a zařízení zapnul. Čerpadlo se okamžitě probralo k životu. Julii začala tělem kolovat jasně červená krev.

Na monitoru nebyla žádná stopa krevního tlaku – systola ani diastola – jen rovná linka, ustavičný tok z centrifugálního krevního čerpadla. Bude to fungovat? To zjistíme v průběhu dalších několika dní. Až do této chvíle vykazovalo zařízení u lidí stoprocentní úmrtnost. Ale podle vzorků krve jsme mohli říct, že to vypadá dobře. Julie měla docela normální biochemii. A také trubice přístroje fungovaly dobře. Nedocházelo ke krvácení kolem té šílené přívodní kanyly, které představovalo veliký problém u těch tří amerických pacientů. Turbína se otáčela rychlostí 4 000 otáček za minutu, tok překračoval normální srdeční výdej a samotné čerpadlo bylo pohodlně usazené na pravé straně Juliiny bránice.

Podařilo se nám ji udržet naživu.

Mike, trochu vyvedený z míry rovnou linkou tlaku, požádal Briana, aby znovu spustil balónkovou pumpu. To vyvolalo na monitoru slabou pulzní vlnu, ale nezpůsobilo absolutně žádný rozdíl co do krevního toku do těla. Pulz však nebyl zdaleka tak důležitý jako tok krve. Každičká buňka v těle potřebuje dobře okysličenou krev obsahující glukózu, bílkoviny, tuky, minerály a vitamíny, a nezáleží přitom, jestli ta krev má, nebo nemá nějaký pulz. Klíčem je tok krve.

To byl v té době převratný objev. Systola a diastola se vždycky považovaly za nesmírně důležité a musely se neustále měřit. Když byl krevní tlak nízký, museli jste ho zvednout. Ale u čerpadla s kontinuálním průtokem to bylo jinak. Nízký krevní tlak znamenal naopak menší odpor, který muselo čerpadlo překonávat. Fyziologie odporující zdravému rozumu. Na to jsme si museli zvyknout.

Už bylo skoro osm hodin ráno a na snivé věže zářilo jasné slunce. Nechal jsem Katsumatu zavřít hrudník a šel jsem připravit jednotku intenzivní péče na brzký příchod nové pacientky. Bude to pro ně něco úplně nového. Sdělil jsem jim, že následujících dvanáct hodin – Juliino kritické období – nebude mít žádný pulz a průměrný krevní tlak kolem 70 mm Hg je zcela v pořádku. Její ledviny to zabalily, takže bude potřebovat pár dní dialýzu. A taky byla trochu žlutá, jak trpěla i její játra. No, vlastně když dorazila ambulancí z Londýna, byla podle většiny kritérií mrtvá. Ale my doufáme, že teď už mrtvá nebude. Je to jasné?

Naše vrchní sestra Desiree Robsonová se mě zeptala, jestli už jsem mluvil s rodinou. Seděli v čekárně pro příbuzné – matka, otec a mladší sestra, naprosto vyčerpaní z noční anabáze po jihu Anglie – zaplavení hojností čaje a soucitu, ale stále v očekávání nejhorších zpráv.

„Jděte a řekněte jim, co se děje,“ nařídila mi sestra. „Slavit můžete pak.“

V tu chvíli jsem si nebyl jistý, co jim mám vlastně říct. Třeba tohle: „Vaše milovaná dcera dorazila příliš pozdě. Všichni jsme si mysleli, že je mrtvá, i přes ten ventilátor a balónkovou pumpu, ale implantovali jsme jí nelicencované, dosud naprosto neúspěšné zařízení ze Států. A tím jsme ji vzkřísili z mrtvých. Jestli jí tedy ještě funguje mozek.“ Bylo to kruté, ale bylo to tak.

Vkročil jsem do pochmurné čekárny, kde čas pořád stál na pěti hodinách. Tři hlavy byly svěšené, tři páry rukou složené v klínech. Vzhlédli všichni tři naráz a já na první pohled viděl, že ačkoliv netuší, kdo jsem, prostě vědí, že jsem jim přišel říct to nejhorší. Potom si přečetli můj výraz. S rouškou houpající se na krku a krví na operačním úboru jsem působil spokojeně a chyběl mi onen pochlebovačný, vynucený výraz soustrasti, kteří si doktoři nasazují, když přicházejí se špatnými zprávami. Julie byla stále naživu, zázrak vědy a techniky.

Nevysvětloval jsem, že šlo o novou, nevyzkoušenou technologii, která dosud nikdy neuspěla. Do místnosti za mnou vklouzla sestra přidělená k Juliinu lůžku na JIP, celkem patřičně, aby si vyslechla, co jim řeknu. Sestry nesnáší, když lidem říkám, že bude všechno v pořádku. Chtějí, abych vypadal vážně a mluvil o kritickém období; jen pro jistotu, kdyby se něco pokazilo. Nechtějí, abych na jejich oddělení kladl příliš velký tlak. Tlak, že musí všechno zůstat v pořádku.

Mohl jsem jim říct jen to, že jsme použili čerpadlo, které ji udržuje naživu, a že jsme přitom měli velké štěstí. Dorazilo ze Států teprve před dvěma dny a rozbalili jsme ho, teprve když už byla Julie připojená k mimotělnímu oběhu.

„Jakou má teď šanci?“ zeptala se Juliina matka.

Odpověděl jsem, že doufáme, že ji čerpadlo udrží naživu tak dlouho, než pro ni zorganizujeme transplantaci. My nejsme transplantační centrum, ale já s nějakým promluvím a zařídím to. Nebyla ideální doba na to, abych zmiňoval, že podle plánu mám být za tři dny v Japonsku.

Nechal jsem příbuzné v čekárně a odešel. Dozvěděl jsem se, že Mike a Katsumata Julii co nevidět přivezou a rodiče se s ní budou moct brzy setkat. Sice to pro ně možná bude stresující – k jejímu drobnému tělu byla připojená spousta hadiček a haldy vybavení – ale bude to lepší než ji vidět na mramorové desce v márnici, s popelavě šedou tváří, voskově studenýma rukama a rty pohmožděnými od tracheálního tubusu. Ze zkušenosti jsem dobře věděl, že všechno je lepší než to.

Sestra Desiree přišla dořešit vše potřebné – rozmotat kapačky, zapojit přístroje, zkalibrovat monitory. Uvést všechno do naprostého pořádku. Desiree a Katsumata budou do oběda odborníky na AB–180. Teď si budou muset nejdříve zvyknout na péči o dívku, která nemá pulz. Tenhle tým mě nepotřeboval, což bylo dobře. Vtom mi zazvonil mobil. Signál byl chabý, ale poselství jasné – lékařský ředitel si mě žádá do své kanceláře.

Očekával jsem to a věděl jsem, že nejsem pozvaný na šálek kávy. Lékařští ředitelé jsou z pohledu nemocničního doktora něco jako Stasi. Jednoduše řečeno jsou tu od toho, aby dohlédli, že nikdo nebude dělat nic nového ani zajímavého. Cokoliv, co by mohlo vést k negativní publicitě pro nemocnici. A v tomto ohledu, jak se říká v policejním žargonu, už jsem měl záznam. Pověst neřízené střely.

Tvář měl jako bouřkový mrak. Jak se opovažuju použít nelicencované zařízení? Kdo o tom všechno věděl? Mluvil jsem s etickou komisí? O co jsem se to pro všechno na světě snažil, když jsem tu mladou dívku udržel naživu? Nic z toho výslovně neřekl, ale vyznění bylo totéž.

Neodpověděl jsem, jen jsem tam seděl v zakrváceném operačním plášti a myslel si, ať mi políbí šos. Ideální chvíle udělat to, co bylo evidentní. Řekl jsem, že na tohle nemám čas a musím se vrátit zpátky k pacientce. Rozloučil se se mnou takhle: „Jestli něco podobného uděláte ještě jednou, vyhodím vás.“ Připomnělo mi to opakované výhrůžky v dětství, že mě pošlou na internátní školu pro zlobivé kluky. Nikdy na mě nezabíraly.

Vrátil jsem se rovnou na JIP. Juliina rodina už stála u postele a Desiree jim vysvětlovala všechno to příslušenství, které ji udržovalo naživu – ventilátor, ovladač balónkové pumpy, konzole AB–180, infuzní pumpy, ohřívací dečka. Všechno vlastně docela jednoduché. A k tomu právě přiváželi dialyzační přístroj pro její ledviny. Na operačních sálech se tou dobou už čekalo na zahájení naplánovaných operací. Řekl jsem, že jsem připraven a ať pošlou pro prvního pacienta, předčasně narozené miminko s velkou dírou v srdci, jehož rodiče už začínali být nervózní.

Mezi operacemi jsem se stále vracel k Julii. Na postel pro doktory jsem se nemohl ani podívat. Jeden z mých kolegů kardiologů se pokoušel získat dobré ultrazvukové snímky Juliina srdce bez rušení přilehlého čerpadla a ty vyvolávaly velký zájem. Komorový sval byl naprosto bez zátěže a vůbec nepracoval, takže si krásně odpočíval, a zůstávaly jen nepatrné záškuby ukazující, že elektrická aktivita pokračuje. Plochá linka na monitoru část zdravotnického personálu notně znervózňovala.

Ještě brzy večer bylo všechno stabilní a davy zvědavců se konečně rozešly. Balónková pumpa byla při prázdné levé komoře a nízkém krevním tlaku zcela nadbytečná. A nejen to – zčásti totiž Julii blokovala tepnu v dolní končetině a představovala jen další cestu, kudy do jejího tělního systému mohly vstoupit bakterie. Trval jsem na tom, aby ji odstranili. Katsumata bydlel v nemocničním komplexu, Desiree jen pár ulic odtud. Slíbili mi, že na ni budou bedlivě dohlížet, a tak jsem odešel na noc domů, pryč od toho blázince.

Brzy ráno už byla Julie vzhůru. S dýchacím tubusem zavedeným do hrdla byla vyděšená a rozrušená. Neměla vůbec ponětí, kde je a co tam dělá a proč jí ze všech tělních otvorů koukají hadice a dráty. A evidentně měla bolesti, takže jsme ji museli zase sedovat. Jen tak akorát, protože příliš velká dávka by jí nebezpečně snížila krevní tlak. Po injekci barbiturátu do kapačky upadla znovu do zapomenutí, což bylo nejlepší místo, kde se za daných okolností mohla ocitnout.

Přiložil jsem jí na hrudní kost stetoskop a poslechl si hlasité, nepřetržité bzučení turbíny otáčející se v magnetickém poli – stále nastavené na 4 000 otáček za minutu – která pumpovala pět litrů krve za minutu, tedy stejný objem jako normální srdce. Jen málokdo z lidí u její postele, na oddělení, v nemocnici, v Oxfordu – nebo vůbec v celé zemi – si uvědomovalo význam tohoto jednoho jediného případu. Tok krve bez pulzu způsoboval, že se Juliiny orgány začaly zotavovat – mozek, ledviny, pak játra. Průkopníci technologií umělého srdce odjakživa popírali, že by tohle bylo možné; tvrdili, že nezbytností jsou pulzatilní čerpadla a tři předchozí selhání AB–180 připisovali právě tomuto faktu.

Takže jaký byl význam tohoto zjištění a proč jsem začínal cítit takové nadšení? Protože jestli tok bez pulzu funguje dočasně takto dobře, mohlo by nové Jarvik Heart zaznamenat úspěch dlouhodobý.

V sedm hodin ráno mě telefonicky zavolali na sesternu. Chtěl se mnou mluvit někdo s americkým přízvukem – jméno nezaznamenali. Byl to George Magovern, muž, který inicioval celý projekt AB–180, a volal mi z Pittsburghu dlouho po půlnoci tamního času. Richard už mu volal, ale on chtěl poděkovat mně osobně. Jeho inženýrský tým ještě oslavoval a všichni přáli Julii hodně štěstí, doufajíce, že ji dokážeme udržet naživu, než se objeví dárcovské srdce. Řekl jsem, že se budeme snažit. Byla to přesně ta vzpruha, kterou jsem v tu chvíli potřeboval, něco, co mi poskytne nadhled před všemi těmi skeptiky. A lékařským ředitelem.

Další den jsme Julii odpojili od ventilátoru a vyndali jí endotracheální kanylu. Zdálo se, že její mozek je jako zázrakem v pořádku. Mluvila se svými rodiči a v sáčku bylo víc moči. Díval jsem se na linku na monitoru. Vtom jsem si něčeho všiml. Její pravidelný srdeční rytmus se změnil na nepravidelnou fibrilaci síní. To samo o sobě nebylo tak neobvyklé, ale když nastala dlouhá pauza po nepravidelných úderech, na arteriální křivce se objevil jednoznačný výkyv – Juliino vlastní srdce začínalo vypuzovat krev, když dostalo dostatek času se naplnit.

Nic jsem raději neřekl, ale uvažoval jsem, jestli se její srdce nezačíná uzdravovat. Většina případů virové myokarditidy se zlepší léčbou dříve, než kdy dosáhne do stádia šoku. Tak proč chceme Julii transplantovat srdce, pokud se to její začíná zotavovat? Byla to prostě jen konvenční věc, která se při těžkém selhání srdce dělávala. Navrhl jsem proto, abychom jí dali dávku steroidů, které pomohou snížit otok svalu. Trocha čarodějnictví, ale když nic jiného, pomůže to Julii, aby jí nebylo tak mizerně.

Teď jsem musel učinit jedno velmi obtížné rozhodnutí. Dnes byla středa. Jakýmsi zvláštním nedopatřením jsem měl na pátek naplánované vystoupení na konferenci v Japonsku a na sobotu další – v Jižní Africe. Neuvěřitelné načasování. Ta data se evidentně prostě zapsala do diáře, jako by šlo o Londýn a Birmingham, jenže ve skutečnosti to bylo taktak realizovatelné. Nyní jsem si pokládal otázku, jestli mám vůbec někam jezdit. S těmi časovými potížemi jsem měl problém vůbec vymyslet, jak dlouho vlastně budu pryč. Ale nikdo není nenahraditelný, já měl skvělý tým a Julie byla stabilizovaná. A tak jsem se rozhodl jet.

Než jsem odcestoval, sešel se celý náš tým – Katsumata, Richard, Desiree a doktoři z intenzivní péče – protože jsme potřebovali nějaký plán na dobu, kdy budu pryč. Signály byly dobré: Juliiny ledviny a játra už se zotavovaly, na křivce arteriálního tlaku se objevovaly pravidelné výkyvy a echokardiogram ukazoval zlepšení kontraktility srdečního svalu. Čerpadlo plnilo svůj úkol. Plán byl udržovat Julii stabilizovanou a nechat ji prostě jen pomalu zotavovat. A to bude vyžadovat pevné nervy.

Pár dní nato jsem dostal zprávu, které jsem se bál. Když jsem v sobotu zapnul telefon na letišti v Johannesburgu, našel jsem znepokojivou zprávu od Katsumaty. Mysleli si, že Julie krvácí do žaludku, což je běžná stresová reakce, kterou však zhoršovaly protisrážlivé léky podávané kvůli pumpě. Ale. Velké ale. Její vlastní srdce vypadalo na snímcích z echa mnohem lépe. Když se čerpadlo vypnulo, levá komora produkovala téměř normální krevní tlak. Napadlo mě, že steroidy pomohly srdci, ale způsobily krvácení do žaludku. Potřeboval jsem s ním o tom mluvit.

Poslal jsem Katsumatovi zprávu. „Jsem v Jižní Africe. Zavolejte.“

Poslechl mě brzy nato. „Jak bylo v Japonsku?“ zeptal se.

„Skvěle,“ odpověděl jsem. „Jen se nesmíš zmiňovat o válce.“ A následovala pointa: „Ještě nepřestávejte s antikoagulanty. Uberte na hodinu čerpadlo na 1 000 otáček za minutu. A jestli se bude srdci dál dařit dobře, vyndejte ho.“

Následovala dlouhá pauza. Cítil jsem, jak si Katsumata myslí: „A sakra.“ Mlčení trvalo, dokud jsem nepokračoval: „No tak, Katsu. Ty a Richard to dokážete. Prostě tu věc jen vyndáte.“

Katsumata mi volal z Oxfordu v sobotu brzy ráno. Vrátili se s Richardem k Julii a vyžádali si další echo. Snížení rychlosti čerpadla umožnilo, aby se levá komora naplnila a vypuzovala víc krve. Zeptali se Julie, jestli ctí nějakou změnu, a ona jim řekla, že je jí dobře. Jen chtěla tu věc vyndat. Přestala trpět dušností a obrazovka stále ukazovala normální krevní tlak. Richard věděl, že čím menší je rychlost čerpadla, tím větší je riziko ucpání pumpy nebo umělé cévy krevní sraženinou.

Desiree zahájila krevní transfuzi a zeptala se, co jsem říkal do telefonu.

„Řekl mi, abych vyndal čerpadlo a nezmiňoval se o válce,“ odpověděl Katsumata klidně. „A ještě jednu věc. Lékařskému řediteli to řekněte, až to bude hotové. Byli bychom neradi, aby ho ranila mrtvice.“

„Tak to abyste dal radši vědět do sálu a hned se do toho pustil,“ usoudila Desiree.

Richard a Katsumata vysvětlili Julii a jejím rodičům možná rizika. Jestli už se její srdce zotavilo a ona vykrvácí do žaludku, bude to katastrofa. I Richard se svými bohatými zkušenostmi z práce ve Washingtonu měl v břiše mravence. Bylo pro něj v sázce mnoho, protože teď se s AB–180 konečně přiblížil na pokraj úspěchu. Ale byl to Juliin život, na čem skutečně záleželo.

A tak Katsumata vzal Julii zpátky na sál sedm dní po implantaci, což je – ironicky – zhruba stejná doba jako ta, kterou zabere normálně zotavení z virózy. Richard neměl od nemocnice oprávnění operovat, a tak se musel jen dívat, ale kdyby se objevil nějaký problém, byl by se do věci vložil. Neměl s tím problém; byl naplněn opatrným optimismem a vyhlídkou na úspěch.

Juliino srdce vypadalo dobře – ztuhlost a otok byly ty tam, krevní tlak byl stabilní a dostávala jen menší podporu v podobě podávaných léků. Stále měli v zásobě balónkovou pumpu, ale nepotřebovali ji. Katsumata vypláchl celý hrudník teplým fyziologickým roztokem, pečlivě vyčistil staré krevní sraženiny z hrudní dutiny a osrdečníku obklopujícího její malé, ale dychtivé srdce. Zavedl čisté hrudní drény a pevně zavřel a zadrátoval hrudní kost. Naposledy.

Bylo důležité zachovat pokrok kupředu. Julie se brzy probudila a bez ventilátoru se cítila mnohem lépe. Tracheální kanylu jí vyndali později toho večera. Desiree zůstala s ní bez ohledu na to, že jí skončila směna, a po celou dobu ji povzbuzovala, aby dýchala zhluboka a kašlala navzdory bolesti. Protisrážlivá léčba se mohla ukončit a krvácení z povrchových erozí v žaludku ustalo brzy nato.

Dokázali jsme to. Zachránili jsme Juliino srdce.

Když mi Katsumata zatelefonoval tu novinu, už jsem měl po přednášce a byl zpátky na johannesburském letišti. Čekala mě cesta domů, cítil jsem úlevu a měl chuť oslavovat. Pak Richard zavolal George Magoverna a jeho tým v Pittsburghu a sdělil radostnou zprávu i jim. Nikdo z nás se však neradoval víc než Juliina rodina zbavená zármutku, prázdnoty a vyhlídek na brzké plánování pohřbu. Brzy, už za pár dní, si ji odvezou domů a Oxford pro ně zůstane jen chmurnou vzpomínkou.

V 90. letech byl každý pacient, který ve Spojených státech dostal zařízení na podporu levé komory, předurčen k transplantaci srdce a přístup k technologii oběhové podpory mělo jen velmi málo jiných zemí. To, čeho jsme dosáhli u Julie, vešlo ve známost jako „přemostění k zotavení srdce“ na rozdíl od konvenčního termínu „přemostění k transplantaci“. Tuto proceduru v UK do té doby ještě nikdo neprovedl a přemostění k zotavení – naše strategie „Ponechej si vlastní srdce“ – se brzy rozšířila jako preferovaný přístup u kriticky nemocných pacientů s virovou myokarditidou. Byl jsem na to pyšný.

Těsně před Vánocemi roku 1998 se pittsburští inženýři a vědci, kteří pracovali na AB–180, sešli v konferenční místnosti na zvláštní oslavě zorganizované Dr. Magovernem. Nikdo nevěděl, co přesně se chystá – dokud nevkráčela Julie se svou sestrou. „Dívku bez pulzu“ okamžitě všichni poznali podle fotografií připevněných k nástěnkám v době její převratné operace; údělem její tváře bylo krášlit titulní stránky lékařských periodik. Nastal okamžik překvapeného ticha a po něm ohlušující aplaus. Julie zčervenala, když jí George potřásl rukou.

„Že jste tady, je ten nejlepší vánoční dárek, jaký kdokoli z nás mohl dostat,“ řekl.

A měl pravdu. Společnost přežila a začala prosperovat a AB–180 bylo modifikováno tak, aby se dalo použít bez otevírání hrudníku. Nyní se nazývá „Tandem Heart“ a používá se po celém světě na podporu pacientů se šokem v laboratořích srdeční katetrizace.

Julie je téměř po dvaceti letech v pořádku a pracuje v nemocnici. Každé Vánoce se těším na pohlednici od její rodiny, která mě ujistí, že je vše v pořádku. Kéž jí zdraví dlouho slouží.

8

Černý banán

„Nikdy se nevzdáme.“

Winston Churchill, bitva o Británii, 1940

Pondělí 15. února 1999, 3.45 ráno. V noci vám nikdo nevolá dobré zprávy. Byl jsem v Austrálii teprve třináct hodin po dvacetihodinovém letu. V černočerné tmě jsem se přehraboval po hotelové posteli a shodil přitom sluchátko na zem. Pak už bylo němé. Okamžitě jsem znovu usnul s vydatnou pomocí melatoninových tablet a lahve Merlotu, kterou jsem vypil k večeři. O deset minut později zazvonil telefon znovu. Tentokrát jsem ho zvedl o něco úspěšněji, ale nadšený jsem z toho nebyl.

„Westaby? Tady Archer. Kde jsi?“

Nick Archer byl pediatrický kardiolog–konzultant v Oxfordu.

„Nicku, dobře sakra víš, že jsem v Austrálii. A je tu kruci uprostřed noci – co se děje?“

Odpověď jsem nechtěl slyšet.

„Steve, je mi líto, ale potřebujeme, aby ses vrátil. Máme tu nemocné miminko s ALCAPA. Rodiče vás znají a chtějí, abyste ho operoval.“

Ach té radosti.

„Kdy?“

„Co nejdříve. Má ošklivé selhání srdce a děláme, co můžeme, aby jí bylo co nejlíp. Komora je na tom špatně.“

Už nebylo o čem diskutovat. Představil jsem si strachy šílené rodiče, zoufale toužící po operaci, než bude pozdě, a čtyři prarodiče sehnuté kolem postýlky, jak se snaží dítě podpořit, ale jen v něm vzbuzují další úzkost. Opravdu jsem neměl na vybranou.

„Dobře, dneska odletím zpátky. A vy řekněte týmu, že to uděláme zítra, ať se děje, co se děje.“

Na jižní polokouli bylo léto v plném proudu a závěsy začínalo právě pronikat první denní světlo. Další pokusy o spánek nikam nevedly. Vyšel jsem mezi závěsy na balkón a podíval se na zřejmě nejkrásnější městský výhled na světě. První slabé náznaky svítání za přístavem vrhaly přízračné stíny na slavnou Operu. Na stěžních dole v přístavu se třepotaly vlajky a po mé pravici se proti růžovému rannímu nebi tyčila vysoká bílá světla města. Klid a mír narušila až zařazená rychlost Harley–Davidsonu. Snad nějaký chirurg na cestě do Sydney.

V Oxfordu se mezitím odvíjela zcela reálná životní tragédie jedné malé rodiny. Kirsty byla nádherná šestiměsíční holčička, které osud přiřkl smrtící sebedestrukční mechanismus, mizerný detail, který ji podle všeho předurčoval k tomu, aby se nedožila svých prvních narozenin. ALCAPA je zkratka pro „anomální odstup levé věnčité tepny z plicní tepny“, což je ojedinělá a mimořádně vzácná vrozená odchylka od celkové složitosti lidské anatomie.

Jednoduše řečeno je to špatné zapojení. Obě věnčité tepny by měly vystupovat z aorty a pod vysokým tlakem zásobovat srdeční sval dobře okysličenou krví. Nikdy by neměly být připojené k plicnici, protože ta má jednak nízký tlak a jednak chabý obsah kyslíku. Počáteční přežití s ALCAPA proto závisí na rozvinutí nových „souběžných“ krevních cév mezi normální pravou věnčitou tepnou a špatně umístěnou věnčitou tepnou levou. Ty však k zachování dostatečného krevního toku do hlavní čerpací komory nakonec přestávají stačit. Svalové buňky nedostatečně zásobované kyslíkem začnou umírat a nahrazuje je jizvová tkáň, takže miminko začíná postupně trpět opakovanými, bolestivými srdečními infarkty. Jizvová tkáň se roztahuje, což způsobí rozšíření levé komory, pak srdce začne čím dál více selhávat a plíce se začnou zahlcovat krví, což vede k dušnosti a vyčerpání. I při krmení.

A tak Kirsty ve svých šesti měsících už trpěla stejným problémem jako můj dědeček – selháním srdce kvůli onemocnění věnčitých tepen v konečném stadiu. Jenže protože je ALCAPA tak extrémně vzácné onemocnění, jen zřídka se určí správná diagnóza dříve, než je dítě smrtelně nemocné. Naštěstí byli její rodiče inteligentní, pochopili, že je tu nějaký vážný problém, a velmi vytrvale pro ni hledali pomoc.

Kirstynin příběh byl obzvlášť drásavý. Její matka Becky už měla tříletého synka a byla zkušená, zodpovědná matka. V těhotenství nechytila žádnou nemoc, nekouřila ani nepila alkohol, neriskovala nic, co by mohlo plodu v jejím břiše potenciálně ublížit. Všechny prenatální prohlídky a ultrazvuky vypadaly naprosto v pořádku. Kirsty se narodila 21. srpna 1998 zvoleným císařským řezem při spinální anestezii a zpočátku všechno vypadalo normálně. Ale ne nadlouho.

V děloze jsou tlaky a obsah kyslíku v aortě a plicnici vyrovnané, takže Kirstynino malé srdíčko bylo v bezpečí. Po narození se však oběh v těle a nově rozšířené plíce oddělí a v plicnici poklesne jak tlak, tak obsah kyslíku. A tak v případech ALCAPA strmě poklesnou také krevní tok a obsah kyslíku v kriticky významné levé věnčité tepně. Kirsty se bránila už při prvním pokusu o kojení v nemocnici a Becky si všimla, že nad kořenem nosu jejího novorozeného miminka se perlí pot. Z pokusů o krmení byla opakovaně podrážděná a vystresovaná.

To se výrazně lišilo od zkušeností s prvorozeným synem, a tak Becky požádala o prohlídku Kirsty pediatrem. Dozvěděla se, že se nemá absolutně čeho bát. To je sice přesně to, co si úzkostlivý rodič přeje slyšet, ale pravda byla taková, že se nikdo neobtěžoval zjišťovat, co je v nepořádku. To by bylo moc starostí navíc – mizerná stránka medicíny. V této fázi měla Becky jen málo jiných možností než si svůj podrážděný, ale milovaný uzlíček odnést domů.

Do několika týdnů už si byla Becky jistá, že něco je ve vážném nepořádku, protože při každém krmení následovalo pocení a zvracení. Kirsty lapala po dechu, zatínala pěstičky a křičela, až byla v obličeji hnědofialová. Společně absolvovaly spoustu návštěv lékaře, někdy až třikrát týdně, ale pokaždé dostaly totéž nic neříkající ujištění – při napjatých, nepříjemných rozhovorech, protože Becky dostala nálepku neurotické matky, která dítě nezvládá.

Kirsty však navzdory rychlému dýchání neměla teplotu. Hrudní infekce se vyloučily, bříško měla měkké, bez známek překážky v žaludku nebo střevech. Tím se vyloučily všechny obvyklé pediatrické potíže. Rodina a přátelé nabízeli svá racionální vysvětlení – určitě je to kolika a jistě se to brzy zlepší. Ale Becky, jejíž manžel pracoval v zahraničí, byla čím dál vyděšenější. Kirsty nepřibírala na váze. Vypadala bledě a neduživě a kašlala, jako když štěká pes.

Ve skutečnosti toto miminko trpělo opakovanými malými srdečními infarkty doprovázenými trýznivou bolestí hrudníku, kterou nedokázalo sdělit ani pochopit. Lidské tělo dokáže být bizarně kruté.

Nakonec, po prudké výměně názorů se svým dětským lékařem, Becky trvala na tom, aby Kirsty přijali do místní nemocnice. Dvakrát jí udělali rentgen hrudníku, jen aby v obou případech diagnostikovali bronchiolitidu – zánět dýchacích cest. Potom jednou při odpoledním spánku Kirsty nabrala odpornou břidlicově šedou barvu. Byla ochablá a sotva že se dala probudit. Becky ji v příšerné panice popadla a letěla na pohotovost. Než se však ohlásily na recepci, miminko bylo vzhůru a opět růžové. Následovalo další uzemnění matky. Becky si vyslechla, že má přestat dělat povyk a zdržovat lékaře od dětí, které jsou opravdu nemocné. Při této příležitosti matku s dítětem příkře vyhnali s dalším předpisem na antibiotika. Kirstyninu obrovskému srdci nikdo nevěnoval pozornost.

Matčina úzkost a frustrace se teď proměnily v zoufalství. Každičký instinkt v těle jí říkal, že když nebude dál bojovat, stane se něco strašného, a tak pokračovala rovnou na urgentní příjem v malé místní nemocnici. Přijala je sympatická lékařka, která měla sama děti. Ta jako první uznala, že mateřský instinkt se jen málokdy mýlí, a poslala dvojici do nemocnice ve větším městě, kde je měl prohlédnout sloužící pediatr.

Byla odporně chladná, mrazivá noc a matka s dcerou musely čekat na nevytápěné nemocniční chodbě několik hodin. Becky se zběsile snažila udržet Kirsty v teple, ale holčička byla čím dál ochablejší a začínala opět šednout. Nakonec, pozdě v noci, přišly na řadu. První mladý lékař navrhl bronchiolitidu a hodlal dvojici poslat domů bez důkladnějšího vyšetření. Zdálo se, že bronchiolitida byla jediná pediatrická diagnóza, o které většina lékařů slyšela. Becky byla vzteklá a frustrovaná, ale měla strach, že když bude protestovat, opět ji vyhodí.

Když odmítla odejít bez rentgenu hrudníku, vynadali jí za ten nerozumný přístup – jak bezohledné je obtěžovat v tuto noční dobu přepracovaného rentgenologa. A tak smutnou dvojici nakonec vyhnali bez doprovodu do chabě osvětlených chodeb a na ledové venkovní chodníky, aby si cestu k radiologii našla sama. Bylo už hodně po půlnoci, když se vrátily s inkriminovaným snímkem, který Becky odevzdala sestře. Nechala je opět čekat na chodbě.

Uplynulo dalších třicet minut, než nastal v přístupu nemocničního personálu dramatický obrat. Kirsty a Becky uvedli do pokoje s úplně jinými doktory. Tady je čekaly tlumené hlasy, vážné výrazy a sestřičky s kapačkami a léky v rukou. Bylo to ještě děsivější, než když je ignorovali. Předtím nepříjemná, nyní rozpačitá sestra si vzala Becky stranou, aby jí vysvětlila, že Kirsty převezou na specializované dětské kardiologické oddělení v Oxfordu. Tentokrát sanitkou. Najednou byla tak nemocná, že nemohla zůstat bez dozoru.

Co tedy rentgen ukázal, že spustil tuhle frenetickou aktivitu? Kirsty měla obrovské srdce. Dosud se ji nikdo neobtěžoval vyšetřit, ale na rentgenovém snímku byl její problém okamžitě evidentní. Když se personálu zeptala na předchozí rentgen ve stejné nemocnici, Becky se dozvěděla, že srdeční stín byl mylně interpretován jako tekutina – „Promiňte, ale dá se to snadno splést.“ Takže chyba! Jak vůbec popsat tu mateřskou hrůzu, která na vás dopadne jako sekera, stáhne vám všechnu krev z hrdla a vaše nohy nechá na místě zkamenět?

Když dorazily do Oxfordu, bylo všechno jinak. Sloužící lékař z pediatrické kardiologie je odvedl rovnou na oddělení plné dětí s vážnými srdečními problémy a pípajícími monitory – včelí úl činnosti uprostřed noci.

Nick Archer dorazil ve tři hodiny ráno. Jakmile vyšetřil Kirsty, ihned mu začala dělat starosti její tělesná teplota. I přes matčino největší úsilí byla podchlazená a musela jít do inkubátoru. Rychle jí udělali EKG a krevní testy, přinesli echokardiograf a prohlédli holčičce srdeční dutiny. Nejprve to vypadalo jako dobré zprávy. Všechny čtyři dutiny byly na svých místech a nebyly mezi nimi žádné otvory. Ale špatné bylo, že levá síň i komora byly zvětšené, z toho komora velmi výrazně. To vysvětlovalo selhávání srdce a způsobovalo neobvyklý rentgenový obraz.

Za hodinu a pár minut kardiologický tým konstatoval, že Kirsty trpí těžkým selháním srdce v důsledku mnohačetných srdečních infarktů. Část stěny levé komory se nyní skládala z tenké jizvové tkáně protkané chabě se stahujícím svalem; pro malé dítě to bylo neobvyklé, ale o to lépe se mohla stanovit pravděpodobná diagnóza. Byla zapotřebí ještě jedna zkouška. Katetrizace srdce diagnózu potvrdí, ale bude vyžadovat celkovou anestezii, a k tomu musí být holčička v mnohem lepším stavu.

Teď, stále čekajíc v nemocnici, byla Becky zničená žalem, fyzicky a emocionálně vyčerpaná. Její manžel byl za prací až daleko ve Státech a ona se cítila úplně sama. Zmocňoval se jí pocit viny a iracionální myšlenky. Že by v těhotenství byla příliš sportovala? Pila příliš mnoho kávy? Nebo snad urazila Boha? Tohle celé muselo mít nějaký důvod. Zachvátilo ji hluboké zoufalství a její úzkost brzy přerostla ve vyslovenou paniku. Byla si jistá, že o Kirsty přijde. Pak se však nad obzor vyhouplo zimní slunce a ona na pár hodin milosrdně ztratila vědomí. Když se probudila, oddělení bylo rušné a plné pozitivních, laskavých lidí, kteří se ji snažili ujistit, že přestože je situace složitá, o Kirsty se stará báječný tým.

Trvalo celých pět týdnů, než lékaři usoudili, že je Kirsty natolik fit, aby jí mohli zavést srdeční katétr. Becky se mezitím vrátil manžel, takže se mohla o svou bolest konečně podělit, a večer před operací si s rodiči přišel promluvit anesteziolog Mike. Normálně veselý a optimistický chlapík při této příležitosti neměl příliš mnoho důvodů k úsměvu. Varoval rodinu, že Kirstynino srdce je tak těžce poškozené, že by o ni během procedury mohli přijít. Bylo fér, aby jim to řekl. A tak toho večera Kirsty v její postýlce pokřtil nemocniční kaplan a kolem se shromáždili lékaři, sestřičky i další rodiny, aby je podpořili.

Všichni věděli, co katetrizace ukáže. Bylo jen jediné onemocnění, které bylo schopné způsobit tohle u dítěte, vyvolat několik srdečních infarktů v prvních pár měsících života – ALCAPA. Becky někde zaslechla slova „včasná operace“ a doufala, že se nejedná o transplantaci. Ona i její manžel zůstali u postýlky po celou noc, vyděšení, že by Kirsty mohla odejít. Ráno po probdělé noci a paralyzovaná strachem Becky oblékla své miminko do nejkrásnějšího pyžämka a na cestu do katetrizační laboratoře mu uvázala stuhu do vlasů. Ironicky byl den svatého Valentýna. Jak mi Becky vysvětlila později: „Holka musí vždycky vypadat co nejlíp, i když je jí nanic.“

Jakmile jsem nasedl na letadlo domů, začal jsem si črtat anatomii Kirstyniny aorty, plicnice a abnormální levé věnčité tepny. Věděl jsem, že současné techniky operování u ALCAPA jsou dost omezené a vykazují značné procento neúspěchů, a tak jsem čas během letu využil k vymýšlení nějaké alternativy. V době, kdy jsme přelétali vysoko nad Jávou, už jsem měl svou novou operaci vymyšlenou. Nastupoval jsem do letadla jako poslední, ale zato v Londýně jsem byl venku první. Když jsem čekal, až se spojí nástupní tunel a otevřou dveře, letuška mi podala láhev šampaňského, popřála mi štěstí a zašeptala: „Operoval jste dítě mojí sestry.“ Malý svět. Poděkoval jsem.

Když jsem se dostal do Oxfordu, zavolal jsem kolegovi Katsumatovi a požádal, ať mi pošle do kanceláře Kirstyniny rodiče s formulářem souhlasu. Katetrizace ukázala přesně to, nač měl Archer podezření. Kirsty potřebovala co nejdříve operovat.

Becky vypadala už na chodníku unavená a přepadlá. Instinktivně věděla, kdo jsem. Když vstoupili do mé kanceláře ve studeném mobilním domečku, rozzářila se.

„Jsme tak rádi, že vás vidíme,“ řekla. „Jaká byla cesta?“

„Děkuji. Velmi jsem si odpočinul,“ zalhal jsem. „Měli bychom se do toho hned dát, co říkáte?“

Katsumata někde vyštrachal elektrické topítko, aby se v pokojíčku udělalo trochu příjemněji, a také my jsme začali prolamovat ledy. Rodina mi vysvětlila, že jeden z příbuzných je zástupcem firmy vyrábějící srdeční chlopně a dobře mě zná. Měl se se mnou vlastně sejít na tom setkání v Austrálii. Je jim líto, že mi zrušili cestu, a jsou mi hluboce vděční, že jsem se vrátil, protože by svou maličkou nenechali operovat nikým jiným. Becky se navzdory teplu nekontrolovatelně roztřásla smrtelným strachem. Chudinka. Konečně, po týdnech v nemocnici, měla přijít ta chvíle – den, kdy možná přijde o své dítě.

Vyhýbám se přenášené úzkosti, když to aspoň trochu jde. Daleko obtížnější je to pro mé kolegy anesteziology, kteří se musejí potýkat se srdcervoucím odloučením, když jim předají malého pacienta. Popsal jsem týmu operaci, kterou jsem si naplánoval, a vysvětlil, proč si myslím, že se bude jednat o zdokonalení existujících technik. Nová levá věnčitá tepna bude tvořena z laloku aortální stěny, který bude zespodu nasedat na lalok vycházející z plicnice; na jejím vrcholu se bude později nacházet onen špatně umístěný odstup současné levé koronární tepny. Výsledkem bude nová věnčitá tepna přivádějící vysokotlakou okysličenou krev přímo z aorty, odkud měla přicházet od samého začátku. Krev plně nasycená kyslíkem pak bude zásobovat selhávající srdeční sval a bránit dalším srdečním infarktům. Katsumatu mnou navrhovaný postup zaujal a nadchl natolik, že odkvačil zavolat nemocniční filmový štáb.

Při těžkém selhání srdce byla rizika operace značná. Beckyina roztřesená ruka podepsala formulář souhlasu a pak jsme společně odešli zpátky na dětské oddělení. U Kirstyniny postýlky jsem zjistil, že srdeční selhání je horší, než jsem si představoval, vlastně horší, než jsem kdy u dítěte viděl. Byla vyhublá, prakticky bez tělního tuku, žebra se jí zdvihala v rychlém dechu, který byl následkem překrvených plic, a bříško měla oteklé a plné tekutiny. Pořád to bylo hezké miminko, ale bez okamžité operace bude do několika dnů mrtvá. Hlas v mojí hlavě sice křičel: „A do hajzlu,“ ale má ústa korektně pronesla: „Půjdu hned na sál.“

Mike a sestry už v anesteziologickém prostoru pilně chystali léky a katétry. Mike věděl, co ho čeká, protože už jednou Kirsty uspával kvůli katetrizaci a některé monitorovací spoje byly ještě na místech.

Přivítal mě slovy: „Opravdu si myslíš, že to dítě zachráníš?“

Neodpověděl jsem. Prohodil jsem veselé „Dobré ráno“ k týmu sester a perfuzionistů na operačním sále a odebral se přímo do čekárny pro lékaře. Chtěl jsem se vyhnout pohledu na Becky, jak předává své dítě cizím lidem – vždycky je to trýznivý zážitek.

Když jsem se vrátil, Kirsty už ležela na operačním stole zakrytá zeleným plátnem, které držel na místě přilnavý plastový přehoz. Jediné, co z ní bylo vidět, byl malý kostnatý hrudníček a oteklé břicho. Kardiochirurgie je a musí být neosobní, technické cvičení.

U umývadla jsem se připojil ke Katsumatovi a svému dvoumetrovému australskému kolegovi Matthewovi. Zatímco jsme se mlčky drhli, štáb opatrně umisťoval vedle operačních světel filmovou kameru. Panovala tu hmatatelná nervozita. Chystali jsme se provést něco novátorského, ezoterického a riskantního.

Když jsem čepelí skalpelu protnul kůži nad Kirstyninou hrudní kostí, neobjevilo se žádné krvácení. Tělo bylo v šoku a krevní kapiláry se uzavřely, aby odklonily krev k životně důležitým orgánům. Pak elektrokauter prořízl tenkou vrstvičku tuku nad kostí za charakteristického bzučení doprovázeného pachem spáleniny, jak elektřina spalovala prosakující cévy, i když tentokrát jich bylo minimum. Následně elektrická pila přeřízla po celé délce hrudní kost a odhalila jasně rudou kostní dřeň.

Rozevřeli jsme maličký hrudník malým kovovým retraktorem a zaklínili jeho konce mezi žebra a páteř. U dětí leží mezi hrudní kostí a fibrózním osrdečníkem kolem srdce masitý brzlík, ale svůj úkol produkovat protilátky pro plod už splnil, takže jsme ho odstranili.

Elektrokauter pokračoval ve své odpudivé, ale životně důležité práci: projel fibrózním osrdečníkovým vakem a odhalil srdce, kolem nějž se rozlila slámově zbarvená tekutina, kterou vzápětí odstranila odsávačka. Ostatní členové týmu mezitím mlčky dělali svou práci. Mike podával heparin, aby se Kirstynina krev v zařízení pro mimotělní oběh nesrážela, perfuzionisti dávali dohromady kompletní labyrint hadiček, čerpadel a okysličovacího zařízení, aby udržoval Kirstynino tělo naživu, až se její srdce zastaví, a instrumentářka Pauline se soustředila na to, aby měla po ruce správné chirurgické nástroje, které mi bude vkládat do dlaně. Jen zřídka jsem musel o něco žádat. Tato složitá, vysoce koordinovaná práce velmi silně závisí na tom, abyste měli neochvějný, soudržný tým, a protože většina z nich se mnou pracovala už léta, měli mou naprostou důvěru.

Když jsme roztáhli okraje membrány osrdečníku a objevilo se srdce, Katsumata se slyšitelně nadechl a zamumlal: „Do hajzlu.“ Byl to opravdu skličující pohled. Mike, který se právě vrátil po první cigaretě, v reakci na Katsumatův komentář naklonil hlavu nad stůl. Shodli jsme se na tom, že situace je ještě horší, než jsme mysleli. Ostatní mohli všechno vidět na monitoru videa.

Srdíčko, které mělo mít velikost vlašského ořechu, bylo velké jako citrón. Na první pohled byla patrná zvětšená pravá věnčitá tepna, jejíchž mnoho rozšířených větví se táhlo k levé srdeční komoře. Zatímco pravá strana srdce energicky pumpovala proti zvýšenému tlaku v plicích, levá komora byla ohromně dilatovaná a sotva se pohybovala. Skvrny nedávno odumřelého svalu splývaly s oblastmi bílé, fibrózní jizvové tkáně, což byl výsledek mnoha drobných, bolestivých srdečních infarktů, které Kirsty za prvních šest měsíců života prodělala. Katsumata měl právo být znepokojen, ale já na jeho úzkosti nereagoval. Naším úkolem bylo krevní zásobování napravit a snad situaci zlepšit. Kirsty přežila až doteď a nyní bylo na nás, aby to tak zůstalo.

Když jsem odhalil to zubožené srdce, začal jsem pochybovat, jestli bylo moudré pokoušet se o tak složitou operaci ihned po dalekém celodenním letu. Jenže co bychom získali, kdybychom ji odmítli operovat nebo to dál odkládali?

Pro Kirsty už nebyla jiná možnost. Urgentní transplantace srdce byly u dětí prakticky neuskutečnitelné, takže tohle přeinstalování přítoku krve do jejího srdce bylo její jedinou šancí na život. Dáma s kosou vysedávala na videokameře a my všichni jsme to věděli, ale v tuhle chvíli jsem byl rozhodnutý, že není cesty zpět.

Zavedli jsme drobounké kanyly, které ji spojily s mimotělním oběhem, a potom jsem dal pokyn k přechodu na bypass. Perfuzionista spustil válečkovou pumpu a Kirstynino srdce se postupně vyprázdnilo. Nyní se chopila vedení technologie, která odvedla krev z plic do umělého oxygenerátoru. Zatímco prázdné srdce ještě tlouklo, prořízl jsem plicnici nad počátkem anomální věnčité tepny. Jako perla v ústřici se přede mnou objevil otvor do cévy. Teď jsme ji museli bez napětí připojit k vysokotlaké aortě, která byla vzdálená téměř na palec. Konvenční metoda kázala pokusit se počátek cévy prostě natáhnout a potom ho reimplantovat do boku aorty. To však mohlo vést k trombóze a ucpání, a tak jsem se pustil do své nově vynalezené techniky.

Tohoto ožehavého výkonu se dalo dosáhnout pouze tak, že dočasně uzavřeme aortu a zastavíme veškerý tok krve do srdce. Sval jsme ochránili podáním kardioplegického roztoku přímo do obou věnčitých tepen. Vyhnali jsme z něj všechnu krev a komora se zhroutila jako propíchnutý míč. Tento navozený stav nečinnosti, který se v kardiochirurgii běžně využívá, se dá snadno zvrátit odstraněním svorky na aortě, které vpustí krev ze zařízení pro mimotělní oběh zpátky do věnčitých tepen.

Abychom zrekonstruovali drobounkou cévu, stehy musely být precizní, bezchybné a vodotěsné. Šlo to dobře. Pouhých třicet minut po zastavení srdce spojené laloky vrátily anatomii Kirstyniny věnčité tepny do toho stavu, v jakém měla být od začátku. Jakmile jsme odstranili svorku, komorový sval zaplavila namísto odkysličené namodralé krve jasně rudá krev okysličená. Srdce změnilo barvu z bledě růžové na sytě purpurovou a potom místy téměř zčernalo. Před rekonstrukcí plicního kmene jsme zkontrolovali, zda někde ve stezích za ní nedochází ke krvácení. Brzy nato začal elektrokardiogram ukazovat nekoordinovanou elektrickou aktivitu a srdce ztuhlo obnoveným svalovým tonem.

Srdce znovu zalité krví se, jak je u dětí dost neobvyklé, začalo svíjet a kroutit ve fibrilaci komor. Použili jsme elektrický šok přímo do svalu, abychom obnovili normální rytmus. Deset joulů – prásk! Srdce defibrilovalo a přestalo se svíjet. Nyní zůstávalo bez pohybu, ale očekávali jsme, že každým okamžikem naskočí normální rytmus. Jenže se to nestalo. Purpurový balónek začal znovu fibrilovat a kroutit se a nad plátnem se objevila hlava anesteziologa, který žádal to, co bylo evidentní: „Dejte mu další šok!“ Udělali jsme to, a opakovalo se znovu totéž. Srdce se nechtělo vrátit.

Jednalo se o závažnou elektrickou nestabilitu způsobenou jizvovou tkání, a tak jsme podali vhodné léky ke stabilizaci membrán svalových buněk.

„Dejme mu víc času k reperfuzi,“ navrhl jsem Mikeovi.

„Fajn, tak já si dojdu na cigáro,“ řekl.

Za dvacet minut jsme to zkusili znovu. Dvacet joulů – prásk! Tentokrát se celé drobné tělíčko vzneslo nad operační stůl a srdce defibrilovalo. Začalo sice pomalu bít, ale bylo to o málo víc než jen chabé třepotání. Hrozivé, ale měli jsme v zásobě léky, které ho donutí bít intenzivněji.

Požádal jsem Mikea, aby zahájil infuzi adrenalinu, a perfuzionistovi jsem nařídil, aby snížil tok čerpadla, aby v srdci zůstalo trochu krve. Takový je protokol operačního sálu. Je to dost podobné jako v armádě. Lékařského kolegu žádáte, technickému personálu rozkazujete. Když začnete dávat rozkazy anesteziologovi, pošle vás do háje, otočí se a půjde dělat něco jiného.

Zatímco Mike a perfuzionista společně pracovali na kontrole a optimalizaci krevní chemie, moje oči se dál upíraly na žalostné malé Kirstynino srdíčko. Nová věnčitá tepna byla v pořádku – nevznikaly žádné zádrhele a neobjevilo se ani krvácení. Levá srdeční komora poprvé v životě dostávala okysličenou krev při stejném tlaku jako zbytek těla. Ale srdce dál vypadalo jako přezrálá bluma a taktak že vůbec tlouklo. Navíc začala ošklivě prosakovat mitrální chlopeň. Slyšel jsem sám sebe, jak říkám týmu, že dopřejeme srdci ještě půl hodiny podpory na pumpě, v duchu jsem si však říkal, že jsme nahraní, že tohle srdce už to má za sebou; skvělá operace – mrtvé dítě.

Samozřejmě že jsem ostatním své myšlenky neprozradil. Zachránili jsme společně už tolik katastrof, že se ode mě očekávalo, že zabráním i téhle. Jenže já začínal vadnout. Navrhl jsem, aby kameraman přestal na chvíli natáčet, protože teď se nic nezmění, a požádal jsem Katsumatu, aby přišel ke mně k operačnímu stolu, abych si mohl dát malou pauzu. Sundal jsem si plášť a rukavice a odešel do anesteziologického pokoje. Mike přišel za mnou.

„Dokážeš tu mitrální chlopeň opravit?“ zeptal se.

„Myslím, že ne,“ odpověděl jsem. „Řeknu Archerovi, aby na to připravil rodiče.“

Svalil jsem se na židličku a zvedl sluchátko. Jedna z mých zlatých sestřiček přede mě postavila kávu a koblihu. Položila mi teplou paži kolem ramen a ucítila, jak mi po zátylku stéká studený pot.

„Přinesu vám suchou košili,“ řekla.

Archer dorazil ze své ambulance ke dveřím operačního sálu během pěti minut. Nemusel se ptát.

„Napadlo mě, že máte potíže. Můžu nějak pomoct?“

„Podívej se na echo,“ řekl jsem. „Oprava je v pořádku, ale komora je na tom bledě. Mitrální chlopeň prosakuje. Při téhle rychlosti ji nemůžeme odpojit od čerpadla.“

Měl jsem plný močový měchýř a odešel jsem na záchod. Když jsem se vrátil, můj mozek se bez toho rozptýlení opět chopil kontroly a já se pokusil pekelně soustředit. Co – jestli vůbec něco – mohu dělat, abych situaci zachránil? Začínaly mi docházet nápady.

Levá komora byla zjizvená, dilatovaná a teď i kulovitá – namísto normálního eliptického tvaru. Tato deformace roztáhla mitrální chlopeň, takže se otevřela a bránila jí v uzavření. Když se levá komora snažila pumpovat krev do těla, dobrá polovina jí tekla zpátky do plic. Funkce srdce se během operace vždycky dočasně zhorší, ale v Kirstynině případě to vypadalo jako konečná stanice. Doufal jsem, že když si srdce odpočine s mimotělním oběhem, pomůže mu to dát se dohromady. Jenže nepomohlo.

Vrátil jsem se na operační sál, znovu se vydrhnul a vyměnil se s Katsumatou. Nic neřekl, ale vypadal schlíple – jasné sdělení. Požádal jsem Mikea, aby začal ventilovat plíce, a perfuzionistovi jsem řekl, aby se připravil na pomalé odpojení od přístroje. Nastal čas, aby Kirstynino srdce převzalo kontrolu a začalo podporovat krevní oběh, jinak nám na operačním stole zemře. Všichni jsme civěli na křivky na monitoru a doufali, že uvidíme, jak krevní tlak stoupá. Na chvíli dosáhl poloviny normální hodnoty, ale potom začal rychle klesat, jakmile se čerpadlo vypnulo.

„Zapneme to zase?“ zeptal se Katsumata.

S pohledem upřeným na třepotání levé komory na echu vyjádřil perfuzionista pochybnosti, jestli to má vůbec cenu. Skutečné sdělení zpoza závěsů znělo: „Už to má za sebou, nemám pravdu?“

Ale já ještě nebyl připravený to odpískat. Selhání znamenalo smrt pro tu holčičku a život plný utrpení pro její rodiče.

„Spusťte to znovu. Dáme tomu ještě půl hodiny.“

Tohle rozhodnutí bylo samo o sobě problematické, protože delší doba na mimotělním oběhu vždycky snižuje šanci na zotavení.

Kirstynini rodiče čekali na dětském oddělení – Archer je odešel připravit na nejhorší. Když jsme ho zavolali zpátky, Becky trvala na tom, že půjde ke dveřím operačního sálu s ním. Slovy se nedá popsat, jak se matka za takových okolností cítí. Věděl jsem jen, že vyhlídka na to, jak Becky svírá v náručí vyzáblé Kirstynino tělíčko bez života, je čím dál pravděpodobnější. Měl jsem jí říct, že srdce bylo příliš poškozené, že diagnóza měla přijít už před měsíci a že Kirsty se zkrátka stala obětí přetíženého zdravotnického systému?

Zde můžete nahlédnout do silných matčiných úvah, které si Becky vlastními slovy zaznamenala do deníku.

Dr. Archer za námi chodil každou hodinu. Asi po čtyřech hodinách jsem už myslela, že šlo všechno v pořádku. Chystali se Kirsty odpojit od bypassu a převézt na intenzivní péči. Zaskočila jsem si do kantýny pro sendvič, ale když jsem se vracela, jedna ze sester z oddělení mě hledala. Řekla mi, že se mám vrátit nahoru, protože na nás čeká Dr. Archer. Měla jsem radost a zeptala se, jestli už operace skončila. Mohli bychom ji prosím vidět? Vypadala hrozně vážně a řekla, že si musíme promluvit s Dr. Archerem. Přestože se chovala velmi mile a profesionálně, v tu chvíli mi došlo, že se muselo něco pokazit.

Vrátila jsem se do místnosti, kde nám Dr. Archer s vážnou tváří řekl, ať se posadíme. Vysvětlil nám, že ani přes maximální úsilí chirurgického týmu se Kirstynino srdce nechce po odpojení od bypassu rozběhnout. Chirurgové se stále snaží, ale vyhlídky jsou dost špatné. Možná ji ztratíme.

Pak musel odejít. Začala se mi točit hlava. Pamatuju si, že jsem byla jako opilá. Takhle to nemělo být. Když budeme trpělivě čekat, všechno mělo být v pořádku, protože tyhle věci se přece stávají jen druhým lidem.

Pak se Dr. Archer opět vrátil. Řekl nám, že je mu to moc líto. Vyčerpali už všechny možnosti. Domluví nám, abychom si ji mohli pochovat a rozloučit se. Nemohla jsem snést tu představu, že až ji uvidím znovu, bude její tělíčko studené. Moje děťátko bylo tak teplé a měkoučké. Nádherně vonělo, vlásky mělo jako samet, teplé tvářičky porostlé chmýřím. Říkala jsem si, že jestli bude bezvládná a studená, pukne mi srdce. Zní to podivně, ale byl to neskutečně silný pocit.

Tohle byla evidentně naše nejčernější chvíle. To pomyšlení, že Kirsty bojuje o život a my s tím nemůžeme nic dělat. Jako bychom byli na druhém konci světa. Můj šílený mozek přešel na rychloběh. Jestli umře, položí ji na studený stůl v márnici. Na tom odporně bezduchém místě. Jestli se to stane, zůstanu s ní, dokud ji nepohřbí. Porvu se s každým, kdo se mi v tom pokusí zabránit. Moje holčička zůstane v mém náručí a Bůh pomáhej každému, kdo se mi ji pokusí vzít.

Všechny ty myšlenky mi zůstávají dodnes v hlavě stejně jasně jako toho dne, protože tak silné pocity jsem do té doby ještě nikdy necítila. Navázali jsme velice pevný vztah s dalšími rodiči na oddělení. Celý den se nás chodili optat, co je nového, modlili se za Kirsty a vyjadřovali účast na našich nadějích.

Když z místnosti odešel Dr. Archer, nikdo další už nepřišel. Nevinila jsem je za to. Rozhostila se tu atmosféra strašlivého smutku. Všichni tak silně prožívali trápení těch druhých, a najednou nikdo nevěděl, co má říct.

Při těch vzácných příležitostech, kdy dítě zemřelo na operačním stole, jsem s rodiči vždycky promlouval osobně. Bylo to něco, čeho jsem se nadevše děsil, ta nejstrašnější součást mé práce.

Posuvné dveře do komplexu operačních sálů se automaticky otevřely do nemocniční chodby. Okamžitě se na mě upřely oči plné žalu a zoufalství. Pamatuju si, jak Becky řekla: „Prosím, zachraňte mou holčičku.“ Byl jsem jako omráčený a neměl slov. Archer vypadal zarmouceně. On už měl svůj těžký úkol za sebou. Obrátil jsem se zpátky k ponurému sálu, nasadil si novou roušku a znovu si vydrhnul ruce.

Mike právě dokouřil další cigaretu a oznámil: „Nic se nezlepšilo. Vypneme čerpadlo?“

„Ne. Zkusím ještě jednu věc. Odpoj plíce. Zapni ještě kameru.“

Byl to můj poslední z posledních pokusů. Něco, co se dalo ospravedlnit pouze dovoláváním se fyzikálních zákonů a co na dítěti ještě nikdy nikdo neprovedl. Napětí na stěně Kirstyniny zjizvené levé komory bylo zvýšené kvůli rozměrům dutiny. Z jedné nedávné konference jsem věděl, že jeden brazilský chirurg se pokusil o zmenšení několika selhávajících dospělých srdcí, jejichž svaly oslabila tropická infekce, Chagasova choroba. Operaci potom zkoušeli na pacientech s jiným druhem srdečního selhání v Severní Americe, ale brzy byla zavrhnuta a opuštěna. Z mého pohledu byl tento troufalý přístup Kirstyninou poslední nadějí.

Nehodlal jsem riskovat další zastavení srdce, a tak jsem vzal nablýskaný nový skalpel a rozřízl tlukoucí levou komoru dokořán od hrotu až po základnu, jako když rozepnete spací pytel. Začal jsem v oblasti jizvové tkáně, opatrně se vyhýbaje svalům, které podpírají mitrální chlopeň, a rozřezané srdce začalo v reakci na zranění okamžitě fibrilovat. To bylo v pořádku, protože aspoň nehrozilo, že bude pumpovat vzduch.

Upřímně řečeno jsem byl ohromený nečekaným vzhledem vnitřní výstelky srdce. Byla pokrytá tlustou bílou jizvovou tkání. Abych redukoval průměr komory, odřízl jsem tkáň po obou stranách řezu, až jsem dosáhl ke krvácejícímu svalu, takže jsem odstranil asi jednu třetinu povrchu komory. Abych zabránil v protékání mitrální chlopně, sešil jsem prostředek jejích dvou cípů k sobě, čímž jsem ji změnil z oválného tvaru do struktury dvou otvorů vedle sebe, připomínající tvarem brýle. Pak jsem dvěma řadami stehů prostě přišil okraje svalu k sobě, abych srdce zase uzavřel. Nyní mnohem menší srdce nakonec vypadalo jako chvějící se černý banán. Ani na chvilku jsem si nemyslel, že by mohlo ještě naskočit – stejně jako moji kolegové. Většina z nich si myslela, že jsem zešílel.

Zvěsti o bizarní operaci na sále 5 se rozběhly po nemocnici. Zvědavci se přiběhli dívat a kamera dál natáčela. Teď jsme museli zajistit, aby se ze srdce vypustil všechen vzduch, jinak by pronikl do cév v mozku a způsobil tam mrtvici. A potom už zbývalo jen defibrilovat a pokusit se obnovit normální srdeční rytmus.

„Hotovo,“ oznámil jsem. „Zkuste 20 joulů.“

Prásk! Srdce se přestalo chvět a na chvíli, která nám připadala jako celá věčnost, postrádalo spontánní elektrickou aktivitu. Dloubl jsem do svalu kleštěmi a on zareagoval stažením. Tentokrát se na křivce krevního tlaku něco mihlo. Černý banán jako zázrakem vypudil do aorty krev.

Mike se znovu podíval na echo. „Rozhodně to vypadá jinak. Nezkusíme použít pacemaker?“

To už jsem zašíval jemňoučké dráty kardiostimulátoru na místa. Nahodile jsme nastavili kardiostimulátor na 100 úderů za minutu a zapnuli ho. Řekl jsem perfuzionistovi, aby snížil tok čerpadla a nechal v srdci krev, abychom viděli, jestli ji ihned vypudí. Udělalo to. A co víc, echo ukazovalo, že mitrální chlopeň přestala prosakovat. V tu chvíli jsem pocítil, že jsme dostali šanci. Život doopravdy závisí na fyzice a geometrii.

Už bylo po poledni. Kirsty byla na mimotělním oběhu přes tři hodiny a už jsme ji potřebovali odpojit. A jako by se stal zázrak, kardiostimulaci náhle prolomil její vlastní srdeční rytmus. Koordinovaný přirozený srdeční rytmus je daleko efektivnější než elektrická stimulace a zajišťuje mnohem lepší krevní tok i tlak.

V operačním sále jako by se najednou rozsvítilo. Šero a beznaděj se proměnily v euforii. Mé vlastní tělo dostalo dávku adrenalinu a vyčerpanost byla náhle ta tam. Dali jsme Kirsty infuzi adrenalinu, abychom srdci pomohli odpíchnout se od bypassu. Nakonec jsem vydal rozkaz k „pomalému odpojení“. Pořád jsme čekali, že krevní tlak začne klesat, ale kuriózně přeuspořádané srdíčko pumpovalo dál.

„Bypass odpojen. Já tomu nevěřím,“ prohlásil Mike.

Zůstal jsem stát mlčky, ale nad rouškou jsem se podíval na Katsumatu. Věděl, že už toho na mě bylo dost.

„Nech mě to dodělat,“ řekl.

„Rád.“

Naposledy, nedůvěřivě jsem se podíval na malý černý banánek, jak vesele pumpuje krev, a obrátil se na monitor echa, jehož nepochopitelné záblesky bílé, modré a žluté mě uklidňovaly jako planoucí oheň. Viděli jsme, jak novou levou věnčitou tepnou proudí krev a do levé komory mitrální chlopní vstřikují dvě trysky krve – jedinečně přestavěné dětské srdíčko, které konečně fungovalo.

Po setkání u dveří sálu byli jak Archer, tak rodiče přesvědčení, že Kirsty je mrtvá. Vznikla tím naprosto bezprecedentní a trapná situace, a já byl příliš zrasovaný, než abych ji teď chtěl řešit. Požádal jsem anesteziologickou sestru, aby zavolala Dr. Archera a řekla mu, ať ještě přijde. Poslechla mě a nabídla, že mi přinese kávu.

Katsumata zkontroloval, že nedochází ke krvácení, a pak s úzkostlivou pečlivostí uzavřel hrudník.

„Další světový unikát,“ řekl a zvedl ke mně zrak.

Brzy nato dorazila na pediatrickou jednotku intenzivní péče naprosto šokovaná Becky. Položila dlaň na Kirstyninu drobnou nožičku a zvolala: „Je teplá! Nikdy nebyla teplá.“ Pak se rozplakala a já odešel. Byl to dlouhý den.

Dee, moje roztomilá výstřední sekretářka, mě odvezla domů do Bladonu, který leží nějakých dvacet minut od Oxfordu. Byl jsem roztěkaný, zahlcený směsicí euforie a vyčerpanosti. Za Blenheimský palác zapadalo obrovské rudé zimní slunce. Abych se uklidnil, rozhodl jsem se proběhnout kolem jezera s Maxem, naším německým ovčákem. Mezi staletými duby jsme plašili králíky a ty šťastné bažanty, kteří přežili loveckou sezónu. Stíny se prodlužovaly. Labutě syčením nabádaly Maxe, ať je nechá na pokoji. Potácel jsem se kolem vody a slunce mezitím zapadlo. Opustil jsem park u bladonské brány, přešel silnici a vstoupil na pozemek kostela svatého Martina.

Na zdejším hřbitově je pochován Winston Churchill. Proti jeho hrobu – neustále obklopenému mrtvými květinami s hlavami v úctě sklopenými – stojí dřevěná lavička darovaná polským odbojovým hnutím z druhé světové války. Rozpálený a zadýchaný jsem se posadil, abych si promluvil s tím velkým mužem, který odpočíval v rakvi necelé tři metry ode mě. Poněkud morbidně jsem si pokusil představit, jak asi teď vypadá jeho tělo, a napadlo mě, že Kirsty mohla touhle dobou klidně také ležet ztuhlá a studená v nemocniční márnici. Já se však držel jeho zásady – nikdy se nevzdat.

Max si neuctivě položil packu na vedlejší hrobku. A já se potřeboval vyspat. Doufal jsem, že mě telefon nechá na pokoji. A nechal. Kirsty přežila.

Kontrolovali jsme ji dalších deset let, echokardiograficky jsme sledovali vývoj jejího srdce. Byla z ní úžasná holčička, šťastná, společenská a plná energie, a jedinou stopou po její výjimečné vnitřní metamorfóze zůstal vybledlý pruh jizvy uprostřed hrudníku.

Když jsme měli pocit, že už je dost zralá, abychom si o tom mohli promluvit, požádali jsme ji o svolení, abychom mohli provést magnetickou rezonanci, která by nám ukázala, jak se vyvinulo její přemodelované srdce. Co jsme objevili, bylo zcela mimořádné. Kromě mitrální chlopně se dvěma otvory místo jednoho se její srdce jevilo normálně, stejně jako nová levá věnčitá tepna. Pouze tenká jizva ukazovala na umístění řady stehů napříč srdcem. Pozoruhodné bylo, že všechna ostatní jizvová tkáň zmizela. Celá vnitřní výstelka její levé komory byla bílá jizvami – a ty teď byly pryč.

Poskytlo nám to jeden z prvních důkazů o tom, že vlastní kmenové buňky dítěte dokážou regenerovat srdeční sval, a dokonce odstranit jizvovou tkáň. Dospělá srdce se takto zotavit nedokážou. Ale co kdybychom dokázali odhalit a vypěstovat kmenové buňky, které by uměly udělat totéž v srdci dospělého? Nemohlo by to znamenat řešení pro stovky tisíc dospělých pacientů s chronickým selháním srdce při ischemické chorobě srdeční? K těm, komu by to mohlo pomoct, by byl patřil i můj dědeček. Mohli bychom buňky vstříknout současně s operací koronárního bypassu nebo je dostat na místo katetrizací srdce. Jaké buňky bychom k tomu použili, kde bychom je našli a jak bychom je mohli uchovávat a transplantovat? Jednou na to přijdu.

Kirsty je dnes osmnáct let. Je to vitální a sportovně založená mladá žena, a kdyby byla zemřela, nikdy bychom se nedozvěděli o této vzrušující možnosti regenerace srdce. Její případ měl potenciál zachránit bezpočet dalších životů.

9

Domino srdce

Dám vám nové srdce

a do nitra vám vložím nového ducha.

Vezmu vám z těla srdce z kamene

a dám vám srdce z masa.

Ezechiel 36:26

Sotvakdy uplynul den, abych nenavštívil pediatrickou jednotku intenzivní péče, abych zkontroloval miminka či malé děti, které jsem operoval, a ujistil jejich rodiče, že jednoho dne, už brzy, se věci změní k lepšímu. Dost často mi tyto návštěvy otevíraly okna k dalším osobním tragédiím. Nic snad nemohlo být horší než černé gangrenózní končetiny malých dětí s meningitidou, které bylo třeba amputovat. Nebo děti zraněné na silnicích s mnohačetnými poraněními či mozkovou smrtí. Nebo nepopsatelné komplikace rakoviny a chemoterapie. Proč mají dětí trpět rakovinou? Co je v tom za spravedlnost? Nebo hydrocefalus – miminka s obrovskými lebkami plnými tekutiny, která měla hlavu těžší než tělíčko a nebyla schopná ji samou tíhou zvednout? Křehké, ubohé životy.

Uplynuly tři týdny od našeho úspěchu s Julií. Zavolali si mě z pediatrické kardiologie, aby se mnou prodiskutovali nějaký naléhavý případ. Můžu prosím přijít hned?

Několik doktorů postávalo v nohách postýlky malého chlapce a předávali si diagramy a výsledky testů. Jeho zoufalá matka seděla shrbená vedle něj, tvář poznamenanou nezměrnou úzkostí, držela ho za zpocenou ruku a civěla na srdeční monitor. Byl vypodložený polštáři do úhlu pětačtyřiceti stupňů, oči zavřené, hruď se mu těžce zdvihala a chrčel s každým nádechem, tu a tam zakašlal. Viděl jsem, že je smrtelně bledý a ochablý, oči zavřené, hlavu zvrácenou dozadu, krk natažený, bojoval o každý nádech a celkem evidentně byl vyzáblý s oním nažloutlým odstínem, jaký mívají pacienti s rakovinou v konečném stadiu. Jeho duch se toulal někde jinde.

Takže k čemu mě potřebovali? Možná měl nádor v srdci. Bylo to vzácné, to ano, ale pár nádorů srdce u dětí už jsem operoval. Anebo se snad rakovina rozšířila z ledvin či kostí do osrdečníku a způsobila, že mu tekutina utiskuje srdce. Často mě žádali, abych v takových případech udělal v osrdečníku okénko, kudy by tekutina odtékala do hrudní dutiny, kde bude méně škodit.

Ať byl problém v čemkoliv, situace vypadala každopádně dost beznadějně. Chvíli si mě nikdo nevšiml – což je u kardiochirurga dost neobvyklé – a tak jsem jen stál za nimi a poslouchal.

Chlapec se jmenoval Stefan, bylo mu deset, ale vypadal mladší. Matka to popisovala tak, že s ním nějakou dobu bylo „něco v nepořádku“ – nestačil držet krok s kamarády a ve škole se nesoustředil. Dokonce přestal hrát fotbal, protože jak uběhl pár metrů, už musel lapat po dechu.

V době prázdnin začali mít rodiče čím dál větší starosti a chlapci začalo rychle být opravdu špatně. Všeobecný lékař, který mu poslouchal hrudník, konstatoval, že to zní „mokře“, a poslal ho rovnou do nemocnice na rentgen. Zprávy byly špatné. Plíce měl mokré, protože měl obrovské srdce se selháváním levé komory a tekutinou na plicích, čemuž říkáme plicní edém. A všechno to přišlo jako blesk z čistého nebe, protože v anamnéze chyběly jakékoli nemoci – žádná vrozená vada srdce, nic, co by vysvětlovalo, proč Stefan najednou zjevně umírá.

Zdejší atmosféra byla tak napjatá, že jsem cítil potřebu nějak prolomit ledy.

„Dobré ráno,“ pozdravil jsem. „Můžu nějak pomoct?“

Dočkal jsem se obvyklé odpovědi od Archera: „Á, Westaby, kde jsi tak dlouho? Můžu ti ukázat echo?“

Stefan byl vychrtlý jako oběti koncentračních táborů, zcela bez tuku na hrudní stěně, což mi napovědělo, že už musí být nemocný celé měsíce. Jeho matka hubená nebyla, takže nešlo o hmotný nedostatek. Dobrá zpráva, pokud se o něčem takovém vůbec dalo mluvit, byla, že u hubených lidí vznikají dobré snímky echa, a jakmile jsem se na ně podíval, byl mi problém jasný. Obě komory byly dilatované, levá hůř. Obrovská levá komora se sotva pohybovala a mitrální chlopeň protékala. Dva mitrální cípy byly roztažené, jak se přirozeně kuželovité srdce roztáhlo do tvaru koule. Srdce jako ragbyový míč, podobně jako u Kirsty.

Moje myšlenky se rozběhly zběsilým tryskem. Teď budou chtít, abych opravil chlopeň a ulehčil chlapcovým plicím od tlaku. Ale tohle určitě není primárně problém mitrální chlopně. Bylo to onemocnění srdečního svalu v konečném stadiu, které způsobilo, že chlopeň druhotně začala prosakovat. Jakýkoli pokus o konvenční srdeční operaci chlapce zabije, i když jsem to neřekl takhle nahlas, abych dál netýral jeho rodiče. Ale pak jsem si uvědomil, kam tahle konverzace vede. Šlo tady o čerpadla.

Touhle dobou už všichni věděli o Julii, která byla pořád v nemocnici, ale pěkně se zotavovala. Začínali jsme dostávat telefonické prosby o pomoc z celé země. Virová myokarditida s chronickým selháním srdce byla pravděpodobná diagnóza i u Stefana, ale protože byl nemocný už měsíce, a ne dny, nebyla velká šance, že by se zotavil tak jako Julie.

Má okamžitá reakce byla, že chlapec potřebuje nové srdce. Brzy. Hodně brzy. V té době se dělaly transplantace u dětí jen v nemocnici Great Ormond Street. Tamní chirurgy jsem dobře znal, sám jsem tam dřív pracoval. Takže pojďme zapojit Stefana do jejich systému a na urgentní seznam čekatelů. Jak prosté.

Jenže ono to tak prosté nebylo. Naši lidé s doktory z transplantací v Londýně už mluvili; řekli, že je jim líto, ale mají málo lůžek a už teď u nich čeká několik naléhavých případů. A ne, není absolutně žádná možnost, že by někdo dostal přednost. Ani dítě. Samozřejmě se nám ozvou, až se situace zlepší, ale mezitím máme „dělat, co můžeme“.

Stefan už dostával vysoké dávky nitrožilních léků, aby srdce pumpovalo silněji, a diuretika, aby odváděla vodu z plic. Bez pořádného krevního tlaku nefungují ledviny a už teď měly co dělat. Chlapce dělila jen tenká hrana od pádu do hluboké propasti. Pak mi jeden z pediatrických kardiologů kolem jeho lůžka položil přímočarou otázku: Mohl bych použít další AB–180? S Julií jsme založili precedens. Jestli je to opravdu myokarditida, mohli bychom ho zachránit – zachránit jeho vlastní srdce. Anebo toho kluka aspoň udržet naživu, než ho přijmou na Great Ormond Street. Pro rodinu to byla poslední šance.

Uvědomoval jsem si, že ubohá matka slyší každé naše slovo. Sestřička jí položila ruku na rameno v marném pokusu udržet ji klidnou. Všechny oči se upíraly na mě. Umlkl jsem a chvíli přemýšlel. Ano, máme druhé AB–180, ale ne, nebude to fungovat. Přívodní kanyla byla příliš velká a příliš tuhá, než aby se vešla do levé síně dítěte.

Podělil jsem se o tuto myšlenku s hejnem doktorů. Jejich protažené, vážné tváře vyjadřovaly zjevné zklamání, chlapcova matka se rozplakala. Archer už jí stačil naznačit, že čerpadlo je jedinou zbývající možností a že jestli to takhle půjde dál – což se dalo čekat – chlapcův stav se bude rychle zhoršovat a povede k brzkému, neodvratnému konci. Takže jsem právě pronesl rozsudek smrti.

Stefan byl obyčejný kluk z dělnické rodiny. Měl celý život před sebou a právě teď by měl běhat po školním hřišti s kamarády, ne sedět vypodložený a strnulý na lůžku intenzivní péče uprostřed půlkruhu bílých plášťů a protažených obličejů. Musel se cítit absolutně vyčerpaný jen z toho, že tu ležel, protože jen to úsilí o samostatný dech ho připravovalo o veškerou sílu. A potom ten únavný kašel s pocitem sevřeného hrdla, jako by vás někdo škrtil. Byla mu zima, ale povlečení měl propocené. Cizí lidi mu zapichovali ostré jehly do paží a krku, vysávali mu krev, strkali mu gumové hadičky do přirození – věci, o kterých by ve svém věku neměl nikdy ani přemýšlet. Pohled na rozrušenou matku a otce ho jen dál děsil a do toho poslouchal slova, kterým nerozuměl. Brzy se ho zmocnila lehká závrať, realita začala blednout a všechno kolem jako by odplouvalo kamsi do dáli. Morfin na chvíli rozpustil všechnu tu hrůzu.

Jeho matka a otec se zhroutili každý na jednu stranu postele, předklonili se, aby u něj byli ještě blíž, oba napjatí, ale emočně zcela vyčerpaní. Měli by být v práci, ne v nemocnici – vlastně by byli bývali rádi kdekoliv jinde, jen ne tady, kde neměli vládu nad situací ani žádný vliv, zatímco jejich jediný syn jim před očima umíral.

Jak se to všechno tak zčistajasna stalo? Co udělali špatně? Teď jim sdělili ta brutální fakta – že šance na přežití jsou bídné – a zaslechli taky slovo „transplantace“. Padla i zmínka o Great Ormond Street. Ale teď, rychle, se nestane nic. Viděli, že Stefan je v šoku a začínají mu selhávat orgány. Čas byl jejich nepřítelem. Strach jim svíral hrdla a těžce je tlačil na prsou spolu se srdcervoucím, útroby svírajícím žalem. Věty se staly těžkým úkolem, pak i slova a brzy pro ně bylo nemožné promluvit bez okamžité povodně emocí. Ale snažili se neplakat před chlapcem. Nechat si to až na konec.

Archer byl v tu chvíli vystresovaný a frustrovaný. Doktory z Great Ormond Street dobře znal, a třebaže chápal, že dokázat zázrak je těžké – jiné děti čekají ve stejné situaci se svými stejně zoufalými rodiči – věděl, že brzy bude pozdě. Probíral se krevními testy. Stoupala hladina draslíku a kyseliny mléčné, ale to se dá neutralizovat hydrogenuhličitanem sodným. Stefan bude brzy potřebovat dialýzu. Archer dělal, co mohl, aby zabránil katastrofické změně srdečního rytmu, která by nepochybně přivodila smrt. Co jiného mohl v téhle beznadějné situaci dělat?

Konzultant z oddělení intenzivní péče čekal v pozadí. Přestože něco podobného už viděl mnohokrát, staral se o hodně dětí, které zemřely, snažil se dělat maximum. Jenže co to, pro všechno na světě, vlastně bylo? Stefan bude co nevidět potřebovat ventilátor, protože už teď lapal po dechu a morfin dech ještě zhoršoval. A tak konzultant dumal nad anestetiky a současně ventilátorem, a k tomu měl mít vizitu. Bylo tu dalších devět nemocných miminek a dětí, které mu dělaly starosti.

A pak tu byla Stefanova ošetřovatelka. Sestry na pediatrické intenzivní péči patří k nějaké zvláštní rase, protože ne každý je stavěný na takovou práci, kde den co den co den čelíte srdcervoucí úzkosti a stresu. Tato zralá dáma, která sama měla děti, se ráda starala o děti po mých operacích, protože se jim obvykle dařilo čím dál lépe. Opravdu se nechtěla dívat, jak děti umírají. Zjevně hluboce cítila se Stefanovými rodiči – nápor se začínal projevovat – a teď musel někdo udělat něco drastického, než bude pozdě a z jejího mladého pacienta vyprchá všechen život. A tak právě ona zatlačila na Archera, aby pro mě poslal.

Atmosféra kolem lůžka byla teď hustá jako mléko a prostoupená hrozící zkázou. Nikdo si nedovedl vycucat z prstu dárcovské srdce, zvlášť pro dítě. Transplantací srdce u dětí se dělá jen několik za rok, a tak ode mě očekávali nějaké jiné řešení. A teď to vypadalo, že jim nepomůžu.

Zíral jsem na truchlící rodiče a připadal si zatraceně k ničemu. Jak bych se cítil na jejich místě, kdyby jedno z mých dětí bylo v takovéhle bryndě a já bez varování odmítnut? Poslední naděje právě vyhasly. Fakt, že jsem měl vlastní děti, nepochybně zvýšil mou citlivost vůči situaci úzkostných rodičů. Mé dceři Gemmě bylo v té době dvacet let a syna Marka jsem měl na škole v Oxfordu.

Dívat se na Stefana, jako by to bylo jedno z mých dětí, by znamenalo poddat se empatii. Tím by se z něj stal skutečný člověk, ne jen další pacient. Někdo by řekl, že empatie je klíčem k tomu, být dobrým doktorem, „klíčem k soucitné péči“, ať to znamená cokoliv. Ale kdybychom skutečně zvažovali nesmírnost a žal každé tragédie, která se na našem oddělení odehrávala, dočista bychom v ní utonuli. A to byl důvod, proč můj kolega z intenzivní péče musel pokračovat se svou vizitou a nesměl se nechat vtáhnout do víru vyvolaného Stefanovým hrozícím odchodem.

Teď jsem byl vynervovaný. V té době existovalo pouze jediné zařízení komorové podpory vhodné pro děti. Jmenovalo se Berlin Heart a teprve nedávno ho představil profesor Roland Hetzer z Německého kardiocentra v Berlíně. To bylo štěstí, protože to byl můj skvělý přítel – jedna z výhod vědeckých setkání – a tak jsem se rozhodl mu zavolat a požádat ho o velkou laskavost; snad mu i povím, že Stefan je Němec. Rozhodně to tak znělo. Ale na tom asi nezáleželo, protože Roland byl anglofil.

Naštěstí byl právě ve své kanceláři, takže jsem ho dostihl na první pokus. Vyměnili jsme si obvyklé zdvořilosti a potom jsem přešel rovnou k věci.

„Rolande, potřebuji Berlin Heart. Chlapci je deset, ale je na svůj věk malý. Je šance, že by se srdce mohlo zotavit, ale ten kluk už moc dlouho nevydrží. Co by mě to stálo?“ Věděl jsem, že peníze by musely pocházet z mých charitativních fondů.

Odpověděl tak, jak jsem předpokládal: „O tom se můžeme bavit později. Kdy ho potřebuješ?“

Nastala krátká odmlka. „Můžeš ho ke mně dostat do zítřejšího rána? S jedním z tvých lidí, aby mi pomohl?“

Roland měl jen ohromnou radost, že může pomoct.

Lear Jet přistál na letišti v Oxfordu další den v 8 hodin ráno. Já jsem mezitím poslal zprávu generálnímu řediteli naší nemocnice s kopií pro lékařského ředitele, abych jim oznámil, co mám v úmyslu. Chápavý Nigel Crisp od nás nedávno odešel a nebyl to ani měsíc, co mi hrozili padákem za to, že jsem zachránil Julii.

Archer udělal tu úctyhodnou věc, že se s oběma řediteli setkal, aby se je pokusil přesvědčit, že je to naše jediná možnost. Kolektivní lékařský názor se ustálil na konsensu, že do večera může být chlapec mrtvý, řekl jim, a všechny konvenční možnosti už jsou vyčerpané. Nikdo nám nepomůže. A jestli má Westaby nějaké řešení, pokračoval, mají morální povinnost mu umožnit, aby se o něj pokusil. Nejdříve je třeba jednat, obviňovat se můžeme pak. Ach, a mimochodem, už navštívili na oddělení Julii Millsovou? Světové prvenství pro Oxford, že ano? A pokud nenavštívili, tak proč?

Archer byl a dodnes zůstává zbožným člověkem. Zdržel se proto analogie „zmrtvýchvstání“ a shodl se s řediteli na tom, že Westaby nejenže není Bůh, ale že dokáže být taky příšerný kretén. Ale není snad jeho úkolem zachraňovat životy? A právě o to se teď pokouší. Takže pro jednou ustupte. Nechte ho zavolat ty Němce.

Co se týkalo mě, já se vždycky držel myšlenky, že je etické zachraňovat životy, ať to stojí, co to stojí. Nepotřeboval jsem nějakou pitomou etickou komisi, aby o tom pochybovala. A bylo mi jedno, jestli mě vyhodí. Potřeboval jsem pracovat někde, kde mohu naplňovat svůj potenciál, posouvat hranice. Jestli o to Oxford nemá zájem, můžu jít klidně jinam!

Berlin Heart se skládalo z krevní nádržky o velikosti pomeranče rozdělené na dvě části – krev na jedné straně, vzduch na druhé, kde vynucené nafouknutí vzduchové komory žene krev kupředu vedením se záklopkou. Jednoduché, ale vysoce efektivní. Čerpací komora byla umístěná mimo tělo a dala se vyměnit, pokud se v ní zjistila krevní sraženina. Přítokové a odtokové hadičky připojovaly čerpadlo k oběma stranám srdce a veškeré vedení vycházelo břišní stěnou ze selhávajícího srdce do externích čerpadel. Obě komory tak nepracovaly a mohly odpočívat, přičemž byl zaručen tok krve do plic a těla. Přesně podle předpisu lékaře, řekl bych.

Teď jsem potřeboval odvézt Stefana na operační sál. A nejen to. Lear Jet čekal na letišti, aby odvezl německý tým po operaci zpátky domů, a já za něj platil. To bylo trochu horší než u černého taxíku s puštěným taxametrem.

Stefan úspěšně přežil noc, aniž by ho museli připojit k ventilátoru. Byl teď fyzicky vyčerpaný a velice vyděšený. Ve svém věku plně chápal závažnost své situace – dovedl číst z protažených tváří doktorů a matčiných slz – takže v anesteziologické místnosti docházelo k odloučení plnému emocí, kterému jsem se vždycky snažil vyhýbat. Dětští anesteziologové to zažívají každý den, ale pro mě je to jen další stres, který nemám zapotřebí, a tak jsem raději odvedl německý tým do převlékárny před sálem. Byla to pro mě trapná situace – ošumělá místnost nacpaná šedivými skříňkami, hnědými dřevěnými lavicemi s odlupující se barvou, ze stěn na záchodech se odlupovala omítka, všude se povalovaly zahozené boty, roušky a oblečení. Co si mají vlastně obout? Pátrali jsme, až jsme vyštrachali několik párů, a pak jsme odešli do prostoru pro perfuzionisty, abychom je seznámili s vybavením.

Desiree už byla na místě, připravená vstřebávat nové informace, a chirurgičtí asistenti čekali v hloučku s Katsumatou. Již nyní tu panovala atmosféra frenetického vzrušení, pocit objevování neznámé země, o kterém budou všichni vyprávět svým partnerům a dětem, jakmile dorazí domů. Bude to dneska ve zprávách? Ne. Nebo snad v lokálním zpravodajství v Oxfordu? Ne. Dostanu za to padáka? Dost možná. A o tom se bude psát určitě. Ale na to nebyl v téhle chvíli čas. Teď jen pojďme pomoct tomu chlapci.

Na Stefana byl žalostný pohled, když ho přivezli k operačnímu stolu – byl tak vyzáblý, téměř dojemný. V tuhle chvíli jsem si byl jistý, že netrpí virovou myokarditidou; mohlo to být jen těžké chronické selhání srdce s nějakou patologií srdečního svalu, která se pravděpodobně sama nespraví. První krok však zůstával stejný. Nejdříve ho udržet naživu, potom dělat inventuru.

Přeřízl jsem pilou sternum a roztáhl okraje retraktorem. Otevřeli jsme osrdečník a připnuli okraje ke kůži, aby se nám srdce vyjevilo v celé své kráse. Vylila se spousta slámově zbarvené tekutiny. Odhadoval jsem, že nadbytečná tekutina vyvolaná selháváním srdce, plná bílkovin a soli a nyní mizející v odsávačce, musí tvořit dobrou čtvrtinu jeho tělesné hmotnosti. Napadlo mě, že jsem se musel zbláznit, že jsem dobrovolně vstoupil do tohoto světa plného utrpení. Bylo tolik snazších povolání.

Teď jsem měl dobrý výhled na zápolící, dilatovaný orgán. Pravá síň byla napjatá a modrá, jen prasknout ohromným tlakem v žilách, a způsobovala otok jater. Pravá komora byla rozšířená a já si pečlivě prohlédl pravou věnčitou tepnu, abych vyloučil možnost, že má chlapec stejný problém jako Kirsty. Ale neměl, a kdyby ano, Archer by to byl zaručeně zjistil. V obrovské levé komoře nebylo žádné zjizvení, pouze bledý, fibrózně vyhlížející sval, který už to vzdal. Srdce nebylo ani oteklé a zanícené jako u Julie. Udělám biopsii svalu a pak se podíváme pod mikroskopem, v čem přesně je problém.

Němci nahlíželi přes látku zakrývající operační stůl. Byli to dva členové Rolandova elitního transplantačního týmu a viděli v Berlíně už spoustu podobně zápolících srdcí. Označovali je všeobecným termínem „idiopatická dilatovaná kardiomyopatie“, pro věk deseti let to však byl stav velmi neobvyklý.

Už bylo jasné, že Stefan bude potřebovat podpořit pravou i levou stranu srdce, aby přežil. Čerpadlo pro levou polovinu srdce by sice dostalo víc krve do těla, ale ta by se všechna vracela žilami zpátky do pravé komory, která by to brzy zabalila, protože by to nedokázala utáhnout. Proto bylo zásadní podpořit i pravou polovinu. Břišní stěnou budou muset procházet čtyři hadičky do dvou vzduchově poháněných umělých komor, které se pasivně naplní a potom energicky vypudí krev při podobném objemu a frekvenci jako normální dětské srdce. Jak prosté.

Měl jsem dojem, že vyčerpaný orgán už nesnese další manipulaci, když budeme vyvolávat změny rytmu, a že tím všechno zhoršíme ještě předtím, než stihneme připojit čerpadla. Proto jsem se rozhodl chlapce nejdříve připojit na kardiopulmonální bypass, aby byl v bezpečí. Pak jsem se pokusil odlehčit atmosféru jedním vtípkem.

„Právě jsem si z telefonu vymazal všechny Němce.“ Pauza. „Teď je Hans-free!“

Nepochopili to. Ani Katsumata ne. A tak jsme všichni pokračovali mlčky. Propíchli jsme čtyři otvory, protáhli tudy kanyly z hrudníku, na jednom konci jsme je připojili k srdci a na druhém k čerpadlu. A hlavně jsme vyprázdnili vzduchový systém. Pokusil jsem se o další vtip, ale zase se nikdo ani nepousmál.

Pak bylo všechno hotové podle plánu a nastala chvíle na spuštění protéz. Čerpadla fungovala jako normální srdeční komory, ale byla umístěná mimo tělo, kde jste mohli sledovat jejich fungování – lub-dub, lub-dub, lub-dub. Energicky a efektivně. Stefanovo vlastní srdce splasklo jako vypuštěný míč a v těle zavládl mnohem lepší krevní tlak s rázným pulzováním v aortě a plicnici. Lub-dub, lub-dub, lub-dub. Byl to až směšně jednoduchý přístup, ale výsledek byl mimořádný – triumf života nad smrtí. Pulzující krev byla sice tak nějak estetičtější a uspokojivější, ale Stefan zase musel mít čerpadla mimo tělo. Čerpadla s kontinuálním průtokem měla tu výhodu, že byla tak malá, že se dala umístit do těla.

Katsumata potom dohlédl, aby nikde nedocházelo ke krvácení, a vstříkl do míst kolem řezů biologické lepidlo, aby zastavil dlouhotrvající prosakování krve. Museli jsme Stefanovi nechat v hrudi dva drény, aby odváděly krev, takže z jeho křehkého tělíčka teď vyčuhovalo šest hadiček. Znamenalo to pro něj také mnoho bodných ran, ale všechny byly nezbytné. Okraje hrudní kosti se připevnily zpátky k sobě obvyklými stehy z tlustého drátu z nerezové oceli, který se pevně utáhl a zatočil, aby veškerý hardware zůstal bezpečně uvnitř.

Potom Stefana převezli zpátky na pediatrickou jednotku intenzivní péče. Zařízení, které podporovalo jeho srdeční komory, bylo první svého druhu, které tu kdy viděli. Dovedl jsem si představit, že bude pro ošetřovatelský personál trochu děsivé, ale nebylo. Řekli jsme jim, ať si těch hadiček a knoflíků na konzoli nevšímají, protože není třeba cokoliv měnit. Jejich jediným úkolem je postarat se o chlapce, zvlášť jestli bude vyplašený a rozrušený, až se probudí.

Také jsme zdůraznili, že je životně důležité, aby Stefan za kanyly netahal, protože jsou pro něj jako pupeční šňůry. Až se probere, bude nejlepší ho prostě posadit, odpojit od ventilátoru a vyndat mu tracheální kanylu – o jednu příčinu nepohodlí méně. Pak bude možné s ním rozumně promluvit a bude snazší ho udržet v klidu. Rodiče budou sedět u něj a taky Desiree bude nablízku, aby případně pomohla, přestože měla mít volno.

Když Němci odletěli, zůstali jsme na jejich technologii sami. Nebyl to takový problém, protože Stefanův stav se rychle zlepšoval. Katétrem do vaku opět stékala moč a, jak jsme očekávali, chlapec se probudil pozdě odpoledne. Ihned mu vyndali kanylu z dýchacích cest. Byl dost podrážděný – stejně jako jeho ubohá matka – ale měl zase pěknou barvu, růžové tváře, teplé nohy a teplé ruce, které jeho rodiče tak pevně svírali. Jen nebyl nijak zvlášť nadšený z těch věcí, co mu vylézaly z břicha a pulzovaly před nosem – nedocenitelná technologie, která mu zachránila život, ale pro dítě jen další zdroj znepokojení.

Jak dny plynuly, dychtivě jsem očekával výsledky biopsie, abychom mohli vymyslet další krok. Berlin Heart ho udrží naživu po týdny nebo i měsíce, ale dokáže se zotavit jeho vlastní srdce? Měl jsem podezření, že ne, takže jsme dál museli počítat s transplantací. Se svou vrozenou zvídavostí jsem osobně vyrazil do patologické laboratoře a požádal, abych se mohl podívat na zpracované vzorky od Julie i Stefana, tak jako jsem vždycky chodíval na pitvy svých pacientů, kteří zemřeli. Patologové už mě dobře znali a mou klinickou zpětnou vazbu přijímali celkem rádi.

Juliin srdeční sval byl hustě prostoupený lymfocyty, což je druh bílých krvinek, který reaguje na virovou infekci. Viry jsou sice tak malé, že je pod světelným mikroskopem nevidíte, ale přítomnost lymfocytů vám sdělí, že tam jsou. Tady jich byly přítomné miliony, zánětlivý proces způsobil na svalu mohutný otok a edém.

U Stefana to tak ale nebylo; jeho výsledky pro mě byly – vzhledem k jeho věku – šokující. Velkou část svalu nahradila fibrózní tkáň, ale nebyl to důsledek nedostatečného zásobování krví. Nebyly tu vůbec žádné bílé krvinky. Stefan opravdu trpěl chronickou idiopatickou dilatovanou kardiomyopatií – dlouhodobým zvětšením srdce z neznámé příčiny – a jeho stav se nikdy nezlepší jen tím, že bude odpočívat. Jeho srdce bylo prostě vyřízené. Julie a Stefan měli společné pouze jedno. Zachránili jsme je právě včas. Ale další postup byl teď jasný – Stefan musí odejít domů se srdcem někoho jiného.

V té době – stejně jako teď – nemohla transplantaci srdce zorganizovat jednotlivá nemocnice ani samotný chirurg, ani kdyby v posteli vedle pacienta, který srdce potřebuje, ležel vhodný dárce s mozkovou smrtí. Bylo třeba dodržet složitý rozhodovací proces a pracovat s příslušnou organizací – Transplantační službou Spojeného království. Ta rozhodla, že aby se vzácné dárcovské orgány lépe využily a aby se zajistilo jejich spravedlivé rozdělení, zruší se „urgentní“ kategorie pacientů. Proto se v té době dárcovské orgány nabízely transplantačním centrům podle přísně dodržovaného rotačního principu. Řada těch, kdo dostali srdce od dárce, žila normálně v komunitě – ne v nemocnici s podpůrným zařízením jako Stefan. Nyní už víme, že tito pacienti schopní pohybu mají z transplantace jen malý nebo žádný užitek co do přežití a že mnoho jich následně umírá na komplikace. Promrhané orgány a jeden z důvodů, proč jsem cítil nutnost najít nějakou alternativu. A co víc, když došlo k transplantaci srdce zahrnující neformálně nabídnutý orgán, měla zúčastněná transplantační jednotka povinnost to oznámit Transplantační službě UK, která ji následně umístila až na samý konec seznamu čekatelů.

Hledání srdce pro Stefana mi dělalo čím dál větší starosti. Musel jsem ho prostě dostat do systému Great Ormond Street. Zavolal jsem transplantačního chirurga Marca de Levala, s nímž jsem studoval a kterého jsem si velice vážil, a on byl zase velkým příznivcem skutečnosti, že jsem v Oxfordu vybudoval z ničeho centrum pro léčbu vrozených srdečních vad. Během let jsem mu posílal všechny složité případy, u nichž jsem měl pocit, že by mohl odvést lepší práci než já, protože při operování malých lidiček není místo pro pýchu ani aroganci. Vysvětlil jsem mu, že už jsme se tam Stefana pokusili dostat, než se jeho stav dále zhoršil.

Marc o tom věděl a byl ochotný mi pomoct. Také měl zájem vidět v akci Berlin Heart. Stefan byl teď sice stabilizovaný, ale jeho stav byl natolik zlý a nepředvídatelný, že bylo možné ho přidat na seznam čekatelů na transplantaci v Great Ormond Street, právě jako by se nám ho podařilo převézt už před týdnem.

Ale mělo to jednu potíž. Jeho převoz do Londýna s připojeným Berlin Heart se ukázal jako nepřiměřeně riskantní. Když jsme požádali sanitní službu, aby ho převezla, nedokázali nám zaručit dostatek elektrické energie na pokrytí doby převozu vzhledem k riziku, že uvíznou v dopravní zácpě nebo u jejich vozidla dojde k nějaké poruše. A tak jsme museli veškeré přípravy dělat s koordinátorem transplantací v Oxfordu – potvrdit krevní skupinu, provést typizaci tkáně a prohledat jeho krev na všechny neobvyklé protilátky. Kdybychom našli vhodné dárcovské srdce, museli bychom ho transplantovat v Oxfordu, což znamenalo, že lékařského ředitele téměř určitě raní mrtvice.

Vyústění přišlo dříve, než jsme čekali, ale byli jsme připraveni. Stefan se den ode dne zlepšoval, byl stále fyzicky slabý, ale už mu neselhávalo srdce. Další víkend byl vyhlášen poplach. Nemocnice Harefield, jen třicet mil od nás po dálnici, se připravovala na transplantaci srdce a plic u dospívající dívky s cystickou fibrózou, která byla těžce oslabená a umírala na selhání plic. Byla několik let na domácí léčbě kyslíkem, teď však byla upoutaná na lůžko, zmodrala a lapala po dechu, měla ohromný tlak v plicním oběhu a pravidelně vykašlávala krev. Když dostane transplantované srdce a plíce, její vlastní silné srdce by mohl dostat Stefan. Takový byl plán. Tento postup byl z evidentních důvodů známý jako domino transplantace; tehdy byla vzácná, dnes už je minulostí.

Pacientku s cystickou fibrózou přivezli do Harefieldu, kde už byl připravený tým, který měl orgán odebrat. Logistika celé operace byla neskutečně složitá – dárce byl mnoho mil odtud a do akce byly zapojené čtyři různé chirurgické týmy – pro srdce a plíce, játra a dvě ledviny. Každý tým mířil do jiného města a teď tu všichni čekali jako supi vznášející se nad kořistí, připravení zmocnit se nejlepšího kousku, třebaže s těmi nejušlechtilejšími úmysly. Všichni měli cestovat v noci a jejich cesty nebyly zcela bez rizika – byly známy případy, kdy letecké transplantační týmy za špatného počasí přišly o život.

Když bylo jisté, že srdce je pro Stefana vhodné a že on a pacientka s cystickou fibrózou mají stejnou krevní skupinu, naplánovalo se, že se celý proces rozběhne v sobotu v noci. Mohlo nás potkat něco lepšího? My v Oxfordu budeme operovat pěkně v klidu v neděli ráno s minimálními zmatky.

A ještě lepší bylo, že srdce nezasáhly nepříznivé fyziologické následky mozkové smrti dárce. Dárci po zranění hlavy totiž často procházeli restrikcí tekutin a léčbou diuretiky, aby se snížil tlak v jejich lebce, což si – společně s poškozením hypofýzy – mnohdy vyžádalo potřebu resuscitace několika litry tekutiny. Mnoho z nich potřebovalo k uchování přiměřeného krevního tlaku masivní podporu léky a to celé vedlo k tomu, že oslabená dárcovská srdce v období po transplantaci často selhávala. Sám jsem v Harefieldu pracoval tři roky, takže jsem to dobře znal.

Koordinátor transplantací z Great Ormond Street nás měl průběžně informovat o načasování. Domino srdce bude příjemkyni srdce a plic odebráno kolem sedmé hodiny ráno a v době, kdy dorazí ve svých plastových sáčcích a chladicím boxu, už bude Stefanova hruď znovu otevřená a připravená. Připojíme ho k mimotělnímu oběhu, abychom vyndali Berlin Heart, vyjmeme Stefanův vlastní nefunkční orgán, kanyly a všechno ostatní. Můj tým dorazí časně a bude připravený začít.

Čelit něčemu takovému v deseti letech není snadné, ale Stefan situaci pochopil, vyjadřoval úlevu z vyhlídky, že se zbaví hadiček v břiše, a taky trochu rezignace. A nervozity. Nenáviděl fakt, že mu z břicha čouhají čtyři tlusté hadice, kde jedním párem proudí namodralá krev a druhým krev jasně rudá, a nenáviděl taky hlučné pulzující disky vedle postele. Původně jsme mu řekli, že s tímhle vybavením bude muset vydržet několik měsíců, takže tak rychlá transplantace pro něj byla příjemným překvapením.

O čem jsme mu však neřekli, bylo riziko, že transplantace nedopadne dobře. V té době to bylo asi 15 až 20 procent a hlavní příčiny byly selhání srdce dárce, infekce nebo odmítnutí transplantátu. Tohle domino srdce – od živého člověka s normálním mozkem – však bylo mimořádně silné. A celkem rozumně odpovídalo co do typizace tkáně. Žádné zvonění na poplach. Prostě jsme to jen museli uskutečnit. Stefanovi rodiče seděli u svého syna od šesti hodin ráno po noci, kterou převážně probděli. Navzdory opatrné naději byli čím dál úzkostnější. A jak jejich napětí rostlo, přenášeli ho úspěšně i na svého syna.

Vzal jsem za nimi Marca. Teď už byli všichni společně v anesteziologické místnosti, kde většinu prostoru zabíraly spousty vybavení a toho všeho kolem. Marcovy oči se neustále obracely k Berlin Heart, což byl v té době jediný systém podpory komor vhodný pro malé děti. Great Ormond Street si musí také nějaké pořídit, aby se neplýtvalo dětskými životy.

Ve dveřích se objevil Katsumata s novinou – domino srdce právě opustilo Harefield. V řídké dopravě nedělního rána by mělo dorazit do Oxfordu během třiceti minut, takže byl čas Stefana uspat. Nastala chvíle odloučení, akutně stresující pro rodiče a – krátce – také pro Stefana. Anestezioložka Kate byla naštěstí připravená. Anestetikum vstříknuté do kapačky jeho duševní muka brzy rozpustilo. Louise, anesteziologická sestra, přikývla a rodiče se vyšourali ze dveří. Choulili se k sobě a šílené napětí pro ně mělo ještě nějakou dobu pokračovat. Jako by ho už neměli dost.

Potom už šlo všechno ráz na ráz. Moje instrumentářky Linda a Pauline natřely dětský hrudník růžovým antiseptickým roztokem chlorhexidinu a osušily ho, protože tekutina je hořlavá. Pak tělo zakryly sterilním zeleným plátnem. Marc, Katsu a já jsme se vydrhli, oblékli a vzali si rukavice. Hodiny tikaly.

Rozpárali jsme Stefanovi stehy na kůži, přeřezali sternální dráty a opatrně vložili retraktor mezi změť hadiček a kanyl. Tak jako při všech opětovných otevřeních sterna lpěla na srdci a kanylách vrstva krevní sraženiny a fibrinu, takže jsme to všechno očistili a odsáli a potom omyli srdce a osrdečník teplým fyziologickým roztokem. Všechno musí být čisté – útulný domeček pro svého nového obyvatele, žádná skládka odpadu – a pak jsme museli najít prostor pro vedení kardiopulmonálního bypassu. Když byl připojený, už jsme mohli vypnout Berlin Heart, přeříznout kanyly blízko u srdce a odstranit je z operačního pole.

Ale to jsme nehodlali udělat, dokud nebude dárcovské srdce s námi v jedné místnosti. Po cestě může pořád dojít k nějaké katastrofě – dopravní nehodě, propíchnutí srdce, čemukoli. Nebo může srdce někomu upadnout na podlahu operačního sálu. To už se skutečně stalo, u Christiaana Barnarda v Kapském Městě. Jeho bratr Marius srdce upustil, když ho odnášel od dárce v jednom operačním sále k příjemci ve vedlejších dveřích. Jejda!

V 9.15 dopoledne dorazilo srdce v izolačním boxu obložené sáčky s ledem. Položili jsme ho na vlastní stůl a opatrně ho rozbalili jeden sáček po druhém, než jsme ho nakonec vložili do misky z nerezové oceli. Leželo tam ve svém solném roztoku při teplotě 4 °C, studené a ochablé jako skopové srdce na řeznickém pultě. My jsme však věděli, jak ho oživit, a chovali jsme plnou důvěru v to, že zase naskočí a začne dělat svou práci. A tak jsem Brianovi řekl, aby vypnul Berlin Heart a přešel na mimotělní oběh.

Stefanovo vlastní srdce se úplně naposledy vyprázdnilo a naprosto zbytečné zůstalo schlíple ležet na zadní stěně osrdečníku. Marc začal upravovat dárcovské srdce, zatímco já jsem přeřezal čtyři plastové kanyly. Katsumata je vytáhl z těla a zahodil. Teď byl čas vyjmout z těla Stefanovo vlastní smutné srdce, aby udělalo místo pro to nové. Udělali jsme to a po srdci zůstal prázdný perikard – zvláštní pohled. Chlapec bez srdce. Muselo to vypadat opravdu děsivě, když to Barnard provedl poprvé, jako když nakouknete pod kapotu auta a on tam není žádný motor.

Dárcovské srdce se implantovalo podle striktně daného postupu a bylo zcela zásadní zapojit ho správně bez jakýchkoli deformací. Může to znít jako samozřejmost, ale darovaná srdce jsou kluzká, mokrá a není snadné je udržet na místě.

Vždycky pomáhá mít jasnou, trojrozměrnou představu hotového výsledku. Já mám v tomhle ohledu štěstí, protože jsem podědil kodominantní mozkové hemisféry, což znamená, že používám motorickou kůru na obou stranách svého mozku. Mohu operovat oběma rukama. Píšu jako pravák, ale míčky odpaluju jako levák, do míče kopám přednostně levou nohou. Kodominance je užitečná v mnoha ohledech, ale v chirurgii je k nezaplacení a má větší význam než schopnost studovat a skládat zkoušky.

Ale transplantace srdce je poměrně snadná záležitost. Nabírejte hluboké, tlusté kousky síňové tkáně dárce a příjemce a šijte velice pečlivě, aby nikde nic neprosakovalo. Když jsou sešité síně s aortou, můžete uvolnit aortální svorku. To značí konec „ischemické“ doby – kritické doby, která má vliv na přežití. Srdce během ní po vyjmutí z těla dárce nedostává krev z věnčitých tepen. Dobře víme, že srdce, kterým se daří nejlíp, pocházejí od mladých dárců při krátké ischemické době a kompatibilitě krevní skupiny. Ale vědět to vám moc nepomůže. Pacienti musejí brát, co jim nabídnou – mají štěstí, že dostanou vůbec nějaké srdce. Což je důvod, proč se dnes přijímají i orgány od „marginálních“ dárců: lidí starších šedesáti let, kuřáků, dokonce pacientů s některými druhy rakoviny.

U Stefana však vypadalo všechno dobře. Věnčitými tepnami proudila krev a přiváděla srdeční sval zpátky k životu, takže bledě hnědý a ochablý orgán změnil barvu na téměř purpurovou, ztuhl a začal fibrilovat. Jakmile se začal dávat dohromady, zašili jsme poslední spoj mezi přerušenými plicnicemi a začali pečlivě odstraňovat vzduchové bubliny. Vzduch v mozku by mu určitě nepomohl.

Na Marcův návrh jsme nechali Stefanovo úžasné nové srdce hodinu odpočívat na mimotělním oběhu. Drahocenný orgán se mohl snadno ocitnout v koši s nemocnými plícemi. Jeho pokračující život mě upomínal na jeden ze zázraků moderní medicíny. Spontánně defibriloval a začal vypuzovat krev, postupně nabýval na síle a potom se bez námahy odpojil od zařízení pro mimotělní oběh.

Nyní hrozila dvě hlavní rizika. Prvním bylo odmítnutí srdce dárce tělem, kdyby se imunosuprese ukázala jako nedostatečná. A naopak druhým byl pravý opak – nadměrná imunosuprese mohla vést k závažné, až smrtelné infekci. Proto se Stefan na dobu zotavování potřeboval dostat k odborníkům v transplantačním centru na Great Ormond Street. My jsme udělali svou práci – udrželi jsme ho naživu. Marc nám dá vědět, jakmile se uvolní lůžko.

Archer a pediatrická jednotka intenzivní péče nám pomohli Stefana obstarat po dobu příštího týdne, nato byl převezen do Londýna. Byli jsme v kontaktu a sledovali jeho pokroky. Po několika přechodných obdobích odmítnutí, která se brzy vyřešila, se Stefan prakticky bez komplikací krásně zotavil, přestože si předtím ve svém útlém věku sáhl až na samé dno. Sledovali jsme ho ještě téměř dvacet let. Nyní má vlastní malou rodinu a těší se z výhod rychle transplantovaného ideálního dárcovského srdce – díky mým přátelům v Berlíně a na Great Ormond Street.

Těch pár mírných letních týdnů znamenalo dobu epochálního pokroku. Docílili jsme prvního přemostění k zotavení z virové myokarditidy ve Spojeném království a hned nato prvního přemostění k transplantaci u dítěte. Byly to katastrofální případy nouze podniknuté na koleni a dotažené uprostřed černé noci s mým oddaným týmem zámořských kolegů. Great Ormond Street potom přijala Berlin Heart do svého programu transplantací srdce, zpočátku s pomocí charitativních fondů. Brzy nato se z něj stal jediný schválený systém na podporu miminek a dětí s těžkým selháním srdce ve Spojených státech. A je jím dodnes. Není třeba dodávat, že v Oxfordu už jsme tuhle operaci nikdy nedělali. Děti se selháním srdce buď přišly včas do Great Ormond Street, nebo zemřely. Julie a Stefan zcela vyčerpali mé výzkumné fondy. Ale na jakou finanční částku se dají ocenit dva mladé životy?

10

Život na baterky

Nyní promluvíme poněkud podrobněji o boji o život

Charles Darwin, O původu druhů

(přel. Dr. Emil Hadač a Alena Hadačová)

Bylo teplé letní dopoledne prvního červnového týdne na přelomu milénia. V jedenáct hodin se ozvalo váhavé, téměř omluvné zaklepání na dveře mé kanceláře. A za dveřmi se objevil Peter, jehož vysoká postava vyplňovala dveřní rám. Opíral se o hůl, vratce se potácel a silně se potil, hlavu měl skloněnou, nos a rty promodralé, lapal po dechu. Z hrdosti odmítl, aby ho přivezli v invalidním vozíku. Před několika týdny dostal poslední pomazání, ale přesto lpěl na tom, že přijde po svých. V zoufalé snaze zamaskovat své utrpení zvolna zvedl hlavu a zadíval se do dveří přímo před sebe. On mě zatím neviděl, ale já v něm – podobně jako u Stefana – spatřoval oběť koncentračního tábora, chodící mrtvolu, smrt veškeré naděje.

Mou sekretářkou Dee Peterovo utrpení viditelně otřáslo, a tak jsem ticho prolomil sám.

„Vy musíte být Peter. Prosím, pojďte dál a posaďte se.“

Za jeho nahrbeným tělem se ukrýval syn, kterého Peter vychoval jako pěstoun a který teď zaparkoval invalidní vozík na chodbě. Pokusil jsem se uvolnit atmosféru malým vtípkem.

„Zaplatili jste parkovné? Tohle je NHS, víte?“

Nepochopili.

Peter se pomalu došoural do mé kanceláře a začal si prohlížet mé certifikáty, ocenění a další chirurgické příslušenství na stěnách. Testoval si mě. Byl to věřící člověk, který pracoval jako poradce nevyléčitelně nemocných lidí s AIDS. Život však opsal kruh a nyní sám Peter čelil smrti. Jeho existence se zvrtla v soužití inteligentní mysli s tělem, které selhávající srdce učinilo nepoužitelným. Očekávalo se, že ho brzy dostihne konec, a čím dřív to bude, tím lépe. Pokynul jsem ke křeslu. Odložil hůl a s heknutím se posadil.

Teď jsem si měřil já jeho. Nemohl popadnout dech při sebemenší námaze, břicho se mu vzdouvalo obrovskými játry a tekutinou, viděl jsem, že nohy má oteklé a nachové. Měl obuté obrovské sandály a ponožky přetažené přes masivně oteklé nohy, které však nedokázaly zamaskovat flekaté obvazy zakrývající bércové vředy. Ani jsem ho nepotřeboval vyšetřovat. Bylo to hrubé selhání srdce v konečném stadiu. Byl jsem ohromen, že dokázal vyvinout to úsilí a vyjít z domu, když mohl každým okamžikem zemřít.

Pár měsíců před Peterovou návštěvou jsme s jedním kolegou napsali otevřený dopis členům tehdejší Britské kardiologické společnosti, v němž jsme oznámili, že jsme připraveni začít testovat revoluční nový typ umělého srdce – Jarvik 2000. Potřebovali jsme k tomu naverbovat smrtelně nemocné pacienty se selháním srdce, u nichž už nepřipadala v úvahu transplantace srdce. Peter se ideálně hodil.

Už jsem četl jeho lékařské záznamy od kardiologa. Peterovi byla nejprve diagnostikována dilatační kardiomyopatie, kterou spustilo virové onemocnění, jež postihlo jeho srdeční sval. Prodělal těžkou chřipku, která přerostla v myokarditidu, ale zpočátku se zotavil. Nebo to tak aspoň vypadalo. Teď měl ale ochablé zvětšené srdce, nepravidelný srdeční rytmus a prosakující mitrální chlopeň. Takoví pacienti obvykle umírají do dvou let od diagnózy a ty u Petera už dávno uplynuly. Byl hospitalizován při mnoha příležitostech kvůli lapání po dechu a vykašlávání tekutiny a bez rychlé léčby diuretiky by se mu tato „voda na plicích“ stala osudnou.

Medikace s každou návštěvou eskalovala a přinesla vždy mírnou, ale krátkodobou úlevu. Nyní už dosáhl u všech použitelných léků horní hranice a začínala mu selhávat jeho jediná ledvina. Před mnoha měsíci se jeho kardiolog informoval u chirurgů v jedné londýnské nemocnici, jestli by mu mohli opravit prosakující mitrální chlopeň, což Petrovi přineslo určitou naději. Tedy až do jeho tamní ambulantní návštěvy, kdy se k němu chirurg postavil naprosto odmítavě, prohlásil, že je to prakticky nemožné, protože je prostě moc pozdě a je to příliš riskantní.

Nemocniční záznamy uváděly, že je Peter silně převodněný, dušný a vyčerpaný při minimální zátěži, nemůže ležet na zádech a spí pouze vsedě na křesle nebo silně vypodložený polštáři. Prostě na tom byl přesně tak, jak jsem si pamatoval od svého ubohého dědečka.

Nyní v mé kanceláři se Peter neustále potil, jak se snažil popadnout dost dechu, aby mohl promluvit. Vzpomínám si, jak jsem si pomyslel, že tenhle muž bude mít štěstí, když přežije návštěvu kadeřníka, a ohromilo mě, že opravdu někdo čeká, že ho budu operovat. Ale k tomu přece mechanická srdce jsou. Tohle byla přesně ta nesnesitelná existence, kterou měla zlepšovat, symptomy, od nichž měla ulevovat, a život, který si dávala za cíl prodloužit. Dee už se mezitím oklepala od nervozity a přinesla čaj. Peter jí poděkoval. Teď jsme si mohli promluvit.

Poděkoval jsem Peterovi a jeho synovi, že vynaložili to obrovské úsilí a přišli, a vyptal jsem se ho na okolnosti jeho doporučení ke mně. Peter pracoval v nemocnici Middlesex v Londýně jako psycholog a ironicky se věnoval psaní knihy s názvem Zdravé umírání. Jen o pár dní dříve se doplazil na schůzku se spoluautorem Dr. Robertem Georgem, konzultantem paliativní péče v londýnské Fakultní nemocnici.

Peter se chtěl naposledy rozloučit, ale bylo mu tak špatně, že se Rob vydal najít nějakého kardiologa, aby zjistil, jestli se mu nedá nějak pomoct. Zatímco čekal, až jeho kolega dokončí práci s jedním pacientem, krátil si chvíli čtením nástěnky pro kardiology, na které uviděl výstřižek pojednávající o projektu srdeční pumpy v Oxfordu. Poznal jméno chirurga, Steve Westaby, protože se mnou jako mladý lékař chvíli pracoval. Jeho i kolegu kardiologa potom napadlo, jestli bych Peterovi nedokázal pomoct.

Šel jsem rovnou k věci a navrhl, že bychom si mohli pomoct navzájem. Já jsem právě získal příležitost udělat něco, co ještě nikdy nikdo neudělal, něco, co má potenciál pomoct stovkám tisíců pacientů po celém světě, jestli to bude fungovat. Nepokrytě jsem mu oznámil, že k tomu potřebuji pokusného králíka a že on by se mi ideálně hodil.

Vytáhl jsem ze zásuvky stolu Jarvik 2000 a ukázal jim ho. Titanová turbína měla rozměry mého palce či baterie typu C. Vysvětlil jsem jim, že čerpadlo by se vešlo do jeho vlastního selhávajícího srdce, že bychom ho implantovali na místo, které za lepších časů bývalo zúženým hrotem srdce. Jeho levá komora teď byla tak obrovská, že tam byla spousta prostoru, takže bychom ke svalu přišili zadržovací manžetu, která by pumpu držela na místě, pak bychom udělali otvor do srdeční stěny a vložili pumpu dovnitř. Vysokorychlostní turbína vyžene krev z jeho těžce bojujícího srdce skrze umělou cévu do aorty.

Ukázal jsem mu, jak se rotor připomínající tvarem torpédo otáčí v trubičce. Pracoval neuvěřitelnou rychlostí – mezi 10 000 a 12 000 otáčkami za minutu – a přečerpal za minutu pět či více litrů krve, tedy stejně jako normální srdce, ale kontinuálním tokem. Nenaplňuje se a nevyprazdňuje jako normální srdce, takže Peter nebude mít žádný pulz. Jediný potenciální problém tkví v tom, že pravá strana jeho srdce se bude muset vypořádat se zesílenou cirkulací, ale pokud to pravá komora zvládne dobře, může uměle vyrobená pumpa fungovat stejně dobře jako transplantát. Pokud to pravá komora nezvládne, Peter zemře.

Při slově „transplantát“ sebou Peter cuknul. Nikdo by neměl podceňovat hloubku toho psychického traumatu, když vás odmítnou s transplantací, poslední nadějí pacienta, jehož život se evidentně chýlí ke konci. Peter byl rozhořčený, protože prošel výběrovou procedurou hned dvakrát. Poprvé mu řekli, že na transplantaci srdce není dost nemocný. Podruhé, a to mu bylo padesát osm let, že je nemocný příliš.

Snažil jsem se ho nějak uvést do kontextu. Hodnocení kvůli transplantaci srdce je brutální proces. Popsat transplantaci jako „zlatý standard“ léčby selhání srdce je podobné jako prohlásit, že nejlepším způsobem, jak vydělat peníze, je loterie. Tak za prvé, transplantace srdce je ageistická. V 90. letech se o pacientech starších šedesáti let ani neuvažovalo. V UK bylo kolem 12 000 pacientů s těžkým selháním srdce mladších pětašedesáti let, ale méně než 150 transplantací. Proto bylo povinností transplantačního lékaře vybírat pacienty, kterým zákrok přinese největší prospěch, a takových bylo prostě velmi málo.

Co jsem chtěl dělat já, bylo pomáhat pacientům v Peterově situaci – zoufale nemocným, kteří nikdy nedostanou příležitost k transplantaci, a lidem všeho věku, kteří byli plně odkázáni na „paliativní péči“, narkotické léky otupující utrpení jejich odporné, dlouho trvající smrti. Peter tyto léky odmítl. Informoval mě, že se smrtí se až příliš dobře zná; poskytoval útěchu více než stovce pacientů v posledních dnech jejich života a „říkal jim o věcech, které musejí udělat, mohou dělat, o stadiích, kterými budou procházet, a všech těch věcech“. Asi nebyla vhodná chvíle porovnávat si počty mrtvých. Lidí, které jsem vyprovodil na onen svět já sám, byl více než trojnásobek.

Peter už si trochu odpočinul, stihl si mě odhadnout a začal být o něco živější. Jeho morbidním zjevem začínal zvolna prosvítat jeho mimořádný charakter. Šedou pletí a nachovým nosem začal pronikat jeho úsměv a mně se ten chlapík začínal čím dál víc zamlouvat. Byl opakovaným odmítáním tak traumatizovaný, že od našeho setkání neočekával absolutně nic. Vlastně naopak. Očekával, že ho odmítnu i já.

Měl jsem vážné pochybnosti, jestli přežije celkovou anestezii, ale když přijmeme k operaci jeho, nikdo nebude moct říct, že jsme si vybrali snadného pacienta nebo někoho, kdo pumpu nepotřebuje. Jak etická komise naší nemocnice, tak Agentura pro lékařské přístroje vyžadovaly nezávislé osvědčení o tom, že první pacient, který dostane Jarvik 2000, je smrtelně nemocný s velmi krátkou předpokládanou dobou dožití, a Peter oběma těmito kritérii bez potíží projde. Takže rozhodnutí záleželo na mně. Impulzivně jsem mu řekl, že by pro nás bylo velkou ctí, kdyby nám dovolil mu pomoct, a že jestli první pumpu chce, má být jeho. Následoval výraz údivu rychle následovaný širokým úsměvem. On ve své loterii právě vyhrál.

Zeptal se na své šance. Odpověděl jsem asi padesát na padesát, i když jsem věděl, že je to příliš optimistický odhad. Stejně jako mnoho pacientů se obával hlavně toho, že dojde k poškození mozku a operace mu ještě přihorší. Ujistil jsem ho, že pokud se operace nepovede, zaručeně při ní zemře. Jako uklidnění je to možná trochu zvláštní, ale jeho představa, že selhání znamená smrt, poměrně uspokojila. Jeho současný život byl nesnesitelný, a protože byl katolík, o sebevraždě by podobně jako většina lidí v jeho situaci reálně neuvažoval, i kvůli rodině. Operace pro něj představovala možnost eutanázie bez diskuse o morálce.

Zeptal jsem se na jeho ženu. Proč nepřišla s ním? Diane byla učitelka a takhle narychlo se nedokázala uvolnit z práce. Společně založili Národní asociaci pro bezdětné, napsali knihu Jak se vyrovnat s bezdětností a jako pěstouni se starali o jedenáct dětí. V mladším věku hrál Peter ragby – to jsme měli společné. Cítil jsem, že je to dobrý člověk a poskytnutý čas navíc by dokázal maximálně využít.

Ukázal jsem mu vybavení a zeptal se, jestli by se dokázal smířit se životem na baterky. Musel by u sebe neustále nosit ovládací jednotku a baterie v brašně na rameni. Zařízení disponovalo alarmem, který se ozve při vybitých bateriích nebo odpojení jednotky, a musel by baterie dvakrát denně měnit. Na noc by se zapojoval do domácí síťové zásuvky. Velmi futuristické.

A teď to další překvapení. Dr. Jarvik a já jsme vymysleli novou revoluční metodu, jak přivést do těla elektrickou energii. Veliký problém elektrických kabelů vyčnívajících z břišní stěny spočíval v jejich náchylnosti k infekci, protože neustálý pohyb kabelu v tuku a kůži umožňoval vstup bakteriím, a někdy se tak mohlo infikovat i samotné čerpadlo. Tato potíž dříve nebo později zasáhla sedmdesát procent pacientů a mnozí z nich pak potřebovali další operace. My jsme místo toho chtěli zašroubovat kovovou zástrčku do Peterovy lebky. Kůže na hlavě neobsahuje prakticky žádný tuk a je bohatě zásobovaná krví. Zásuvka bude připevněná ke kosti a máme za to, že tato kombinace minimalizuje riziko infekce elektrického vedení.

Peter tak bude mít v hlavě elektrickou zdířku, která povede do čerpadla elektřinu přes kabel procházející krkem a hrudníkem. Kouzelné! Bude ze mě hotový doktor Frankenstein.

Peter se zasmál. Jeho nálada se zcela změnila. Vysvětlil jsem mu, že bude mít velký, bolestivý řez po levé straně hrudníku, kudy implantujeme čerpadlo. To už taková legrace nebyla. Další malé řezy provedeme na krku a hlavě, abychom upevnili elektrický systém. Peter se zeptal, jestli taková operace už někdy proběhla. Neproběhla.

„A bude to fungovat?“ zeptal se.

„Bude. Už jsem to dělal na ovcích.“

Znovu se zasmál a zeptal se, jestli pumpu v srdci uslyší nebo ucítí.

„No, ovce si nikdy nestěžovaly.“

Napadlo mě, že bych ho měl varovat, že nebude mít pulz. Rotor – pohyblivá část čerpadla, která se otáčí vysokou rychlostí – bude hnát krev do jeho těla nepřetržitě, jako vodu do hadice, což je velký rozdíl oproti pulzatilní ejekci u biologického srdce. Takže sestřičky a doktoři u něj nikdy nenahmatají pulz a nebudou mu moct měřit krevní tlak? Přesně tak. Život bude jiný, ale se vší pravděpodobností lepší než jediná nevyhnutelná alternativa. V tomto ohledu se stane průkopníkem.

Pak další intuitivní otázka – když ztratí vědomí někde mimo nemocnici, jak lidi zjistí, jestli je živý, nebo mrtvý? Tím se začal poněkud vzdalovat od mé komfortní zóny, takže jsem se otázce vyhnul jakousi spekulativní odpovědí. Peter se však ptal zcela oprávněně. O pár měsíců později v zimě jiný pacient s pumpou doma upadl a uhodil se do hlavy. Našli ho o něco později, v bezvědomí, studeného a bez pulzu. Posádka ambulance ho odvezla rovnou do márnice.

A pak přišla Peterova poslední otázka – jsem nervózní z pokusu o jedinečnou operaci, procedury, která plně spadá do oblasti science fiction a poměrně pravděpodobně ho bude stát život?

„Vůbec ne,“ odpověděl jsem. „Ne, pokud chcete, abych ji dělal. Nepatřím k nervózním lidem. Ti se k téhle práci nehodí.“

Má slova vyvolala okamžitou odpověď.

„Tak pojďme do toho.“

Navrhl jsem mu, aby si dopřál trochu času, aby celou věc probral se svou rodinou a přáteli.

A byla tu ještě jedna věc. Potřeboval jsem vidět na vlastní oči výsledky echa. Odvezli jsme ho rovnou na kardiologii a pomohli mu vylézt na lehátko. Už zase byl bez dechu, a my jsme brzy zjistili proč. Jeho obrovská levá komora byla masivně rozšířená a taktak se pohybovala. Roztažená srdeční stěna držela mitrální chlopeň v otevřené poloze, ale to by při vloženém čerpadle nemělo vadit, pokud nebude prosakovat aortální chlopeň – a ta byla v pořádku. Čerpadlo prostě jen protáhne krev skrz srdce. Zdálo se, že pravá komora funguje poměrně dobře, a celkem vzato jeho anatomie vypadala celkem v pořádku pro operaci. Potřeboval jsem se jen přestat soustředit na rizika. Selhání nebylo řešení, protože úmrtí hned prvního pacienta by zruinovalo celý můj program.

Peter vstal z lehátka a trval na tom, že dojde ke dveřím sám. Nebylo by úplně přesné říct, že jeho krok dostal jiskru, odešel však s něčím mnohem důležitějším – nadějí. První nadějí od té doby, co se v zoufalství vypotácel z transplantačního oddělení nemocnice. Teď jsme se do toho zkrátka museli pustit.

Peterova žena Diane a některé z dětí, které společně vychovali, se pustili do silně emocionálně nabitých debat. Má Peter využít tu trochu času, co mu ještě zbývá, anebo riskovat smrt při operaci, která mu dá šanci na lepší život? Diane svému manželovi řekla, že nemůže rozhodnout za něj ani mu říkat, co by měl dělat, ale že ať se rozhodne jakkoli, bude mít její plnou podporu.

Dva dny po našem setkání mi Peter potvrdil, že s operací souhlasí. Nyní jsem musel požádat Philipa Poole–Wilsona, předního evropského kardiologického odborníka na selhání srdce, aby potvrdil Peterovu beznadějnou prognózu. Mohl se dostavit do Oxfordu pozdě večer 19. června. Protože jsem si byl jistý tím, co řekne, počítal jsem, že k operaci přistoupíme hned dvacátého.

Musel jsem zkoordinovat tým z Houstonu a New Yorku. Významným členem chirurgického týmu bude Bud Frazier, který pracoval v Texaském kardiologickém institutu na zvířatech a implantoval víc mechanických srdcí než kterýkoli jiný chirurg na světě. Z New Yorku přiveze zařízení Dr. Jarvik osobně a Petera hospitalizujeme dva dny před operací. Potřebovali jsme optimalizovat léčbu jeho srdečního selhání a naučit ho zacházení s ovladačem a bateriemi. A stejně důležité bylo, aby se s Peterem seznámili ostatní členové našeho týmu.

Odpoledne před operací jsme Petera převezli na kardiologickou jednotku intenzivní péče. Sestra Desiree mu oholila levou stranu hlavy, kam jsme chtěli umístit zdířku. Anesteziolog Dave Pigott zavedl kanylu do tepny na Peterově zápěstí a také silnou žilní kanylu do vnitřní jugulární žíly na pravé straně jeho krku. Potom žilami dopravil balónkový katétr přes pravou stranu srdce až do plicního kmene.

Brzy odpoledne jsem přivedl na návštěvu k Peterovi Jarvika a Buda. Na muže, který měl ani ne za dvanáct hodin čelit šancím 50/50, byla konverzace velmi živá a povznášející. Poprvé za poslední měsíce Peter mluvil o budoucnosti – co by mohl udělat pro podporu našeho programu, pokud přežije, a kam by mohl jet na svou první dovolenou po mnoha letech. Pozitivní věci, které nám všem pomáhaly. Teď už jsme potřebovali jen, aby přijel profesor.

Philip dorazil v půl jedenácté večer. Dlouze si s Peterem promluvil, prošel si všechny údaje a objevil se těsně po půlnoci. Popřál nám štěstí. Adrian Banning, Peterův kardiolog v Oxfordu, přirovnal jeho situaci k plavci na skokanském můstku, který se chystá skočit, ale nemá jistotu, jestli je v bazénu voda. Adrian to formuloval takto:

Houghton byl funkčně vzato mrtvý. Jediné, co mu zbylo, byla mysl plná frustrace. Selhání srdce má horší prognózu než kterýkoli druh rakoviny. Jakmile jednou propadnete pod čáru na seznamu čekatelů na transplantaci, konvenční medicína vám má jen málo co nabídnout. Každý kardiolog má ambulanci plnou takových lidí, co nemohou pracovat, jen zatínají zuby a čekají na smrt.

Sešli jsme se v anesteziologické místnosti sálu číslo 5 v půl osmé ráno. Bud dorazil jako obvykle ve svém stetsonu a kovbojských botách – běžné v Texasu, v Oxfordu o něco méně. Zeptal jsem se Petera, jestli má nějaké pochybnosti nebo poslední postřehy. Odpověděl, že po operaci na tom bude líp, ať tak, či tak. Nenuceně jsem prohodil, že bude v pořádku – větu, kterou by si měl před anestezií vyslechnout každý pacient.

Když spal, položili jsme ho na operační stůl levým bokem vzhůru s odhalenou stranou hlavy a krku a já jsem nesmazatelným černým fixem označil předpokládaná místa chirurgických řezů. Napájecí kabel jsme chtěli vyvést směrem nahoru z hrudníku přes krk na levou stranu hlavy. Andrew Freeland, můj kolega, který se specializoval na kochleární implantáty, přišroubuje k lebce podstavec, zatímco my přes levou stranu hrudníku odhalíme osrdečník a aortu. K tomu byl třeba rozsáhlý řez mezi žebry.

S určitými obavami jsem vypreparoval stehenní tepnu a žílu v Peterově třísle, abych ho připojil k zařízení pro mimotělní oběh, a pak jsem provedl řez hrudníkem skrz tuk a atrofované svaly. Kovový retraktor roztáhl žebra a odhalil výhled na plíci a osrdečník. Za plící ležela aorta. Skrz další ránu na rameni jsme protáhli černý izolovaný kabel vzhůru do krku, potom celým krkem a vyvedli jsme ho ven za levým uchem. Nebylo to snadné, protože bylo zapotřebí velmi přesné hodinářské práce v těsné blízkosti velkých tepen a žil, nemluvě o životně důležitých nervech.

Na konci elektrického kabelu byla miniaturní tříkolíková zástrčka. Doslova. Ta se musela protáhnout titanovým podstavcem opatřeným šesti otvory na šrouby, které ho napevno přichytí k vnější kostěné vrstvě Peterovy lebky. Andrew udělal za uchem řez ve tvaru písmene C a oškrábal z kosti vnější vazivovou vrstvu. Potom elektrickou vrtačkou předvrtal do lebky otvory pro šrouby. Zásuvka se pevně přišroubovala k lebce spolu se suchou kostní drtí, která měla napomoci hojení okolo titanu. Všechno jsme tvořili a dolaďovali přímo během práce.

Čerpadlo Jarvik 2000 implantované do levé komory – operace provedená na Peteru Houghtonovi

Už zbývalo jen prorazit otvor doprostřed kožního laloku, kudy bude zásuvka vyčnívat, abychom mohli připojit externí napájecí kabel vedoucí k ovladači a bateriím. Potom jsme řezy v hlavě a krku uzavřeli a mohli jsme začít implantovat samotné čerpadlo.

Otevřel jsem obal kolem Peterova srdce. Byl to žalostný pohled. Obrovská, chvějící se levá komora byla víc vazivo než sval. Sotva se pohybovala a Peterův krevní tlak byl nyní, po hodině operace, znepokojivě nízký, v krvi se mu hromadila kyselina mléčná a museli jsme nastartovat mimotělní oběh. Bud držel titanovou pumpu, já jsem odtáhl plíci dopředu a odhalil aortu. Než jsme mohli pumpu implantovat do srdce, potřebovali jsme přišít konec umělé cévy k aortě. A tato céva musela být tak akorát dlouhá – ne moc, aby se nepokroutila, avšak ještě horší by bylo, kdyby byla příliš krátká. A stehy musely být naprosto dokonalé, aby nedocházelo ke krvácení.

Pak jsme byli konečně připraveni na tu velkou chvíli. Začali jsme přišívat zadržovací manžetu na zaoblený hrot srdce, které silně připomínalo nahnilý meloun. Peterovo srdce už nikdy nemělo nést výhradní zodpovědnost za jeho krevní oběh. Odteď měl jeho život navždy záviset na technologii.

Nyní zbývalo už jen vyjmout skrz manžetu vyřezaný kroužek srdečního svalu a vložit dovnitř čerpadlo, jako když vydlabete jádřinec z jablka a strčíte dovnitř baterii. Tohle byl Peterův záchranný člun. Chystali jsme se stvořit lidskou bytost bez pulzu a zatím se nám dařilo dobře. Vyřízl jsem do svalu obkrouženého prstencem manžety kříž, ostrým dutým vrtákem jsme prorazili otvor a protáhli jím čerpadlo. Bylo na místě. Plán fungoval – zatím.

Desiree svírala v ruce ovladač a baterie a čekala na pokyn, aby zařízení spustila. Jakmile jsem byl spokojen, že v pumpě ani umělé cévě není vzduch, nastavili jsme rychlost čerpadla na 10 000 otáček za minutu a ukazatel oznámil, že čerpadlo nyní přečerpává čtyři a půl litru krve za minutu. Potom jsme ubrali průtok na zařízení mimotělního oběhu, aby se práce ujala kombinace zařízení a Peterova vlastního srdce, a začali jsme pomalu přesouvat podporu z jednoho systému na druhý. Nakonec jsem řekl Brianovi, aby bypass vypnul. Celý proces do této chvíle zabral dvě hodiny.

Veškerá naše pozornost se nyní upírala na obrazovku monitoru. Křivka arteriálního tlaku byla naprosto rovná linka udávající ne více než dvě třetiny normálního krevního tlaku a tlak v žilách byl rovněž menší než normálně. Naznačovalo to sice, že pravá komora si vede dobře, ale tlak byl příliš nízký. Peterův krevní oběh musel být dobře naplněný, jinak hrozilo, že výkonná turbína vysaje levou komoru do prázdna, čímž dojde k obstrukci. Naším cílem byla jakási rovnováha, kdy bude většinu práce odvádět pumpa, ale Peterova levá komora bude nadále vypuzovat nějaké to množství krve.

Nyní jsme museli adaptovat svou léčebnou strategii na zcela novou fyziologii bez pulzu. Zkoušeli jsme to na mnoha ovcích, takže jsme přesně věděli, jak to udělat.

Posledním a nejsložitějším problémem bylo zastavit krvácení. Z každé řezné rány a každého drobného otvoru vytékala krev, protože Peterova zbytnělá játra nevyráběla srážecí koagulační faktory, což je potíž běžná pro většinu pacientů, kteří potřebují umělé srdce. Proto jsme Peterovi podali koagulační faktory od dárců a přilnavé buněčné útržky zvané krevní destičky, které „zazátkovaly“ otvory a umožnily asistentům zavřít hrudník.

Mimo operační sál jsme zkontrolovali spotřebu energie, která byla sedm wattů. Průtok pumpy kolísal mezi třemi a půl a sedmi a půl litry za minutu v závislosti na rychlosti rotoru čerpadla a vlastním krevním tlaku Peterova těla, který nyní kladl průtoku čerpadla odpor. Bylo to tak trochu proti zdravému rozumu: když Peterovi stoupl krevní tlak, průtok se výrazně snížil. Je-li tok krve do těla a mozku nedostatečný, začne se v krvi hromadit kyselina mléčná a ledviny přestanou vyrábět moč. Ale nyní se zdálo, že je všechno v pořádku. Čerpadlo dělalo svou práci.

Zavřeli jsme hrudník, odstranili plátno a přemístili Petera na vozík k převozu na jednotku intenzivní péče. Měli jsme elitní ošetřovatelský tým, který byl pečlivě připravený a věděl, co může očekávat. Připojili Petera na monitor a kolem něj se sešlo zvědavé obecenstvo, aby si prohlédlo pacienta bez pulzu, prvního, který dostal revoluční nový druh umělého srdce natrvalo. Ponechali jsme ho ošetřovatelům s instrukcí, aby nás zavolali, kdyby se dělo cokoliv neblahého.

Po jedné z nejvíc vzrušujících operací, jaké jsem kdy provedl, jsem byl tak vybuzený, že jsem nemohl spát. A tak jsem v půl páté ráno, když vyšlo slunce, navštívil Petera v jeho pokoji. Poslechl jsem srdce stetoskopem a neuslyšel žádné lub–dub, lub–dub, jen charakteristické nepřetržité bzučení rotoru čerpadla. Jeho jediná fungující ledvina přestala produkovat moč, ale to jsme očekávali. Největší starosti mi dělalo, že krevní transfuze není dobrá pro plíce, a Peter už jí dostal třicet jednotek. Když teď krev tekla do mozku pozpátku vzhůru sestupnou aortou, nevěděl jsem, jak dlouho bude trvat, než se Peter probudí. To nám poví pouze čas.

Dalších šestatřicet hodin zůstal Peter stabilní a potom se začal probouzet. Jakmile byl dostatečně vzhůru na to, aby dýchal, kašlal a rozuměl instrukcím, podepřeli jsme jeho rozložitou kostru a vyndali mu endotracheální kanylu.

Jeho první slova, když mě uviděl, zněla: „Vy bastarde.“ Torakotomie mezi žebry je velmi bolestivá a Peter měl další řezy na hlavě, krku a ve slabinách. Řekl to však s úsměvem na tváři, se smyslem pro humor. Byl rád, že je naživu. Krátce jsme si promluvili o tom, jak probíhala operace. Zažertoval jsem, že navzdory jeho křesťanské víře je z něj teď frankensteinské monstrum napájené zástrčkou v hlavě, což je ta věc, ze které ho momentálně tak bolí hlava. Peter byl však mimořádně motivován se uzdravit a vytěžit ze svého nového života maximum.

Během prvního týdne se zlepšila funkce ledviny, takže přestal potřebovat dialýzu. Tvrdě pracoval na tom, aby vstal z postele a s pomocí fyzioterapeutů znovu získal pohyblivost. Čerpadlo sice okamžitě vrátí tok krve k normálním hodnotám, ale než se tělo zbaví ochromujících zhoubných účinků chronického selhání srdce, trvá to mnoho měsíců. Je to totéž jako u transplantace. Už nyní však bylo pro Petera zdrojem úžasu a úlevy, že dušnost je ta tam a že došlo k poklesu tlaku v plicním řečišti. Začínal se zbavovat litrů tekutiny, která se mu chronicky hromadila ve tkáních, bércové vředy se mu začaly hojit a obličej a nos už neměl modré, ale růžové.

Peter zázračně odešel z nemocnice pouhých jedenáct dnů po operaci, kdy si ho rodina odvezla domů do Birminghamu. Tak rychlého návratu by se ve Státech nikdy nedočkal. Ještě než odjel, vystoupil Peter před tiskem; před vchodem do nemocnice na něj čekal zástup fotografů. Byl ve svém živlu a perfektně se u toho bavil. Náš angloamerický tým dosáhl světového prvenství, ale hlavní hvězdou byl Peter – bionický muž bez pulzu. Sám sebe popisoval jako modelového kyborga.

Peterova schopnost fyzické zátěže postupně stoupala. V řádu týdnů se mu začalo zmenšovat břicho, jak mizela z jeho útrob tekutina, potom mu opět zeštíhlely ohromně oteklé nohy. A do ambulantní schůzky v listopadu, pět měsíců po operaci, se i jeho srdeční rytmus vrátil k normálu.

Byl nesmírně upovídaný a sdělil mi, že díky tomu, co se odehrálo od letošního června, se změnil z uprchlíka donuceného sbalit se a opustit všechny krásy života v muže, který dostal povolení zůstat na dobu neurčitou. Po celou dobu z něj vyzařovala jeho podmanivá osobnost. Dospěl od neúprosného strachu a zmatku k neskrývané radosti z toho, že unikl smrti, a byl teď zdravější a v lepší fyzické kondici než za mnoho posledních let. Vyjádřil to takto:

Fakt mi vadí, když lidi říkají, že jsem statečný; já přece nebyl vůbec statečný. Jen jsem vyměnil jistou pomalou smrt za riziko smrti rychlé nebo také šanci na úplné uzdravení. Když jsem odešel z nemocnice, netroufal jsem si cokoliv plánovat. Žil jsem doslova ze dne na den. Teď už přemýšlím, co se svým časem udělám, volám přátelům a říkám jim, že ještě nejsem mrtvý.

V Birminghamu byl Peter živoucí kuriozitou. Chvíli trvalo, než mu po straně hlavy dorostly vlasy, takže zásuvka a černý kabel byly zpočátku dobře viditelné pro všechny kolemjdoucí. Chodily za ním děti a ptaly se ho, proč má v hlavě zástrčku. Je snad robot? A Peter se s nimi radostně zastavoval a všechno jim vysvětloval. Prožil mimořádně šťastné Vánoce, se kterými už nepočítal.

Při nakupování jednou v lednu ucítil ostré a bolestivé škubnutí v hlavě. Lhostejný zlodějíček popadl ramenní brašnu s jeho ovladačem a bateriemi v domnění, že obsahuje fotoaparát nebo kameru. Vytrhl mu zástrčku z lebky a čerpadlo se zastavilo. Mladistvý zloděj se pokusil s brašnou utéct, ale okolím se hlasitě rozlehl zvukový alarm výpadku napájení. Mladík vycítil past, a tak brašnu zahodil a utekl. Okolní nakupující podali kabel Peterovi, který se ho snažil co nejrychleji zapojit zpátky do hlavy. Jedna starší dáma mu nakonec pomohla, přestože ji velice zarazilo, co se po ní chce. Jakmile dostala svůj zdroj napájení, pumpa se nerušeně rozbzučela a jela dál.

„Bylo mi mdlo,“ vzpomínal Peter, „ale myslím, že to bylo hlavně tím šokem. Zástrčka na hlavě pak několik dní pořádně bolela.“

První rok strávil tím, že se snažil dostat do co nejlepší fyzické formy, a v druhém už hledal nějakou smysluplnou náplň svého „života navíc“. Tahle druhá šance mohla tvořit přes deset procent celé délky jeho života. Mělo pro něj proto zásadní význam najít pro svou existenci nějaký jiný smysl, než že je chodící raritou, a tak začal neúnavně pracovat na získávání peněz a přitahování pozornosti k našemu výzkumnému úsilí. Zoufale dychtil po tom, aby z této příležitosti mohli mít prospěch i další lidé. Brzy se stal nedílnou součástí našeho týmu a poskytoval poradenství dalším potenciálním pacientům a jejich rodinám.

Peter nikdy nepatřil k nejposlušnějším pacientům. Trpěl krvácením z nosu, a tak si snížil dávku antikoagulancií, aby se ho zbavil. A pak tu byla daň, kterou musel platit za svůj odklad: musel každých osm hodin měnit baterie a nabíjet je a musel nosit své zařízení všude s sebou jako každodenní rutinu. Někdy si zapomněl vyměnit baterii za plně nabitou, než vyrazil někam ven. Jednou se mu spustil alarm téměř vybité baterie uprostřed plombování zubu, takže ho sám zubař musel bezodkladně odvézt domů.

Peter byl plodným autorem a vydal vlastní knihu Smrt, umírání a neumírání. Byl velmi šťastný, když jeho charitativní organizace mohla začít přispívat na implantace čerpadla dalším pacientům a velice si užíval kamarádství se svými novými bionickými druhy, z nichž většina se vrátila k aktivnímu a někdy i poměrně dobrodružnému životu.

V hloubi duše vždycky doufal, že se jeho vlastní srdce zotaví natolik, aby umožnilo odstranit z těla hardware. Do jisté míry se to sice stalo, ale tomuto pokušení jsme odolali. Udělali jsme dobře, protože pak se mu srdce opět zhoršilo a poslední tři roky života byl na zařízení zcela závislý. Ironií života mu byla nabídnuta transplantace srdce, o které se velmi rázně odmítl bavit.

V šestém a sedmém roce života navíc ho začaly sužovat problémy spojené se stárnutím, se kterými ještě nedávno absolutně nepočítal. Rozvinula se mu revmatoidní artritida v rukou, která mu bránila v psaní, a prostata se mu zvětšila natolik, že si vyžádala operaci. Tu jsme mu zařídili u nás v Oxfordu, protože pacienta s jeho okolnostmi by žádná jiná nemocnice k operaci nepřijala. Jak to vyjádřil Peter: „Někdy si říkám, jestli jednoho dne břemena žití hodnotného života nezačnou převažovat nad jeho zázrakem.“

Na své poslední cestě do Spojených států v srpnu 2007 poskytl Peter velmi otevřený rozhovor listu Washington Post. Přiznal v něm, že umělé srdce v něm probudilo určitou náboženskou nejistotu a způsobilo, že začal pochybovat o svém katolicismu. S pochybnostmi o posmrtném životě dodal: „Kdo ví? Jsou to jen kněží. Moc se jim nedaří, když je vyzvete k diskusi na tohle téma.“ Prodělal několik epizod klinické deprese a na osmnáct měsíců měl předepsaná antidepresiva, ale nikdy je nebral. „Myslel na to, že by bylo lepší, kdybych tu nebyl. Ať si všichni ostatní pokračují ve svých životech. Měl jsem pocit, že bych ho byl rád ukončil. Ale vždycky mě odradila volba metody. Věděl jsem, že zabít se by bylo zbabělé,“ prohlásil. O sebevražedných myšlenkách diskutoval s psychiatrem:

Neměl přehnané obavy, protože jde o dokonale racionální reakci na složité okolnosti. Ani nebyl překvapený. Poradil mi, abych se pokusil přemýšlet o tom, co dělám, a nesnažil se mi nic rozmlouvat. Vyzýval mě – jste si jistý, že to myslíte vážně? Ano, myslel jsem, ale ne dost, abych překonal svůj strach z toho reálného procesu.

Můj milý kyborg se zvolna stěhoval do země nikoho. Sedm a půl roku po implantaci jsme se nacházeli na zcela nezmapovaném území. Nikdo předtím ještě nepřežil s mechanickým srdcem déle než čtyři roky. Peter říkal: „Tahle procedura vás dostane do pozice, v jaké ještě nikdy nikdo nebyl – co s vámi život na baterie udělá jako s člověkem. Stanete se vynalezenou entitou, která se s tím snaží nějak vyrovnat, snažíte se vypořádat s tím emocionálním kontextem. Vaše srdce se stává chladným.“ Přiznal, že má teď úplně lhostejný přístup k penězům: „Je vám úplně jedno, jestli příliš utrácíte z kreditek, nebo ne. Když vám nezbývá už žádný čas, musíte si to pořádně užít. Říkáte si, no a co, když něco chci, prostě to budu mít.“

Podstatnou část peněz, které Peter charitativně vydělal, utratil za návštěvy mezinárodních konferencí a na nich se stal uctívanou postavou, hnací silou nové technologie. A přesto poslední odstavec článku ve Washington Post nemilosrdně odhaloval jeho nitro:

Věci se vrátily k normálu. Přestanete si připadat jiný nebo mimo normu. Být vyrvaný ze spárů smrti a proměněný v plakátový model života kyborga, byť navzdory závažným psychologickým proměnám, byl docela silný zážitek. Život na horské dráze. Lepší než být mrtvý, řekl bych. Tak tři dny z pěti.

Touhle dobou Peter pracoval v charitativní organizaci Birmingham Settlement, která pomáhala lidem bez domova a sociálně slabým. Současně pracoval na vybudování jakéhosi duchovního útočiště ve waleských horách, podnikl jedenadevadesát mil dlouhou pěší túru pro charitu, putoval po švýcarských Alpách a americkém Západě. Náš „chodící mrtvý“ žil po operaci ještě skoro osm let. Výsledkem bylo, že Spojené státy i mnoho evropských zemí přijalo tato miniaturní rotační krevní čerpadla jako alternativu k transplantaci srdce. Řada pacientů se vrátila zpátky do práce. Nyní, o šestnáct let později, s nahromaděnou odbornou zkušeností s prací s těmito pacienty, jsme na nejlepší cestě k dosažení rovnocenné doby přežití mezi mechanickým srdcem a srdcem transplantovaným.

Peter zemřel několik týdnů po vydání článku ve Washington Post. Byl jsem právě v Japonsku, kde jsem pracoval na uvedení zařízení komorové podpory do kultury, která nepřijímá transplantace. Jeho smrt nesouvisela ani s čerpadlem, ani se selháním srdce. Objevilo se prostě silné krvácení z nosu, které způsobilo, že mu selhala jediná, nemocná ledvina. Snadno ho mohli připojit na dialýzu – i u nás jsme ji používali týden po první operaci – ale místní nemocnice odmítla cokoliv udělat. Bez léčby hladina draslíku a kyselost jeho krve způsobily, že jeho vlastní srdce začalo fibrilovat a pumpa se vypnula. Kdybych byl v UK, převzali bychom péči o něj a vyléčili ho. Jeho smrt považuji za naprosto zbytečnou.

Požádali jsme Peterovu ženu Diane o svolení k provedení pitvy, abychom mohli prozkoumat účinky krevního oběhu bez pulzu. Samotné čerpadlo bylo netknuté – nebyla v něm krevní sraženina a ložiska rotoru vykazovala jen minimální opotřebení. Vrátili jsme zařízení Robu Jarvikovi do New Yorku, kde ještě mnoho let fungovalo v rámci zkušebního provozu. Peterova vlastní levá komora zůstala ohromně dilatovaná a funkčně nepoužitelná. Jediným zjištěním, které souviselo s pumpou, bylo ztenčení svalové vrstvy ve stěně jeho aorty. Jelikož měl minimální nebo žádný pulzní tlak, jeho aorta nepotřebovala silnou vrstvu svalu, jakou máme my ostatní; je to perfektní příklad toho, jak se příroda dovede přizpůsobit okolnostem.

Peter po sobě zanechal významný odkaz. Jeho zkušenost potvrdila obrovitý potenciál mechanických krevních pump zajistit dobrou kvalitu života mnoha tisícům pacientů s těžkým selháním srdce, pro něž není vhodná transplantace. To vše při minimu etických dilemat, pokud vůbec nějaká najdete, ať je budete hledat sebeusilovněji. Realita je, že životy pacientů vybíraných k této léčbě jsou bez ní krátké a ubohé.

Peter nám objasnil, že život navíc není život obyčejný. Platí se za něj vysoká daň a čeká vás druhé umírání. Byl však prvním člověkem, který nám odhalil pravý potenciál technologie krevních pump, a mně bylo potěšením sehrát svou úlohu v něčem, co většina lidí nepovažovala za možné. Byl to opravdu pozoruhodný muž.

11

Annin příběh

Tělo a duše,

tak jako muž a žena,

se ne vždy shodnou,

že zemřou společně.

Charles C. Colton

Má práce je pomáhat druhým v nejzranitelnější fázi jejich životů – poté co zjistili, že mají vážné potíže se srdcem. Když se se mnou setkají, je jim všem jasné, že mohou zemřít, někteří to dokonce očekávají. Jedna dáma si tím byla jistá natolik, že se jí toho podařilo dosáhnout po naprosto nekomplikované operaci. Nikdy nepodceňujte lidskou mysl. Má ohromnou moc.

Jedna věc je jistá. Pro pacienta i rodinu má každičký profesionální kontakt silný emocionální náboj. A pro nikoho to neplatilo víc než pro Annu. Její život nebyl snadný už od začátku. Matku ztratila v pouhých jedenácti měsících, měla však štěstí, že ji v životě doprovázely další dvě silné postavy. Její otec David ji vychoval v jedné klidné vesnici v Oxfordshiru v blízkosti kostela – a to nejen zeměpisně – a později ji v dobrém i zlém podporoval její manžel Des.

Sedm měsíců po Annině narození utrpěla její matka rozsáhlou mozkovou mrtvici. Přišla jako blesk z čistého nebe brzy po třicítce, a proč k ní v tak mladém věku došlo, nikdy nikdo nezjistil. Bylo to naposledy, co byla v kontaktu se svou maličkou dcerkou. Když Davidovi řekli, že jeho žena umírá, šel rovnou domů a začal prát plenky.

Anna přesto vzpomíná, že měla šťastné dětství – prázdniny v Yorkshiru a Guernsey, nedělní odpolední procházky, pikniky a výlety. David ji učil hodně o nádherách přírody, kde brzy odhalila svou lásku k ptákům a rostlinám. Ve škole se pilně učila, ale náboženské a společenské aktivity v obci pro ni byly mnohem lákavější než knihy. Nade všechno milovala malé děti a jejich hlídání. V kostele byla tím, kdo choval novorozená miminka – a také zvonil na kostelní zvony, což byla odvěká rodinná tradice.

Podobně jako má matka Anna odešla ze školy a stala se bankovní úřednicí. Začínala v práci brzy ráno a často pracovala do večera. Do všeho, co dělala, vkládala celé srdce a duši. Jak to řekl její otec: „Annina vnitřní síla a vytrvalost je s největší pravděpodobností výsledek mého vlivu a já jsem na to velmi hrdý.“

Svého manžela Dese Anna potkala, když venčil po vesnici svého psa. Zamilovali se do sebe, v červenci 1994 se vzali a postavili si dům. Anně bylo pětadvacet let a byla šťastná jak doma na vesnici, tak v práci v bance.

Potom, velmi náhle, nějakých sedm týdnů po svatbě, se začala cítit unavená a někdy naprosto vyčerpaná. Přičítala to dlouhým hodinám tráveným v práci. Pak se začaly objevovat nevysvětlitelné záchvaty náhlé těžké dýchavičnosti, které byly připisovány panickým atakám. Na palci u nohy se jí z ničeho nic objevila bolavá červená skvrna. Udělaly se na ní puchýřky a do místa vnikla infekce, kterou sice vyřešila antibiotika, ale Anna netušila, co způsobilo puchýřovatění, které zůstávalo. V té době o tom nevěděla, ale jednalo se o klasické symptomy vzácné, život ohrožující choroby, stejné, jakou trpěla její matka. Nikdo se to však neobtěžoval zjistit, a tak šel život dál.

V devět hodin ráno 29. srpna 1994 Anna ležela v posteli se strašnou bolestí hlavy. Nebyla to kocovina – Anna nepila. Des si dole četl noviny a v televizi hrál australský seriál o klokanovi Skippym. Pak se místnost najednou začala točit, Anna pocítila, že začíná ztrácet přehled nad realitou a její hlava se ubírá na jakési cizí, neznámé místo. Taktak stihla křiknout dolů na Dese, aby zavolal doktora, než všechno zčernalo. Anna slyšela, jak Des telefonuje, a děsila ji úzkost v jeho hlasu. Cítila, že potřebuje sanitku. Její mozek věděl, co chtěla říct, ale hlas a ústa s ní nechtěly spolupracovat. Bylo to, jako by byl její mozek náhle oddělený od těla, které teď bylo bez života a nereagovalo. Byl to pro ni děsivý prožitek.

Annu dovezli přímo do nemocnice Johna Radcliffa v Oxfordu, kde se už při příjezdu jevila jako v bezvědomí a ochrnutá. Záchranáři ji odvezli rovnou na resuscitaci. „Airway, Breathing, Circulation“ – dýchací cesty, dech, krevní oběh – je lékařské ABC, mnemotechnická pomůcka pro záchranáře, kterou se učí každý doktor, sestra i záchranář.

Lékaři jí zavedli do průdušnice kanylu, aby se neudusila, a začali za ni dýchat na mechanickém ventilátoru. Pulz měla stabilní a silný, krevní tlak zvýšený – vysoký krevní tlak, který doprovází poranění mozku. Takže část „C“ byla v pořádku. Anebo ne? Poslechl si někdo srdce, všiml si někdo puchýřů na jejím palci? Byla proměnnou v téhle rovnici i smrt její matky? Abychom byli spravedliví, na pohledy do rodinné historie teď nebyl čas. Nejdříve šlo o to, zachránit Anně život, a potom se mohla začít zjišťovat příčina katastrofy.

Diagnostika je jako skládání puzzle. Nejdříve musíte najít všechny dílky a pak je začít skládat dohromady. Teprve potom uvidíte celý obrázek. Anna evidentně utrpěla náhlé a katastrofální poranění mozku. U takto mladých lidí ho obvykle způsobí krvácení do mozku z vrozeně oslabené a protržené cévy.

Ale ještě je tu druhá možnost, událost známá jako paradoxní embolie. Embolus neboli vmetek je kus cizorodého materiálu, který se plaví krevním oběhem; třeba zlomené kosti mohou uvolňovat z kostní dřeně kapénky tuku nebo se z hluboké žilní trombózy v dolních končetinách může oddělit krevní sraženina, která potom dopluje do plic. Pokud se do krevního oběhu dostane vzduch – kanylou nebo kapačkou – může zablokovat krevní cévy vedoucí do mozku nebo způsobit vzduchovou bublinu v srdci. Paradoxní embolie je stav, kdy se krevní sraženina odtrhne z žil v dolních končetinách nebo pánvi, ale místo aby dospěla do plic, projde otvorem v srdci a dostane se do mozku, kde způsobí náhlou a někdy fatální mrtvici. Anna potřebovala snímek mozku s vyhlídkou na neodkladnou operaci mozku. Bylo tu však jedno dobré znamení. Její zornice měly normální velikost a reagovaly na světlo. Takže mozková smrt ještě nenastala.

Snímek mozku udělali s pomocí vstříknutého barviva, aby se zvýraznily tepny v mozku. Přitom se objeví velkolepá mozková architektura připomínající větve rozložitého dubu – tento strom života měl však jednu větev ulomenou, protože jedna céva byla nepřirozeně ukončená, třebaže ke krvácení nikde nedošlo. Šlo o vmetek usazený v kriticky významné tepně zásobující mozkový kmen, který zastavil tok krve do životně důležitého nervového centra.

Poškozená nebo mrtvá byla už podstatná část bílé hmoty mozkové, včetně nervů vedoucích do paží a dolních končetin, nervů kontrolujících řeč a nervů, které řídí automatické reflexy těla. Zdálo se, že Anna je v hlubokém bezvědomí a pravděpodobně slepá.

Jak ale Anna mohla slyšet a přemýšlet, když se zdálo, že je naprosto mimo? Je to jako z nějakého hororu, kde postava skončí zaživa pohřbená v rakvi s okénkem – obávaný syndrom „uzamčení“, který zahrnuje kompletní ochrnutí vůlí ovládaných svalů ve všech částech těla kromě těch, které ovládají pohyb očí. A ještě hůř – i tam zůstává pouze vertikální pohyb očí a mrkání. Myslící část mozku – mozková kůra či šedá hmota – však poškozená není a pacient zůstává bdělý a při plném vědomí, stále schopen myslet, ale němý a nehybný. Scénář jako z noční můry.

Anna nikdy neztratila vědomí. Hlasivky ochrnuté neměla, ale zmizela její schopnost koordinovat dech s mluvením. Takže zatímco z vnějšího světa se jevila jako v hlubokém kómatu, z Anniny perspektivy myšlenkové procesy a sluch fungovaly normálně. Zcela pochopitelně byl pro ni tento nový život v pasti neuvěřitelně děsivý. Viděla ven – přestože kolem ní se pohybovali samí cizinci – a slyšela neustálé přerušované pípání, které způsoboval monitor. Jak její nervový systém ztratil kontrolu, cítila nepříjemnou zimu, i když byla přikrytá teplými pokrývkami. Jako by její tělo bylo zmrzlé a spoutané v okovech.

Vzpomínala na muže s olivovou pletí v zelené košili a kalhotách, který se jí snažil zavést kanylu do žíly na hřbetě ruky. Nemohl se trefit a bolelo to. Nemohla pohnout svalem ani vydat žádný zvuk, ale uvnitř řvala z plných plic. Muž k ní nemluvil a bylo to, jako by byli každý v úplně jiném světě. Annu napadalo, jestli není mrtvá a neprovádějí na ní nějaké experimenty. Kde byl tedy Bůh a nebe?

A odkud se vzal ten embolus? Pokud vyšel ze žíly v dolní končetině, musela mít v srdci otvor, který ho propustil z pravé strany srdce do levé. Mnoho zdravých lidí má malý otvor mezi pravou a levou srdeční síní, který je pozůstatkem fetálního oběhu v děloze; je tu proto, aby odváděl krev z pravé části srdce do levé před tím, než se po narození roztáhnou plíce. Anna potřebovala ultrazvukové vyšetření srdce. Ultrazvuk by se ve skutečnosti měl dělat všem pacientům s mrtvicí, v neposlední řadě proto, aby se zabránilo dalším podobným epizodám tím, že se tento otvor uzavře.

Annin snímek většinu věcí vysvětlil a uvedl její stav do souvislosti s brzkým skonem její matky. Její levou síň vyplňoval obrovský nádor. Přestože působil křehce, jako slabý smotek mořských chaluh, každý stah síní ho vtlačil do mitrální chlopně, čímž se v podstatě zatarasila cesta do levé poloviny srdce. Odtud pocházela Annina dýchavičnost a únava.

Také infikovaný palec způsobil původně embolus – při nárazu do chlopně se z křehkého nádoru odlomil malý kousek tkáně. Další úlomek však nepokračoval dolů, ale vzhůru, přímo krkavicí do bazilární tepny a do mozkového kmene – katastrofická trasa, jakou by nedokázala vybrat přesněji ani sebedestrukční satelitní navigace.

Operoval jsem mnoho nádorů srdce, jakkoli vzácně se vyskytují. Anna měla myxom, který je poměrně obvyklý, ale nezhoubný. Často bývá stejně křehký jako ten její, takže se ho kousky odlamují. Řada z nich jako první symptom vyvolá mrtvici a následně, jakmile se na tuto příčinu přijde, jsou okamžitě vyoperovány. Většina myxomů se naštěstí po odstranění už nikdy nevrátí.

K Anně tedy zavolali kardiology. Dr. Forfar si přál, abych nádor ihned a neodkladně vyoperoval. Annin příběh a pohled na její tělo, ležící ochrnuté v posteli, mě hluboce dojaly. Oči měla dokořán, pohled ale prázdný – žádný pohyb, žádná reakce. Ironií bylo, že jakmile jsem jí položil na hruď stetoskop, ihned jsem uslyšel šelest ucpané mitrální chlopně a pleskání myxomu do otvoru. Copak jí doteď nikdo neposlechl srdce? V této fázi jsme o její neurologické prognóze nevěděli prakticky nic. Pacienty po nedávné mrtvici obvykle neoperujeme, protože léčba antikoagulancii kvůli mimotělnímu oběhu může přivodit další krvácení do mozku, existovalo však velmi reálné riziko, že brzy embolizují další fragmenty nádoru a stanou se Anně osudnými.

Rozhodnutí v podstatě záleželo na Desovi a Davidovi, Annině manželovi a otci. Chtějí, abych operaci provedl, přestože je prognóza špatná? Bylo to pro ně velmi složité – oba byli otřesení do morku kostí a David takhle ztratil už manželku; teď se ve stejné situaci ocitla jeho milovaná dcera. Oba si přáli, aby Anna dostala šanci. Co jsem si asi mohl myslet jiného, říkali si. Měl jsem pocit, že operací nemůžeme absolutně nic ztratit, takže když se rozhodli, že bychom ji měli podstoupit, vzal jsem Annu na sál ještě téhož odpoledne.

Anna měla malé, energické srdce, které si vesele tlouklo a zvenčí působilo absolutně normálně. Uvnitř to však bylo minové pole připravené vybuchnout. Bylo nesmírně důležité nedotknout se jemňoučké kapradiny nádoru a nepoškodit ho, dokud jí nezatarasíme únikovou cestu svorkou na aortě.

Nejprve jsme přešli na kardiopulmonální bypass, abychom podpořili krevní oběh a vyprázdnili srdce. Potom jsem umístil svorku, která bránila v toku krve do věnčitých tepen, a kardioplegickým roztokem srdce zcela zastavil. Jakmile malé srdíčko zůstalo ležet ochablé a studené, otevřel jsem pravou síň. Kardiochirurgie je snadná – nebo by aspoň měla být.

Myxom byl přirostlý k druhé straně přepážky mezi pravou a levou síní nazývané síňové septum. Nejbezpečnější způsob, jak se k němu dostat, bylo vyříznout septum a lokalizovat kořen myxomu. Mezi samotným septem a masou, jež se vznáší v krvi, se často nachází krátká stopka, a vždycky je cílem odstranit nádor celý, aby po čase nedorostl zpátky. Nejlépe se to dělá ve dvou krocích – přeříznout stopku a opatrně vyjmout celý křehký nádor tak, aby se z něj neodlámaly další kousky, a potom vyříznout celý kořen, což jsme také přesně udělali. Hrdě jsem upustil tumor do nádobky s formaldehydem, dárek pro patologa, který musí zkontrolovat, jestli nádor skutečně nebyl zhoubný. Operoval jsem už i pacienty, u nichž benigní myxom dorostl a začal být zhoubný. Vzácné, ale může se to stát.

Jakmile byl nádor pryč, Annino srdce se lehce oddělilo od bypassu a my ji zavřeli, ošklivě poraněnou, ale v bezpečí před dalším poškozením. Největším nebezpečím nebyla sama operace. Otázkou zůstávala hlavně Annina schopnost coby kvadruplegika náročnou operaci překonat. Nemohla reagovat na instrukce a neměli jsme potuchy, jestli může nezávisle dýchat nebo jestli bude moct kašlat. Ležet na zádech bez hnutí je nejlepší recept na infekci hrudníku a plicní embolii kvůli trombóze v žilách dolních končetin.

Měli jsme před sebou tvrdou práci, abychom Annu provedli po této cestě, a současně to byl náročný úkol pro fyzioterapeuty, její přátele a rodinu. Povzbuzovali jsme je, aby na ni mluvili a pouštěli jí hudbu, přestože nevydávala žádné signály, že by si něco z toho uvědomovala. Když jí dal Des na hlavu sluchátka a přehrával jí hudbu z místní stanice rozhlasu, nedočkal se vůbec žádné reakce.

Anna si ale všechno kolem sebe kupodivu uvědomovala. Když odezněly anestetické léky, začala opět vidět a slyšet, ale stále se nemohla pohnout. A nejhorší bylo, že cítila bolest, kterou nemohla nikomu sdělit. Pro kteréhokoli pozorovatele z vnějšího světa zůstávala Anna v hlubokém kómatu.

Jednou v noci, kdy Anna ležela v posteli a potila se, jí nová sestřička převlékala postel. Laskavě pohladila Annu po hlavě a řekla: „Je mi tak líto, že pro tebe nemůžu udělat víc.“ Annu v nitru zachvátila panika, protože si soucitný komentář vyložila tak, že umírá. Jindy si od méně taktní sestry vyslechla, že „vypadá jako mrtvola!“.

Jednoho dne jí dvě sestry převlékaly prostěradlo v posteli. Jak ji převracely z boku na bok, vykloubily jí pravou čéšku, u níž Anna opakovaně trpěla dislokací, jenže nikdo kromě ní si toho nevšiml. Zůstat s dislokovanou patelou způsobovalo Anně trýznivé bolesti, ale neměla žádnou možnost dát o tom okolí vědět. Nakonec si jeden všímavý mladý lékař všiml podivné asymetrie v kolenou a vrátil čéšku na místo. Žádná anestetika. Nic.

Des a David navštěvovali Annu každé odpoledne po práci s nadějí, že spatří nějaké známky zlepšení. Sám jsem kolem jejího lůžka na intenzivní péči procházel několikrát denně, protože leželo po cestě mezi mou kanceláří a operačním sálem. První, co mě napadlo, bylo, že má těžké a nenapravitelné poranění mozku. Ale já nejsem specialista na mozky.

V pondělí 5. září navštívil Annu její strýc. Jako všichni ostatní se k ní posadil a snažil se s ní mluvit. Předtím Anně odstranili pásku, která držela její oční víčka zavřená, aby jí nevysychal povrch očí. Anna náhle otevřela oči a její otec překvapením vyskočil s křikem: „Ona je vzhůru, je vzhůru, Anna je vzhůru!“ A nejen to. Dokázala očima sledovat pohyb prstu nahoru a dolů. Byl to první náznak vědomí od cévní příhody, která ji postihla před týdnem.

Des a David krátce předtím opustili nemocnici, kde strávili většinu dne. Jakmile se tu zprávu doslechli, spěchali honem zpátky, ale do té doby už Anna stihla usnout. S uvědoměním, že Anna neprodělala mozkovou smrt, dávalo smysl nechat ji dýchat samostatně. Během dalších čtyřiadvaceti hodin jsme jí proto odstranili endotracheální kanylu, což pro ni znamenalo velkou úlevu a personálu usnadnilo fyzioterapii a převlékání postele.

O pár dnů později už byla Anna po většinu dne vzhůru, dobře dýchala, měla stabilní pulz i krevní tlak. Jelikož byl na jednotce intenzivní péče jako vždy nedostatek lůžek, Anna byla navzdory přáním rodiny i mým vlastním vážným výhradám převezena na samostatný pokoj na lůžkovém oddělení. Kvůli méně časté fyzioterapii se brzy rozvinul zápal plic, který vyžadoval léčbu kombinací antibiotik. Pro vyčerpané tělo neschopné kašlat brzy přerostl v život ohrožující situaci s vysokou, kolísavou teplotou, silným pocením až na hranici dehydratace a nekontrolovatelnými záchvaty zimničného třesu, které musely tvořit nesnesitelnou kombinaci.

Zápal plic se nezlepšoval, právě naopak. Potom Des náhodou zahlédl na deskách hnědé složky s Anninými zdravotními záznamy načmáraná písmena „DNR“. Znamenalo to „Do Not Resuscitate“, „Neresuscitovat“. Kdosi to napsal na základě předpokladu, že očekávaná kvalita Annina života bude nepřijatelně nízká, aniž by se o tom poradil s rodinou, která tím dostala jasnou zprávu, že zdravotníci nad Annou zlomili hůl.

Konkrétně to znamenalo, že kdyby hrudní infekce začala být život ohrožující, Anna nebude připojena zpátky k ventilátoru. David mi k tomu řekl: „Myslím, že jí to připsali k záznamům, když ji odvezli z jednotky intenzivní péče. Nejsem si jistý, co na to etika, ale měl jsem pocit, že to s námi měli aspoň probrat.“ Samozřejmě že to s nimi sakra měli probrat. Veterináři nenechají umřít zvíře, aniž by to prodiskutovali s majitelem, takže by bylo bývalo rozumné – velmi mírně řečeno – zmínit se v takovéto situaci rodině. Připadalo mi to děsivé.

Teď když se Anna ocitla v samostatném pokoji na lůžkovém oddělení, spadala čistě pod mou odpovědnost, nikoliv lékařů z intenzivní péče. Uspořádal jsem malé konzilium s vlastními chirurgickými asistenty, sestrami na oddělení a fyzioterapeuty a potom jsem pozval Dese a Davida k upřímné a otevřené diskusi. Dotáhli jsme to s Annou tak daleko – byla vzhůru, a přestože vyhlídky na neurologické zlepšení byly omezené, rodina chtěla, aby dostala tu nejlepší šanci.

Co to „Neresuscitovat“ vlastně mělo znamenat? Bez myxomu měla normální mladé srdce, které se nikdy nezastaví, takže jí nikdo nebude muset skákat po hrudníku ani do ní pouštět šoky z defibrilátoru. Potřebovala na nějakou dobu hlavně fyzioterapii, antibiotika a milující péči, se kterou si začne připadat zase jako člověk. Rozhodně se z ní nestal nějaký nepohodlný předmět v posteli, který vyžaduje trochu víc péče, než je obvyklé. Můj povzbuzující projev splnil účel, tým se semkl dohromady a její pneumonii vyléčil.

Anna postupně zůstávala při plném vědomí na čím dál delší dobu a brzy ji usadili na křeslo. Dech se jí zlepšil a naučila se komunikovat mrkáním, takže odpovídala na otázky ano nebo ne. Sestřičky s nejlepšími úmysly vypracovaly systém, jak mohla komunikovat s druhými mrkáním a pohybem očí, ale bohužel instrukce přilepily na skříňku, která byla tak daleko, že na ni Anna neviděla. A nikoho nenapadlo jí nasadit brýle. Časem se jí vrátila částečná schopnost ovládat pohyby hlavy, potom se naučila používat speciálně vyvinutou „řečovou tabulku“ k interakci s návštěvami. Byl to zdlouhavý proces, ale začal jí poskytovat aspoň nějaký způsob, jak vyjadřovat svůj perfektně zachovaný intelekt. Časem nám začala vyprávět svůj příběh, věci, které si pamatovala z druhé strany barikády.

Vzpomínám si, jak jsem se probudila a říkala si, že je hluboká noc. Byla hrozná tma. Pak jsem uslyšela to přerušované pípání a uviděla něco, co vypadalo jako spousta televizí. Věděla jsem, že jsou to srdeční monitory na intenzivní péči. Měla jsem pocit, že mám krk položený na nějaké míse. Někdo mi naléval na vlasy nádherně teplou vodu a masíroval mi celou hlavu. Ať to byl kdokoli, myl mi vlasy! Byl to neskutečně krásný pocit.

Když skončili, odnesli misku a já se pokusila udržet hlavu nahoře. Chtěla jsem vidět, kde jsem. Ale můj krk jako by ztratil všechnu sílu a měla jsem pocit, že mám zátylek zalitý betonem. Nemohla jsem mluvit a nepamatuju se, že bych dokázala aspoň plakat. Byla jsem vyděšená. V obdélníku nade mnou byly kolejnice na závěsy a vymalovaný strop. Nebyla jsem schopná se pohnout nebo zvednout hlavu, a tak jsem ležela jen na zádech a dívala se přímo nad sebe. Žádná známka života v zorném poli, ale zato spousta hlasů. Jeden z nich jsem poznávala. Byla to žena. Moje úseková vedoucí z banky. Dělalo mi starosti, že si mě přišla zkontrolovat. Podívat se, proč nechodím do práce. Někdo se zmínil o pohřbu, který má být příští týden. Myslela jsem, že měl být můj. Můj strýc nakonec všechno pochopil a uklidnil mě. Mozek mi fungoval dobře. Ale kde bylo moje tělo?

Často se kolem postele sešel zástup lidí v bílých pláštích. Vždycky mluvili o mně, ne se mnou. Říkali věci, které jsem nikdy neslyšela. Potom prostě odešli. Chtěla jsem se jich zeptat na spoustu věcí. Kde to jsem? Proč jsem tu? Jak se opovažují mluvit, jako bych tu nebyla? Byla jsem rozhořčená, ale nemohla jsem to sdělit. Většinu toho nesnesitelného zmatku a děsivých myšlenek jsem si mohla ušetřit, kdyby se mnou byl někdo mluvil. Nikdo mi nevysvětlil, co se mi vlastně stalo.

Jednou přišel Annu navštívit lékař jménem Imad z Rehabilitačního centra Rivermead. Choval se příjemně a mluvil opravdu s Annou. Zeptal se, jestli by chtěla tu hadičku v nose, kterou ji krmili, vyměnit za jinou, která by vedla přímo do žaludku.

„Tu hadičku v nose jsem nenáviděla,“ vzpomínala Anna. „Široce jsem otevřela oči a usmála se, abych řekla ano. To bylo poprvé, co si vzpomínám, že se mě někdo pokusil zapojit do mé vlastní péče.“

Imad přišel, aby naplánoval Anně rehabilitační program na dobu, až bude natolik fit, aby ji pustili z nemocnice. Zbývaly ještě určitě tři měsíce, protože než mohla odejít, potřebovala být mnohem silnější a schopná samostatně polykat. Pokrok byl pomalý, ale stálý. Prodělala několik dalších hrudních infekcí a další kola antibiotické léčby. Nakonec nápis „DNR“ z desek jejích záznamů odstranili. Anna byla naprosto naživu – a hodlala tak zůstat. Koncem ledna už měla dost síly, aby hýbala hlavou a mrkala, a byla dost fit na cestu někam dál. Její kvadruplegie sice zůstávala, ale moct dýchat bez ventilátoru bylo velké požehnání.

Celkem trvalo skoro tři roky, než se Anna mohla – na Velikonoce roku 1997 – přistěhovat zpátky k Desovi do lehce pozměněného domova a začít si budovat nový život. Zůstávala fyzicky závislá, ale duševně zcela v pořádku. V pracovní dny Des odcházel časně do práce, ale přicházeli místo něj dva pomocníci. Přestěhovali Annu z postele a jeden s ní pak zůstal celé dopoledne. V době oběda dorazil druhý pečovatel, který zůstal asi do sedmi hodin večer. Pak dorazili dva další, kteří ji pomohli uložit do postele. Stálá rutina. Anna sama vyrážela do supermarketu a místního parku v sofistikovaném elektrickém vozíku ovládaném pohyby hlavy. Měla ráda, když se s ní zacházelo jako s normálním člověkem a když s ní lidé normálně mluvili.

Pomocí důmyslného zařízení připevněného k vozíku mohla Anna otevírat a zavírat hlavní vchod, zatahovat závěsy a ovládat televizi. Bylo naprogramované tak, že fungovalo na infračervený ovladač. Kývnutí hlavy stlačilo páčku po její levé straně a objevil se kurzor, který přecházel po seznamu příkazů. Jakmile došel na zvolený příkaz, Anna znovu kývla, aby ho potvrdila. Anna měla také počítačový pokoj s výhledem na zahrádku. Měla tam přijímač, který monitoroval pohyby její hlavy přes bílý reflexní bod připevněný na můstku brýlí. To jí umožňovalo pohybovat kurzorem myši po počítačovém monitoru, takže pomocí speciálně vyvinutého softwaru mohla psát e–maily a udržovat kontakt se svými přáteli. Podobně jako u predikce textu na mobilních telefonech její počítač neustále odhadoval, co má Anna v plánu napsat.

Anna tvrdila, že kromě ztráty mobility se pro ni od mrtvice změnilo jen málo. Jako věřící žena svou situaci přijala a snažila se z ní vytěžit maximum. Místní rozhlasová stanice uspořádala dobročinnou kampaň s cílem opatřit pro Annu přizpůsobenou dodávku, kam by se vešel její elektrický vozík. Její otec pojmenoval modrý Vauxhall Combo „Annamobil“ podle podobného papamobilu. A co jí v životě dělalo největší starost? Že by jí mohl dorůst další myxom, který už bych nedovedl ze srdce odstranit. Byla ve svém těle spokojená a nechtěla, aby jí život zkrátila další mrtvice.

Dr. Forfar dělal Anně pravidelně každých šest měsíců kontrolní ultrazvuk srdce. První myxom jsme radikálně odstranili a bylo nepravděpodobné, že se vrátí. Uvědomoval jsem si ale, že myxomy mají v její rodině genetický základ, a byl jsem přesvědčen, že jeden byl i příčinou smrti Anniny matky. U pacientů s dědičným genem pro myxom se mohou objevit další nádory na jiných místech těla a já jen doufal, že k tomu nedojde.

Ale v srpnu 1998 mi zavolal Dr. Forfar, který měl Annu a Dese právě v ordinaci. Poslední kontrola odhalila drtivou skutečnost – myxom se objevil znovu. Kolega mi sdělil, že Anna je velmi vyděšená a zajímá se, kdy bych mohl nádor odstranit.

Ujistil jsem ho, že jestli mi ji dopraví na kardiologii ještě to odpoledne, můžu to udělat hned druhý den. Byla to reoperace, takže jsme potřebovali mít k dispozici dostatek krve. Reoperace jsou vždycky složitější, a v tomto případě bude osrdečník pokrytý zánětlivými srůsty z první procedury. Jak jsem se poučil před mnoha lety v Bromptonu, srdce tak může přilnout k zadní části hrudní kosti. Od toho prvního debaklu jsem však dělal reoperací stovky, takže by to neměl být problém.

Když jsem se s Annou setkal na oddělení, seděla na svém invalidním vozíku jako přimražená. Des byl skleslý a Annin otec David byl na cestě do nemocnice. Další den ráno jsme se sešli před operačním sálem a já jsem Anně řekl, že všechno bude v pořádku, ale potřebuju jít ještě zpřeházet seznam operací. Skutečnost byla taková, že se mě chystala vtáhnout emocionální černá díra a já prostě potřeboval utéct.

Do anesteziologické místnosti s ní přišel Des. Zůstal, aby ji uklidňoval, dokud neztratí vědomí. Poprvé když jsem Annu viděl, byla už ochrnutá, ale stále měla svalnaté paže a nohy. Nyní jsem na operačním stole viděl, že svaly stihly za tři roky nehybnosti výrazně atrofovat. Než jsem natřel hrudník, poslechl jsem ho stetoskopem. Byl jsem přesvědčen, že nádor opět uslyším, a přesně jak jsem předpokládal, myxom se nacházel na jiném místě, nedaleko útvaru, který nazýváme levý atriální přívěsek. Stopku neměl – jen širokou základnu, kterou jsem vydlabal, a pak jsem stěnu síně zase sešil.

Pečlivě jsem prohledal celý zbytek srdce, abych se ujistil, že v jeho zákoutích nečíhají žádné další nádory. Nic. Snadno jsme se odpojili od kardiopulmonálního bypassu, zavřeli hrudník a odvezli Annu zpět na intenzivní péči. Tentokrát jsme věděli, že se probudí, a tak jsme jí připravili všechny komunikační mechanismy. Fyzioterapeuti byli připravení v pozoru. Po té generální zkoušce bylo všechno mnohem jednodušší. Kolem lůžka se opět sešla její rodina a přátelé a já v jejím zájmu doufal, že to bude naposledy, co ji uvidím.

Ale nebylo. Potřetí bylo Anně dvaatřicet a od první operace uplynulo sedm let. V dubnu 2001 kontrolní vyšetření odhalilo další obrovský myxom v levé síni, opět na jiném místě – přímo nad mitrální chlopní. Tento nádor byl o něco pevnější a pleskal sem tam do otvoru chlopně. Nebezpečná situace. Velké myxomy mohou chlopeň zcela zablokovat a způsobit náhlou smrt. Anna a její rodina se s pohledy upřenými na echokardiogram na obrazovce opět ocitli ve velké tísni.

Ihned jsem ji přijal do nemocnice a další den ji vzal na operační sál. Třetí cesta přes hrudní kost je vždycky ošemetná. Opět jsem vstoupil do srdce přes pravou síň a otevřel zbytky septa. Tumor ležel přímo přede mnou; vyrůstal z místa vedle mitrální chlopně a částečně ze síňového septa. Začal jsem ho vyndávat z levé síně obyčejnou kuchyňskou lžící, což je celkem užitečný instrument na tkáň o konzistenci rosolu. Nikdy jsem neviděl ani neslyšel o pacientovi, který by potřeboval operovat víc než tři nádory v srdci, a v tomhle malém srdci nám brzy dojdou místa, kam bychom mohli umístit kanyly bypassu.

Anna se odrazila, nebo spíš odplížila, zpátky k životu. Síla jejího ducha i podpory od Dese a Davida byly zcela mimořádné. Opět utrpěla nevyhnutelnou infekci hrudníku, ale fyzioterapeuti ji z toho dostali. Neúnavně jsme kontrolovali její bolest a používali tytéž komunikační mechanismy jako předtím. To byla výhoda stálého ošetřovatelského týmu na oddělení.

Anna strávila v nemocnici další tři týdny, než se mohla vrátit domů. Dozvěděli jsme se, že se potýká s depresí, ale jen těžko jsme si dokázali představit, že by ji neměla – masivní mrtvice a několik operací srdce, potom uvědomění, že tohle musela být příčina předčasného úmrtí její matky, a co hůř, neustálý strach z toho, že se nádor zase vrátí. Vrátil se už dvakrát na různá místa, takže vrátí se znovu, a bude čtvrtá operace vůbec technicky proveditelná? Dá se vůbec bezpečně provést? Všichni jsme doufali, že k tomu nedojde.

Des se od té doby nedokázal donutit, aby s Annou dál chodil na kontroly. Sedět tam a dívat se na ultrazvukové snímky na obrazovce po tom všem na něj bylo prostě příliš. Místo toho se chodil do kostela modlit. Anna byla strašlivě hubená, takže její ultrazvukové snímky byly průzračně jasné, a při každé z kontrol ležela na lůžku se zoufalou touhou vidět prázdné dutiny, čisté síně, které se s každou další operací zmenšovaly.

V srpnu 2002, pouhých šestnáct měsíců po poslední operaci, přišlo další ošklivé překvapení. Dr. Forfar mě zavolal, aby mi ukázal monstrum – dosud největší z nádorů. Nemohl jsem uvěřit, že by nový myxom narostl za několik měsíců do takových rozměrů. Neřekl jsem nic, ale obával jsem se, že tentokrát bude nádor zhoubný. Jednu mladou ženu s takovým scénářem už jsem operoval. První myxom byl benigní, podruhé se však objevil vysoce zhoubný myxosarkom. To jsme u Anny nechtěli. Poslal jsem ji tedy zpátky do nemocnice na neodkladnou čtvrtou operaci.

Abychom dostali písemný souhlas k operaci, máme povinnost vysvětlit rizika. Nikdo nemůže tvrdit, že rizika úmrtí při čtvrté operaci srdce jsou menší než dvacet procent. A stejně tak hrozila významná rizika další mrtvice, protože existovala reálná možnost, že se části myxomu odlomí a doputují do mozku. Ale pokud nádor rychle nevyoperujeme, bude dál růst a za chvíli ucpe celé srdce. Čím bude větší, tím větší bude i riziko embolie. Potáceli jsme se mezi zlem a ještě větším zlem, mezi ďáblem a rozbouřeným mořem, a já si říkal, že bude lepší zvolit ďábla. Anně a její rodině bude v jejich boji pomáhat Bůh. A navíc nemohla plavat.

V den Anniny operace za ni v její farnosti drželi vigilii. Na sál ji jako vždycky doprovodili Des s Davidem. Zůstal jsem v čekárně pro lékaře. Pro ně to byla emočně vyčerpávající zkušenost, právě jako když rodiče přivezou na anestezii malé dítě a musejí ho nechat s cizími lidmi. Des pochyboval, že Anna tuto operaci přežije.

Jednalo se o dosud největší a nejagresivnější myxom, který prakticky zaplňoval celou levou síň. Radikálně jsem ho odstranil, a pak jsem se na bojem zjizvenou drobnou dutinu dlouze a tvrdě zahleděl. Mohl jsem něco udělat, abych růst dalších nádorů zarazil? Rozhodl jsem se vzít elektrokauter a zabít buňky po celé vnitřní výstelce dutiny, tedy vrstvě, která byla geneticky naprogramovaná k tomu, aby připravila Annu o život. Vypálil jsem všechna zákoutí, kam jsem se jen dostal. Od srdce stoupal kouř, jako když se vypaluje kukuřičné strniště. Odhodlal jsem se k tomuto brutálnímu opatření, protože jsem zkrátka nechtěl, aby Anna tomuto svému prokletí podlehla.

Když jsme vyhladili buněčnou výstelku, dostalo se mi na chvíli mimořádného a nečekaného štěstí. Otevřel jsem mitrální chlopeň, abych se rozhlédl po levé komoře, a všiml jsem si maličkého myxomu na jednom ze svalů mitrální chlopně. Byl tak malý, že by nebyl vidět ani na nejlepším echu, ale kdybychom si ho nevšimli, za pár měsíců by zase pořádně dorostl. Vyhodil jsem toho bastarda a praštil s ním do misky k tomu ostatnímu. Všechno musel pořádně prozkoumat patolog.

Srdce dál vypadalo dobře, mělo normální rytmus a zdálo se, že vypálení vnitřku levé síně nevyvolalo žádné nežádoucí účinky. Na zbytek operace jsem se díval zpovzdálí – měl jsem prvotřídní tým, takže jsem to nemusel dokončovat sám.

Jakmile bylo sternum sdrátované, šel jsem zavolat Desovi, abych učinil přítrž rodinnému neštěstí, jakmile to mělo smysl. Objevilo se jen málo krvácení, takže celá procedura proběhla rychleji, než jsem čekal, a proto mě napadlo, že Des možná bude ještě v kostele. Jakmile jsem ho sehnal, sdělil jsem mu, že další bitva je vyhraná. Anna je opět v bezpečí v mezích své schopnosti otřepat se z dalšího traumatu.

Měl jsem ale obavy, aby se to kvůli neustále se opakujícím potížím s vracejícími se nádory nerozhodla vzdát. Anna potřebovala koňskou dávku pozitivního myšlení, masivní morální vzpruhu, která by ji přenesla přes prvních pár týdnů a pomohla jí překonat bolest, strach a nejistotu. A tak jsem Dese požádal, aby s sebou zpátky do nemocnice přivedl Boha.

Anna se zvolna zotavovala, tentokrát bez vážnější hrudní infekce. Znovu se všichni shromáždili, aby ji podpořili – zdravotnický personál, sestry, fyzioterapeuti, kaplani, a hlavně její přátelé a rodina – všichni s gigantickou dávkou pozitivního myšlení. Tou dobou už byla v nemocnici i komunitě dobře známou postavou a všichni jí přáli jen to nejlepší.

Anna opět odjela domů, jen aby ji čekaly nevyhnutelné ambulantní prohlídky a obávané ultrazvuky. Měsíce míjely bez incidentu. Pak i roky. Aspoň tedy dva.

A pak přišlo to šedé, vlhké listopadové odpoledne den před nocí Guye Fawkese roku 2004, kdy měla Anna domluvenou rutinní prohlídku u kardiologa. Na echo přijela s otcem, který jí pomohl na lehátko. Drobný kostnatý hrudníček jí natřeli gelem, aby se zlepšil kontakt se sondou, a otci i dceři se očekáváním zvedla hladina adrenalinu. Během několika vteřin se však dostavil pocit volného pádu, když spatřili další bouli, která se vznášela v levé srdeční síni jako zlatá rybka v akváriu. Tolik k mé strategii vypáleného strniště.

To už bylo příliš na Annu, příliš na Davida – i na Dese. Jejich stanovisko bylo snadné pochopit: kolik utrpení může člověk snést, proč tohle Bůh dopouští a, o něco věcněji, kudy teď mají pokračovat? Poslední otázka si žádala pečlivé zvážení. O kolik srdce ještě můžeme tuto mladou ženu připravit? Situace byla příliš silně emocionálně nabitá, než aby umožňovala rychlé rozhodnutí, a tak Anna s otcem odjeli s pocitem absolutní beznaděje domů. Také Dr. Forfar si to potřeboval promyslet a probrat situaci se mnou, ale rozhodl se nechat rodinu odpočinout aspoň přes Vánoce. Samozřejmě si neodpočinula. Klid v mysli se stal nedosažitelným cílem, protože Anna věděla, že to znamená rozsudek smrti.

Vrátila se s Davidem začátkem února a tentokrát s nimi přišel i Des. Nyní ho nečekala žádná nejistota, jen diskuse o tom, co se dá dělat – jestli vůbec něco. Opakovaný echokardiogram je nesnesitelně deprimoval. Všechny čtyři Anniny dosavadní myxomy rostly rychle, i když byly nezhoubné. Tenhle nový měl dva centimetry v průměru a už nyní byl nebezpečně vyhřezlý do mitrální chlopně, takže byla pravděpodobná další mrtvice.

Dr. Forfar mi zavolal tu pochmurnou zprávu. Co si o tom myslím? Mohli bychom u Anny uvažovat o transplantaci srdce? Bohužel ne. Při transplantaci se ponechává docela velký úsek levé i pravé síně, kam se přišívají síně dárcovského srdce, takže by ji nezachránila. Transplantace srdce i plic by sice nahradila celé srdce, ale o tom se také nedalo uvažovat, protože obě plíce byly po předchozích operacích přirostlé k hrudní stěně. Řekl jsem, že jsem ochoten ji znovu operovat, ale všichni jsme se museli shodnout na tom, že to bude naposledy. Mezi námi dvěma jsme cítili, že nedokážeme Annu nechat jen tak na pospas nevyhnutelnému.

Na vznesenou otázku rodina shodně odpověděla, že bude lepší, když Anna zemře při operaci, než abychom ji nechali osudu. V případě úspěchu nebudeme dělat žádné další ultrazvukové kontroly. Strategie hlavy v písku, nepochybně, ale nemělo prostě cenu uvrhovat všechny do další dávky neštěstí.

Anna byla přijata do nemocnice na svátek svatého Valentýna, jedenáct let ode dne, kdy se s Desem zasnoubili. Pátá operace byla podle očekávání obtížná a nebezpečná. Trpělivě a s nesmírnou pečlivostí jsme znovu otevřeli hrudník a odřízli právě takový kousek srdce, který nám už umožnil dostat se zpátky do pravé síně. Když jsem toho bezpečně dosáhl, odešel jsem si udělat přestávku. To je strategie dobrá při složitých reoperacích a nezbytná u chirurgů se stárnoucím močovým měchýřem. Vrátil jsem se na druhé kolo.

Otevřel jsem pravou síň, abych se přiblížil k levé. Měl jsem v úmyslu postupovat přímo přes záplatu ze třetí operace. Při ústí dolní duté žíly, která přivádí krev z břicha, ležel v pravé síni zcela netušený myxom, stejně velký jako ten v levé, kvůli kterému jsme tu byli. Odstranili jsme ho, i když po pravdě spíš vypadl sám. Potom jsme zlikvidovali myxom v levé síni. Další splněný úkol se silným pocitem uspokojení. Zavřeli jsme srdce, vypustili vzduch a ohřáli krev. Týraný drobný orgán, nevyvedený z míry pátým útokem, se po odpojení od mimotělního oběhu bez potíží rozběhl. Dva myxomy za cenu jednoho. Zase. Zavřeli jsme hrudník, aby ho už nikdy nikdo neotvíral. Úleva pro mě, rezignace pro rodinu.

Pooperační průběh byl nejdříve nekomplikovaný. Anna strávila dva dny na ventilátoru, pak jí vyndali kanylu a zahájili častou fyzioterapii. Všichni měli radost, že přežila. Potom dostala bez řádného dozoru trochu polévky. Po mrtvici v mozkovém kmeni měla s polykáním vždycky potíže, a nyní se horké tekutiny nadechla a začala se dusit. Následovala dlouhá doba na inhalátoru s hrudní infekcí, která si vyžádala několik cyklů antibiotik a nakonec i tracheostomii. Ale nakonec to Anna překonala a nebylo jí hůř než předtím. S Desem se vrátili domů, aby se vypořádávali se stálou nejistotou, snažili se zapudit depresi a prožívali nejlepší život v rámci svých možností.

Čas plynul a my už Annu do nemocnice nebrali. Rehabilitační centrum Rivermead ji velmi podporovalo a dál na ni dohlíželo. Ale ze všech nejvíc Annu podporovala církev a její místní komunita. Čas od času jsem se optal Dr. Forfara, jestli něco nezaslechl, ale po nějaké době jsme o ní ztratili pojem a neslýchali žádné nové zprávy, až dokud jsem nezjistil, že jeden můj soused ji dobře zná z kostela. Pak jsem dostal několik nových zpráv. Anna byla šťastná. Des byl šťastný. Zůstal po Annině boku v dobrém i zlém. Tu a tam mi od nich přišla pohlednice.

V roce 2015, více než deset let po její páté a poslední operaci, před mým domem zastavil Annamobil. Anna seděla na vozíku vzadu, celá rozzářená a rozkvetlá. Des přišel ke dveřím s dortem. Anna mi ho s pomocí ošetřovatelek sama upekla na oslavu jedenadvacátého výročí jejich svatby.

Co se stalo s těmi myxomy? Genetická bouře ochabla a válka byla vyhraná. S Boží pomocí, jak jsem přesvědčen. Do mysli se mi vloudily verše básně „Květina“ básníka ze sedmnáctého století George Herberta: „Kdo by pomyslel, že mé zvadlé srdce získá nazpět svou zeleň?“

Doufám, že budou oba žít šťastně na věky věků.

12

Pan Clarke

Než řeknete pacientovi pravdu,

ujistěte se, že ji znáte

a že ji pacient chce slyšet.

Richard Clarke Cabot

Osmnáctý březen 2008. Loudal jsem se zpátky do kanceláře po prvním případu toho dne – miminku s otvorem v srdci; pěkný výsledek, šťastní rodiče – když jsem spatřil na vzdáleném konci chodby vzlykající ženu. Byla elegantně oblečená a za kabát se jí držely dvě malé děti. I když mi do toho nic nebylo, ani po čtyřiceti letech v chirurgii jsem nebyl imunní vůči zármutku druhých. A tak mě ten drobný zoufalý výjev vyvedl z rovnováhy.

Všichni ostatní je cílevědomě míjeli, zařizovali své nemocniční povinnosti, které ani tak nesouvisí s lidskostí nebo obyčejnou slušností, jako spíš s termíny, čísly a seznamy čekatelů. Už už jsem se chystal otočit ke své kanceláři a hromadě papírování, ale prostě jsem nemohl. Přestože jsem se v propoceném operačním obleku cítil hrozně a taky jsem tak vypadal, vydal jsem se ke smutné skupince.

Ta ubohá paní byla tak pohlcená svým žalem, že si mě nejdříve vůbec nevšimla, a pokud ano, asi si myslela, že jsem zřízenec, který čeká na výtah. Tiše jsem se zeptal, jestli pro ni můžu něco udělat. Když uplynula asi minuta, během níž se žena pokoušela sebrat trochu důstojnosti, vysvětlila mi, že musela nechat manžela v katetrizační laboratoři. Umírá a řekli mu, že už se nedá nic dělat. Ona teď potřebuje sehnat někoho, kdo se jí postará o děti, aby se k němu mohla vrátit a posadit se k němu. Aby neumíral sám.

Vyzvídal jsem další informace. Panu Clarkeovi, jejímu manželovi, bylo čtyřicet osm let. Brzy toho rána – zcela bez varování – utrpěl rozsáhlý srdeční infarkt. Nejdříve ho odvezla ambulance do nejbližší všeobecné nemocnice, kde došlo k srdeční zástavě, takže ho resuscitovali a připojili k ventilátoru. Kardiolog stanovil diagnózu infarkt myokardu, zavedl intraaortální balónkovou pumpu a přeposlal ho dál do Oxfordu – který byl vzdálený víc než hodinu cesty – na neodkladnou angioplastiku.

Cílem angioplastiky je rozevřít zablokovanou věnčitou tepnu, a zastavit tak odumírání srdečního svalu, který nedostává kyslík – to je to, čemu říkáme infarkt. Kardiolog zavede balónkový katétr aortou do ucpané věnčité tepny, balónek se nafoukne, aby se drobná céva rozevřela, a na jeho místo se vsune malý kovový stent, který ji drží dál otevřenou. To ve většině případů obnoví tok krve do oslabeného srdečního svalu v rámci procesu známého jako reperfuze. A teď to nejdůležitější: reperfuze do čtyřiceti minut od nastoupení bolestí na prsou zachrání 60 až 70 procent ohroženého svalu. Po třech hodinách přežije jen deset procent.

Pana Clarkea posílali od čerta k ďáblu, takže jeho léčba zabrala mnohem víc času, než bylo rozumné. Léčebné směrnice radí v případech zpoždění používat léky na rozložení krevních sraženin. Ty mohou rozpustit krevní sraženinu, která ucpává zúženou tepnu, a měly by tak obnovit tok krve – není to tak dobré jako angioplastika, ale rozhodně lepší než nic.

Oxford má fantastickou službu neodkladné angioplastiky. Funguje nepřetržitě, celý den, celou noc. Jakmile se pan Clarke dostal do zdejší katetrizační laboratoře, dostalo se mu nejlepší léčby. Ucpanou tepnu mu zprůchodnili, ale levá komora – silně poškozená kvůli zpoždění – se nyní nehýbala a tok krve tělem byl nedostatečný. Normální srdce přečerpá pět litrů krve za minutu, jeho srdce ale nezvládalo ani dva. Měl nízký krevní tlak kolem 70 mm Hg, asi poloviční proti normálu, a v krvi se mu hromadila kyselina mléčná. Dospěl do stavu, který nazýváme kardiogenní šok, a rychle se zhoršoval. Bez nějakého zázraku bude brzy po něm a jeho děti přijdou o tátu.

To jsem nechtěl dopustit, a tak jsem řekl paní Clarkeové, že zjistím, jestli bych nemohl nějak pomoct. Třeba bychom mohli zkusit ještě jednu věc. Díky našim předchozím úspěchům mi z Ameriky poslali nové zařízení komorové podpory určené k testování. Nastal čas ho vyzkoušet!

Dohodli jsme se, že paní Clarkeová by měla vzít děti do kantýny a pokusit se je nějak rozptýlit od toho trápení, a já se k nim brzy vrátím. Potřeboval jsem dostat pana Clarkea co nejdříve na operační sál a musel jsem si také zpřeházet operační plán na celý den. Začneme tím, že podpoříme tělo připojením k mimotělnímu oběhu, aby se zlepšil život ohrožující stav jeho metabolismu, a pak zkusíme ulevit jeho umírajícímu srdci.

Vydal jsem se přes svou kancelář v mobilním domečku ke katetrizační laboratoři. Má nová sekretářka Sue si krátila čas vražděním mravenců na okenní římse – stále čekala, že se s ní pustím do papírování. Naštěstí se objevila nová záminka, abych se tomu opět vyhnul. Požádal jsem ji, aby zavolala do anesteziologického pokoje operačního sálu 5 a upozornila osazenstvo na změnu plánu.

„Jakou změnu?“

Sue měla právo se na to ptát, protože o nějakém panu Clarkeovi neměla ani potuchy, ale teď jsem neměl čas něco vysvětlovat. A mohla by prosím upozornit perfuzionisty, že se chystám použít nové čerpadlo CentriMag?

Chtěl jsem vidět koronární angiogram, abych věděl, s čím máme tu čest a jestli má srdce nějakou šanci na zotavení. Zabralo to jen dvě minuty. Přední sestupná větev levé věnčité tepny byla nejdříve zcela ucpaná, ale nyní opět široce otevřená kovovým stentem, který zabraňoval jejímu dalšímu zablokování. Tok krve nebyl tak výrazný, jak by měl být, a echo ukazovalo, že podstatná část levé komory je skutečně nehybná a vůbec se nesmršťuje, přestože je tepna otevřená.

Otázka za 64 000 dolarů zněla, jestli už je sval mrtvý – infarkt myokardu – anebo jestli trpí pouze stavem, který nazýváme „omráčení myokardu“ a který je sice zlý, ale zdaleka ne tak závažný. „Omráčený“ sval zůstává naživu, ale zotavuje se v řádu dní až týdnů. Což zjistíme, pokud se mi ho podaří udržet naživu.

Vysvětlit tohle všechno panu Clarkeovi nebylo možné, protože s tím to šlo rychle z kopce. Ležel na zádech na vozíku s trubicí ventilátoru v krku, a když jsem se mu pokusil představit, bylo zjevné, že jeho mysl nefunguje, protože se pohybuje na hranici bezvědomí. Jeho ledviny přestaly produkovat moč, plíce se plnily tekutinou a tělo bylo studené jako led, smrtelně bledé, a přesto zpocené. V koutku úst mu modrými rty probublávala pěna a oči se mu protáčely. Takhle umírají pacienti se srdečním infarktem. A takhle jsem já přišel o svého dědečka. Nebyl čas posílat pro zřízence, a tak jsem požádal sestry, aby zamířily hned k výtahům. Jen ho dostaňte na sál, než bude mít zástavu. Formulářem souhlasu se můžu zabývat později – ať bude žít, nebo zemře, určitě nebude žalovat mě.

Říká se, že v životě záleží všechno na načasování. V případě pana Clarkea bylo načasování vysloveně fantastické – to byste nevymysleli. Moje náhodné setkání se zoufalou paní na chodbě. Volný operační sál. A nová pumpa CentriMag. Připomínalo to Juliino úžasné štěstí s AB–180. Oni dva patřili k těm šťastným.

CentriMag se pumpa jmenovala z dobrého důvodu. Pohonný mechanismus na krev – rotor – se otáčí v magnetickém poli jako centrifuga při rychlostech až 5 000 otáček za minutu. Centri – centrifugální, Mag – magneticky levitující. Pumpa dokázala přečerpat až deset litrů krve za minutu, tedy mnohem víc, než bylo třeba. Omezená čerpací kapacita byla nevýhodou umělých srdcí od samého počátku, ale nyní se technologie rychle zdokonalovaly.

Pan Clarke, toho času metabolická troska, byl moc nemocný na to, aby dlouho čekal v anesteziologickém pokoji, a tak ho odvezli rovnou na operační stůl. Dát mu v tuto chvíli celkovou anestezii znamenalo riziko okamžité zástavy srdce, a tak mu místo toho zavedli monitorovací vedení a transfúzní kanyly pod lokální anestezií. Abych ho udržel naživu, potřeboval jsem ho rychle připojit na mimotělní oběh a pak jsme mu museli přefiltrovat krev, než přejdeme na systém CentriMag.

Řez hrudní kostí nedoprovázelo žádné krvácení. Mrtvoly nekrvácejí. Umírající srdce se chvělo, chystalo se vypustit duši, ale kardiopulmonální bypass jako vždy všechno změnil. Zápolící sval se vyprázdnil a já nerušeně spatřil strnulý sval, který byl tak dlouho ochuzen o krev a kyslík. Bylo ale jasné, že není mrtvý, a dokonce jsem viděl a cítil koronární stent schovaný v tepně jako krysu v hadím chřtánu, kudy do oteklého svalu proudila krev. Komora byla knokautovaná, ale ještě ne úplně vyřízená.

Pan Clarke právě prodělával typickou smrt na srdeční infarkt, stejnou, jaká postihne každý den v celém NHS stovky pacientů. Měl jsem v sobě jakési divoké odhodlání dokázat, že se správnou technologií ho pořád můžeme zachránit. Už kvůli té rodině.

V systému CentriMag plastové vedení odklání krev z těla přicházející do levé síně do externí rotující hlavy čerpadla, potom další hadičky odvádějí krev zpátky do hrudníku a do aorty, kudy srdce opouští. Rychlost čerpadla se reguluje ovládací konzolí o velikosti starodávného psacího stroje. Toto prosté uspořádání obejde zápolící levou komoru pana Clarkea a umožní jí odpočinout si, přičemž současně poskytne velkorysý tok krve do mozku a těla.

Uvolnili jsme svorky na hadičkách, takže se naplnily krví, která vytlačila vzduch. Jako vždy se v systému nesměl nacházet žádný vzduch. Tím jsme byli přímo posedlí – naše staré rčení „Vzduch v těle, smrt do postele“ se nikdy nedalo přecenit. Teď nastal čas přepnout na CentriMag. Vyrovnali jsme snížení toku v okruhu kardiopulmonálního bypassu se zvýšením v systému stroje, který se následně ujal celé práce, jako hodinky, v hladkém a nenuceném přechodu. Kouzelné.

Podíval jsem se na hodiny. Byly to skoro tři hodiny, co jsem poslal žalem zničenou rodinu do kantýny. Kruci. Teď tam celou dobu sedí a lámou si hlavu, jestli je otec naživu. Nejspíš si myslí, že už je po smrti. Měl jsem o ně starost, ale momentálně jsem s tím nemohl vůbec nic dělat. Dobré zprávy to snad vynahradí.

Pro jednou jsem se chopil nevděčného úkolu a zavřel hrudník sám, dávaje dobrý pozor, abych ochránil životadárné plastové vedení. Na konci se zpod žeber pana Clarkea nořily dva dráty kardiostimulátoru a čtyři plastové kanyly, z nichž dvě byly pouze drény, které měly odvádět krev.

Pak jsem se vydal hledat paní Clarkeovou. Do té doby přijela na pomoc širší rodina, aby odvezla z nemocnice děti, a já jsem teď chtěl ženu osobně dovést k manželově posteli. Když jsme k ní společně přišli, pro paní Clarkeovou to muselo být jako exkurze v kosmické lodi – technologie zabírající celou místnost, ventilátor dýchající za manžela a krevní oběh podporovaný CentriMagem. Tu trochu místa, která kolem lůžka ještě zbývala, zabíralo monitorovací zařízení a drenážní soupravy. A mezi tím vším spočívalo poničené tělo jejího manžela, spíše objekt určený k prohlížení než člověk, s nímž by se dalo komunikovat.

Její první reakcí byl poplach – ten pohled byl koneckonců jasná emocionální bodná rána – a já se na chvíli lekl, že se pod ní podlomí nohy. Rychle jsme ji podepřeli a posadili k manželovi. Vedena okamžitým instinktem ho chytila za ruku. Neodpovídal, ale byl teď alespoň teplý, a dokonce růžový, ne studený a lepkavý, jako když ho viděla naposledy, s šedavě modrou barvou lidí umírajících na kardiogenní šok. Sestřičky k ní byly vlídné. Pokusily se paní Clarkeovou trochu uklidnit a potom jí začaly vysvětlovat všechno to vybavení. Byly si poměrně jisté, jak zařízení ovládat, a instrukce dostaly prosté: nic neměnit. Teď vyhráváme.

Po týdnu už nepoškozený sval pana Clarkea vypadal mnohem lépe, a tak jsem se rozhodl vydat po cestě optimismu a CentriMag odpojit. Vrátili jsme se na operační sál, kde jsme pomalu snížili průtok čerpadla a sledovali výkon jeho vlastního srdce na echu. Levá komora pěkně vypuzovala krev, pan Clarke měl normální srdeční frekvenci a přiměřený krevní tlak. Reziduální poškození z té katastrofy z minulého týdne se jevilo jako minimální. Prostě zatraceně krásné, myslel jsem si.

Vyndali jsme čerpadlo, vymyli mu hrudník, vložili čisté drény a naposledy ho zavřeli. Zůstal dokonale stabilní. Po dalších čtyřiadvaceti hodinách se vzbudil a vyndali jsme mu dýchací kanylu. Vrátil se po své týdenní absenci, jako by vstal z mrtvých. Když jsem s ním pak konečně mluvil, z proběhlých událostí si nic nepamatoval, neměl žádné transcendentní zážitky ani záblesky vzpomínek. A taky neměl ani potuchy, kdo jsem já nebo v jaké to leží nemocnici.

Chtěl jsem být u toho, až přijdou jeho děti – ne přímo vedle nich, ale pěkně stranou, někde v koutku pokoje, jen se dívat, až přijdou navštívit svého tátu. A rozhodně to stálo za to čekání. Jako zázrakem se pan Clarke pouhý týden po tomhle všem vrátil domů. A stejně pozoruhodná byla skutečnost, že při kontrole o tři měsíce později vypadalo jeho srdce úplně normálně. Veškerý „omráčený“ srdeční sval bojující o život se zcela zotavil. Byl to učebnicový příklad práce vykonané „právě včas“.

Případ Clarkeových pro mě představoval předělový okamžik. Tolik pacientů dál umíralo po srdečním infarktu, přestože neodkladná angioplastika jim úspěšně otevřela ucpanou cévu. My jsme dokázali, že minimálně některé z těchto obětí by se daly zachránit pomocí jednoduché, relativně levné technologie. Bylo to téma, které se v té době začalo intenzivně opakovat.

Zlomenou kost dejte do dlahy a ona sroste. Nechte odpočinout zraněné srdce – a ono se možná uzdraví, i když ne vždycky. Ale podle mě si pacienti tu šanci zasloužili. Důležité bylo také to, že systém CentriMag byl velmi snadno ovladatelný pro sestry na jednotce intenzivní péče. Přidejte nebo uberte na rychlosti. Měli jsme kontrolu nad celým krevním oběhem pacienta jediným otočením knoflíku. Bylo to mnohem jednodušší než řídit auto.

A teď to nepříjemné zakončení. Šest měsíců poté, co pan Clarke prodělal srdeční infarkt, se totéž přihodilo jeho mladšímu bratrovi, kterému bylo teprve šestačtyřicet let. Já byl pryč na konferenci. Druhého pana Clarkea odvezli do místní nemocnice, jen aby ho opět poslali do Oxfordu. V té době byl už v kardiogenním šoku. Jeho rodina si vyslechla stejnou zprávu jako rodina jeho bratra: už se nedá nic dělat. V zoufalství mě hledali v mé kanceláři, ale já byl pryč, a tak se jim pomoci nedostalo. Není chirurg, není pumpa. Jeho žena přišla o manžela, jejich děti o otce.

Péče o ně se musel ujmout první pan Clarke. Když jsem se doslechl o tom, co se přihodilo, byl jsem zoufale smutný, ale současně jsem cítil úlevu, že jsem se s tou rodinou nemusel setkat. S rostoucím věkem začala vyhasínat má objektivita a nahrazovala ji empatie. Trpěl jsem za svou profesi.

13

Nával adrenalinu

Všichni jsme jen nájemníci.

Velký Pan Domácí nám co nevidět oznámí,

že naše nájemní smlouva vypršela.

Epitaf na hrobce Josepha Jeffersona,

Sandwich, Cape Cod

Spojenečtí bojoví piloti při bitvě o Británii si užívali pořádné dávky adrenalinu, hormonu, který vylučují nadledviny v reakci na stres. V jednu minutu se slunili na rozkládacích lehátkách, v další už se hrnuli do letadel a stoupali k nebesům v očekávání blízkého konfliktu, který jim hrozil náhlou smrtí.

Studenti lékařství se učí, že adrenalin je hormonem reakce „útok nebo útěk“. Jsou však chvíle, kdy i já musím vyskočit jako tihle bojoví piloti, chvíle, kdy se počítá každá minuta, ba vteřina. Siréna se rozezvučí ve chvíli, kdy na urgentní příjem míří helikoptérou nebo sanitkou pacient s penetračním poraněním hrudníku. Vstupní rána je v blízkosti srdce, krevní tlak nízký a on potřebuje co nejdříve kardiochirurga. Vztyk!

Někdy rozdíl mezi životem a smrtí znamenají úplně prosté věci k vzteku – jeden semafor, čekající policejní auto, chybějící místo na nemocničním parkovišti. Já sám nemůžu jezdit rychle jako sanitka a nemám na autě modrý blikající maják. A tak jezdím rychle, a pak z toho mám problémy. Jako staršího chirurga pendlujícího mezi londýnskými nemocnicemi mě policie zastavila už tolikrát, až nakonec přišla s nabídkou.

Když potřebujete někam rychle dojet, volejte 999. Vysvětlete situaci operátorce a my vás dovezeme, kam budete potřebovat. Několikrát to skutečně udělali, ale poslední dobou už se to nestává. Teď mě vždycky zastaví a já můžu puknout vzteky. Řeknu jim, ať se přesvědčí o nehodě na dispečinku ambulance a rychle mě doprovodí do nemocnice. Tyto konflikty vypumpují hladinu adrenalinu ještě výš, takže když dorazím na místo, jsem okamžitě připraven vyrazit do akce a popadnout nejbližší skalpel.

V jedenáct hodin večer mi zazvoní telefon, číslo „neznámé“. „Neznámé“ je vždycky nemocnice. Operátorka řekne: „Přepojím vás na urgentní příjem,“ a já jsem v mžiku jedno ucho, naštvaný, že mě ruší tak pozdě večer, ale pozorně naslouchám. Doktor mi řekne, že na cestě je ambulance z nemocnice Stoke Mandeville. Pacient má vysokorychlostní střelnou ránu v levé části hrudníku a je v šoku. Lékaři ve Stoke Mandeville mu dali kapačku a řekli: „Vezměte ho rovnou do Oxfordu.“

Zeptal jsem se muže, ze kterého se vyklubal zdravotník od letectva, jak ví, že měla střela vysokou rychlost. Protože to byla lovecká puška. Byl to průstřel? Ne. To mělo důležité následky na poškození napáchané uvnitř. O střelných ranách jsem něco věděl. Zažil jsem jich svůj příděl v Traumatologickém centru Washingtonské nemocnice a potom v nemocnici Baragwanath v johannesburském Sowetu a napsal jsem kapitolu o „balistických zraněních hrudníku“ do učebnice urgentní medicíny pro britskou armádu. Operování penetračních zranění hrudníku jsem miloval, protože byla nepředvídatelná, pokaždé jiná a vždycky to byla pořádná výzva.

„Fajn, jedu tam. Můžete zavolat mému asistentovi? Požádejte ho, ať svolá tým na sál.“

Tou dobou jsem měl pořádně silného jaguara, než jsem ho odepsal, a ulice byly tmavé a prázdné. Mohl jsem na to pořádně šlápnout a přitom jsem dával dobrý pozor na vysokou a lišky na silnicích. V duchu jsem si probíral těch nemnoho informací, které jsem dostal. Jak se pro všechno na světě tomu chlapovi podařilo nechat se trefit pozdě večer loveckou puškou?

Vysokorychlostní střely po zásahu hrudníku postupují po předvídatelné trase, ale k tomu se rychle otáčejí, čímž vydlabávají do plic široké otvory a produkují sekundární střely – úlomky kovu, střepy žeber, kousky chrupavek. Obvykle jsou smrtící. Kdyby ho zasáhli z větší blízkosti, kulka by navíc vyšla ven zády a nechala po sobě velký kráter.

Tento nešťastný pán bydlel na kraji lesní lovecké obory. Právě vypnul televizi s tím, že půjde spát, když uslyšel něco, co znělo jako výstřely. Že by pytláci? Přestože byla chladná úplňková noc nedlouho před Halloweenem a v lesních zákoutích se povalovaly cáry strašidelné mlhy, vydal se po stezce na kraji lesa do polí, aby zjistil, co se děje.

Náhle ho srazila na zem drtivá rána do hrudníku ještě dřív, než k němu dolehl nějaký zvuk – prásknutí výstřelu z pušky. Ucítil mučivou ostrou bolest nad levou bradavkou, která mu vyrážela dech, okamžitě se mu udělalo mdlo, ale měl tolik duchaplnosti, aby ihned vytáhl mobilní telefon a vytočil 999. Sdělil operátorce, že ho asi postřelili a udal svou polohu, načež se zhroutil v totálním duševním i fyzickém šoku. Se zrakem upřeným na bledé hvězdy měsíčné noci se zcela smířil s myšlenkou, že umírá.

Útočníka čekaly velké potíže. Pytlačil ve vlastní oboře a spletl si odraz měsíce v brýlích oběti s párem svítících očí. Spustil mířidla pušky níž, kde se cíl rozšiřoval, namířil na místo, kde očekával jelení hrudník, a stiskl spoušť. Hrudník to rozhodně byl, ale nepatřil zvířeti, a střela minula srdce sotva o coul. To bylo neuvěřitelné štěstí pro ně oba, protože vysokorychlostní střelu z pušky v srdci nepřežije nikdo.

O mnoho let dříve v Middlesexské nemocnici jsem zachránil život mladému muži, kterého ve východním Londýně postřelila policie. Rozdíl byl v tom, že tehdy to byla střela z pistole – prošla mu sice rovnou skrz srdce, ale krevní sraženina v osrdečníku otvory ucpala, což se stává, když po velké ztrátě krve klesne tlak v srdci. Ale u těchto vysokorychlostních střel šlo o něco úplně jiného. Ty roztrhají srdce na kusy, takže jsem si mohl být jist, že náš pacient srdce zraněné nemá, a co se týkalo toho ostatního, byl jsem si poměrně jistý, že to dokážu napravit.

Dorazil jsem ještě před pacientem. Na urgentním příjmu byl jinak klid, a tak byla k dispozici horda lékařského i ošetřovatelského personálu, připraveného začít. Mně ale stačil jen jeden – anesteziolog, který muži vsune kanylu do průdušnice, a zajistí tak jeho dýchání. Co jsem naopak nechtěl, byla agresivní infúze tekutin pro nahrazení ztráty krve. Tyto roztoky jen zvýší krevní tlak, podpoří krvácení a naruší schopnost krve srážet se, čímž zvyšují riziko katastrofálního krvácení.

V té době byly směrnice urgentní podpory „Advanced Trauma Life Support“ v tomto ohledu nevalné, ne-li nebezpečné. Dokonce jeden výzkum z Washingtonu, D.C., prokazoval, že pacienti s penetračním zraněním hrudníku mají větší míru přežití, když je doveze do nemocnice osobní auto místo záchranářů, kteří tráví cestu tím, že jim dávají kapačky a lijí do těla studený roztok.

To už se rozlehla siréna přijíždějící záchranky. Pacientův krevní tlak v té době nebyl ani 60 mm Hg, tepová frekvence byla 130. Muž byl studený, bledý, silně se potil a ztrácel vědomí a záchranáři věděli, že dochází čas. Zacouvali ke vchodu a rozrazili zadní dveře ambulance. Spustili rampu a odvedli pacienta do resuscitační oblasti. Zeptal jsem se ho na jméno, ale neodpověděl mi.

Stále měl na sobě propocenou, krví potřísněnou košili s roztřepenou dírkou po kulce vpředu. Pod ní byla vidět malá ranka, kudy střela prorazila kůži, obklopená kruhem černé krve pod mrtvolně bledou kůží, nyní ucpaná oteklým svalem a sraženou krví. Horší bylo, že jsem ve tkáních pod kůží nahmatal vzduch, což byl jasný signál, že došlo k poškození jeho hlavních dýchacích cest. Potřeboval jsem podle vstupního místa kulky predikovat vnitřní zranění, a tohle mě příliš neuklidnilo. Rána procházela poblíž kořene plíce – což je hlavní „hodinový mechanismus“ – a přes krevní cévy. Naštěstí ležela trochu dál od srdce.

Kolem bylo příliš mnoho lidí, kteří mě mohli v práci rušit. Chtěl jsem muže rychle uspat a připojit na ventilátor, abych mohl otevřít hrudník a dostat se ke krvácení. Potřeboval zavést do žil dvě pořádně silné žilní kanyly, na rentgeny nebo jiná vyšetření ale nebyl čas. Muž potřeboval léčit, ne vyšetřovat. Zatímco mu anesteziolog umisťoval kanylu do průdušnice, požádal jsem sestry, aby mi daly plášť a rukavice a připravily nástroje na otevírání hrudníku.

Panika se rozšířila ve chvíli, kdy si kolem stojící uvědomili, že se muže chystám otevřít přímo tady na vozíku. Anestetika muži sebrala to, co ještě zbývalo z jeho krevního tlaku, a blížila se srdeční zástava. Potřeboval jsem ihned najít krvácení, zastavit ho a dostat do těla nějakou krev. Čirý infuzní roztok neumí přenášet kyslík – to dovedou pouze červené krvinky a ty v něm chyběly. Odhadoval jsem, že muži do hrudní dutiny vytekly tři litry krve nebo víc a že jeho levá plíce zcela zkolabovala. Přidal se ke mně čerstvě umytý asistent. Nechal jsem sestry otočit muže na pravý bok a rozstříhal nůžkami mokrou zakrvácenou košili. Rychle jsme mu natřeli kůži jodovým antiseptikem a setřeli všechno to lepkavé svinstvo.

Kupodivu jsem zahlédl kulku ležící pod kůží těsně pod mužovou levou lopatkou. Musela ji vychýlit lopatka na zadní straně hrudníku a potom cestovala směrem dolů, aby zastavila uprostřed podlitiny. Vzpomínám si, jak jsem myslel na to, že musíme kulku vylovit a schovat ji jako důkaz pro balistiku, aby ji mohli spojit se zbraní, z níž byla vystřelena.

Skalpelem jsem otevřel hrudník mezi žebry od okraje hrudní kosti až k lopatce, kde z těla vypadla kulka. Řezal jsem čepelí dál skrz hutné, bledé svalové vrstvy. U živého pacienta by z nich normálně tryskala krev – ale muž neměl žádný krevní tlak a tak jako tak už nemělo příliš co téct. Když jsem se dostal do hrudní dutiny, objevily se velké kusy sražené krve připomínající játra a s plesknutím vyklouzly na podlahu, následované čerstvou, ještě tekutou krví. Popadl jsem velký žeberní retraktor a otevřel hrudní dutinu, abych odhalil zranění a konečně našel hlavní zdroj krvácení.

Mezitím dorazily moje sálové sestry se silnou odsávačkou a já spatřil, jak se odkudsi z hlubin valí další krev. Jak jsem předpokládal, plicnice byla roztržená a z jedné hlavní průdušky se řinul vzduch, takže jsem musel umístit velkou svorku přes kořen plíce, abych obojí zastavil. Sálová sestra se přehrabovala v nástrojích, aby mi nějakou našla, a jakmile se to podařilo a svorka byla bezpečně na místě, řekl jsem anesteziologovi, aby dal muži rychle transfúzi.

Pacientovo srdce zpomalovalo, vlastně už se prakticky zastavovalo. Viděl jsem ho přímo pod nosem skrz slabý osrdečník, a tak jsem kolem něj ovinul pěst a několikrát ho silně stiskl, abych mu trochu pomohl. Na dotek bylo prázdné. Požádal jsem o stříkačku s adrenalinem a zabodl jehlu přímo do hrotu levé komory. Pár mililitrů ho trochu rozveselí. Potřebovali jsme zvednout tlak a neutralizovat kyselinu mléčnou v krvi hydrogenuhličitanem sodným. Dávka adrenalinu zvedla krevní tlak na přijatelnou úroveň a srdeční frekvence vyletěla na 140 úderů za minutu. Muž byl v dobré kondici, takže teď, když jsme měli věci pod kontrolou, se dá brzy zase dohromady.

Abych všechno řádně dodělal, potřeboval jsem jasná světla operačního sálu s pořádným sterilním plátnem a přesným monitoringem oběhu a životních funkcí. Byly už dvě hodiny ráno, sál byl připravený a chodby nemocnice dávno opuštěné. Stačilo ho jen odvézt s široce rozevřeným hrudníkem, umístěnou svorkou a plátnem přehozeným přes ránu, aby zůstala v čistotě, na operační sál a zvednout ho na stůl.

Shodil jsem ze sebe plášť a gumové rukavice a zvedl jsem z podlahy kulku. Takovéto věci mají nepříjemný zvyk se ztrácet, aby se z nich staly vytoužené, ač poněkud morbidní suvenýry. Tento projektil měl však značný forenzní význam a já ho chtěl předat policii, která se tu začínala ve značných počtech shromažďovat.

Kráčel jsem v čele bizarního průvodu. Musel jsem se znovu umýt přímo na sále, kde už čekaly sestry pod rozsvícenými světly. Konečně jsem pořádně viděl. Opatrně jsem odstranil svorku a odměnou mi byl mocný proud temně modré krve z plicnice. Okraje rány v hrudníku vypouštěly jasně rudou krev a z roztržené průdušky se řinul vzduch, ale další problémy jsem neviděl.

Abych získal lepší výhled na poškození, zatáhl jsem za vyfouknutou plíci. Vypadala přesně tak, jak byste u vysokorychlostní střely čekali – jako by životadárné struktury rozžvýkal pes. Moje naděje v zachování plíce se rychle rozplynuly. Musela jít prostě ven, celá. Potřebovali jsme toho muže dostat do bezpečí, ne se pokoušet o nějaké heroické opravy. Jestli zemře, jeho rodina bude zničená – a hajný, který se z viníka nakonec vyklubal, bude obviněn z vraždy.

Obkroužil jsem plicní tepnu tenkou hedvábnou ligaturou a podvázal ji. Konec temně modrého krvácení. Do srdce vstupují z plíce dvě velké žíly; také je jsem podvázal a pak všechny tři velké cévy přestříhl nůžkami. Nyní už se řinula krev a pěna jen z poraněné průdušky. Sepnul jsem ji svorkou, přestřihnul a vyndal nepoužitelnou plíci. Minul jsem nádržku a plíce dopadla na podlahu. Muž bude v pořádku i s jednou, navíc pravá plíce je větší než levá. Vypláchli jsme prázdný prostor teplým solným roztokem a silným antibiotikem gentamicinem; největším rizikem teď byla infekce, protože kulka mu vtáhla do hrudníku útržky bundy a košile.

Posadil jsem se a zapsal si poznámky, zatímco asistent a sekundář zastavili krvácení z okrajů rány a muže zašili. U kriminálních případů má dokumentace zásadní význam, i když jsou tři hodiny ráno. Po cestě domů po temných silnicích jsem na travnaté krajnici uviděl lišku a pak na cestě jelena se zářícíma očima. Byl jsem uvolněný a spokojený. Další bitva byla vyhraná a adrenalin už se rozptyloval.

Náš pacient se zotavil bez komplikací. Střela odpovídala zbrani hajného. Zatkli ho, potom propustili na kauci. Obvinění z vraždy nebo zabití se vyhnul jen o fousek – pár minut. Na ospalý Oxford to byl jedinečný případ, případ pro inspektora Morsea.

Nic ale nenastartuje adrenalinovou špičku tak jako bodná rána do srdce. Dodnes vzpomínám na tu první, se kterou jsem se setkal ještě jako mladý muž v roce 1975. Byl jsem mladším lékařem na oddělení urgentního příjmu v nemocnici King’s College na jihu Londýna, přímo na okraji válečné zóny, kterou byl Brixton, londýnský ekvivalent newyorského Harlemu, kde jsem se setkal s mnoha bodnými ranami. Právě jsem se zocelil na hrudnících v Bromptonu a nacházel se ve svém období „nepřemožitelnosti“, pružina připravená vyrazit do akce.

Dovolte mi krátký úvod pro seznámení se scénou. Po své krátké stáži v Harlemu jsem věděl, že většina obětí bodné rány do srdce umírá už na místě činu nebo cestou do nemocnice. A ti, kdo dorazí živí, už balancují na hraně propasti. Sázky jsou vždycky vysoké, ale většina z obětí může přežít, dostane-li se jim vhodné léčby, kterou je okamžitá operace.

Většina útočníků napadá oběť tváří v tvář a bodne zepředu do pravé srdeční komory. Jen málo ran zasáhne pravou i levou komoru. Bodné rány do levé komory obvykle přicházejí z boku nebo zezadu – cestou „rodinného incidentu“. Tenkostěnná pravá síň je chráněna hrudní kostí, zatímco levá síň leží dále vzadu v hrudníku. Proto jsou síně při ranách nožem zasaženy jen vzácně.

Pravidlo číslo jedna: Je-li nůž – nebo příležitostně šroubovák – stále na místě, nevyndávejte ho, a pokud se s každým tepem srdce pohupuje, je velmi pravděpodobné, že čepel nebo šroubovák uzavírá otvor v srdečním svalu jako zátka. Takoví pacienti jsou obvykle po pokusu o sebevraždu, protože útočníci jen zřídka zanechávají své nože s otisky prstů v oběti jako důkaz.

Když se nůž vytáhne, natlakovaná krev vystříkne do osrdečníku, vazivového obalu srdce, uzavřeného prostoru, který v sobě ukrývá srdce. Existuje-li pro krev z osrdečníku úniková cesta do rozsáhlé hrudní dutiny, nejpravděpodobnějším výsledkem bude exsangvinace – vykrvácení. Když se krev nahromadí v osrdečníkovém prostoru, protože vstupní otvor je malý, říkáme tomu srdeční tamponáda. Krev začne utlačovat srdce a pacientovi klesá krevní tlak tak dlouho, dokud není dosaženo rovnováhy a krvácení neustane. Krevní oběh je dodržován při nižším krevním tlaku. Tito pacienti mají tendenci přežívat. Přivážejí je bledé, studené a neklidné s rychlým pulzem a rozšířenými žilami na krku, ale na určitou dobu jsou naprosto schopni přežít, dokud jejich krevní tlak zůstává snížený.

Pravidlo číslo dvě: Pacienti přijatí při plném vědomí mívají obvykle srdeční tamponádu a mnoho z nich potřebuje okamžitě otevřít hrudník kvůli resuscitaci. Otvory v srdci se neslučují se standardními resuscitačními technikami, protože když pacient dostane intravenózní tekutiny, bude víc krvácet, což ho může mnohdy stát život. Proto je důležité nejprve odhalit a zajistit hlavní zdroj krvácení. Jakmile se srdeční tamponádě uleví, pacient ani žádnou tekutinu potřebovat nemusí. Operoval jsem pacienty s tamponádou, kterým podali tolik infuzního roztoku, že jejich ubohá srdce byla jen prasknout. Než jsem zašil ránu, musel jsem je otevřít a odstranit odsávačkou moře rozředěné krve. Teprve pak začala srdce vypadat natolik v pořádku, abych se mohl začít věnovat bodné ráně.

Někteří pacienti zase dorazí ještě teplí, ale neprojevují žádné jiné známky života. Urgentní operace by se však měly provádět jen v případě, že jejich zornice reagují na světlo. Energickou srdeční masáží a adrenalinem dokážete nastartovat jakékoli srdce bez ohledu na to, jestli je mozek mrtvý, nebo živý. Proto je důležité vyšetřit nejprve zornice. Žádný koroner nedovolí, aby se oběť vraždy udržovala naživu jen proto, aby se z ní stal dárce orgánů.

Byl jsem v King’s College teprve mladším lékařem, ještě ne kardiochirurgem, a ve dvě hodiny ráno bylo naše oddělení plné drogově závislých, opilců, vandráků a chodících zraněných. Ne že bychom se o ně nestarali. Naopak. Tamní sestry byly světice, ale potřebovaly neustálou ochranu. Bylo to vznětlivé prostředí.

Tohoto konkrétního pacienta vhodili do vstupní haly jeho druhové z gangu. Košili měl promáčenou krví, byl smrtelně bledý a už v bezvědomí. Zřízenci ho dopravili do resuscitačního prostoru a sestra, která měla právě službu, zavolala resuscitační tým. Muž měl stále slabý pulz a jeho zornice reagovaly na světlo.

Když mu sestry sundaly košili, uviděl jsem bodnou ránu přímo nad srdcem, širokou asi centimetr. Z okrajů rány vytékala krev, ale srdce nepumpovalo. Jugulární žíly mu kvůli zvýšenému tlaku v perikardu vyčnívaly z hubeného krku jako dva provazy. Byl to evidentní případ srdeční tamponády.

Anesteziolog už muži zavedl endotracheální kanylu a zběsile ventiloval do plic, ale ještě jsme potřebovali zavést do jugulární žíly silnou kanylu pro transfuzi. Sestra převzala resuscitační vak od anesteziologa, který se dal do práce. Nemohl minout. Z konce vytryskla silně natlakovaná tmavomodrá krev.

V té době nebyli na oddělení urgentního příjmu v noci žádní konzultanti a v nemocnici se zaručeně nenacházel žádný kardiochirurg. Sestra věděla, že jsem pracoval v Bromptonu. Jen se na mě podívala a řekla: „Otevřete ho. Já vám pomůžu.“

Můj mozek řekl: „A do hajzlu,“ zatímco moje ústa vyslovila: „Tak jdeme na to – je to teď, nebo nikdy.“

Anesteziolog byl starší lékař a nyní souhlasně přikývl, protože dobře věděl, že když nic neuděláme, ten chlapec zemře. Je-li srdce stlačené a nemůže se naplňovat, je jeho nepřímá masáž zvenčí zbytečná. Nebyl čas se ani umýt, protože mladík neměl pulz ani krevní tlak. Shromážděný dav ho otočil levým bokem vzhůru a já si mezitím oblékl plášť a rukavice, stejně jako sestra. Stoupl jsem si za muže, sestra před něj, a sám plný adrenalinu jsem mu skalpelem rozřízl hrudník a roztáhl žebra kovovým retraktorem, který tu byl pro tento případ připraven, ale používal se jen vzácně.

V pacientově hrudní dutině nebyla krev ani vzduch; čepel dýky prošla přímo do osrdečníku a následně pravé srdeční komory. Neviděl jsem nic než napjatý, modrý, vzedmutý perikard. Věděl jsem, co musím udělat, tedy za předpokladu, že se mi podaří zastavit proudy potu, které mi stékaly do očí a skapávaly do rány.

Otevřel jsem napnutou membránu skalpelem a do tváře mi vychrstla krev a sraženina. Srdce mu stále tlouklo, ale bylo prázdné, a s vyprázdněním perikardu se komory naplnily. Krevní tlak začal stoupat a z bodné rány začala opět stříkat krev, ale to už teď nebyl takový problém.

Položil jsem na ránu ukazovák a řekl: „Dejte mu transfuzi a já zatím zašiju komoru.“

„Jakou chcete nit?“ zeptala se sestra.

To jsem netušil, a tak jsem odpověděl: „Dejte mi cokoliv, co máte na zahnuté jehle.“

První jehla byla nesnesitelně velká, druhá nepoužitelně malá, ale ta třetí byla tak akorát – s modře zbarvenou splétanou nití, která se dobře uzlovala. Dokonalé. Vyměnil jsem si místo se sestrou, která se srdce dosud nikdy nedotkla a v tu chvíli byla postříkaná krví.

A teď přišla ta složitější část. Zasadil jsem zahnutou jehlu do držáku a hledal nejlepší místo, kudy stehy vést. Věděl jsem, kde je, protože jakmile sestra pohnula prstem, z místa se vyhrnula krev. A nejen to. Mladé srdce si teď vesele tlouklo, čímž se proměnilo v rychle se pohybující cíl, který nebylo snadné přesně sešívat. Zhluboka se nadechnout. Sehnout se a pustit do práce.

Hlubokým zabodnutím jsem protáhl jehlu přímo prostředkem trhliny z jedné strany na druhou. Sestra odstřihla jehlu od niti a já, aby se nit nezařízla do svalu a otvor ještě nezvětšila, jsem zavázal uzel s maximální jemností. Fungovalo to, ale aby bylo srdce v bezpečí, potřeboval jsem udělat další steh ještě z každé strany – celkem tři. Pro začátečníka to bylo naprosto vysilující, protože pokaždé když jehla probodla sval, spustil kolo rychlého, nekontrolovaného rytmu. Myslím, že ty tři stehy mi zabraly celkem tak deset minut, což je proti dnešku docela rozdíl.

Sestra se mi přes roušku zadívala do očí. Věděl jsem, co její oči říkají. Byla ohromená. A já vlastně taky – hrdina okamžiku. Pacientův krevní tlak a pulz se brzy vrátily k normálním hodnotám, a právě když jsme ho přestali potřebovat, dorazil na místo kardiochirurg. Zbytek práce jsem mu teď s radostí přenechal.

Odešli jsme se sestrou do čekárny pro chirurgy, oba zpocení, ale radostní. Pacientovi zavřeli hrudník, uložili ho na záda na vozík a odvezli na oddělení.

Všude byla krev – na plátně nosítek, v jeho vlasech, nasáknutá v jeho oblečení a zasychající v loužích na zemi – jako svědectví našeho boje. Museli ho vzít na intenzivní péči a pořádně umýt. Touhle dobou už čekala na oddělení fronta dalších pacientů, kteří byli s každou minutou čekání neklidnější.

Vtom se mladík náhle probudil, neovladatelně rozrušený po blízkém setkání se smrtí. Posadil se na vozíku a začal tahat za kapačky. Kanyla do jugulární žíly na krku se rozpojila. Muž se zhluboka nedechl, podtlak v jeho hrudníku nasál do oběhu vzduch a on se zhroutil zpátky na vozík, opět bez pulzu, jenže z jiného důvodu. V tu chvíli si nikdo neuvědomil, proč k tomu došlo. Zahájili nepřímou masáž srdce, ale oživit se jim ho nepodařilo. Moje první sólová operace skončila fatálně a já se během dvaceti minut stal z jedničky nulou. Tma a výsměch.

Noc se náhle proměnila v noční můru a nastoupila paranoia. Dostal jsem strach, že tu smrt připíšou mně a obviní mě z nedbalosti, ale děsil jsem se zbytečně. Sestra i anesteziolog celou situaci objasnili; že bez mého zákroku by byl zemřel ještě o něco dřív. Případ se dostal až před koronera. Verdikt? Protizákonné zabití. Příčina smrti? Vzduchová embolie po bodné ráně do srdce.

Tato operace nejenže byla mým debutem na poli urgentní torakotomie, ale představovala také moje první setkání s touto smrtící komplikací – se vzduchem, který se dostane do cév v mozku. Bohužel nemělo být poslední. Bylo mi předurčeno operovat za svou kariéru o mnoho víc bodných ran do srdce. Většina byla jednoduchá; pár jich bylo složitějších, protože zahrnovaly i srdeční chlopně nebo věnčité tepny. Ale žádný z pacientů už mi neumřel.

Zdrojem penetračních zranění hrudníku nejsou pouze nože a střely. K těm nejstrašnějším zraněním dochází často při dopravních nehodách.

Jedno klidné sobotní odpoledne na podzim roku 2005 jsem čekal, až synovi skončí ragbyový zápas, když mi zazvonil mobil a já musel zase vyskočit rovnýma nohama. Šlo o mladou ženu se zraněním, které bezprostředně ohrožovalo její život. Markova škola ležela jen deset minut od nemocnice, takže jsem byl na místě ještě dříve než nešťastná oběť.

Ze zpráv, které mi cestou poskytli záchranáři, plynulo, že automobil v plné rychlosti sjel z dvouproudé silnice A40 a narazil do dřevěného plotu. Z něj se odlomila ostrá dřevěná tříska o rozměrech oštěpu, projela čelním sklem a provrtala řidičce krk. Hasiči ji vyprostili z vraku auta, ale z rány utíkal vzduch a žena měla potíže s dýcháním. Krevní tlak měla nízký, takže měli podezření na vnitřní krvácení.

Čekal jsem s traumatologickým týmem v resuscitačním prostoru a v mozku mi blikaly výstražné kontrolky – znělo to, jako by měla průdušnici přeseknutou napůl. Jestli jsem měl pravdu, slepé pokusy zavést dýchací tubus by mohly oba konce rozdělit a zcela ucpat její dýchací cesty. Proto jsem chtěl, aby se k nám připojil zkušený kardiotorakální anesteziolog a aby byl připravený kardiologický tým na operačním sále.

Osobně jsem zavolal Dr. Mikea Sinclaira a požádal ho, ať přijde, jak nejrychleji bude moci, což také udělal. Během čekání jsem zdvořile požádal, aby resuscitační tým počkal, dokud nedostanu příležitost tu ženu vyšetřit. Od havárie uplynula už víc než hodina, a pokud je žena stále naživu, znamená to, že musela dosáhnout jakéhosi stupně rovnováhy. Pár minut na zjištění pravděpodobných zranění bude dobře využitým časem.

Když ženu přivezli, napětí hmatatelně zhoustlo. Byla vzhůru, ale smrtelně bledá, zkamenělá hrůzou a měla modré rty. Všechny zraky se okamžitě stočily k hluboké ráně na pravé straně u kořene jejího krku, kde byl patrný odhalený sternomastoidní sval a kůže se při každém jejím výdechu nadzvedávala vzduchem. Každý výdech bublavě vyfukoval z rány spolu se sprškou krvavého aerosolu. Nebylo pochyb o příčině. Současně jsem nemohl ani uvěřit tomu, že jí probodnutí neroztrhlo ani jednu z krkavic. Kdyby se to stalo, byla by na místě mrtvá.

Žena pracně nadzvedla pravou paži, čímž mě vyzvala, abych ji uchopil za zpocenou ruku. Rád jsem to udělal. Potřebovali jsme navázat vztah, protože tohle odpoledne rozhodně strávíme spolu. Instinktivně jsem jí řekl, že bude v pořádku – ne že bych si tím byl jistý, ale hodila se jí trocha útěchy, potřebovala, aby se s ní jednalo jako s člověkem a ne kuriozitou.

Byla v šoku, ne jen duševním stresu, a evidentně musela vnitřně ztratit několik litrů krve. Odhadoval jsem, že kůl prošel směrem dolů jejím krkem do levé strany hrudníku, kde přerušil některou významnou krevní cévu. To mi poví starý dobrý stetoskop. Fyzické vyšetření bylo rychlé a mělo svůj význam i v době efektních elektronických snímačů. Pravou plíci jí naplňoval vzduch, ale po levé straně se zvuky dechu neozývaly. Když jsem jí poklepal na žebra, levá strana hrudníku měla poklepové ztemnění, což je tradiční fyzická známka toho, že plíci obklopuje tekutina. Měla tedy tekutinu v hrudníku a k tomu sotva zaznamenatelný krevní tlak s tepem 110 úderů za minutu.

Stála před námi nelítostná chirurgická zkouška – těžké zranění kořene krku spolu s krvácením do levé strany hrudníku. Ožehavá kombinace. Základní principy však zůstávaly tytéž. Nejprve zajistit bezpečnou a spolehlivou cestu pro vzduch. Potom získat vládu nad dýcháním. Potom podpořit krevní oběh, v tomto případě zastavením krvácení a krevní transfuzí. „ABC“ resuscitace.

Potřeboval jsem Mikea, aby ji uspal. Jediný spolehlivý způsob, jak zajistit její dýchací cesty, byl rigidní bronchoskop – dlouhá úzká mosazná trubice se světlem na konci. Společně už jsme provedli stovky bronchoskopií, ať k vyšetření rakoviny plic, nebo k odstranění vdechnutých arašídů u dětí.

Resuscitační tým zatím umístil ženě do paží několik kanyl a začal jí podávat čistý infuzní roztok. Nechtěl jsem ho příliš mnoho. Byla v kritickém stavu, ale stabilizovaná, takže stále tentýž příběh. Krevní tlak klesne a otvor ucpe krevní sraženina – záchranná strategie přírody. Infuze roztoku zvýší tlak a pacient začne znovu krvácet. Říkám tomu „léčit čísla, ne pacienta“. Nato přišel Mike a dohodli jsme se, že ji odvezeme rovnou na operační sál. Tam jsem měl plnou kontrolu nad situací, obklopený svým týmem a mimo pohledy shromážděného davu.

Sestra Linda už čekala v anesteziologickém prostoru s bronchoskopem, ale nejdříve Mike potřeboval ženu uspat a znehybnit. Potom jsem jí mohl zavést trubici zadní stranou hrdla mezi hlasivkami do poraněné průdušnice, jako když se polykají meče, jenže tracheou. Kvůli natlakované ventilaci bronchoskopem jí začala z hrdla stříkat krev a rozlévat se všude kolem, ale příčinu jsem nalezl brzy. Dvě třetiny obvodu průdušnice byly roztržené, neporušená zůstala jen svalnatá zadní stěna.

Protlačil jsem bronchoskopem a místem poranění dlouhou pryžovou sondu. Chvíli jsme do ní energicky pumpovali vzduch, abychom zvedli hladiny kyslíku, a pak jsme mohli bronchoskop odstranit. Pak už mohl Mike podle vodítka bezpečně nasměrovat endotracheální trubici. „A“ a „B“ bylo zajištěno. Mohli jsme bezpečně ventilovat do plic.

Teď zbývalo jen „C“ – zastavit život ohrožující krvácení. Odvezli ženu na operační sál a otočili ji levým bokem vzhůru. Dawn už byla umytá a na sterilním plátně měla rozložené nástroje k torakotomii. Nemusel jsem říct ani slovo. Všechno kolem mě šlapalo jako hodinový strojek. Mike byl připraven se dvěma jednotkami krve a už sledoval na monitoru arteriální tlak přes kanylu na zápěstí.

U umývadla mi běžely hlavou celé šiky myšlenek. Zaprvé jsem cítil za tu mladou ženu úlevu, že je v bezvědomí a vzdálená od svého příšerného utrpení. Pak mě sužovaly obavy. Co ve vrcholu hrudníku asi najdu? Obával jsem se přerušení velké podklíčkové tepny vedoucí do paže, ačkoliv na levém zápěstí měla stále pulz. Doufal jsem, že jde jen o nízkotlaké žilní krvácení, se kterým bychom se vypořádali snáz. Byl jsem si vědom faktu, že nedaleko leží nervy vedoucí do paže, a potřeboval jsem zabránit tomu, abychom je poškodili elektrokauterizací.

Z hrudníku se vylily dva litry krve, vyšplíchly mi na kalhoty a pantofle a rozlily se po podlaze. Teplá, mokrá, promarněná. Mohla ještě odvést spoustu dobré práce. Jakmile se jí ulevilo od tlaku, ženina levá plíce se nafoukla jako balónek. Byla panensky růžová, ne jako kropenatě šedé plíce kuřáků. Vybrali a odsáli jsme krev z hloubi hrudníku, až se konečně objevil roztřepený otvor. Naštěstí nedocházelo k rychlému, jasně rudému tepennému krvácení, proudila tu jen tmavorudá krev z hlavní pažní žíly. Kdybych žílu podvázal, celá paže by otekla, a tak jsem ji rychle opravil záplatou z méně významné cévy, abych zachoval krevní tok.

Teď jsem byl spokojen, že je žena v bezpečí. Vymyli jsme hrudní dutinu antiseptickým roztokem. V klenbě jejího hrudníku byly pěkně vidět všechny hlavní tepny a nervy. Kůl je prostě jen odtlačil stranou, čímž velkoryse omezil své destrukční účinky na méně významné struktury. Ta žena měla jen těžko uvěřitelné štěstí. Teď už jsme měli vyřešeno i „C“ jako cirkulace.

Zbývalo napravit ještě druhé velké zranění – přetnutou průdušnici, velkou trubici obsahující vzduch, která byla mnohem méně hrozivá než to, co jsme dělali doteď. Zavřeli jsme jí hrudník, ponechali jsme drény na odvod zbývajícího vzduchu a krve a já jsem do nervů pod žebry vstříkl velkorysou dávku dlouhodobě působícího místního anestetika na utlumení bolesti. Už si vytrpěla dost.

Byl čas dopřát si šálek čaje, zatímco ostatní přetočí ženu na záda, abychom se mohli podívat na ránu v krku. Krk jsem operoval rád. Ten její byl štíhlý, bez tukové vrstvy, což mi značně usnadňovalo práci. Strašlivá rána těsně nad spojením hrudní a klíční kosti byla osm centimetrů dlouhá a široce rozšklebená, takže odhalovala holý sval, jako když smějící se rty odhalí zuby. Nejjednodušší způsob byl odříznout potrhané okraje a rozšířit řez tak, že bude vypadat jako po operaci štítné žlázy.

Přímo před sebou jsem měl roztrhanou průdušnici; nad ní se skvěla štítná žláza a trhlinou v trubici byl vidět tuhý plastový dýchací tubus. Po plné resuscitaci začala z okrajů rány vytékat jasně rudá krev. Nebylo těžké ji zastavit, ale protože venkovský plotový sloupek musel být nevyhnutelně pokrytý bakteriemi, ještě jsem odřízl kontaminované okraje trachey, než jsem čisté konce spojil několika samostatnými stehy.

Rána byla na první pohled strašidelná, chirurgicky to však byl snadný úkol. Podařila se mi pěkná vzduchotěsná oprava a nakonec jsem ještě zkontroloval nervy vedoucí k hlasivkám. I ony byly ušetřeny. Bůh musel být s ní přímo v tom autě. Anebo mi sedět na rameni. A nejspíš obojí. Mike jí dal navrch dávku pořádných antibiotik, potom jsme uzavřeli kůži a subkutánní vrstvy kovovými svorkami. Dobře odvedená práce.

Na jednotce intenzivní péče se úzkostlivě choulila ženina rodina. Prošli už oddělením urgentního příjmu, kde je s koňskou dávkou pesimismu poslali na dlouhé čekání. Čekat, až vám sdělí výsledek urgentní operace, je skutečně odporná zkušenost, zvlášť když jde o vaše dítě a nejprve vám řeknou, že mu dřevěný kůl skoro urazil hlavu. Živá, nebo mrtvá? Postižená, nebo celá? Znetvořená, nebo stále krásná? Při tom není snadné se soustředit na výsledky fotbalu.

Řekl jsem jim totéž, co jsem řekl jí, když jsem tiskl ruku, z níž zvolna vyprchával život – že všechno bude v pořádku. A odjel jsem do západu slunce. Tedy, dojel jsem jen do hospody, abych poseděl se svou vlastní rodinou a vyslechl si o synově ragbyovém a dceřině golfovém utkání. Souboje. Řezné rány a podlitiny. A to byl jen ženský golf.

Co se týče té ženy, rychle se zotavila. Mike a já jsme za ní přišli v neděli ráno a našli ji úplně bdělou, a tak jsme popadli býka za rohy a odvážně jí vytáhli tracheální kanylu. Po takovém incidentu se žena nevyhnutelně musela cítit, jako by ji přejel náklaďák. Hrdlo i hrudník ji bolely, ale její dech byl v pořádku a mohla mluvit. Všechno bylo neporušené a do týdne se mohla vrátit domů.

Mohu díkybohu říct, že s rostoucím věkem má závislost na adrenalinu i hladina testosteronu slábnou, vzrušení z nečekaného však zůstává. U nešťastného pacienta veškeré vyhlídky na přežití závisí na tom, je-li po ruce zkušený chirurg–traumatolog. Je jen málo těch, kterým je tato výsada nabídnuta.

14

Beznaděj

Síla nevzniká z výher.

Síla se vyvíjí z námahy.

Když si projdete utrpením

a rozhodnete se nevzdat,

to je síla.

Arnold Schwarzenegger

Univerzita Oxford Brookes leží necelou míli od mé nemocnice a překypuje spokojenými studenty plnými energie. Jedna z nich, dvacetiletá studentka japonštiny, si stěžovala na záchvaty mdlob. Série předběžných vyšetření, včetně EKG a echokardiogramu, ukázala, že její srdce je normální, ale jednou večer, když si povídala s přáteli v kampusu, se náhle zhroutila na zem.

Stalo se to pouhých několik dní po velmi veřejné resuscitaci fotbalisty Premier League přímo na hřišti v severním Londýně, která byla silně medializovaná. Mladík přežil díky účinné resuscitaci náhodným divákem kardiologem přímo na hřišti a rychlému převozu do předního kardiologického centra. Díky tomu se kardiopulmonální resuscitace právě nacházela ve středu veřejného povědomí.

Dívčiny přítelkyně zahájily masáž srdce a přivolaly záchranku. Ambulance vyrazila z nedaleké centrály a přijela za necelé čtyři minuty. Srdeční monitor záchranářů ukázal fibrilaci komor – náhodnou elektrickou aktivitu, kdy se srdce bezcílně svíjí a nepumpuje krev. Ambulance s sebou v dnešní době běžně vozí defibrilátor. Zatímco dívky dál masírovaly srdce, záchranáři se připravili na defibrilaci a pak jí shora a ze strany přiložili k hrudníku elektrody. Devadesát joulů. Prásk!

U pacientů se srdeční příhodou to obvykle dobře funguje, ale tohle srdce začalo po krátké nečinnosti znovu fibrilovat. Přestože nemocnice ležela jen dvě minuty od kampusu a byla plná specialistů, záchranáři ji tam nedovezli. Místo toho jí zavedli do průdušnice dýchací kanylu a pokračovali s resuscitací na místě. Aspoň tělo dostávalo kyslík. Ambulance s sebou měla novou hračku – zařízení „Lucas“ pro kompresi hrudníku. Ruční masáž srdce je únavná, ale tenhle stroj se neunaví. Rytmicky stlačuje spodní polovinu hrudní kosti, čímž tlačí krev ze srdce do těla.

Když nepomohly ani další šoky, připevnili jí na hrudník toto zařízení, které začalo mačkat její srdce mezi hrudní kostí a páteří a nepřetržitě do něj bušit jako tenderizér do masa. Čas plynul, a teprve po více než třiceti minutách od zástavy srdce ji dovezli na oddělení urgentního příjmu, bez života, ale obalenou nejmodernějším vybavením a se stále bušícím Lucasem. Zornice stále reagovaly na světlo – podařilo se jim tedy udržet mozek naživu – ale ubohé srdce se svíjelo a kroutilo, celé otlučené a pohmožděné.

Fabrice Muamba, fotbalista Bolton Wanderers, měl štěstí, protože se přímo na hřišti nacházel zkušený kardiolog. Tato mladá žena potřebovala léčbu zacílenou na příčinu problému, ale místo toho se jí dostalo postupu podle směrnice Standard Advanced Life Support: nejprve defibrilace silným elektrickým výbojem – 150 joulů a potom 200 joulů několikrát za sebou s původními elektrodami – a pak, když přístup opakovaně selhal a srdce stále fibrilovalo, neustálá mechanická komprese a adrenalin do žíly. Adrenalin mohl být potenciálně užitečný, kdyby se srdce stahovalo, ale jinak jen zhorší iritabilitu svalu a predisponuje pacienta k další fibrilaci komor.

Dále dívka dostala lék amiodaron ve snaze zklidnit probíhající arytmickou bouři – dobrý tah, ale i po třiceti šocích se pořád vracela k fibrilaci komor. Když už situace vypadala beznadějně, dorazil kardiolog držící pohotovost, Dr. Bashir. Pečlivě si pacientku prohlédl a změnil jednu věc: umístění elektrod na hrudníku. Jednu umístil na přední stranu hrudníku, nad pravou komoru, a druhou na záda, přímo za komoru levou.

Jediný šok o 200 joulů a normální srdeční rytmus byl obnoven. Díky adrenalinu v žilách krevní tlak okamžitě vystřelil do abnormálních výšin, ale třebaže prospěšně zesílil tok krve do traumatizovaného srdečního svalu, současně zvýšil i jeho elektrickou nestabilitu. Výsledek? Opakovaná fibrilace, která si vyžádala další šoky a vysokou dávku beta–blokátoru na kompenzaci působení stimulantu. Jakmile byly elektrody umístěné správně, šoky pokaždé zabraly. Potom Dr. Bashir, zkušený elektrofyziolog, předepsal kombinaci silných léků na stabilizaci srdečního rytmu ve vysokých dávkách.

Asi dvě hodiny poté, co se zhroutila, se poblázněný dívčin rytmus začal uklidňovat a tělo bylo natolik stabilizované, aby se konečně daly udělat echo snímky srdce. Ať ukáže cokoliv, bude to důležité. Náhlou smrt u mladých lidí dokáže způsobit jen hrstka faktorů. Jednou z možností je vrozené ztluštění srdečního svalu, to však echo brzy vyloučilo, protože obě komory měly normální velikost i tloušťku.

Dívčina pravá srdeční komora teď po dlouhé masáži srdce a elektrických šocích viditelně trpěla. Byla dilatovaná a stahovala se chabě, všechny srdeční chlopně se však jevily normálně. Fibrilaci komor mohou způsobit také velmi vzácné abnormality věnčité tepny, ale podle toho, co bylo vidět, i tyto neveliké cévy vypadaly úplně normálně.

Že by dívka trpěla primární komorovou arytmií, elektrickou nestabilitou strukturálně normálního – ač teď pohmožděného – srdce? Ta se může projevovat v podobě ataků bezvědomí nebo náhlé srdeční smrti bez jakéhokoli odhalitelného genetického syndromu. Nesouvisí nijak s fyzickou zátěží nebo stresem, ale pravděpodobně vychází z vlastního elektrického systému srdce, a může se odehrávat v krátkých záchvatech elektrické nestability nebo také jako plně rozpoutaná „arytmická bouře“.

Kdyby se uklidnila, dala by se vyřešit elektrickým zmapováním, které odhalí místo původu, a následnou destrukcí dráždivého zdroje. To byla specializace Dr. Bashira, který hodlal úkon provést v katetrizační laboratoři. Dá se to udělat i během samotné arytmické bouře, pokud se mezitím podaří zachovat pacientův krevní oběh, ale to není tak snadné zorganizovat někdy v noci, protože to vyžaduje přítomnost vysoce kvalifikovaného podpůrného týmu.

Plán zněl přestěhovat dívku z urgentního příjmu na kardiologickou jednotku intenzivní péče. Tamní konzultanti už byli informováni a nyní se snažili normalizovat její krevní chemii po třech hodinách resuscitace. Měli obavy, že se blíží selhání srdce, a chtěli znát můj názor na otázku, jestli dívka nepotřebuje mechanickou podporu oběhu.

Dorazil jsem na urgentní příjem v půl desáté večer a našel v resuscitačním prostoru lůžko obklopené davem, z nějž většinu tvořili diváci, kteří tu neměli co dělat. Masážní přístroj byl stále na místě, ale díkybohu byl vypnutý, teď když byl dívčin tep normální. Já osobně jsem ho neměl rád. Srdeční masáž má jistě svou důležitou roli, ale srdce je choulostivý orgán a já nerad vidím, když ho bezmyšlenkovitě drtí nějaký stroj. Lékaři z intenzivní péče už dívce podali sedativa, ventilovali ji a krevní chemie se zlepšila, protože normální rytmus zajistil tělu mnohem lepší tok krve. U defibrilátoru nervózně postával sloužící kardiolog.

Byl jsem u ní teprve tři minuty, když začala znovu fibrilovat. Tentokrát jí do hrudi nikdo nebušil, stačilo stisknout spoušť defibrilátoru. Prásk! Srdce se vrátilo k normálnímu sinusovému rytmu. Navrhl jsem, abychom ji odvezli na kardiologickou intenzivní péči, pryč od toho cirkusu, a tu sbíječku ať jí sundají z polámaných žeber a odnesou si ji zpátky do ambulance.

Po sedmdesáti elektrických šocích jsme se dohodli na diagnóze idiopatické fibrilace komor. Tou dobou začínala reagovat na antiarytmické léky, takže bylo možná rozumné nestěhovat ji do katetrizační laboratoře, teď když se zdálo, že vyhráváme. Jak byly šoky méně časté, defibrilovat srdce bylo jednodušší.

Zůstali jsme u ní na intenzivní péči, přímo vedle jejího lůžka. Během noci dorazili její rodiče a přítel po strašlivé cestě ze severní Anglie, všichni omráčení žalem a úzkostí. To pro mě bylo na tom celém nejhorší. Díval jsem se, jak jim sestry vyprávěly celý příběh ještě na chodbě, a sledoval jsem šok v jejich tvářích, když ji poprvé uviděli – na ventilátoru, bledou s modrými rty, velkými kapačkami v krku, pažích a zápěstí. Takhle to na intenzivní péči vypadá vždycky, ale napoprvé to bývá hrozný šok, o to horší, když se mezi životem a smrtí potácí vaše vlastní dítě.

Potom jsem uslyšel, jak konverzace sklouzla k obviňování. Jak se to vůbec mohlo stát? Byla na Brookes tak šťastná. Že by tu nemoc zdědila po nás? Tohle byla doba, kdy jsem se měl začít vyptávat já jich, ale požádal jsem svého kolegu, aby to udělal za mě, protože jsem na to prostě neměl nervy. Zůstal jsem stát v pozadí. Už v jejich rodině někdo náhle zemřel? Vyskytla se u nich srdeční onemocnění? Měla už dříve nějaké potíže? Odpovědi náš však nikam neposunuly.

Věděl jsem, co se dá čekat dál, a proto jsem taky zůstal, i když jsem doufal, že k tomu nedojde. Jakmile adrenalin vyprchal, elektrická nestabilita klesla, ale s ní začal klesat také krevní tlak, a brzy ráno už byl znepokojivě nízký. Tlak v žilách naopak začal stoupat, protože pravá komora – potlučená, pohmožděná a zcela vyčerpaná – přestávala zvládat situaci. V těle se přestala tvořit moč, jak se za těchto okolností stává vždycky, a krev začala být čím dál kyselejší kvůli kyselině mléčné vyplavované ze svalů, do nichž nepřitékal dostatek krve.

Potřebovala další šoky a bohužel nebyl čas odvést pryč její rodiče. Byla to pro ně chmurná připomínka, že jejich dcera opravdu umírá. Ruce a nohy měla studené počínajícím kardiogenním šokem, který nebyl způsobený arytmií, ale silnou srdeční masáží a opakovanými elektrošoky, a určitě mu nepomohly ani vysoké dávky beta–blokátoru, který potřebovala jako protilátku k adrenalinu.

Požádal jsem o další echo, tentokrát provedené sondou v jícnu. Kamera pak leží přímo za srdcem, takže snímky jsou mnohem kvalitnější. Věci se dramaticky změnily k horšímu, protože teď už se chabě stahovala jak pravá, tak i levá komora. To je chvíle, kdy nastoupí otázky typu „co kdyby“. Bylo by k tomu došlo, kdyby byly defibrilační elektrody umístěné jinak? A co kdyby ji byli odvezli rovnou do nemocnice, aby ji mohli dříve léčit lidé, kteří mohli provést řádnou diagnostiku a zahájit medikaci, jak to udělal můj kolega? Dívka potřebovala odborné znalosti a léky, ne mechanickou sbíječku uprostřed města.

„Co kdyby“ se do kardiochirurgie nehodí – jednoduše ničemu nepomůžou. Museli jsme se prostě dát do práce a vypořádat se s tím, co leželo před námi. Věděl jsem, co teď dívka potřebuje. Její zápolící srdce se ještě mohlo zotavit, ale potřebovalo oběhovou podporu, a jediné, co jsme mohli udělat dost rychle, bylo zavést intraaortální balónkovou pumpu s plným vědomím skutečnosti, že u pacientů v šoku je poměrně zbytečná. Přesto jsme to udělali a krevní tlak na monitoru se začal lehce zlepšovat. Dívka však potřebovala lepší tok krve a ten balónková pumpa nezajistí. Museli jsme jí podat vazopresor noradrenalin, aby udržel krevní tlak nad 70 mm Hg, ten však brzy spustil další epizody fibrilace komor.

Když jsem řekl, že dívka potřebuje oběhovou podporu, myslel jsem tím, že je třeba zařízení komorové podpory, aby převzalo krevní oběh, jedno z čerpadel, jaká jsme měli, než nám došly peníze. V tomto případě by se nám hodil systém zvaný extrakorporální membránová oxygenace – krátce ECMO. Je kombinací centrifugální krevní pumpy s oxygenerátorem, který se podobá oxygenerátoru v zařízení pro mimotělní oběh, až na to, že je stavěný na dlouhodobé použití a může se bezpečně používat několik dnů až týdnů, dokud se srdci neudělá lépe. Potřebovali jsme ho, protože dívce selhávala levá i pravá komora a v reakci na šok se začínaly zhoršovat i její plíce. Jenže jsme ho neměli. V UK byla jen hrstka oddělení s dostatkem financí, aby ho mohla používat, primárně u mladých pacientů s těžkým onemocněním plic.

Moje vlastní krev se teď začínala vařit, když jsem viděl zoufající rodiče vedle lůžka a sledoval pastelový jarní východ slunce nad obzor, kdy všichni normální, zdraví lidé vstupují do nového dne, tak jako ona ještě včera v Brookes. Takže co nám mohou k akutnímu selhání srdce říct směrnice národního zdravotního institutu NICE? Říkají, že bychom se měli „poradit s nemocnicí, která disponuje zařízením oběhové podpory“. A tak jsme to udělali. Moji chirurgičtí kolegové, které jsem učil, řekli, že dívka potřebuje ECMO. Ale jaké byly vyhlídky na bezpečný převoz umírající dívky, která v pravidelných intervalech trpěla fibrilací komor? Která dostala sedmdesát elektrošoků? Která měla srdce jako topinku? Šance, že ji do jiného centra dostaneme bezpečně, byly zanedbatelné. O tom nebylo sporu.

Vzhledem k naší pověsti inovativního zařízení vyjadřovali moji kolegové překvapení, že ECMO systém ještě nemáme, a poradili mi, abych prostě kontaktoval výrobce a požádal, aby mi jeho obchodní zástupce zařízení co nejrychleji přivezl do Oxfordu. Dodavatele se nám podařilo kontaktovat až v půl deváté ráno, kdy dívčin krevní tlak opět klesal, doprovázený zvýšením tlaku v žilách. Její tkáně byly v důsledku chabě zásobované, tok krve do orgánů byl kriticky omezený a hladiny kyselin začaly opět stoupat.

Napadlo mě, že ji vezmeme na sál a připojíme ke klasickému mimotělnímu oběhu. Jenže z toho se mohla vyklubat katastrofa, a to hned z několika důvodů. Dál to poškodí plíce a schopnost krve srážet se. Nejběžnější život ohrožující komplikací během ECMO je krvácení, a po dlouhotrvajícím standardním kardiopulmonálním bypassu by byla rizika ještě o to větší.

Byla však ještě jedna jiná možnost, která nám mohla získat trochu času: silný lék na selhání srdce jménem Levosimendan, který už jsme v minulosti párkrát použili. Pomáhá navázat vápník na molekuly svalů, a zvyšuje tak sílu kontrakce, aniž by však zvyšoval tkáňovou spotřebu kyslíku nebo iritabilitu komor. Požádal jsem proto doktory z intenzivní péče, aby zahájili infuzi tohoto léku, jen abych se dozvěděl, že lék už nemáme na skladě, protože nemocnice řekla, že je moc drahý. Měli jsme jen léky, které stahují cévy a po kterých je srdce ještě podrážděnější, a léky, které by srdce vybičovaly a všechno jen ještě zhoršily.

Ošklivá pravda byla, že jsme se zoufale snažili udržet tuto mladou ženu naživu bez vybavení nebo léků, jaké potřebovala. Bylo to hnusné, smutné, napjaté dopoledne, kdy jsme sledovali tikání hodin a přitom se snažili uklidňovat ubohé rodiče, že děláme všechno, co je v našich silách. Čekali jsme, až dorazí vybavení k ECMO, mezitím jsme dívce podávali ampulky hydrogenuhličitanu sodného na neutralizaci kyseliny a sledovali její zornice. Reagují ještě na světlo? Dostává její mozek dost kyslíku? Vyšší dávky vazopresorů jí nakrátko zvýší krevní tlak, takže se snad zvýší tok krve do mozku – ale pouze na úkor jejích končetin a ostatních orgánů. Ruce a nohy měla už teď bílé a studené, tok krve byl kriticky nízký a ze svalů ošizených o kyslík proudily do krevního oběhu záplavy kyseliny.

V poledne už jsem se na to nemohl dívat. Šel jsem na operační sál a oznámil, že musíme dívku připojit na kardiopulmonální bypass, snad jen na krátkou dobu, než se do nemocnice dostane zařízení na ECMO. Pak někdo položil nevyhnutelnou otázku: Kdo za ECMO zaplatí? Kdo se o něj bude v noci starat? Co když?

Byl jsem utahaný a podrážděný, a tak jsem rovnou vybuchl. Kdo sakra jsou, že se snaží zpochybňovat naše snahy o záchranu dvacetileté holky? A jaké zatracené co kdyby a že nejsme transplantační centrum? Ona taky nepotřebuje transplantaci! Potřebuje, aby si její vlastní srdce odpočinulo po tom výprasku, který za posledních čtyřiadvacet hodin dostalo. Jak to, že toto tak zvané „superspecializované pracoviště“ není schopné zachránit dítě, které se zhroutilo ani ne míli od nemocnice? Rozhodně to nebylo nedostatkem snahy zdravotnického personálu.

Právě když to vypadalo, že přejdu v nekontrolovatelný řev, zaslechl jsem, že zařízení dorazilo. Naše pacientka už byla na cestě na sál a já se šel sejít s obchodním zástupcem společnosti, který vynaložil neuvěřitelné úsilí, aby přijel a pomohl nám. V Oxfordu byl už přes hodinu, ale nejdříve se snažil dostat přes zácpu k nemocnici a potom kroužil po parkovišti ve snaze najít volné místo – to vše se stoupající hladinou frustrace a úzkosti. Ztracený čas, menší šance na přežití. Věděl to a byl rozzuřený podobně jako já.

Když bylo zařízení připravené, trvalo jen pár minut, než jsme sestavili obvod ECMO přes cévy v dívčiných tříslech. Ultrazvukové zobrazení ukazovalo, že stehenní tepna je zúžená, a proto jsem se rozhodl ji chirurgicky odhalit a připojit k ní umělou cévu ze strany. Tím se zajistí, že do dolní končetiny nadále poteče dostatek krve. Do stehenní tepny v druhém třísle jsme zavedli kanylu přímo pomocí jehly a vodicího drátu. Dlouhá kanyla se dovedla až do pravé síně a opatrně umístila s použitím echo sondy v jícnu.

Jakmile jsme pumpu spustili, krevní tlak okamžitě stoupl na 100/70 mm Hg a tlak v žilách se snížil z 25 mm Hg na 5 mm Hg. Do krku jsme dívce sice zavedli kanylu na dialýzu ledvin, ale tvorba moči se v reakci na lepší prokrvení zlepšila. Systém ECMO ji během několika minut úplně proměnil – měla lepší barvu, lepší chemii krve, prostě úplně jiná pacientka. Byla to radostná situace a rodiče se konečně trochu uvolnili.

Prvních pár hodin její zornice normálně reagovaly na světlo. Potom, pozdě odpoledne, kdy na tom už srdce bylo podstatně lépe, se zornice náhle široce roztáhly a přestaly na světlo reagovat. Bylo to jako z nejhorší noční můry – tělu bylo lépe, ale sesypal se mozek. Orgán ochuzený o krev a kyslík začal otékat. V kostí uzavřeném prostoru lebky začal stoupat tlak a mozek vyhřezl do míšního kanálu. Lékařský žargon pro zpropadenou katastrofu.

V tu dobu jsem ležel na pohovce ve své kanceláři a doufal, že bitva je konečně vyhraná. Moje sekretářka Sue váhavě zaklepala na dveře a zamířila ke mně. Jednotka intenzivní péče žádá, abych se vrátil – zpráva, která mě vždycky zalije pocitem hluboké beznaděje. Nikdo vám nevolá dobré zprávy – vždycky jsou to další potíže. Čekal jsem krvácení nebo něco jiného, co bych dokázal vyřešit. Ale když jsem dorazil k lůžku, závěsy kolem něj byly zatažené.

Její rodiče u ní seděli každý z jedné strany, každý ji držel za jednu ruku a oba teď byli kompletně fyzicky i emocionálně vyčerpaní. Než je vyruším, potřeboval jsem vědět, co se děje. Objevila se pološílená sestra, která se o dívku starala. Zornice přestaly reagovat nečekaně rychle a já potřeboval okamžitě znát důvod – jestli má intracerebrální krvácení kvůli heparinovým antikoagulantům, nebo otok mozku kvůli nedostatku kyslíku.

S prvním by mi mohl pomoci mozkový chirurg, který by odstranil krevní sraženinu. Druhé by mohl být víc než pravděpodobný signál fatálního konce našich snah právě ve chvíli, kdy jsme se vypořádali s fibrilací komor. Od posledního šoku uplynuly čtyři hodiny a teď jsme potřebovali co nejdříve udělat snímky mozku. Šel jsem to zařídit osobně a hned nato jsem požádal kolegu neurochirurga, aby přišel a podíval se se mnou na výsledky.

Snímky mozku se objevují plátek po plátku; ukazují řadu příčných průřezů spletitou šedou a bílou hmotou mozkovou. Je to složitá, ale dokonale navržená anatomie, kde každý kousek odpovídá za jinou část našich životů, přičemž některé jsou důležitější než jiné. Lebka je pevná schránka, takže když mozek oteče, musí něco ustoupit. Prostory s kapalinou se stlačí a zmizí, křehounké přívěsky a nervy mozku se zdeformují a nakonec jsou části mozkového kmene vytlačeny ven z lebky, což je důvod, proč zornice přestanou reagovat na světlo. Jakmile zmizí reflexy mozkového kmene, znamená to, že pacient je mrtev.

Celé vyšetření zabralo jen pár minut, potom počítač poskládal jednotlivé řezy do trojrozměrné rekonstrukce celého orgánu. Vyprávěly příběh, který jsem nechtěl slyšet. „Těžký otok mozku s herniací mozkového kmene do foramen magnum,“ zněla oficiální zpráva radiologa. Pokusil jsem se neurochirurgy přesvědčit, aby odřízli svršek lebky, aby se mozku ulevilo od tlaku. Byli velmi solidární, ale řekli mi, že už je pozdě. Bylo jim to líto. Ale ne tak líto jako mně.

Odvezli jsme ji zpátky na jednotku intenzivní péče. Se vším tím vybavením to samo o sobě byl docela výkon – obvod ECMO, ventilátor, balónková pumpa, monitorovací zařízení – ale teď už jsme kráčeli pomalu v jediném smutném procesí.

Co nám zbývalo? Všechny její ostatní orgány se zotavovaly. Byla teplá a růžová, zaplavená krásně okysličenou krví z přístroje, ledviny vyráběly moč, střeva vstřebávala potravu a játra odstraňovala toxiny. Všechny orgány potřebují krev a kyslík a ECMO – jednoduchá a relativně levná technologie – zajišťuje hojnost obojího. Ale pro mozek už bylo pozdě. Buňky, na nichž záleželo nejvíc, byly současně těmi, které se nám nepodařilo zachránit.

Byl jsem z toho nesmírně rozhořčený. V UK nebyl žádný jiný tým, který by měl tak rozsáhlé zkušenosti jako my, který by investoval tak tvrdou dřinu do laboratorní práce, který by učinil tak významné objevy. Ale na tom teď nezáleželo. Teď záleželo na tom, že jsme nebyli transplantační centrum, a proto jsme neměli nárok na financování. Záleželo na tom, zachovat co nejnižší náklady. A smrt vyjde levně.

Nedokázal jsem sebrat sílu, abych to řekl jejím rodičům. Utekl jsem jako zbabělec a vrátil se rovnou do své kanceláře, duši černou jako dehet. Doktoři z intenzivní péče dělali, co mohli, aby napravili otok mozku léky, ale pohybovali se už bezduše jako stroje. Kostky už byly vrženy. Systém ECMO byl po osmačtyřiceti hodinách odpojen pro mozkovou smrt. Kanyly jsem odstranil osobně. Její srdce teď pracovalo skvěle – dobrý krevní tlak, normální rytmus, žádná fibrilace komor. Zkrátka vyhraná bitva.

Po formálních vyšetřeních na smrt mozkového kmene byla se zdrcenými rodiči prodiskutována otázka dárcovství orgánů. Dívka zjevně v nedávné době vyjádřila přání darovat orgány v případě předčasné smrti, a její rodiče hodlali její přání respektovat. Ještě předtím jsem ji šel navštívit, dokud u ní stále byli. Sestra, která nám pomáhala bojovat o dívčin život, stála u lůžka s nimi; chtěla zůstat až do konce a po celou dobu podporovat její mámu a tátu. Neobvyklý projev laskavosti. K tomu je třeba pořádná morální kuráž.

Co k tomu ještě dodat? Byl jsem hrozně smutný. Můj syn byl podobně starý a taky studoval na Brookes. Jak bych se asi cítil v jejich kůži? Nepotřeboval jsem o tom přemýšlet – viděl jsem už tolik truchlících rodičů, že jsem to věděl. Řekl jsem jim jen tohle. Jejich ztráta mě velice mrzí. Vzhledem ke složitým okolnostem bojoval celý zkušený tým konzultantů po celý den a noc, aby situaci zvrátil. Všichni moji kolegové byli výsledkem zničení a všichni si také vážíme jejich laskavé nabídky darovat orgány. To je gesto, které promění životy dalším lidem.

Nakonec dívka darovala játra a obě ledviny, takže pomohla třem lidem. Skutečnost, že orgány fungovaly dosud normálně, byla zásluhou systému ECMO.

Do několika dnů jsme zařízení potřebovali znovu, tentokrát pro mladou ženu, která právě porodila a utrpěla plicní embolii způsobenou embolizací plodové vody. Jediné, co jsem mohl poradit, bylo poslat ženu přímo do ECMO centra, a uvědomoval jsem si přitom, že zpoždění může mít fatální následky. Bohužel jsem měl pravdu.

Dál by se mi ECMO vybavení bylo hodilo u čtyřicetileté pacientky, která utrpěla náhodnou vzduchovou embolii a zástavu srdce přímo na naší jednotce intenzivní péče. Zemřela. A tak bych mohl pokračovat ještě dlouho.

Úmrtí mladé studentky vyvolalo velký zármutek mezi jejími univerzitními přáteli i pedagogy z Brookes, a to do té míry, že jsem osobně napsal prorektorovi dopis, v němž jsem vyjadřoval vlastní lítost nad tím, že jsme dívku nemohli zachránit, poté co její přátelé projevili tak statečnou snahu, když se jim zhroutila před očima. Po pár měsících jsem dostal pozvánku na tamní slavnostní promoce. Chtěli jí posmrtně udělit titul; mohl bych, prosím, přijít s jejími rodiči?

Seděl jsem v první řadě vedle její matky, otce a přítele a dívali jsme se, jak si bystří mladí muži a ženy přicházejí na pódium pro diplomy. Potom rektorka Shami Chakrabarti vysvětlila okolnosti zvláštně udělovaného titulu a poděkovala chirurgovi za statečné úsilí o dívčinu záchranu. Pak musel někdo vstát a diplom si odnést. Byla to matka. Otec byl zkamenělý žalem a přítel jen sklesle seděl na místě. Já sám jsem měl pocit, že se dusím. Nemohl jsem mluvit, ale aspoň jsem ubohé dámě pomohl do schůdků. Takhle to přece nemělo dopadnout, tohle nebyl předpokládaný konec její univerzitní kariéry. Pak přišli všichni její přátelé a učitelé. Rodina byla potěšená, že je vidí, a statečně odkráčela na recepci.

Jen já byl zatrpklý a nešťastný. Odešel jsem zdrcený, jako by mi na ramenou spočívala tíha celého světa. Byl to nejsmutnější den celé mojí kariéry.

Na památku Alice Hunterové, aby jiní mohli být zachráněni.

15

Dvojí ohrožení

Když jsem byl mladý a plný života,

miloval jsem ženu místního doktora.

Jedl jsem každý den jablko,

aby k nám doktor nechodil.

Thomas W. Lamont,

Mé chlapectví na faře

Julii bylo čtyřicet let. Byla pohledná, blonďatá a živelná a vedla v Londýně hektickou kariéru. Víkendy trávila jízdou na koni, ve které byla natolik zběhlá, že jí nechybělo mnoho do jezdecké špičky a často se stýkala s těmi nejlepšími v oboru. A tak svoje první miminko dlouho odkládala. Nedaly se ale čekat žádné potíže, protože byla fit jak fyzicky, tak duševně. Jako studentka psychologie na Durhamské dokonce reprezentovala univerzitu a potom své hrabství Leicestershire v hokeji. A taky hrála fotbal. A kriket.

Jedna věc však byla divná. Julia nikdy úspěšně nedokončila test fyzické zdatnosti, jako by jí v tom něco bránilo. A také pravidelně usínala na poradách, dokonce do té míry, až ji nakonec přijali do spánkové laboratoře v jedné soukromé nemocnici. Měli podezření na narkolepsii, ale nenašli nic, a to za nemalou cenu.

Měla bláznivou radost, když jí zmodral těhotenský test v dubnu 2015, teprve druhý měsíc, co o to usilovala. Bingo! Jenže nato začala být opravdu unavená. Potom trochu dýchavičná, pak i hodně – když se jen pokusila nasednout na koně – jenže ji všichni ujišťovali, že v těhotenství je to normální výsledek všech těch hormonů a zadržované vody.

V zoufalé snaze nedovolit, aby nad ní zvítězila vyčerpanost, začala opět běhat, odhodlaná zvednout si fyzičku. Poprvé se donutila uběhnout pět kilometrů, ale další týden už jí došel dech na konci ulice, v hrdle ji pálilo a cítila tlak na hrudi. Prsa měla citlivá a oteklá, ale myslela, že to k tomu všemu patří. Musela prostě jen trochu zpomalit; aspoň že mohla pořád jezdit na koni.

Jedno pondělí ve třináctém týdnu těhotenství se v ordinaci svého lékaře setkala s porodní asistentkou. Poradila jí užívat aspirin jako prevenci preeklampsie – nebezpečně zvýšeného krevního tlaku, kterým trpí některé ženy v pozdějších stadiích těhotenství. Zmínila se o tom, jak se cítí z formy a jak rychle se situace zhoršila. Místo aby Julii odmítla coby neurotičku, porodní asistentka usoudila, že by měli nechat zkontrolovat srdce a plíce, a slíbila, že o tom promluví s doktorem. Jednička pro ni – bylo to rozhodnutí kritického významu.

Lékař ji vyslechl, jak měl; byl laskavý a uklidňující. „V těhotenství se objem krve zvyšuje o třetinu,“ vysvětlil. „Proto můžete být trochu bez dechu. Počkejte, poslechnu si vás.“ Vtom se jeho tón změnil a náhle se začal tvářit vážně. „Je to jen lehký šelest. Ale měli bychom najít někoho, kdo se na vás rychle podívá.“

Bez váhání se telefonicky spojil s Windsor Clinic v Maidenheadu. Kardiolog ji prohlédne ve středu, tedy už pozítří. Julia si dělala starosti, ale vrátila se do práce. United Biscuits ji potřebovaly a aspoň bude myslet na něco jiného než na to slovo „šelest“.

Windsor Clinic disponovala pěknou čekárnou, výkonnou recepční a pohodlnou pohovkou, ale Julia nic z toho pořádně nevnímala. Než se sejde s kardiologem, měla jít na dvě důležitá vyšetření. Takže dolů s těmi elegantními černými šaty a obléknout notoricky známého bílého andělíčka; byl jí v něm vidět zadek, protože se zapíná na zádech přesně v místech, kam si člověk nedosáhne.

Nejdříve elektrokardiogram. Vylezla si na lehátko a cizí žena ji požádala, aby si vyhrnula košili. Senzory načetly elektrickou aktivitu na jejích zápěstích, kotnících a po celé hrudní stěně, načež EKG zařízení rychle vyplivlo dlouhý proužek růžového papíru s klikatou černou čárou. Pro doktory to bylo důležité, pro všechny ostatní naprosto nesrozumitelné, ale technička prohlásila, že je to v pořádku. Jak to Julii uklidnilo! Až na to, že ono to v pořádku nebylo.

Cvičené oko v Juliině EKG odhalilo stav, kterému říkáme hypertrofie levé komory – srdeční sval je nadměrně namáhaný. Jako další následoval echokardiogram, neinvazivní okénko do srdce, které prostřednictvím sondy pořizuje ultrazvukové snímky a promítá je na monitor. Tentokrát se Julia trochu začervenala, protože vyšetření prováděl muž, i když byl moc milý a povídavý, když jí natíral prsa viskózním gelem. Byla to koneckonců jeho práce.

Chvíli trvalo, než získal pěkné snímky. Propracovával se kolem jejího oteklého levého prsu, opatrně, aby jí nepůsobil bolest. Začal u srdečních dutin – levé a pravé komory – které jsou nejlépe vidět na „čtyřdutinovém“ pohledu. Levá komora byla tlustší, než by měla. Pravá komora, levá síň i pravá síň se jevily normálně. Ale to ještě ultrazvuk neodhalil to hlavní. Technik posunul sondu k hornímu okraji hrudní kosti a naklonil ji směrem dolů.

Vtom se jeho chování i výraz rázem změnily. Zmlkl a pohyboval sondou a Julia cítila, že se blíží nějaké zlé zprávy. Hrklo v ní a zalil ji ten náhlý studený, prázdný pocit, jako by vám právě zmrzly útroby.

„Co se děje?“ zeptala se. Nemohla si pomoct.

„Těsná aortální stenóza.“ Znělo to jako z automatu. „Je mi to moc líto. Dojdu pro doktora.“

Pak přišla další paní s jiným ultrazvukovým přístrojem, která měla prohlédnout miminko, a nanesla jí slizký gel tentokrát na břicho. Pro Julii to bylo první setkání s jejím plodem a s obavami uvažovala o tom, jestli je vlastně naživu. Brzy nato, během následujícího dialogu, došla k pocitu, že by snad bylo lepší, kdyby nebyl. Zatímco Julii se začínal rozpadat život před očima, srdíčko plodu si klidně tlouklo normální rychlostí 150 úderů za minutu.

Nastal čas setkat se s lékařem, bystrým mladým kardiologem, který také pracoval ve veřejném zdravotnictví. Už si prošel výsledky vyšetření, a přestože diagnózu znal, neexistoval způsob, jak by mohl Julii pomoct. Aspoň že už měla Julia zase svoje šaty, takže se necítila tak odhalená, tak fyzicky zranitelná, přestože se pohybovala na hraně psychického zhroucení. Z vysokoškolského studia si o psychice pamatovala poměrně dost, což však nijak neusnadňovalo kontrolu nad tou vlastní.

Promluvila jako první, bez zbytečných zdvořilostí. „Něco se mnou je, že ano?“

„Ano. Je mi to líto.“

Už zase ta zatracená fráze. Používali ji všichni doktoři, a přitom ji žádný nemyslel vážně.

„Trpíte velmi vážnou aortální stenózou. Vrozenou aortální stenózou. Copak nikdo neslyšel ten šelest, než jste se rozhodla mít miminko?“

Julia se vážně zamyslela. Jiní doktoři ji poslouchali, ano; ale ne, nikdo se nezmínil o srdečním šelestu.

Když začne být aortální chlopeň velmi zúžená, může být obtížné šelest zaslechnout. Teď byla opravdu velmi úzká a Juliiny symptomy byly vyvolané zvýšením objemu krve – prací navíc, kterou muselo srdce vykonávat, aby vyživilo placentu.

Abychom si mohli vysvětlit fyziologii toho, co se stalo, je důležité si uvědomit, že mezi dvanáctým a šestatřicátým týdnem těhotenství se objem krve přečerpávané srdcem zvyšuje až k vrcholku padesáti procent nad normální úrovní. Julia narazila hned ve třinácti týdnech, protože měla silně zúženou chlopeň na odtoku z levé srdeční komory. Zdrcující bolest na prsou, kterou cítila při pohybu, pramenila z nedostatečného toku krve do věnčitých tepen. Když měla v paži tlak 100 mm Hg, v levé komoře to bylo 250 mm Hg – a to je nebezpečně mnoho. Navíc krev, která se snažila vstoupit do jejího srdce, byla zadržována v plicích, které byly kvůli tomu ztuhlé. Další námaha jakéhokoli druhu mohla způsobit, že plíce zaplaví tekutina a rozvine se plicní edém, který doprovází riziko náhlé smrti. A to si Julia myslela, kdovíjak není fit!

A teď ještě rána z milosti. Očekávaná doba dožití u těžké aortální stenózy bez miminka by dosahovala přinejlepším šesti až čtyřiadvaceti měsíců. V její současné situaci zbývaly jen týdny. Bylo zdaleka příliš nebezpečné v těhotenství pokračovat, takže měl kardiolog za to, že by měl domluvit interrupci ještě před víkendem. Pak by mohla absolvovat operaci na náhradu aortální chlopně. Potřebovala ji co nejdříve.

To vůbec nebylo něco, co by Julia chtěla. Nechala děti na pozdější věk, ale po třech měsících očekávání a těšení se už byla k plodu připoutaná. A nejen placentou. Co když už nikdy nedostane další šanci? Pokud nic nedělala, cítila se dobře. Takže by určitě mohla dál nic nedělat, dokud se miminko nenarodí? Jednoduchá logika a cena, kterou stojí za to zaplatit. Jenže omyl. Kardiolog vůbec nepochyboval o tom, že když se nic nepodnikne, Julia i dítě zemřou dávno předtím, než by mohlo dojít k porodu, i kdyby měl proběhnout předčasně ve dvaceti týdnech.

Její možnosti byly hodně omezené. Žádný chirurg jí nebude operovat aortální chlopeň, když byla těhotná. Jestli má zájem, může kardiolog prodiskutovat její případ další den na konziliu se skupinou kardiologů, chirurgů, lékařů intenzivní péče – a v Juliině případě také porodníků – kteří si proberou všechny informace podrobně, zváží veškeré alternativy a doporučí jí, co by bylo nejlepší podniknout.

Jenže Julia nebyla žádná hadrová panenka. „A co můj názor?“ trvala na svém. „Já si chci to dítě nechat. Nepotřebuju, abyste se na mě spolčili. Jaká je moje nejlepší šance si to dítě ponechat?“

Odpovědět na takovou otázku nebylo snadné. Neexistovalo jednoduché řešení. Lékař chvilku uvažoval a pak řekl: „Objednám vás k jednomu kardiologovi v Oxfordu, který se specializuje na srdeční problémy v těhotenství.“

Etické principy vztahující se k těhotenství jsou přímočaré. Lékař má hlavní zodpovědnost vůči matce, a zatímco dítě in utero může být obětováno, aby bylo zachováno zdraví matky, není přijatelné riskovat matčino zdraví nebo život v zájmu nenarozeného dítěte. Dítě celkem běžně přežije, pokud se narodí po třicátém týdnu, dokonce i v osmadvaceti týdnech. Ale jen málokdy jsou udržovány naživu umírající matky s jediným cílem zachovat plod.

Kardiologové v oblastní všeobecné nemocnici si prohlédli výsledky echa. Usoudili, že chlopeň je zúžená příliš na to, aby Julia vydržela až do třicátého týdne, kdy by se dal provést císařský řez. Hormonální změny a zvýšení objemu krve ji už teď ohrožovaly na životě a dalších šestnáct týdnů prostě nemůže přežít. Všichni si mysleli to samé – Julia by se měla nechat přesvědčit k ukončení těhotenství v řádu dnů a brzy nato by se jí měla vyměnit aortální chlopeň. Potrat změní složitý problém v jednoduchý, tedy pokud považujete kardiochirurgii za jednoduchou záležitost.

Kardiolog zavolal Julii hned ve čtvrtek odpoledne a shrnul jí depresivní konsensus všech svých kolegů. Julia bolestně sykla u dalšího „Je mi to líto“. Lékař jí na následující odpoledne domluvil návštěvu u Dr. Olivera Ormeroda v Oxfordu. Zdůraznil, že není času nazbyt a že ve zbývajícím čase rozhodně nesmí ani jezdit na koni, ani se fyzicky namáhat jakýmkoli jiným způsobem.

Už jen dorazit na schůzku byla noční můra – zácpa na hlavních silnicích k nemocnici, zácpa před parkovištěm, žádné místo k parkování, nikde žádná pomoc. Julia viděla, že dorazí pozdě na nejdůležitější schůzku jejich dvou životů, a k tomu ji zase popadla ta zdrcující bolest na hrudi, následovaná paralyzující úzkostí. Ještě minulý pátek byla jen natěšená nastávající matka. Teď nad ní visel Damoklův meč.

Oliver to všechno změnil, protože byl úplně jiný než ostatní. Neměl na sobě oblek ani vázanku, nevypadal, že bere věci tak strašně vážně, a připomínal Julii jednoho z jejích dětských oblíbenců, Pepka námořníka. Dával jí pocit, že je v ordinaci zvláštním hostem.

„Takže vy si chcete to miminko nechat? Tak se podíváme, jak bychom vám s tím mohli pomoct.“

Napětí v prsou se vytratilo, její tělo zalila vlna uvolnění a ruka jí bezděky sklouzla na vypoulené bříško, jako by chtěla říct: „Neboj se! Tenhle pan doktor se o nás oba postará.“

Jaké tedy byly možnosti, jak udržet Julii v bezpečí a děťátko naživu? Oliver souhlasil s tím, že chlopeň nevydrží do osmadvaceti týdnů, kdy bude dítě životaschopné. Proto bude třeba její problém nějak vyřešit a současně se pokusit zachovat těhotenství. K tomu existovaly dvě potenciální cesty. První byla balónková dilatace kriticky zúženého otvoru chlopně jako dočasný manévr, který jim získá trochu času. A druhá byla pustit se do otevřené operace srdce s připojením k mimotělnímu oběhu. Proti druhé možnosti hovořily všechny dosavadní lékařské názory.

Balónková dilatace se prováděla v katetrizační laboratoři s naváděním rentgenu, děloha se však dá před radiací odstínit. V zúženém otvoru chlopně se nafoukne balónek, který oddělí a rozevře spojené cípy. Pokud tak Julia vydrží do třiceti týdnů, dá se chlopeň nahradit potom, až se miminko narodí. Pak podstoupí bezpečnější operaci srdce už jako novopečená matka.

Můj kolega profesor Banning byl odborníkem na balónkové intervence v chlopních a Oliver potřeboval další, podrobnější ultrazvukové snímky, aby mu je ukázal. Když bude souhlasit, dala by se procedura uskutečnit už začátkem příštího týdne. A jaká jsou rizika? Chlopeň se může rozevřít příliš a začít silně prosakovat, čímž může dojít k akutnímu selhání srdce, takže v operačním sále musí být připravený chirurgický tým. A naopak se může stát, že chlopeň se neotevře dost na to, aby byl znát nějaký rozdíl. V obou případech hrozilo velké riziko pro matku i dítě. Nebylo to tak jednoduché.

Oliver se rozhodl přijmout Julii po víkendu na kardiologické oddělení. Do té doby si promluví s jediným chirurgem, kterého zná, který už operoval pacienty za podobně složitých okolností.

Oliver mi zavolal domů v pátek večer a probrali jsme spolu své předchozí zkušenosti. Poslední těhotná pacientka, o kterou jsme se společně starali, měla neobvyklý šelest odhalený až v osmadvacátém týdnu těhotenství. Zjistili jsme, že má obrovský, ale benigní nádor v levé síni, myxom podobný tomu Anninu. Pozorně jsme ji sledovali čtyři týdny v nemocnici, potom jsme dítě ve dvaatřiceti týdnech porodili na kardiologickém operačním sále císařským řezem. O tři dny později jsem odstranil tumor. Oba byli v pořádku.

Předtím jsme léčili mladou ženu s infikovanou umělou chlopní, která se rozpadala a silně prosakovala. Vzali jsme ji na operační sál ve třiatřiceti týdnech a provedli císařský řez, načež jsem ihned nahradil aortální chlopeň. Matce i dítěti se dařilo dobře, i když jsme nejprve měli potíže s krvácením z dělohy.

Pak jsem Oliverovi připomněl, že jsem v jiné nemocnici vyměňoval aortální chlopeň pětatřicetileté ženě s dvacetitýdenním plodem. Výměna proběhla v pořádku a dítě mělo po operaci slyšitelný tep. Uprostřed noci však žena prodělala potrat doprovázený intenzivním krvácením. Nechybělo mnoho, a přišli jsme s dítětem i o matku.

Operace srdce v těhotenství jsou jednou z těch mála procedur, při nichž můžete přijít vlastně o dva pacienty naráz – matku i dítě. Přečetl a analyzoval jsem všechny publikované zprávy o operacích srdce v těhotenství a sepsal si podrobnou revizi. V té době se po celém světě odehrálo pouze 133 takových zákroků, z nichž pouze v 19 případech šlo o náhradu aortální chlopně. Nezemřela přitom žádná z matek, ale sedm z dětí operaci nepřežilo. Uklidňující? Nepříliš.

Problém je, že chirurgové se zmiňují raději o úspěších než naopak, takže mohly existovat další stovky případů, o nichž se nepsalo a při nichž děti, nebo i matky, zemřely. Ale o těch je lepší nemluvit, že? Taková je lidská povaha. Nicméně měli jsme k dispozici nějaké statistiky, o které jsme se s Julií a její rodinou mohli podělit.

Pak se mě Oliver zeptal, co si myslím o té balónkové možnosti. Odpověděl jsem, že je to dobrý nápad, ale má to jisté praktické zádrhele. Většina vrozeně zdeformovaných aortálních chlopní nemá jasně ohraničené části, které by se mohly tlakem balónku rozevřít, na rozdíl od revmatických mitrálních chlopní, kde byla tato technika dobře zavedená. Byl to v podstatě zákrok naslepo – chlopeň se může zničit, dokonce může prasknout aorta a začít masivně krvácet. Potřebovali jsme se zeptat Banninga, jaké jsou podle něj naděje na úspěch. Pokud se rozhodnete vydat po cestě balónkové valvuloplastiky, udělám, co budu moct, abych jim s tím pomohl. S tím jsme se rozloučili.

Po víkendu Julia dorazila do nemocnice na další vyšetření. Zprávy o jejím těhotenském dilematu se rychle rozšířily, takže schůzka kongenitálního kardiotýmu ve čtvrtek ráno za rozbřesku vykazovala působivou účast. Přidali se k nám naši kolegové z pediatrické kardiologie v Southamptonu a Oliver nám představil srdce s pomocí vynikajících nových snímků.

Ústí Juliiny aortální chlopně tvořila uzounká štěrbina, namísto obvyklých tří cípů jsme viděli pouze jeden, takže šlo zřejmě o takzvanou jednocípou chlopeň. Na pohled připomínala skalnatou sopku, sahala téměř centimetr do hloubky a byla velmi tuhá. Sval pod ní byl zlověstně ztluštělý a bylo až zajímavé, že se jeho nositelka v tomhle stavu dožila čtyřicítky. Může tedy balónek něco změnit? Nepravděpodobné. Je to bezpečné? Sotva.

Sečteno a podtrženo, už bylo vlastně rozhodnuto. Julia by měla rovnou podstoupit nahrazení aortální chlopně biologickou protézou, chlopní, která nebude potřebovat antikoagulační léčbu, jež by ohrožovala její těhotenství. Takhle to Julia chtěla. Rozhodla se tak sama, a nejistotu neměla ráda. Byla nejen živelná, ale taky velice statečná. Na schůzce se nenašel nikdo, kdo by protestoval.

Udělám to? Dobře, ale bude to muset být rychle a Julia musí strávit na mimotělním oběhu nejkratší možnou dobu. Pro matku je kardiopulmonální bypass dokonale bezpečný, zato však často funguje jako spoušť úmrtí plodu, protože děloha ani placenta ho nemají ani trochu rády. Čirá tekutina, která se do mimotělního oběhu používá, zředí matčinu krev, čímž se sníží koncentrace těhotenského hormonu progesteronu, což zase sníží stabilitu dělohy a zvýší její iritabilitu. Když se při kardiopulmonálním bypassu objeví děložní kontrakce, bývá to významný prediktor úmrtí plodu. Dále pokud kvůli sníženému krevnímu zásobování placenty a nižším hladinám kyslíku v krevním oběhu dítěte poklesne srdeční frekvence plodu, může to vyvolat stresovou reakci. Ta zvedne krevní tlak a zatíží vyvíjející se srdíčko plodu, které se s tím často nedokáže vypořádat.

Vysvětlil jsem, jak se musí zacházet s kardiopulmonálním bypassem u těhotné ženy. Musíme použít vyšší tlak a tok než normálně a vyhnout se ochlazování krve, aby se cévy v placentě nezúžily. Zásadní je proto rychlost operace. Kardioplegický roztok, který potřebujeme na ochranu Juliina ztluštělého srdečního svalu, obsahuje vysoké hladiny draslíku, na jehož zvýšené hladiny bude dětské srdce velmi citlivé. Přílišná kardioplegie u matky by ho mohla zastavit.

Museli jsme proto monitorovat srdeční frekvenci plodu a děložní kontrakce, a pokud se objeví, můžeme podat matce těhotenský hormon progesteron, abychom je utlumili. Můžeme také zvýšit průtok zařízení pro mimotělní oběh, když poklesne srdeční frekvence plodu. Pokud budou všichni přesně vědět, co mohou očekávat, měl jsem pocit, že máme docela dobrou šanci udržet dítě naživu.

Celkové naladění už se mezitím posunulo od ukončení těhotenství k zachování malé rodinky pěkně pohromadě. Potřebovali jsme se však pojistit. Kdyby dítě zemřelo a uprostřed noci došlo ke spontánnímu potratu, bylo třeba mít nachystané gynekology, kteří by si poradili s uterinním krvácením u pacientky, která právě prodělala operaci srdce. Oddělení bylo v jiné budově, ale aspoň ve stejném areálu.

Další den byl pátek, což nebyl dobrý den na operování, protože přes víkend často pracovali různí zaskakující doktoři a sestry posílané z agentury. Potřeboval jsem ten nejlepší tým, jaký jsem mohl dát dohromady, a protože Julia byla perfektně stabilní, rozhodl jsem se, že na to půjdeme v pondělí ráno. Žádný velký povyk. Jen další běžná náhrada aortální chlopně, pouze s pečlivým naplánováním a pořádnými rezervami.

Co dělá chirurga rychlým chirurgem? Určitě ne spěch nebo rychlé pohyby rukou. Vlastně právě naopak: je to dokonalé uspořádání práce, nedělání zbytečností, umisťování každého stehu přesně tam, kde má být, a vyhnutí se nutnosti cokoliv opakovat. Rychlí chirurgové se proto nepohybují rychle; jde pouze o spojení mezi mozkem a konečky prstů. Tak už se prostě musíte narodit. Sebelepší trénink vám v tom nepomůže.

Teď jsem se potřeboval s Julií sejít. Oliver mě vzal na její pokoj na lůžkovém kardiologickém oddělení. Byla sama. Po ránu u ní nebyl nikdo z rodiny. Jak mi řekli, byla divoká a zvídavá, ale také měla strach, co jí povím. Nervózní z toho, že všichni ostatní po ní opakovaně chtěli potrat.

Její první slova byla: „Já si to dítě chci nechat.“ Odpověděl jsem, že já jí ho taky chci nechat. To byl efektivní začátek našeho vztahu.

Takže kdy proběhne operace? Řekl jsem, že to bude v pondělí ráno, popsal jsem druh chlopně, který jí dáme do srdce, a fakt, že nebude třeba léčba antikoagulancii. To bylo jednoznačně důležité pro pozdější fáze těhotenství a porod. Řekl jsem, že chlopeň se časem opotřebuje a že bude za patnáct let, možná dříve, potřebovat další. Tak daleko ale Julia nemyslela. Pouze toužila ze svého uspořádaného života odstranit tuhle odpornou komplikaci.

„Můžu jít na víkend domů?“ zeptala se. Chtěla si zařídit nějaké věci a dát to vědět v práci.

„Ano, ale žádné ježdění na koni a žádná námaha – jakákoliv! Teď ale musíte ještě chvíli zůstat, než uděláme křížovou zkoušku krve a než vás prohlédne anesteziolog.“

Oliver souhlasil, že Julia může jít klidně domů a že nemá cenu vyžadovat opak. V pondělí sloužila na anesteziologii Elaine – zavolal jsem jí a obeznámil ji s ožehavou situací a ona dorazila ihned. Zatímco mluvila s Julií, šel jsem upozornit perfuzionisty a dát jim něco ke čtení; vysvětlil jsem, co od nich budu chtít, a zdůraznil, že tentokrát jsou ohrožené hned dva životy najednou.

Když jsem spatřil Julii v pondělí v sedm hodin ráno, byla dokonale klidná. Požádala mě, abych schoval deformovanou chlopeň, protože je její a ona by si ji chtěla nechat. V pokoji byla celá její rodina – manžel, sestra a starší rodiče – aby jí poskytli morální podporu. Řekl jsem, že se vrátím a promluvím si s nimi později.

S lokální anestezií jsme zavedli kanyly pro arteriální a žilní monitoring. Sledovat srdeční frekvenci plodu jsem nechtěl. Už jsem to dělal a věděl jsem, že je to jen zdroj úzkosti a rozptylování, když tep zpomalí. Stejně jsme situaci nemohli nijak změnit, když už jsme podnikli všechna příslušná preventivní opatření. Elaine dbala na to, aby při navození anestezie udržovala vysoký krevní tlak i hladinu kyslíku. Zkontrolovali jsme tep plodu, než jsme Julii odvezli na sál. Byl normální – 140 tepů za minutu, dvakrát víc než u matky. Zavedli jsme echo sondu jícnem do žaludku, odkud mohla nejlépe zobrazovat srdce. Do poslední chvíle jsme měli Julii přikrytou dekami, aby nepodchladla. Potom rychle svléknout tělo. Lehce zvětšené bříško celému týmu připomínalo, aby se nepřestával soustředit.

Brzy nato byla Julia natřená antiseptickým roztokem a zakrytá modrým plátnem, které odhalovalo jen dlouhý úzký pruh mezi jejími prsy pod přilnavým přehozem napuštěným jódem. Připravili jsme k operačnímu stolu elektrokauter, defibrilátor a vedení mimotělního oběhu, a pak jsme mohli začít.

Můj skalpel protnul kůži – kvůli hyperdynamickému oběhu došlo k silnějšímu krvácení než obvykle – a potom elektrokauter prořízl tenkou vrstvu tuku až ke kosti. Potom pila středem hrudní kosti – bzzzz! To je ta část, kdy studenti začínají zvracet a omdlívat. Vyhrnula se kostní dřeň. Další kauterizace skrz zbytky brzlíku a potom už osrdečník. Elaine podala heparin v přípravě na mimotělní oběh.

Zavedli jsme kanyly kličkami do aorty a pravé síně a pak už to bylo jen na stroji. Přestali jsme ventilovat plíce a situace se chopilo zařízení. Namísto chlazení jsme použili tepelný výměník, aby udržoval krev teplou, a velký průtok čerpadla měl za úkol udržovat v bezpečí dělohu a placentu. Se svorkou na aortě jsme podali kardioplegický roztok, až se srdce zastavilo. Ne navždy, ale bylo teď ochablé a studené, chráněné zastavením svého metabolismu.

Skalpelem jsem rozřízl aortu a odhalil problematickou chlopeň. Chlopeň vlastně vůbec nepřipomínala. Přesně jak naznačovalo echo, byla to sopka tvrdá jako kámen s uzounkou štěrbinou uprostřed. Vyjmul jsem ji v celku z těla jiným nástrojem s ostrou špičkou a opatrně ji vložil do lahvičky s konzervační kapalinou, můj dárek pro Julii. Potom jsem dvanácti jednotlivými stehy všil na místo novou biologickou chlopeň. Byla pečlivě sestavená z osrdečníku krávy a byla zavěšená z plastového rámečku se šicím kroužkem. Nyní jsme ji všívali na místo, odkud jsme odstranili chlopeň starou, což je celkem běžná a nekomplikovaná operace, z níž tentokrát budou mít prospěch dva pacienti – jeden současný, jeden budoucí. Zatím šlo všechno dobře.

Zašili jsme aortu a sundali svorku. Věnčité tepny zalila teplá krev. Srdce se životadárnou tekutinou oživilo; nejprve se chvíli svíjelo ve fibrilaci komor, než přišla náhlá spontánní defibrilace. Zůstalo ležet bez hnutí, než jsem do něj dloubl prstem, pak se stáhlo a vypudilo krev. Po dalším šťouchnutí se vrátilo k normálnímu srdečnímu rytmu a umělá chlopeň na echu se vzorně otevírala a zavírala. Cesta ven z levé komory byla teď poprvé za desítky let zcela volná a k jehle se rozeběhly tisíce drobounkých vzduchových bublinek. Rutinní a nezajímavé – přesně, jak jsme to potřebovali.

Řekl jsem Elaine, ať začne ventilovat plíce, zkontroluje krevní plyny a připojí se na odpojení kardiopulmonálního bypassu. Elaine rytmicky napumpovala vzduch do průdušnice, zhroucené plíce se naplnily vzduchem a roztáhly – ochablé a prázdné orgány se rázem proměnily v nafouknuté, růžové a hrdé. Obklopily srdce, stejně jako vždycky, den co den. Takhle zastavujeme život a zase ho probouzíme, zlepšujeme životy, podstupujeme předem vypočítaná rizika.

Pulzní vlna se vrátila k normální křivce arteriálního tlaku, nyní pravidelná a silná. Já však nesledoval obrazovku. Díval jsem se přímo na srdce, které dosud vytlačovalo poslední zbývající vzduchové bublinky. Vznášely se vzhůru, rovnou do pravé věnčité tepny, která byla nyní ucpaná střádajícím se vzduchem. Pravá komora přišla o přísun krve a dočasně se rozšířila. Žádný velký problém. Zvýšili jsme průtok pumpy a krevní tlak, aby vzduch protlačily. Pak se pravá komora opět stáhla a všechno bylo v pořádku.

Teď jsem chtěl co nejdříve odpojit tělo od mimotělního oběhu. Nařídil jsem perfuzionistovi pomalu opustit bypass, aby se opět chopilo kontroly Juliino opravené srdce. Byli jsme na bypassu teprve čtyřicet devět minut a po celou dobu jsme udržovali silný průtok a normální teplotu, abychom se co nejlépe postarali o dělohu a jejího drahocenného obyvatele. Zaslechl jsem „Bypass odpojen“. Odstranili jsme kanyly a vyrušili účinky protisrážlivého heparinu protaminem.

Řezy stále krvácely, víc než obvykle. O slovo se hlásily moje hyperaktivita spolu s močovým měchýřem, takže jsem měl pocit, že bude nejlepší nechat operaci dodělat Mohammeda – kauterizovat místa krvácení, zavést na místa drény a drát stimulátoru, ujistit se, že bude Julia v bezpečí. Chtěli jsme se vyhnout krevním transfúzím kvůli jejich negativním účinkům, ale současně jsme nechtěli, aby nedostatek červených krvinek ohrožoval přenos kyslíku. Nakonec jsme museli podat dvě jednotky krve a čerstvě zmraženou plazmu se srážecími faktory následovanými krevními destičkami, lepkavými buňkami, které ucpávají malé otvory. Do hodiny bylo krvácení pod kontrolou a Julia mohla být převezena na jednotku intenzivní péče.

Elaine a Mohammed doprovodili Julii z operačních sálů s pocitem radosti, že všechno proběhlo podle plánu. Jenže po vší té přípravě je na oddělení přivítala zcela nezkušená sestra. Jednotka intenzivní péče dostala upozornění jako všichni ostatní – a samozřejmě to nebyla chyba té ubohé sestřičky – ale Elaine byla rozčílená. Jaký je plán pečování o dítě? Kdy může dítě s největší pravděpodobností zemřít? Co uděláme, když se u Julie objeví prudké krvácení z dělohy? Prázdné tváře, sestry s vytřeštěnýma očima, oněmělí mladí doktoři. Takže koukejte sehnat nějaký zkušený tým a mějte se na pozoru. Já o tom všem neměl ani ponětí, ale Elaine měla pravdu. Ve vysoce rizikových situacích na zkušenostech hodně záleží, a v tomto případě byly ohroženy hned dva životy.

Juliin krevní tlak byl spíše nízký. Cévy měla rozšířenější než obvykle, protože jsme ji na bypassu udržovali v neobvyklém teple, ale standardní léky používané na zvýšení krevního tlaku jsme jí dát nemohli, protože ty by nebezpečně stáhly cévy zásobující dělohu a placentu. Nemohli jsme však dovolit ani průměrný krevní tlak nižší než 70 mm Hg. Řešení bylo napsané v příručce. Měli ji všichni, ale četl ji vůbec někdo z oddělení intenzivní péče? Nemělo cenu nic říkat, jinak jsme čelili stížnostem.

Když jsem se vrátil, požádal jsem Mohammeda, aby zůstal u ní. Oliver přivezl ultrazvuk a zobrazil srdíčko plodu, které stále vesele tlouklo rychlostí kolem 140 úderů za minutu. Zatím jsme měli živý plod a žádné děložní kontrakce, a tak jsem nařídil, aby nechali Julii probudit, odpojili ji od ventilace a zbavili se sedativ. Pak by se měl krevní tlak spontánně zvednout. Odešel jsem operovat svého dalšího pacienta s těmito slovy: „Teď se staráte o dva lidi, ne jen o toho jednoho, kterého vidíte.“

Julia se rychle probudila a nakonec jí vyndali z průdušnice dýchací kanylu. Později mi řekla, že být vzhůru s endotracheální kanylou byla nejhorší část celého toho zážitku. V sedm hodin dalšího rána jsem se setkal s Oliverem, abychom si prohlédli srdce plodu – stále tlouklo při 140 úderech za minutu. A nejen to – plod si dělal v děloze přemety. A Juliino srdce s novou chlopní šlapalo jako hodinky – měla teplé nohy a ve vaku pod katétrem pěkný objem moči. Medicína je jediná profese, kde je moč důvodem k oslavě. Přesto jsem se měl dál na pozoru, protože Juliin krevní tlak byl stále nižší, než by měl být. Naše nedokonalé porozumění chirurgii srdce v těhotenství znamenalo, že jsme neměli ponětí, jestli je to v tuhle chvíli důležité, ale stále jsme nechtěli používat léky, které by mohly nějak ohrozit zásobování placenty krví.

První Juliina otázka po probuzení zněla, jestli je dítě v pořádku. Uklidnili jsme ji, že podle všeho ano, ale že ještě čekáme, jestli bude pokračovat silný srdeční tep dalších čtyřiadvacet hodin. Měl jsem pocit, že potom z toho budeme venku. Později dopoledne jsme jí vyndali drén z hrudníku. Nemohla se dočkat, až se vrátí na svůj samostatný pokoj na lůžkovém oddělení, ale potřeboval jsem ještě dvacet čtyři hodin sledovat její krevní tlak a hladiny kyslíku. Přestěhovali jsme ji proto na klidný izolační pokoj, který normálně používáme na pacienty se sepsí.

Další den byl plod stále v pořádku, pohyboval se a měl normální tep, ale Julii nebylo dobře. Druhý den po operaci je vždycky nejhorší – první přinese pocit euforie z přežití, druhý už jen bolesti. Kvůli dítěti jsme jí bohužel nemohli dát pořádnou dávku analgetik.

Operovali jsme v pondělí. Do pátku se Julia nudila, bylo jí dobře a trvala na tom, že chce jít domů. Nedala se zastavit. Starostlivý Oliver jí volal každý den po celý další týden a potom ji pravidelně vídal na ambulanci. Ultrazvuk plodu ukazoval normální růst a aktivitu. O pět měsíců později, v lednu 2016, Julia porodila zdravého čtyřkilového chlapečka – své zázračné děťátko, jehož osudem bylo původně proměnit se v hromádku výškrabků na nerezové misce. Dokázali jsme to změnit, Oliver a já. Vítej na světě, Samsone. Siláku!

16

Váš život v jejich rukou

Měj srdce, které nikdy neztvrdne,

a temperament, co se nikdy neunaví,

a dotek, který nikdy nezraní.

Charles Dickens, Náš vzájemný přítel

Byl rok 2004, téměř padesát let od chvíle, kdy do mé mozkové kůry zasel semínko ten televizní program – Váš život v jejich rukou z nemocnice Hammersmith, program, který se mi stal osudovým. Do mé kanceláře zavolali z BBC a zvedla to má sekretářka Dee. Když jsem se tam stavil mezi dvěma operacemi, byla celá rozzářená. Nechtěl bych pro ně dělat pořad, celou hodinu v hlavním vysílacím čase? Hledali jednoho neurochirurga, jednoho transplantačního chirurga a jednoho kardiochirurga. Seriál se jmenuje Váš život v jejich rukou.

Do Oxfordu dorazil významný producent se svou asistentkou, aby se mnou probral, co to pro mě bude znamenat. Vysvětlil, že natáčení pro mě může být dost dotěrné. Budou se mnou trávit šest měsíců, v nemocnici i doma, točit, jak se scházím s pacienty, a bavit se s mou rodinou, aby diváci poznali, jaké to je být kardiochirurgem. Život na hraně, v mém případě na velmi ostré hraně.

Chtěli po mně, abych před kamerami implantoval Jarvik 2000, a ptali se, jestli nevím o nějakém vhodném pacientovi se selháním srdce, kterého by mohli sledovat před operací, během ní a po ní. Samozřejmě zahrnou do dokumentu i další případy. Chtěli by nějaký dětský případ a něco dramatického a velice riskantního – nejmodernější, inspirující chirurgie v reálném čase, bez ohledu na to, jestli pacient přežije, nebo zemře. Budou natáčet a potom rozhodovat, který materiál se použije. Takže žádný tlak.

Z toho, co si o mně předem zjistili, věděli, že jsem pravidelně operoval naživo pro odborné publikum, že jsem plamenný a sebejistý herec, který se nenechá jen tak zastrašit. Kdybych souhlasil, že do toho půjdu, s nemocnicí by všechno zařídili. V té době jsme měli generálního ředitele, který s námi doopravdy mluvil, sympatického člověka, který pravidelně opouštěl svou věž ze slonoviny, aby navštívil včelky dělnice – neměl jsem pochybnosti, že by nesouhlasil. Teď jsem jen musel sdělit své rodině, že se se mnou bude domů z práce vracet taky filmový štáb. A navštěvovat mě v době volna. A zpovídat je. Jaké to je, žít s kardiochirurgem? Dobrá otázka!

Mít za zády filmaře mi brzy začalo připadat normální. Zaznamenali mnoho operací: předčasně narozené děti s otvory v srdci, mladé dospělé, kteří potřebovali rozsáhlé operace kvůli Marfanovu syndromu, i dámu ve středním věku, kterou čekala pátá výměna aortální chlopně, obtížná procedura, která nakonec trvala čtyřiadvacet hodin. Situace před kamerou se kriticky zkomplikovala, ale žena přežila. Tento materiál samozřejmě použili.

Filmovali mě, jak běhám s Markem a dívám se na Gemmu hrající golf za Cambridgeskou univerzitu. Ale ani po několika měsících se neobjevoval vhodný kandidát na Jarvik 2000. Nakonec jsem zavolal Philipa Poole-Wilsona do Královské nemocnice v Bromptonu. Trvalo mu necelý týden najít ideálního pacienta, kouzelného osmapadesátiletého Skota, kterému už v Glasgow odmítli transplantaci. Jim Braid mi velice připomínal Petera Houghtona. Umíral, ale zoufale toužil přežít aspoň tak dlouho, aby viděl svou dceru promovat a vdát se. Jak čas nelítostně postupoval, začalo být jasné, že to nestihne.

Od Jimových vyšetření kvůli transplantaci uplynula dlouhá doba a my jsme potřebovali aktuální informace. Philip si ho proto přivezl ze Skotska k sobě a přijal ho do Bromptonu. Potřeboval zopakovat katetrizaci pravé i levé strany srdce, detailní echokardiografii a spousty krevních zkoušek. Já si přitom dobře uvědomoval skutečnost, že tohle všechno stále platíme ze svých dobročinných fondů. NHS zaplatit nehodlala – ta ho odepsala stejně jako Petera a ostatní. Já byl jeho jediná šance.

V Glasgow měli bohužel pravdu, že se Jim k transplantaci srdce nehodí. Krevní tlak v jeho plicích byl příliš vysoký, i když Jimova vlastní pravá komora na to byla zvyklá. Zato levá komora měla vážné problémy. Jim měl tentýž problém jako Peter – dilatační kardiomyopatii. Jeho ledviny nefungovaly dost dobře na to, aby se vypořádaly s vysokými dávkami imunosupresiv, které by si transplantace srdce vyžádala. Zařízení na podporu levé komory by mohlo pracovat za jeho ochablé, selhávající srdce. A nejen to – mohlo by ho pomoci oživit. Možná. Ultrazvuk ukazoval, že další zhoršení si srdce rozhodně nemůže dovolit. Bylo to teď, nebo nikdy. A nemohli jsme riskovat ani zpáteční cestu do Skotska.

Odvezl jsem natěšený štáb z BBC na Fulham Road, aby se setkali s Jimem a jeho ženou Mary. Přijel i Peter Houghton z Birminghamu, který byl stále ve skvělé formě a dosud vydělával peníze, aby pumpy mohli dostávat i další lidé. Od jeho operace teď uplynuly už skoro čtyři roky a Peter se blížil k překonání světového rekordu v délce přežití s jakýmkoli umělým srdcem. Byl rád, že může Jimovi a Mary poradit, choval se velmi profesionálně a přál si, abychom ho brali jako člena týmu.

Manželé byli oprávněně nervózní, ale chtěli se do toho pustit, protože technologie na ně udělala patřičný dojem. Jim byl navíc nádherná postava, která se dokonale hodila do televize. Šoural se po chodbách s hlavou skloněnou, lapaje po dechu, nos a rty modré, ale přestože mohl sotva mluvit, neodpustil si vtipkování do kamery: „Je to něco, být dole v Londýně s těmi mechaniky od Ferrari. To není jako ti kluci z Fordu Escortu u nás nahoře,“ říkal. A moje pocity s ním souzněly. Bylo hezké být zase v Bromptonu. Jelikož většina mého původního týmu intenzivní péče v Oxfordu už odešla kamsi jinam, požádal jsem Philipa, jestli bychom mohli operaci provést v Londýně, což ho ohromně potěšilo. Nejprve jsem musel oslovit staršího chirurga, profesora Johna Peppera. Souhlasil, že nám rád pomůže, a tak jsme operaci naplánovali na další týden. Rob Jarvik souhlasil, že pumpu narychlo letecky dopraví z New Yorku a můj oxfordský kolega Andrew Freeland nám přijde pomoci s podstavcem v lebce.

Měli jsme pacienta, pumpu a špičkový tým – producentův splněný sen. Teď už chyběla jen úspěšná implantace před zapnutou kamerou, a aby to Jim přežil. Anesteziologové z Bromptonu nás důrazně varovali, že Jim není v dost dobré formě na anestezii. Nicméně postoj nemocnice byl dále ochotný a podporující, takže jsme aspoň nemuseli bojovat s vedením, abychom mohli operaci provést. Naopak, zařízení na podporu levé komory tu ještě nikdy neimplantovali a byli by zklamaní, kdybychom se do toho nepustili.

Půl šesté ráno, tma a zima. Filmový štáb mě vyzvedl taxíkem a zamířili jsme do Oxfordu najít Andrewa. Už byl na cestě po Woodstock Road, v rukou brašny s nástroji, kterými zašroubuje Jimovi zásuvku do lebky. Vyrazili jsme po M40 a přímo v autě natočili rozhovor.

„Jaký máte pocit z toho, že budete operovat v jiné nemocnici?“

„Těším se. Už jsem operoval všude od Teheránu po Toronto. Operační sál je operační sál a já mám skvělý tým. Jak říká Baldrick v Černé zmiji: ‚Máme mazaný plán!‘“

„A jaký pocit máte z toho, že Jim může snadno zemřít? Jste nervózní?“

„Absolutně ne. Jestli to nezkusíme, Jim umře v řádu dní. A nikdo jiný mu nepomůže.“

„Myslíte, že by NHS měla tyhle pumpy platit?“

Na to jsem odpověděl vlastní otázkou: „Měl by systém zdravotní péče prvního světa používat moderní technologie k prodloužení života? Anebo by měl nechat pacienty se selháním srdce mizerně umírat, jako to dělá třetí svět?“

BBC se má odpověď líbila, ale do programu ji nezahrnula. Byla příliš kontroverzní a hrozivá.

Do Bromptonu jsme dorazili v sedm hodin a já odvedl Andrewa a štáb přímo do opuštěné kantýny. Od mých zdejších časů se změnilo jen málo. Pořád tu dělali dobré snídaně, a tak jsem si posloužil k té nejzdravější volbě: párek, slanina, jelítko, smažené vejce a smažené topinky. Andrew mě následoval. Jakmile jsme se posadili, kamery začaly natáčet. To bylo přesně něco, na co produkční čekal. Kardiochirurg se cpe hromadou smaženého jídla – cholesterolu až na půdu.

Já: „Vynikající. Tohle doma nikdy nedostanu.“

Andrew: „Co by tomu řekla tvoje žena?“

Já: „Nezajímá!“

Jak se dalo čekat, právě toto setkání bylo tím hlavním, co si z programu všichni zapamatovali. Když natáčel svou epizodu můj přítel neurochirurg Henry Marsh, natočili ho, jak jede do práce na kole ulicemi Londýna – bez helmy! Když se ho na to zeptali, prostě prohlásil: „Nikdy ji nenosím. Stejně by mě nezachránila!“ BBC chtěla výrazné osobnosti, a měla je mít.

Zanedlouho se k nám připojil John Pepper. Vzhledem k okolnostem jsme tvořili velmi pohodovou skupinku, která snad odporovala očekáváním, ale Jimovi to mohlo jen prospět. Vystresovaní chirurgové nemohou dobře pracovat, jak ukázala spousta studií. Stres negativně ovlivňuje úsudek a třesou se z něj ruce. Takže stres je v mojí profesi vlastně zabiják.

Šli jsme na oddělení, abychom promluvili s Jimem a Mary, než ho odvezou na sál. Jim byl vzrušený, Mary zkamenělá strachem. Bylo to jejich poslední sbohem, konec jejich společné cesty? A jaká bude cesta zpátky do Skotska – povznesená, nebo žalostná? Udělal jsem, co v takových chvílích dělám vždycky – ujistil je, že všechno bude v pořádku. Ne že bych to věděl jistě. Jen jsem chtěl, aby se vstříc operaci vydali s pocitem jistoty. S okolními kamerami jsme v tom jeli všichni společně.

Na operačním sále panovala atmosféra rušného vzrušení – sestřičky chystaly podnosy s nablýskanými instrumenty, perfuzionisti skládali svou mašinku na mimotělní oběh, technici žárlivě střežili umělé srdce, aby bylo odhaleno až v pravý čas. Jen boty lorda Brocka jsem tentokrát nepotřeboval. Teď už jsem jel za sebe.

Na nyní nahém Jimově těle bylo teď na první pohled vidět, jak bylo srdečním selháním vychrtlé. Měl vyholenou levou polovinu hlavy, kam měl přijít podstavec se zástrčkou. Blížil se jeho život na bateriový pohon. Pomocí nejprve jehly a vodicího drátu a potom malých bodných ranek zavedl John do hlavní tepny a žíly Jimovy levé nohy kanyly pro kardiopulmonální bypass. Bylo to sofistikovanější vybavení než to moje. Pořád jsem se něco učil.

Jakmile Jimovi natřeli hrudník jódem a zakryli ho přilnavou fólií, Andrew odhalil povrch jeho lebky, zatímco já jsem se prořezal mezi žebra. Kamera přitom přejížděla z jednoho místa na druhé. Z Jimova hrudníku se vylil víc než litr slámově zbarvené tekutiny – koncentrátu srdečního selhání. Pak už jsem přes osrdečníkový vak uviděl ohromně dilatovanou levou srdeční komoru.

Začal jsem provrtávat elektrické vedení čerpadla vrcholem hrudníku do krku, opatrně se přitom vyhýbaje nebezpečným velkým cévám a nervům levé paže. Když jsem se protáhl krkem, podal jsem Andrewovi miniaturní zásuvku na konci drátu. On ji provlékl středem titanového podstavce určeného pro lebku, který následně přišrouboval k lebce za uchem. Jmenovalo se to rigidní fixace a cílem bylo, aby se externí napájecí kabel mohl do zásuvky bezpečně připojit. V televizi to všechno muselo vypadat fantasticky, ale to jsme ještě nedošli k té nejožehavější části.

Otevřel jsem osrdečník a vylila se z něj čirá tekutina. Bledá, rozšířená levá komora sebou jen škubala – slovem „kontrakce“ se to nedalo nazvat. Vybídl jsem kameramana, aby se na to místo soustředil, protože jsem se tam chystal všít zadržovací manžetu čerpadla. Pokaždé když jehla probodla sval, srdce sebou trhlo a hrozilo začít fibrilovat. To mě rozčilovalo, protože jsem chtěl implantaci provést, aniž bychom museli nastartovat mimotělní oběh. Snížilo by se tím riziko krvácení na konci operace. Ale Jim byl příliš nestabilní. Než byla manžeta na svém místě, srdce opravdu začalo fibrilovat. Žádný krevní tlak, ale taky žádný velký problém. Prostě jsme jen nastartovali zařízení na bypass a srdce vyprázdnili.

Nyní přišel vzrušující záběr pro film – vyříznutí otvoru do hrotu srdce, abychom mohli vložit Jarvik 2000. Nejprve jsem udělal křížový řez skalpelem, při kterém vždycky vytryskne krev. Potom jsme zařízením podobným vývrtce vyřízli kruh svalu, načež se krev vylila do perikardu. To ustalo, když jsme do srdce vložili titanovou pumpu, a protože mi asistoval profesor chirurgie, šlo všechno hladce. Andrew připojil k zásuvce v lebce externí napájecí kabel a my jsme Jima „zapnuli“, nejprve pomalu, dokud krev nevyžene vzduch z dacronové cévy.

Jako obvykle se z jehly se syčením a pěnou vyhrnul vzduch a na bílé trubičce se utvořily rudé bubliny. Vizuálně to bylo mimořádně uspokojující. Nařídil jsem perfuzionistovi, aby ubral na průtoku, abychom mohli naplnit srdce, než zvýšíme rychlost rotoru Jarviku 2000. Pár posledních vzduchových bublinek vyprsklo z nejhornější části srdeční komory, nejvýše položeného hrotu srdce. Byla to prostá fyzika a dělali jsme to bez přemýšlení. A současně se tu odehrávala velká dávka chemie – optimalizace hladiny draslíku a neutralizace kyseliny mléčné hydrogenuhličitanem sodným – a také biologie, když elektrická defibrilace chvějícího se svalu zajišťovala stabilní srdeční rytmus. Moje školní zkoušky ze všech tří oborů nebyly zbytečné.

Pro mnoho diváků zřejmě představovala nejzajímavější kus operace ta inženýrská část: elektrická zásuvka v hlavě a turbína v srdci, která se otáčí rychlostí 12 000 otáček za minutu, aniž by poškodila krvinky, a chybějící pulz v krevním oběhu. Nepřetržitě jsem komentoval svou práci pro filmaře a současně vydával instrukce k anesteziologovi a perfuzionistům. „Začněte ventilovat plíce. Snižte průtok. Zapněte Jarvik.“ Velmi detailní koordinace na chlapa, který neumí pracovat s počítačem a má co dělat, aby otevřel kapotu od auta. Nikdo nemohl ani uvěřit tomu, jak hladce to celé proběhlo.

Měli jsme radost za Jima nebo plnou hlavu své skvělé televizní show? Upřímná odpověď zní – obojí. Poněkud naivně jsem si totiž myslel, že když veřejnost uvidí jeho zázračné zotavení, objeví se větší tlak na NHS, aby začala léčit pacienty těmito technikami. Dobročinně financovaný program už jsme nemohli déle udržet – byla to taková zdravotní péče z druhé ruky. Poole-Wilson myslel na totéž.

Chtěli jsme provést řádný klinický výzkum – tak, že náhodně přiřadíme pacienty umírající na selhání srdce buďto k zařízení na podporu levé komory nebo k trvalé léčbě medikací. Věděli jsme, jak by to dopadlo: prodloužený život bez symptomů versus nesmiřitelný úpadek a smrt. Věděli jsme, že to není fér vůči těm, kdo pumpu nedostanou, ale tato zařízení nebudou nikdy schválena k používání v NHS, dokud neproběhne řádný výzkum. Dostatek financí na podporu tohoto úsilí měla pouze charitativní organizace British Heart Foundation, a ta nás odmítla. A v té době se to nedalo dělat ani ve Spojených státech. Tam se čekalo na dlouhodobé výsledky pacientů bez pulzu, než bude zařízení schváleno, takže teď se zkrátka všechny zraky upíraly na nás.

Jim se bez potíží oddělil od bypassu. To byla nejnáročnější část operace pro bromptonské anesteziology. Bylo to pro ně poprvé, kdy pracovali s pacientem s kontinuálním tokem krve. Optimum představoval průměrný bezpulzní krevní tlak 80 mm Hg, i když u jiného kardiaka by se považoval za nesmyslně nízký. Normálně by se použily vazokonstriktory, aby se tlak zvedl nad 100 mm Hg, ale přístup, který vyžadoval Jim, selskému rozumu prostě odporoval.

Podali jsme mu vazodilatancia na snížení krevního tlaku. Čím menší cévní odpor, tím větší objem krve Jarvik 2000 přečerpá. Jimovy orgány potřebovaly dostatečný perfuzní tlak, ale 70 až 90 mm Hg bylo úplně v pořádku. Ledviny, játra a mozek na této úrovni fungují normálně, drobné kapiláry dobře zásobují tkáně – v kapilárách není tlak, ani když tepny pulzují. Tohle všechno jsme zjistili pokusem a omylem. Fungovalo to v laboratoři, takže by to mělo být v pořádku i na oddělení, jakkoli to bylo pro bromptonský tým i filmový štáb zdrojem fascinace.

Andrew zavřel řezy na skalpu a krku a odjel rovnou do Oxfordu. Hned to odpoledne ho čekala ambulance plná usmrkaných nosů a uší ucpaných mazem, takže na umělá srdce už neměl čas. John odstranil kanyly z Jimových třísel, já jsem umístil hrudní drény a začal zavírat ránu na hrudníku, přičemž jsem úzkostlivě pečlivě kauterizoval všechna místa krvácení. Z Jimova skalpu stále vytékala krev, a proto jsem přidal do kůže pár stehů navíc a očistil lebeční podstavec od krve. Dnes záleželo i na kosmetických záležitostech. Potřebovali jsme čisté bílé obvazy a prázdné drény, nikde nesměla být ani kapička krve.

Nostalgicky jsem zavzpomínal na svou první operaci srdce, která se odehrála právě v tomto stejném operačním sále. Měl jsem na nohou boty lorda Brocka a pamatuju si, jak když jsem proťal pilou sternum té ubohé dámy a zařízl se jí do srdce, Matthias Paneth prošel vycházkovým krokem dveřmi sálu ve svém obleku s úzkým proužkem a zvolal: „Westaby, co jste provedl tentokrát?“ Teď jsem byl sám na jeho místě.

Spuštěné kamery sledovaly, jak Jima odvážejí na intenzivní péči. Naposledy jsem se ohlédl do operačního sálu. Pod stolem byly loužičky krve, rudě se lesknoucí pod silnými světly, a také kaluž moči v místě, kde prosakoval vak od katétru. Perfuzionisti si balili nyní nepotřebné hadičky do žluté plastové nádobky, zakrvácené zelené plátno se strkalo do průhledných plastových pytlů a sestřičky v modrých sálových stejnokrojích uklízely zbývající bílé tampóny – všechny barvy duhy, sen každého umělce.

Byl to historický den. Kluk z malého domku ve Scunthorpe implantoval v Bromptonu umělé srdce před kamerami televizního programu, který ho vlastně před padesáti lety nasměroval tam, kde je dnes.

Jakmile byl Jim bezpečně připojen k ventilátoru a monitorům, vydali jsme se najít Mary a její dceru, s kamerami v patách. Nebylo před nimi úniku. Šly po dramatu a byly odhodlané si ho najít. Vzali jsme rodinu k Jimovi. Podmínky na intenzivní péči jsou pro ostatní hrozivé vždycky, a tentokrát obzvlášť. Jim měl vyholenou lebku a od hlavy se mu houpal černý napájecí kabel. Život závislý na bateriích.

Všechno jsme jim vysvětlili, ale už toho většinu věděli od Petera Houghtona, který byl teď také na cestě do nemocnice. Elektrická zásuvka pod Peterovými vlasy však nebyla vidět. Když ji uviděli na vlastní oči, jen je to ještě víc znepokojilo. Podal jsem Jimově dceři stetoskop a druhý konec přiložil k srdci. Zatvářila se překvapeně. Uslyšela nepřetržité bzučení otáčejícího se rotoru, který bude udržovat naživu i jejího otce. Ukázal jsem na monitor srdeční činnosti. Implantované zařízení přečerpávalo čtyři litry krve za minutu a prostřednictvím ovladače a baterie spotřebovávalo sedm wattů energie. Mohl jsem Jimův krevní oběh zesílit nebo ubrat. Bylo to snadné – jen jediný knoflík. Producent z toho byl na větvi. Fascinovalo ho to ještě víc než neurochirurgie. Vrtání malých dírek do hlavy a odsávání kousků nádorů? To vyžaduje úplně jiný typ osobnosti.

Jim zůstával až neuvěřitelně, nudně stabilizovaný. Nekrvácel, zatímco Peter i ostatní ztratili galony krve. John, Philip a já jsme melancholicky rozmlouvali o dalších potenciálních pacientech. Kde na to seženeme peníze? Dokázal jsem sehnat dost na pár dalších pump, ale určitě ne na kompletní řádný klinický výzkum. Naše diskuse skončily přesně tam, kde bylo třeba – v hospodě. I s kamerami a štábem.

Když jsem se přiloudal zpátky na intenzivní péči, s rodinou byl Peter Houghton a zářil jako kočka Šklíba. I pro něj bylo důležité mít lidi, kterým jsme říkali „spolu–kyborgové“ – lidé žijící na bateriový pohon, kteří prožívali svůj nový život, monstra doktora Frankensteina s kovovou zástrčkou vyčuhující z lebky. Pro mě to byla šťastná scénka a měl jsem pocit, že jednoho dne se takhle bude žít běžně. A když už jsem u té fantazie, rozhodl jsem se odjet domů do Woodstocku. Čím déle jsem byl v Bromptonu, tím víc jsem si přál, abych tu stále pracoval. Bylo to prostředí, kde bylo možné všechno – slavná stará nemocnice, která toužila dělat nové věci, místo aby hledala důvody, proč je nedělat.

Další den jsem operoval v Oxfordu a pak jsem zamířil zpět do Londýna. Jima odpojili od ventilátoru, vyndali mu z průdušnice dýchací tubus a on si nyní, znovu v zemi živých, klidně povídal s Mary. Vypadal úplně jinak, obživl a vyzařoval radost, nos a uši měl zase růžové, ne modré. Pumpa mu tlačila do těla pět litrů krve za minutu bez absolutně žádného pulzu na křivce arteriálního tlaku. A ve vaku byl nejmíň litr moči, tekutého zlata, které znamenalo, že i jeho ledvinám se daří dobře.

Kameramani byli momentálně v hospodě. Zeptal jsem se doktora na intenzivní péči, jestli už předepsal warfarin. Všechno bylo hotovo a nebylo, co bych dodal. Pacient se selhávajícím srdcem v posledním tažení se rychle zotavoval, a to bez imunosuprese či jakýchkoli jiných jedů, které potřebují pacienti po transplantaci srdce. A co víc, Jimova vlastní pravá komora nové, vyšší množství krve dobře zvládala. Proto jsem se toho dne vracel do Woodstocku s pocitem hlubokého uspokojení.

Viděl jsem Jima ještě několikrát, než se vrátil do Skotska. Philip mu hodně snížil dávky léků na selhání srdce, zvláště diuretik, která každému pacientovi ztěžují život, a rodina neměla potíže zvyknout si na pumpu, pravidelně měnit baterie a na noc se zapojovat do síťové zásuvky. Jimovy kotníky zeštíhlely, už netrpěl dýchavičností a poprvé za poslední měsíce mohl ležet na zádech.

O pár týdnů později byl u toho, když jeho dcera promovala, se sklenkou šampaňského v ruce. Pak ho BBC natočila, jak se za západu slunce prochází s Mary po skotském pobřeží – jako šťastný muž, který může normálně dýchat a rozjímá o své životní cestě – a tuto silnou scénu použila jako zakončení celého programu. Série Váš život v jejich rukou získala prestižní ocenění Nejlepší televizní dokument a já byl velmi hrdý, že jsem v něm sehrál svou roli. Byl to jeden z vrcholků mojí kariéry.

Jim se vracel do Bromptonu kvůli prohlídce jen zřídka. Místní nemocnice a jeho praktický lékař se s technologií seznámili a dobře o něj pečovali. Ale potom, těsně před Vánocemi, přišla ze Skotska špatná zpráva. Jim se vydal navštívit přítele a nevzal si s sebou náhradní baterii. Užíval si života, a tak se jeho mysl soustředila na jiné věci. Na ovladači se objevil alarm „vybitá baterie“, který znamenal, že má dvacet minut na výměnu baterie, než se zařízení vypne.

Jim to domů nestihl. Jeho vlastní srdce se nestačilo zotavit natolik, aby mu v tom pomohlo. Jakmile baterie došla, Jim zemřel s plícemi plnými tekutiny. Po třech letech kvalitního života navíc to bylo neuvěřitelně smutné. Pro mě byla tato katastrofa dalším důkazem toho, jak efektivní tato zařízení dokážou být. Byla to tragická ztráta.

Čas tak letí. Než jsem se nadál, psal se rok 2016. Mám za sebou celý život plný kardiochirurgie. Jak dlouho to chci ještě dělat? Problém byl, že jsem v tom byl pořád dobrý, kompulzivní chirurg, který si bere všechny těžké úkoly a po pětatřiceti letech má takové zkušenosti, jaké noví chirurgové mít prostě nemohou. Dlužím svým pacientům, abych zůstal? Anebo své rodině, abych toho nechal a našel si nějakou jednodušší práci?

Má osobnost a penze nešly ani v nejmenším dohromady, ale nakonec mě dostihla deformace pravé ruky. Fascie v dlani – v místě, kam mi instrumentářky strkaly kovové nástroje – se mi začala stahovat a z mojí ruky se pomalu, ale jistě stával pařát známý v lékařských kruzích jako Dupuytrenova kontraktura. Najednou jsem se nemohl s lidmi ani pořádně pozdravit, protože moje ruka byla stažená do pozice, ve které držívala nůžky, jehelec či sternální pilu. Bylo to dokonalá adaptace na mou práci, která se ode mě chystala nakonec vynutit jasné rozhodnutí. Navíc, jako u mnoha stárnoucích chirurgů, si hodiny a hodiny naklánění nad operačním stolem začaly vybírat daň na mé páteři. Jak jsem říkával svým asistentům: „Prosím vezměte to za mě – mám špatná záda a s předkem to taky není žádná sláva.“ Ale žádná z fyzických obtíží pro mě nebyla tak ochromující jako nemocniční byrokracie, nemožnost operovat, chybějící lůžka, nedostatek sester, mladí doktoři ve stávce. Pak se k tomu objevil ještě „zákonný a povinný“ výcvik, kdy jsem musel vysedávat v učebně, zatímco mě záchranář učil resuscitovat, psát testy ohledně předepisování inzulinu nebo léků na rakovinu – věcí, které nebudu muset nikdy dělat – nebo sepisovat v osmašedesáti letech plány svého osobního rozvoje. Byl to jen promarněný čas, který jsem měl správně strávit s rukama až po lokty v něčím hrudníku, děláním něčeho dobrého.

Nedávno se v operačních sálech spustil požární alarm, přímo uprostřed operace chlopně, kdy byl pacient ještě připojený na mimotělní oběh, jeho srdce bylo studené a ochablé a protéza chlopně napůl přišitá. Jakási úřednice strčila hlavu do dveří a prohlásila: „Právě se spustil požární alarm. Nemyslíme, že by tu hořelo, ale musíme evakuovat budovu.“

Řekl jsem jen: „Tak jo. Já jdu.“ Výraz její tváře byl prostě nedocenitelný. Dodal jsem: „Tak honem běžte. Zachraňte se. Ale nechte nám tu prosím nějaký kýbl. Vyčůráme se do něj, a tím to kdyžtak uhasíme.“ Kolik toho člověk může strpět, má své meze. Celá má profese ztratila směr.

Doslov

Neplakej, že něco skončilo.

Usmívej se, že se to stalo.

Theodor Seuss Geisel (Dr. Seuss)

Když jsem v roce 1972 dokončil medicínu, stará nemocnice Charing Cross byla uzavřena a přestěhována. Když slavnou dominantu na Strandu opustil poslední pacient, mnoho z nás studentů se procházelo po prázdné budově a připomínalo si svůj výcvik. Vrátil jsem se do roztřeseného starého výtahu a vzhůru mezi okapy a naposledy jsem otevřel zelené dveře do Éterového dómu. Elektrická světla stále fungovala, ale všechno zaprášené zastaralé vybavení už zmizelo. Váhavě jsem kráčel po prknech podlahy, abych se podíval dolů do operačního sálu, právě jak jsem to dělal před šesti lety. A opravdu, ten poslední drobný flíček Bethiny krve byl stále na svém místě na operačním světle – černý, hluboko zažraný a nepřístupný. Nikdy se jim nepodařilo smýt její stopy.

Beth mě dál navštěvovala uprostřed noci, zvlášť za zlých časů, kterých bylo víc než dost. V náručí měla miminko a za ním brutální kovový retraktor vklíněný do křehkého hrudníku, mrtvé srdce prázdné a nehybné. Kráčívala ke mně, popelavě šedá, její pronikavé oči byly doširoka otevřené a zíraly na mě, přesně jako toho dne. Beth chtěla, abych se stal kardiochirurgem, a já ji nezklamal. Byl jsem v tom dobrý. Ale i přes mé největší snahy někteří z pacientů pokračovali nejrychlejší cestou do nebe. Kolik, to už ani nevím. Jako bombardovací pilot jsem se smrtí nezabýval. Řekl bych, že jich bylo přes tři stovky, ale ne víc než čtyři sta. Ale Beth byla můj jediný duch.

Červen 2016. Bylo to neuvěřitelných padesát let poté, co jsem váhavě prošel dveřmi pitevny jako nervózní mladý student, abych začal řezat do seschlého, mastného a konzervovaného lidského těla. Nyní jsem stál na pódiu Královské chirurgické koleje a pronášel proslov na setkání mladých kardiochirurgů ve výcviku. Organizátoři mě uvedli jako modlu – kardiochirurgického průkopníka, který přežil celou kariéru, aniž by ho někdo zažaloval nebo suspendoval. Čím dál vzácnější živočišný druh. Můj projev se týkal zářné historie zařízení na mimotělní oběh a technologie oběhové podpory a oslavoval velké muže a smělé skutky, s nimiž jsem vyrůstal, nemluvě o těch, které jsem vykonal já sám.

Když začala další přednáška, pokusil jsem se nepozorovaně vyklouznout. Panovala tu však čilá aktivita hejna mladých mužů, kteří se se mnou chtěli vyfotit. Lichotilo mi to. Pózovali jsme před mramorovou sochou Johna Huntera – legendárního chirurga, anatoma a zloděje mrtvol – ve vstupní hale. Na tomto konkrétním místě jsem se vždycky cítil nesvůj. Právě zde jsem se totiž – při více než jedné příležitosti – dozvídal, že jsem propadl ve zkouškách, když nebylo přečteno mé jméno. Když mnozí z nás zahanbeně odcházeli.

I můj konečný triumf byl bolestnou záležitostí. Bylo to v době, kdy jsem skládal ústní zkoušky s ošklivě zlomenou čelistí, která mi bránila v mluvení. V jedno neveselé zimní odpoledne v Cambridgi jsem seděl na oddělení urgentního příjmu v nemocnici Addenbrooke pokrytý bahnem ze špatně odhadnuté ragbyové potyčky. Stále v ragbyovém dresu jsem čekal na chirurga–ortodontistu, když ambulance přivezla mladou oběť motocyklové nehody, mladíka, který mohl každou chvíli vykrvácet do levé strany hrudníku. Nebyl čas volat kardiochirurgy z nemocnice Papworth, a tak mě místní lékař a ošetřující sestra, kteří oba věděli, že tu pracuju, požádali, abych něco udělal, než bude pozdě. Otevřel jsem ho v umouněných šortkách se zablácenými koleny a vyplivoval přitom do umývadla vlastní krev.

Tahle bizarní historka se rychle rozkřikla a mezi zkoušejícími byli i chirurgové z Cambridge. Snad mi to pomohlo. Ale ani konečný úspěch tyhle vzpomínky neotupil. Hnusilo se mi to škrobené elitářství, kdy se mezi vysokými pilíři míhali zkoušející odění do jasně rudých rób – „výstroj Flashe Gordona“, říkával jsem jim. A Královská kolej se proměnila v instituci, která mlčky podporovala kulturu pomlouvačnosti, která schvalovala zveřejňování úmrtnosti jmenovitě uvedených chirurgů, která smekala před politiky ovládajícími zdravotní péči, místo aby bránila své vlastní členy.

Jak se všechno změnilo od mých starých časů! I přes všechny útrapy, když už jsme se propracovali ke kardiochirurgii, cítili jsme se tři metry vysocí – hrdí, povznesení, jako kohouti zápasníci. Svět nám ležel u nohou, dosáhli jsme vrcholku a lidé nás respektovali. Ale tihle studenti byli ušlápnutí, defenzivní, nejistí sami sebou. V koleji panovala zádumčivá nálada.

Přál si se mnou mluvit jeden vážný mladý muž ze Středního východu. Jeho nemocnice procházela vyšetřováním kvůli nevalným výsledkům, jeho učitelé – které respektoval – byli pranýřováni v tisku, a on teď přemýšlel o tom, jestli má vůbec pokračovat. Stojí to vůbec za to úsilí, nebo by to měl raději vzdát a vrátit se domů ke své rodině? Vyprávěl jsem mu, že jsem jednou v Íránu operoval velmi nemocné, modré miminko, dítě jednoho politika ještě za těch hrozných časů po revoluci. V té době, přestože jsem měl velké starosti o svou vlastní bezpečnost, kdyby dítě nepřežilo, jsem prostě nasadil krk, protože jinou možnost pacient neměl. Takže moje první rada pro něj zněla: „Jsme tu kvůli pacientům, ne kvůli sobě. Možná za to budeme trpět, ale jen málokdy toho budeme litovat.“

Opustili jsme skleslé přítmí historické budovy a vykročili do slunce na Strandu. Zeptal jsem se, proč si vůbec vybral právě kardiochirurgii, a on mi vysvětlil, že proto, že jeho sestra zemřela na vrozenou vadu srdce. Chtěl operovat děti, ale už teď mu to připadalo jako „příliš vzdálený most“.

Když jsme míjeli Savoy, vyprávěl jsem mu o vlastních pohnutkách, jak mi zemřel dědeček na selhání srdce a jak jsem chtěl najít nějaké řešení. Když to mohl dokázat chudý kluk ze Scunthorpe, může to dokázat i on. Pak jsem mu řekl o Winstonu Churchillovi, se kterým jsem často rozmlouval na hřbitově v Bladonu. Jak se ani v temných časech druhé světové války a svých černých hodin nikdy nevzdal a jak jsem se ani já nechtěl vzdát po svém počátečním debaklu při své úplně první operaci srdce. A tak moje druhá rada pro něj zněla: „Jděte za svou hvězdou. Udělejte to pro svou sestru.“

Sešli jsme ze Strandu a vstoupili kolem restaurace Rules do Covent Garden. Jako nemajetný student jsem tam rád dělával dojem na své přítelkyně, abych byl pak po zbytek měsíce hlady. Řekl jsem tomu mladému muži, aby se nebál riskovat. Někdy se to člověku pěkně vyplatí. Kráčeli jsme ještě pár stovek yardů, než se před námi objevil vstupní portál staré nemocnice Charing Cross, mé nádherné lékařské školy, která se mezitím proměnila v policejní stanici. Vyprávěl jsem mu o Éterovém dómu a operaci, která mě pak strašila, katastrofě, která mi mohla změnit život. Ale nezměnila. Naopak mě učinila ještě odhodlanějším jít dál, navzdory všem nepřízním. Takže jsem mu mohl dát ještě jednu poslední radu: „Minulost je minulost. Hoďte ji za hlavu. Je to zítřek, na čem záleží.“

Ten mladý muž mi byl vděčný. Bylo pro něj důležité, že jsem mu věnoval svůj čas a promluvil s ním. Snad se cítil jako já tehdy v Americe, když mi Dr. Kirklin řekl, abych se vydal po té složitější cestě a začal operovat děti, nebo když mi Dr. Cooley poprvé ukázal umělé srdce. Než se otočil k odchodu zpátky na konferenci, potřásl mi rukou. Z jeho tázavého pohledu jsem poznal, že ho překvapilo, jak je má ruka ošklivě deformovaná. Až donedávna mi to při operování nevadilo. Už dávno mi říkali, abych s tím šel na operaci, ale zcela typicky jsem to ignoroval ze strachu, že by to mohlo znamenat konec mé chirurgické kariéry. Teď už to zašlo příliš daleko. Už jsem nedokázal držet chirurgické nástroje, aniž bych je občas upustil, a nemohl jsem si s lidmi potřásat rukou, aniž by si mysleli, že jsem členem nějaké tajné společnosti.

V tu chvíli jsem si přiznal, že má kariéra operatéra skončila. Ke složité chirurgii už se nikdy nevrátím. Místo toho se budu soustředit na náš nový výzkum kmenových buněk a na zařízení komorové podpory, které vyvíjíme – spousta práce, ale úplně jiné, výzkum s potenciálem změnit miliony životů. Jen o pár týdnů později jsem se tiše vytratil z nemocnice a nechal si operovat pravou ruku. Moji kolegové plastičtí chirurgové by to normálně udělali pod regionální anestezií při vědomí, ale asi nechtěli, abych jim do toho mluvil. A upřímně řečeno jsem byl rád, že spím, protože být na druhé straně barikády se mi vůbec nezamlouvalo. A pro mě to nebyla jen nějaká operace. Byl to konec jedné epochy.

Poděkování

Mým mentorem ve Spojených státech byl velký Dr. John Kirklin, který začal s otevřenými operacemi srdce se zařízením na mimotělní oběh. Ke konci své význačné kariéry napsal:

Po mnoha letech kardiochirurgie, po mnoha zkouškách a výzvách a po mnoha úmrtích, kterým nebylo lze zabránit, máme sklony začít být postupně trochu unavení a v jistém slova smyslu nekonečně smutní kvůli neodvratnostem života.

Tuto knihu jsem napsal, protože jsem dosáhl téhož bodu v kariéře, která zažila vzestup a pád Národní zdravotní služby NHS. Proto jsou má poděkování stejně emočně nabitá jako zbytek textu.

Kardiochirurgie je střídavě složitou cestou a osamělou destinací. V 70. a 80. letech jsme pracovali opravdu nepřetržitě. Ve Státech to byla vizita v pět hodin ráno, v šest hodin zavolat šéfovi, celý den operovat, večer jít do laboratoře a nakonec v noci držet hlídky u lůžek intenzivní péče. V londýnských nemocnicích jako Brompton nebo Hammersmith to bylo velice podobné.

Průkopnické staré časy byly nabité konkurenčním bojem a mladí kardiochirurgové byli průbojnými čepelemi světa lékařství. Měl jsem štěstí. Uspěl jsem, protože v počátcích svého studia jsem se učil od velkých mužů: Roye Calnea, Johna Kirklina, Dentona Cooleyho, Donalda Rosse, Buda Fraziera a mnoha dalších. Chápal jsem, co je nezbytné, aby se naše specializace posunula kupředu. Pro mě to představovalo neutuchající úsilí a laterální myšlení a později ryzí kuráž, díky níž jsem se mohl probojovávat kupředu.

Takový život zruinoval veškerou snahu o normální rodinný život. Nebyli jsme normální lidé. Většinu rozumných mladých mužů by ochromil strach při představě, že někomu otevřou hrudník a pak zastaví, rozříznou a opraví jeho srdce. Ale já to dělal den za dnem. Byli jsme pohánění testosteronem, hnaní adrenalinem. Jen málo z nás si v mládí udrželo svá manželství a mnozí toho potom trpce litovali.

Vždycky jsem litoval vší té bolesti, kterou jsem způsobil své první manželce Jane, a současně jsem byl nekonečně vděčný za svou talentovanou dceru Gemmu, nyní právničku přes lidské zdroje, která vystudovala v Cambridgi. Trávil jsem nespočet hodin snahou o záchranu dětí jiných lidí, a přitom jsem nikdy netrávil dost času s těmi vlastními. Tato kniha snad zčásti vysvětluje, proč jsem tolik lpěl na svém pracovním světě. A současně mi dává příležitost zdůraznit, že mi nikdy na ničem nezáleželo víc než na nich – a ostatních členech mé drahocenné rodiny. Můj jediný sourozenec David chodil na stejné gymnázium ve Scunthorpe jako já, ale pak pokračoval do Cambridge. Studoval medicínu na Christ’s College, pak mě následoval do Charing Cross a stal se význačným gastroenterologem v Londýně.

Jak bylo asi nevyhnutelné, svou spřízněnou duši jsem potkal nad otevřeným hrudníkem na oddělení urgentního příjmu, mezi záplavami krve a čirého zoufalství. Sarah byla nejlaskavější sestra urgentního příjmu, jakou jsem kdy potkal. Byla dcerou pilota Spitfireu v bitvě o Británii, nikdy se nenechala vyvést z míry, nic pro ni nebylo příliš pracné. Ten muž tehdy zemřel, a když jsem to sám nedokázal sdělit rodině, udělala to za mě. A totéž dělala i pro ostatní, znovu a znovu. Její svobodná africká duše nerozlišovala mezi tulákem a politikem – všichni to byli hodnotní lidé, kteří si zasloužili, abychom se k nim chovali s respektem. Zničil jsem její tehdejší vztah a ona si za to hodně vytrpěla. Ale potom mi poskytovala dalších pětatřicet let svou bezpodmínečnou a neutuchající lásku a podporu, v dobách dobrých, ale hlavně v těch zlých. Mark se narodil deset let po Gemmě a stal se z něj sportovec a dobrodruh, který neváhal odjet do Jižní Afriky, aby se stal strážcem přírodní rezervace.

Vybudovat oxfordský program byl těžký boj. Tvrdou práci odváděla hrstka nadšenců, kteří dovedli kardiologické centrum od méně než stovky operací za rok v roce 1986 k více než 1 600 v roce 2000. Naše produktivita byla spojená s inovací a náš tým byl plný zručných chirurgů a kardiologů, nepostradatelných anesteziologů a perfuzionistů a vynikajících sester – bylo jich příliš mnoho, než abych je mohl jmenovat, ale jsem jim všem velice vděčný.

Pediatrické programy a programy umělého srdce bychom nemohli nikdy zahájit bez podpory vizionářského generálního ředitele nemocnice Nigela Crispa, který následně vedl celou NHS a nyní právem sedí ve Sněmovně lordů. Značná část práce na umělých srdcích proběhla na základě charitativního financování. V tomto kontextu jsme narazili na několik velmi velkorysých jedinců a organizací. Patří k nim Heart Research UK, sir Kirby Laing, Jim Marshall z Marshall Amplifiers (kterému mě představil můj pacient, umělec Frankie Vaughan), Christos Lazari a TI Group zejména zásluhou sira Christophera Lewintona a Davida Lillycropa. Rád bych také vzdal svůj hold profesoru Philipu Poole–Wilsonovi, minulému prezidentovi Evropské kardiologické společnosti, který nám velice pomohl s programem Jarvik 2000 Heart. Philip bohužel náhle zemřel cestou do práce v Královské nemocnici v Bromptonu.

Nakonec, když jsem se jediným zbývajícím pediatrickým chirurgem stal já, jsme přišli o dětskou kardiochirurgii. Potom jsem musel z Oxfordu přestěhovat výzkum umělých srdcí.

Jsem vděčný svému příteli profesoru Marcu Clementovi, řediteli jak Institutu věd o živé přírodě, tak Ekonomické fakulty Univerzity ve Swansea, za to, že nám poskytl laboratoř i technický tým. Šťastným hnutím náhody jsme se setkali díky mému slavnému pacientovi s umělým srdcem Peteru Houghtonovi, který ještě s Nicki Kingovou neúnavně pracoval na získávání dobročinných financí na výzkum. Pod společnou vlajkou „Calon CardioTechnology“ máme nyní britské zařízení komorové podpory, které je možné implantovat a které může konkurovat americkým pumpám, jež všechny stojí podobnou částku jako Ferrari. Pomáhal nám s ním i Stuart McConchie, bývalý generální ředitel HeartWare Company a Jarvik Heart.

Velšské konexe mě dostaly do styku s držitelem Nobelovy ceny profesorem sirem Martinem Evansem z Univerzity Cardiff, který jako první izoloval fetální kmenové buňky. Spolu se svým kolegou Ajanem Reginaldem a společností Celixir pracoval na kardiospecifické buňce pro regenerativní medicínu. S pomocí pump a buněk usilujeme o vytvoření definitivní alternativy k transplantaci srdce.

Navzdory tomu, že mám titul z biochemie a Ph.D. z bioinženýrství mechanických srdcí, jsem počítačově negramotný technofob, který není schopný ani té nejjednodušší opravy na vlastním autě. A tak jsem musel pěkně postaru spoléhat na sekretářky. Posledních deset let mě držela nad vodou drahá Sue Francisová. Bývali jsme v kanceláři oba před půl sedmou ráno. Z okénka v našem mobilním domečku byl výhled přímo na hlučné, pokroucené trubky klimatizační budovy, která připomínala apokalyptický výjev z Banksyho Dismalandu. V létě se okenními rámy prožírali létající mravenci, v zimě otvory, které po nich zbyly, prosakoval dovnitř studený déšť. Strávil jsem tam nespočet dlouhých, nepokojných nocí, schoulený na malé pohovce, ze strachu jít domů, kdyby se mému pacientovi přitížilo. Kromě mých pacientů tu kancelář navštívila i řada světově proslulých lidí – Christiaan Barnard, Denton Cooley, Robert Jarvik, dokonce David Cameron, náš poslední premiér. Všichni byli ohromení skromností rezidence kardiochirurga NHS. Ale my dva se Sue jsme tam dokázali velké věci; odnesla si domů a napsala na počítači stovky publikací, nemluvě o této knize.

V této souvislosti bych rád poděkoval Johnu Harrisonovi, který vydal některé z mých učebnic chirurgie. John mě povzbuzoval, abych psal pro veřejnost, a představil mě mému agentovi Julianu Alexanderovi, který proměnil ve skutečnost tuto knihu. Bylo pro mě rovněž potěšením spolupracovat s experty jako Jack Fogg, Emily Arbisová, Mark Bolland a ostatní z týmu HarperCollins. Rád bych také poděkoval své zdravotnické umělkyni, kolegyni a přítelkyni Dee McLeanové za její vynikající ilustrace.

Takže co se stalo s kardiochirurgií ve Spojeném království? Po několika nemocničních skandálech se NHS v Anglii rozhodla zveřejňovat data o úmrtnosti pacientů jednotlivých chirurgů. Takže teď nikdo nechce být kardiochirurgem. A kdo by chtěl? Dlouhé, náročné operace, úzkostní příbuzní, noční a víkendové pohotovosti. Je to systém uvězněný v nesmyslné absurdní byrokracii a za odměnu o vás hned poví veřejnosti, když máte jednou smůlu. Již 60 % dětských kardiochirurgů v UK dnes tvoří absolventi zahraničních škol.

Hlavními hvězdami této knihy jsou nakonec samozřejmě moji pacienti, ale obávám se, že jen málo z takto dramatických případů by se dnes ve Spojeném království dostalo na operační sál. Shrnul bych to tak, že profese, která takto lpí na smrti, může jen těžko prosperovat, snad s výjimkou funebráků a vojska. Jak říkal už Dr. Kirklin, smrt je v kardiochirurgii nevyhnutelná. Když chirurg zůstane soustředěný na to, aby pomohl tolika pacientům, kolik mu dovolí jeho schopnosti, někteří nevyhnutelně zemřou. Ale už bychom neměli akceptovat podprůměrná zařízení, týmy či vybavení. Jinak budou pacienti umírat zbytečně. Komik Hugh Dennis neproslul právě svou empatií. V satirickém programu BBC Mock the Week vyjádřil hloubavý výrok Dr. Kirklina poněkud jinými slovy:

Roses are red,

Violets are blue.

Sorry you’re dead,

What can I do?

(Růže jsou rudé,

fialky modré,

je mi líto, že jsi mrtvý,

ale co s tím nadělám?)

Takže odpověď?

Vykašlete se na nové trendy pomlouvačnosti

a dejte nám nástroje, ať můžeme dělat svou práci!

Slovníček

AB–180, zařízení komorové podpory: Dočasné centrifugální čerpadlo, které se dříve implantovalo do hrudníku. Nyní je známo pod názvem Tandem Heart a jedná se o externí krevní pumpu používanou při kardiogenním šoku.

akutní selhání srdce: Levá srdeční komora rychle selže a nedokáže zachovávat dostatečný tok krve do těla. Následně se plíce naplní tekutinou. Obvyklou příčinou je infarkt myokardu nebo virová myokarditida a úmrtnost je vysoká. Viz také šok.

angina pectoris: Zdrcující bolest hrudníku, někdy se šířící do krku či levé paže kvůli omezení toku krve do srdečního svalu při ischemické chorobě srdeční. Typicky nastupuje při fyzické námaze. Objeví-li se v klidu, může být známkou srdečního infarktu.

angiografie: Kardiologické vyšetření, při němž se cévami do srdce zavede dlouhý katétr. To umožňuje měřit krevní tlak v srdečních dutinách a vstříknout do nich barvivo pro zviditelnění věnčitých tepen nebo aorty.

aorta: Velká tlustostěnná tepna, která vychází z levé srdeční komory a následně se rozvětvuje, aby zásobovala krví celé tělo. Její první menší větve tvoří věnčité (koronární) tepny, které zásobují krví samotné srdce.

aortální stenóza: Zúžení aortální chlopně, která odděluje levou komoru od aorty, jíž omezuje tok krve do celého těla. Příčinou může být vrozená anomálie nebo degenerace ve starším věku.

aortokoronární bypass (CABG): Operace, která obchází zúžení vlastních tepen srdce pomocí kousků tepen z pacientovy hrudní stěny, předloktí nebo dolních končetin.

CT (výpočetní tomografie): Zobrazovací technika, která dokáže zobrazit řezy větším úsekem těla, např. hrudníkem, dokáže dnes i 3D rekonstrukci obrazu. Pracuje na principu rentgenu. Přidáním kontrastní látky lze detailně zobrazit věnčité tepny.

diastola: Fáze uvolnění a naplňování komor.

dutá žíla (vena cava): Velká žíla vstupující do pravé síně. Horní dutá žíla přivádí krev z horní části těla, dolní dutá žíla ze spodní.

echokardiografie: Neinvazivní ultrazvukové vyšetření srdečních dutin.

elektrokauter: Elektrický nástroj používaný k řezání tkání a současnému zacelování cév pálením, aby přestaly krvácet.

endokarditida: Bakteriální infekce, která může vést ke zničení srdečních chlopní.

extrakorporální membránová oxygenace (ECMO): Mimotělní obvod s krevní pumpou a dlouhodobým oxygenerátorem (v řádu dní) používaný k dočasné oběhové podpoře při akutním selhání srdce nebo těžkém selhání plic. K tělu je připojen perkutánní (procházející kůží) kanylací krevních cév v dolní končetině. Obvykle funguje jako přemostění k implantaci dlouhodobější pumpy nebo k transplantaci srdce.

HeartMate, zařízení levokomorové podpory: Zastaralá velká pulzatilní pumpa schopná implantace, která se hojně využívala v 90. letech jako přemostění k transplantaci. První zařízení, které se implantovalo natrvalo. Thoratec později začal vyrábět úspěšnou rotační pumpu k permanentnímu použití.

hypertenze: Vysoký krevní tlak, který nutí srdce pracovat příliš tvrdě. Hodnota závisí na napětí stěny periferních tepen. Může dosáhnout velmi vysokých hodnot (> 200/120 mm Hg) a způsobit srdeční selhání nebo infarkt.

hypotenze: Nízký krevní tlak (< 90/60 mm Hg). Může být způsobena ztrátou krve nebo selháním levé srdeční komory. Když tlak klesne pod 60/40 mm Hg, pacient je v šoku a potřebuje urgentní resuscitaci a ledviny přestávají produkovat moč.

chronické selhání srdce: Levá srdeční komora začne postupně, ale neúprosně selhávat z nejrůznějších příčin, z nichž nejobvyklejší je ischemická choroba srdeční. Způsobuje těžkou dušnost a vyčerpání. Vykazuje vysokou úmrtnost v časovém horizontu dvou let.

infarkt myokardu: Smrt části srdce v důsledku náhlého ucpání věnčité tepny. Mrtvou část svalu nahradí jizevnatá tkáň.

intraaortální balónková pumpa (IABP): Dlouhý balónek ve tvaru klobásy, který se zavádí do aorty. Když se nafukuje při diastole a vyfukuje při systole, slouží ke snížení odporu, proti němuž musí levá srdeční komora pumpovat. Používá se k podpoře levé komory, když má potíže zvládat svou práci. Neúčinný při šokových stavech s nízkým krevním tlakem nebo objemem krve.

ischemická choroba srdeční: Postupné zužování věnčitých tepen aterosklerózním plátkem. Tyto tukové pláty složené převážně z cholesterolu mají tendenci praskat, na jejich prasknutém povrchu se snadno začne srážet krev, což vede k náhlému ucpání malých koronárních tepen (koronární trombóza).

Jarvik 2000: Axiální průtoková krevní pumpa o velikosti palce, která se dlouhodobě zavádí do selhávajícího srdce. Dlouhodobé, ihned dostupné řešení těžkého selhání srdce. Nejdéle fungující implantát přesáhl dobu osmi let.

kanyla: Plastová hadička zaváděná do srdce nebo krevní cévy, aby jí protékala krev nebo jiná tekutina. Tracheální nebo orotracheální kanyla je hadice vedoucí přes ústa do průdušnice a používá se k zajištění dýchacích cest u pacienta v průběhu operace nebo při jiných stavech, kdy nemůže dýchat sám.

kapiláry: Miliardy mikroskopických krevních kanálků o tloušťce jediné buňky, které si s tělními tkáněmi vyměňují živiny, kyslík, oxid uhličitý a vedlejší produkty metabolismu.

kardiomyopatie: Onemocnění srdečního svalu. Příčin je několik a může být nemožné je definovat, z čehož plyne označení „idiopatická“, které znamená onemocnění z neznámé příčiny. Může se objevit spontánně u všech věkových skupin, po těhotenství nebo kvůli otravě alkoholem či dalšími toxickými látkami. Způsobuje chronické selhání srdce.

kardioplegie: Zastavení činnosti srdce studeným (4 °C) roztokem, který se vpustí infuzí do věnčitých tepen, aby se srdce zastavilo a ochránilo v ochablém stavu při operaci využívající napojení na mimotělní oběh. Obvykle obsahuje vysokou koncentraci draslíku. Po provedení opravy se srdce znovu oživí obnovením normálního koronárního krevního toku.

kardiopulmonální bypass (CPB): Proces, při němž je pacientova krev odvedena ze srdce a plic na dobu trvání chirurgické opravy. Kontakt pacientovy krve se syntetickými povrchy v systému čerpadla s oxygenerátorem vyvolává zánětlivou reakci. Tím se omezuje doba, po kterou je interakce krve s cizím povrchem bezpečná. Čím déle procedura trvá, tím větší poškození může zánětlivá reakce celého těla způsobit. Synonymem je mimotělní oběh.

katetrizace srdce: Dlouhý katétr se slabým průřezem se zavede z třísel nebo zápěstí až do srdce nebo věnčitých tepen. Rychle se vstříkne kontrastní médium, aby se zviditelnila vnitřní anatomie srdce nebo cév. Katétr se používá také k měření tlaku v srdečních dutinách.

kongenitální (vrozená) srdeční vada: Deformita srdce, se kterou se pacient už narodí (např. defekt síňového septa, komorového septa, dextrokardie).

krevní tlak: Tlak krve ve velkých tepnách. Normálně se měří manžetou a stetoskopem nebo kanylou zavedenou do tepny. Normální krevní tlak je kolem 120/80 mm Hg. Vyšší číslo platí pro chvíli, kdy se komora stahuje; nižší, když se uvolní.

levá komora: Silná, tlustostěnná kónická dutina, která pumpuje krev přes aortální chlopeň do celého těla. Viz také pravá komora.

levá síň: Přijímací dutina na krev, která se vrací do srdce z plic. Potom krev prochází mitrální chlopní do levé komory. Viz také pravá síň.

magnetická rezonance (MRI): Neinvazivní (a nerentgenové) podrobné zobrazení morfologie orgánu (např. srdce).

metabolická porucha: Následek nedostatečného toku krve do tkání. Tepny zásobující svaly se stáhnou a tkáně začnou produkovat kyselinu mléčnou a další toxické metabolity.

mimotělní oběh: Obvod mimo tělo, který udržuje pacienta naživu, když je srdce zastaveno kvůli opravě. Obsahuje mechanickou krevní pumpu a mechanismus krátkodobé (v řádu hodin) komplexní výměny plynů známý jako oxygenerátor (umělé plíce). Další čerpadla se používají k nasávání krve do nádržky a k dodávání kardioplegického roztoku, který zastavuje srdeční činnost. Viz také kardiopulmonální bypass.

mitrální stenóza: Zúžení mitrální chlopně mezi levou síní a levou komorou způsobené revmatickou horečkou. Tok krve chlopní je omezen, což způsobuje dušnost a chronické vyčerpání.

myokarditida: Virová infekce samotného srdečního svalu, která způsobí, že srdce začne selhávat.

odkysličená krev: Modravá krev, která opouští tkáně a vrací se do pravé části srdce, obsahuje malé množství kyslíku a naopak přenáší oxid uhličitý, aby se vyloučil z těla plícemi. Viz také okysličená krev.

okysličená krev: Jasně rudá krev nasycená kyslíkem a pumpovaná levou srdeční komorou do celého těla. Viz také odkysličená krev.

osrdečník (perikard): Vazivový vak obklopující srdce. Dá se použít jako zdroj „záplat“ při opravách srdce. Telecí osrdečník se používá na výrobu biologických protéz srdečních chlopní.

perfuzionista: Technik, který ovládá zařízení pro mimotělní oběh a zařízení komorové podpory.

plicní edém: „Voda na plicích“, která je důsledkem selhávání levé srdeční komory. Tekutina je často zpěněná a obsahuje krev.

plicní žíly: Čtyři žíly, které vycházejí z plic a přivádějí krev zpátky do srdce.

plicnice (plicní kmen): Velká tenkostěnná céva, která vede krev z pravé srdeční komory do plic. Větví se na pravou a levou plicní tepnu.

pravá komora: Čerpací dutina srpkovitého tvaru, která žene krev přes plicní chlopeň do plic. Viz také levá komora.

pravá síň: Přijímací dutina na krev, která se vrací žílami z těla do srdce. Potom krev prochází trojcípou chlopní do pravé komory. Viz také levá síň.

přemostění k transplantaci: Proces, při němž se zařízení komorové podpory použije k tomu, aby se zabránilo úmrtí na selhání srdce do doby, než je k dispozici dárcovské srdce k transplantaci. Během transplantace se pak odstraní čerpadlo i s nemocným srdcem.

přemostění k zotavení: Proces, při němž se použije zařízení komorové podpory k tomu, aby zůstal zachován krevní oběh a akutně selhávající srdce si odpočinulo až do zotavení ze zvratného nepříznivého stavu. Pokud se srdce nezotaví, dá se dočasná pumpa nahradit dlouhodobě implantovaným zařízením.

reperfuze: Proces, kdy se po kardioplegii a zástavě srdce během operace vpustí krev zpátky do věnčitých tepen a srdečního svalu. Srdce se opět oživí a začne znovu tlouct.

revmatická horečka: Autoimunitní onemocnění spuštěné streptokokovou bakteriální infekcí, které poškozuje srdeční chlopně a klouby. Velmi běžná příčina onemocnění chlopní v době před nástupem antibiotik.

systola: Fáze srdečního cyklu, kdy se komory stáhnou a vypudí krev.

šok: Stav, při němž srdce není schopno nadále zásobovat tkáně dostatkem krve a kyslíku. Po srdečním infarktu nastává kardiogenní šok. Hemoragický šok následuje silné krvácení při ztrátě dvou litrů krve a více.

tamponáda srdeční: Stav, k němuž dochází, když se v osrdečníkovém vaku pod tlakem nahromadí krev nebo tekutina, která brání srdci v naplnění.

tepny (arterie): Cévy, které přenášejí okysličenou krev do orgánů a svalů těla.

transplantace srdce: Odstranění pacientova nemocného a selhávajícího srdce a jeho nahrazení orgánem od dárce s mozkovou smrtí.

výměna srdeční chlopně: Odstranění nemocné srdeční chlopně a její nahrazení protézou. Protézy srdečních chlopní mohou být biologické (např. prasečí chlopeň) nebo mechanické (např. chlopeň z pyrolytického karbonu).

zařízení komorové podpory CentriMag: Externí centrifugální krevní pumpa vznášející se v magnetickém poli hojně využívaná k dočasné podpoře krevního oběhu. Nyní nabízená společností Thoratec k použití u kardiogenního šoku.

zařízení na podporu levé komory (LVAD): Mechanická krevní pumpa, která udržuje krevní oběh a umožňuje odpočinek srdečním komorám, když srdce katastrofálně selhává. Kanyly se zavádějí do srdečních dutin. Existují relativně levná dočasná externí zařízení vhodná na podporu v řádu týdnů při akutním selhání srdce (např. CentriMag nebo Berlin Heart). Malé, ale velmi nákladné vysokorychlostní rotační krevní pumpy schopné implantace (např. Jarvik 2000) se dají používat při chronickém selhání srdce třeba po dobu deseti let. Díky tomu dlouhodobá LVAD nabízejí ihned dostupnou alternativu transplantace srdce.

žíly: Cévy s tenčí stěnou, které navracejí odkysličenou krev do srdce.

Překlad: Eva Kadlecová

Jazyková korektura: Kateřina Štáblová

Odborná korektura: MUDr. Pavla Pokorná

Obálka: Pavel Ševčík, fotografie © Deyan Georgiev / Shutterstock.com

E-book konverzi provedlo Grafické a DTP studio Albatros Media, Karel Petrů

Odpovědná redaktorka: Ivana Auingerová

Authorized translation from the English language edition Fragile Lives – A Heart Surgeon’s Stories of Life and Death on the Operating Table.

© Stephen Westaby 2017

Illustrations © Dee McLean

Translation © Eva Kadlecová, 2018

E-book konverze © Grafické a DTP studio Albatros Media, Karel Petrů, 2018

Objednávky knih:

www.albatrosmedia.cz

eshop@albatrosmedia.cz

bezplatná linka 800 555 513

ISBN tištěné verze 978-80-264-2139-9

ISBN e-knihy 978-80-264-2260-0 (1. zveřejnění, 2018)

Cena uvedená výrobcem představuje nezávaznou doporučenou spotřebitelskou cenu.

Vydalo nakladatelství CPress v Brně roku 2018 ve společnosti Albatros Media a. s. se sídlem Na Pankráci 30, Praha 4. Číslo publikace 34 464.

© Albatros Media a. s., 2018. Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem rozšiřování v jakékoli formě či jakýmkoli způsobem bez písemného souhlasu vydavatele.

1. vydání

Kompletní nabídku titulů naleznete na

www.albatrosmedia.cz

Table of Contents

Předmluva

1 Éterový dóm

2 Skromné začátky

3 Boty lorda Brocka

4 Kluk z ghetta

5 Dívka beze jména

6 Muž se dvěma srdci

7 Zachraňte Juliino srdce

8 Černý banán

9 Domino srdce

10 Život na baterky

11 Annin příběh

12 Pan Clarke

13 Nával adrenalinu

14 Beznaděj

15 Dvojí ohrožení

16 Váš život v jejich rukou

Doslov

Poděkování

Slovníček

Table of Contents

Předmluva

1 Éterový dóm

2 Skromné začátky

3 Boty lorda Brocka

4 Kluk z ghetta

5 Dívka beze jména

6 Muž se dvěma srdci

7 Zachraňte Juliino srdce

8 Černý banán

9 Domino srdce

10 Život na baterky

11 Annin příběh

12 Pan Clarke

13 Nával adrenalinu

14 Beznaděj

15 Dvojí ohrožení

16 Váš život v jejich rukou

Doslov

Poděkování

Slovníček