POD

KUDLU!

Tato kniha vychází s laskavou finanční podporou

literární nadace Nederlands Letterenfonds.

This publication has been made possible

with financial support from the Dutch Foundation for Literature.

Copyright © 2014 Arnold van de Laar

Originally published by Thomas Rap, Amsterdam

Všechna práva vyhrazena.

Žádná část této publikace nesmí být rozšiřována

bez písemného souhlasu nakladatele.

Translation © Petra Schürová, 2020

Cover © Sabina Chalupová, 2020

© DOBROVSKÝ s. r. o., 2020

www.nasenakladatelstvi.cz

www.facebook.com/nakladatelstviomega

ISBN 978-80-7642-842-3 (ePub)

ISBN 978-80-7642-843-0 (mobi)

Arnold van de Laar

POD

KUDLU!

29 pozoruhodných operací

v dějinách chirurgie

Obsah

Předmluva

Úvod

1 Litotomie

2 Asfyxie

3 Ranhojičství

4 Šok

5 Obesitas

6 Stomie

7 Fraktura

8 Varixy

9 Peritonitida

10 Narkóza

11 Gangréna

12 Diagnóza

13 Komplikace

14 Diseminace

15 Karcinom prsu

16 Abdomen

17 Aneurysma

18 Laparoskopie

19 Kastrace

20 Karcinom plic

21 Placebo

22 Pupeční kýla

23 Short stay, fast track

24 Mors in tabula

25 Protéza

26 Karotida

27 Gastrektomie

28 Fistula ani

29 Elektřina

Doslov

Rejstřík pojmů

Poděkování

Bibliografie

Předmluva

Od prvního okamžiku, kdy se mi – ještě na studiích – dostal pod nůž první pacient, si kladu otázku, jak si může chirurg dovolit provozování takové bizarní činnosti. Už před čtyřiadvaceti staletími nás Hippokrates, otec medicíny, od záměru vystavovat nemocného nejistotě operace odrazoval. Naléhavě radil, aby se lékař vystříhal všeho, co by mohlo být pacientovi ku škodě.

Až do objevu anestezie v roce 1846 nemohl chirurg ignorovat skutečnost, že se operace koneckonců týká i pacienta. Křik a bolestné svíjení ho o tom jistě dostatečně přesvědčily. Od té doby pacient při operaci spí, což lékařovu svědomí při řezání do jiného člověka poněkud ulehčuje. Staří chirurgové si ale bezpochyby všimli, že jejich pacienti často umírají.

Ve starověku ještě neexistovali. Účelové operace se prováděly sporadicky, ale nedělali je chirurgové, nýbrž lékaři, a to pouze tehdy, když už nebylo jiné řešení. Skuteční chirurgové přišli mnohem později. Byli to řemeslníci, kteří se profesi učili od jiných řemeslníků. Pacienti byli jejich zákazníci, kteří platili za provedenou práci. Ale jak řemeslo získávalo na prestiži, motivace chirurgů se změnila. Stali se průkopníky, pionýry, cestovateli, objeviteli nových území. Když Theodor Billroth v roce 1881 jako první provedl operaci žaludku, proslavil se rázem po celém světě. Ukázal, že je možné něco, co se do té doby považovalo za neproveditelné. Skutečnost, že Thérèse Hellerová (pacientka) už po třech měsících zemřela, na odvážném výkonu nic nezměnila. Šlo o objev, o posunutí hranice. V moderní chirurgii je to podobné. Když Christiaan Barnard v roce 1967 provedl první transplantaci srdce, stal se také slavným po celém světě, ale že Louis Washkansky (pacient) zemřel už po osmnácti dnech, neví skoro nikdo.

Historie mého oboru se dá vylíčit ze dvou hledisek. Můžeme ji pojmout jako epos o hrdinských činech velkých chirurgů pracujících v těžkých podmínkách, nebo jako zprávu o jejich pacientech, lidech, jejichž život a smrt závisí na operaci. Tato kniha pojednává o slavných pacientech, kteří se ocitli pod nožem slavných chirurgů při jejich proslulých operacích. Jak je vidět, úžasné hororové příběhy starých operačních pokojů, příběhy lékařů a jejich pacientů oslovují čtenáře po celém světě. Kniha byla od prvního vydání v roce 2014 přeložena do němčiny, angličtiny, turečtiny, korejštiny, polštiny, hebrejštiny a zanedlouho vyjde také ve španělštině, čínštině a ruštině.

Toto nové vydání je doplněno o unikátní svědectví účastnice jedné operace, která svůj hrůzostrašný zážitek před dvěma staletími vylíčila v dopise. I v jejím případě byl chirurgický zákrok nutným zlem. Drama přežila, ale otázkou zůstává, zda by náročnou situaci stejně dobře nepřestála i bez operace.

Ideální budoucnost chirurgie by znamenala, že nutné zlo už není nutné. Pak by obor přestal existovat. Místo pod nůž by nastalo období bez nože. Současný vývoj naštěstí ukazuje, že chirurgie skutečně kráčí tímto směrem. Díky tomu, že technologický pokrok ve dvacátém století umožnil vykonávat komplexní chirurgické výkony u stále většího počtu pacientů, je možné výsledky těchto operací podrobit vědeckému zkoumání. Teprve v uplynulých dvaceti letech lze tímto způsobem srovnávat šanci na úspěch s jinými léčebnými metodami nebo dokonce s variantou nedělat nic. Výsledky stále větší skupiny pacientů tvoří stále výraznější důkaz pro nebo proti užití operační metody. Chirurgie je koneckonců evidence based (EBM, Evidence-based medicine – medicína založená na důkazech, pozn. překl.). Díky vědecké analýze v chirurgii je stále zřetelnější, že lepší výsledky jsou dosahovány menšími zásahy. Malá incize, kratší operace nebo lék místo skalpelu mnohdy prokazatelně dosáhnou lepších výsledků než velké operace, o jejichž nutnosti byly přesvědčeny předchozí generace chirurgů. A tak dostává starý Hippokrates znovu za pravdu. „Aby nemocní opět nabyli zdraví, nařídím opatření podle svého nejlepšího vědění a posouzení a budu od nich vzdalovati všechno zlé a škodlivé.“

Arnold van de Laar, Amsterdam 2019

Válečná zranění podle Ambroise Parého.

Vyobrazení pochází z jeho knihy Opera Chirurgica z roku 1594

Úvod

Řemeslníci, ranhojiči a chirurgové

Jedné noci roku 1537, po dlouhém dni bojů u Turína, pronásledovaly mladého vojenského chirurga Parého vážné obavy. Bitevní pole bylo poseté oběťmi arkebuz a jiných střelných zbraní, ale Ambroise Paré ještě nikdy střelnou ránu neošetřoval. V jedné lékařské knize se dočetl, že do ran je třeba nalít vroucí olej, aby se zničily účinky jedovatého střelného prachu. Rozpálenou tekutinu proto vléval naběračkou do krvavých ran, kde prskala a syčela jako na pánvi. Ran a zraněných bylo ale tolik, že mu v polovině obchůzky po bitevním poli došel olej, a on se obával o osud zbylých raněných. Když byl kotel prázdný, zbytek zraněných ošetřil směsí růžového oleje a vaječného žloutku. Celou noc poslouchal Ambroise křik a sténání mužů zápasících o život a celou noc se trápil, že je to jeho chyba. Ráno při prohlídce raněných vojáků s úžasem zjistil, že vojáci, kteří tak strašlivě křičeli, byli ti, jež ošetřil rozpáleným olejem, a ne ti druzí. Vroucí olej už nikdy nepoužil a stal se velkým chirurgem. První krok moderní chirurgie byl vykonán.

Chirurgie vznikla jako nezbytná samozřejmost. Lidé od počátku své existence trpí potížemi, které je nutno ošetřit „ručně“ – a k tomu je zapotřebí chirurga, doslova „rukodělného člověka, řemeslníka“. Drsný život našich prapředků překypoval možnostmi, jak přijít ke zranění: při zápasu, při lovu, stěhování za potravou, vyhrabávání kořínků a kořenů, při pádu ze stromu nebo úprku před nepřítelem. Ošetření rány není jenom nejelementárnější chirurgický výkon, ale pravděpodobně také ten historicky první. Zdravý rozum praví, že špinavá rána se musí vypláchnout vodou, krvácející ránu je třeba zaškrtit a otevřenou ránu zakrýt. Když se rána zahojí, příště je dobré postupovat stejným způsobem. Ve středověku však zdravý rozum zatemňovaly nejrůznější pověry a příběhy, které se tradovaly po generace. Hlediskem nebylo uzdravení pacienta, ale to, co nějaký významný předchůdce napsal ve staré knize. Rány se nečistily, ale sežehly se žhnoucím železem nebo vroucím olejem a ovázaly špinavým hadrem. Nikdo si nepoložil otázku, jestli se upečené maso může zahojit. Až po této době temna a po bezesné noci u Turína se zdravý rozum vrátil a nastala éra chirurgie vycházející ze zkušenosti.

Vraťme se však na začátek. Kdy dostal člověk poprvé nápad, aby zanícené, infikované místo s hnisem, puchýř, vřed nebo absces rozřízl? Protože to je druhý základní úkon chirurgie: nechat vytéct hnis. Říká se tomu drenáž. Je k tomu zapotřebí jen ostrý nástroj, jako například akátový trn, špičatý pazourek, bronzová dýka nebo ocelový skalpel. Tak se do chirurgie dostal nůž a nám, chirurgům, ještě stále visí nad postelí stará latinská moudrost ubi pus, ibi evacua – kde je hnis, tam vypusť.

Třetí významnou činností chirurga je ošetření a poskytnutí pomoci při zlomeninách. Prehistorický život nabízel věru dostatek příležitostí ke zlámání kostí – úprk před vlky, lovení mamuta, pád do vlastní pasti. Člověk musel přepadat nepřátele nebo byl nepřáteli přepaden a dostal ránu kyjem do hlavy. Byl už tehdy někdo dost chytrý a šikovný, aby dokázal zlomenou kost narovnat, i přes velikou bolest zraněného? Rozhodně to není činnost, kterou by zvládl každý, člověk si musí troufnout a – to je ještě důležitější – pacient to musí připustit. Důvěru získal jen ten, kdo měl dostatek odvahy a patřičnou vážnost, vědomosti a zkušenosti. A musel být zručný, šikovný – nejlépe nejšikovnější z celé skupiny. To byl ten, kdo pracoval rukama, řecky cheirourgos od cheiros, ruka a ergon, práce. Tedy chirurg.

Ošetření pacientů, kteří potřebují první pomoc, je stále v kompetenci chirurgie. Do dnešních časů zůstala pomoc při silném krvácení, poranění, zástavě dýchání a stabilizace pacienta akutně ohroženého na životě hlavním úkolem chirurgů na traumatologickém oddělení nemocnice.

Podstata chirurgie je jasná a zřejmá. Ten, kdo ošetřuje rány, abscesy a zlomeniny a pečuje o lidi v nouzi, se může spolehnout na vděčnost svých pacientů nebo alespoň pochopení jejich blízkých v případě, že se zákrok nepovede. Ale další krok, skutečná operace, to je něco úplně jiného. Člověk ránu neošetřuje, on ji sám vytváří. Rozumný chirurg (a rozumný pacient) zvažuje riziko. Zvládnu to? Dopadne to spíš dobře nebo spíš špatně? Existují alternativy? Co se stane s pacientem, když neudělám nic? Co se stane se mnou, když se zákrok nepodaří? Vždycky jde o nalezení rovnováhy mezi oběma cílovými body: vydat ze sebe to nejlepší a nezpůsobit škodu. A přesto… Římský konzul Marius si nechal jedním chirurgem odstranit křečové žíly. Operaci přežil, a vládl ještě mnoho let. Chirurg Ranby považoval za rozumné zanořit nůž do pupeční kýly anglické královny, která v důsledku jeho rozhodnutí zemřela žalostnou smrtí. Přesto se římskému chirurgovi dostalo od konzula nevděku (nedovolil, aby mu operoval i druhou nohu) a John Ranby byl povýšen do rytířského stavu za služby prokázané dvoru. Chirurgie je vrtošivý obor.

Rány, zlomeniny, hnisavé infekce a operace zanechávají jizvy, zatímco choroby jako nachlazení, průjem a migréna přejdou, aniž by zanechaly nějaké stopy. Tento rozdíl označují dvě různá slova, obě s významem „dát znovu do pořádku“: hojit pro operace, rány, otoky a zlomeniny – a léčit v případě onemocnění. Chirurg hojí a doktor léčí. Odtud pochází nizozemský výraz pro chirurga: ranhojič, který provozuje ranhojičství, na rozdíl od lékaře, který se zabývá výhradně léčením. Chirurgové jsou ostatně už dlouho obojími, jak lékaři, tak řemeslníky. Specializují se ale na typicky chirurgická ošetření a ta tvoří menšinu všech potíží. K ošetření většiny onemocnění, která mohou člověka postihnout, totiž žádný chirurg ani operace nejsou zapotřebí. Služby, jež mohl v šestnáctém století poskytnout chirurg v Amsterdamu, byly dokonce tak jednoduché a omezené, že takový ranhojič mohl svou práci provozovat jako každý jiný obyčejný řemeslník v malém kamrlíku. Kromě toho byla místní profesní skupina amsterdamských ranhojičů tak nevýznamná, že se spojila do jedné gildy se třemi dalšími bezvýznamnými řemesly: výrobci bruslí, výrobci dřeváků a holiči.

Až do 18. století tvořilo ošetřování ran a zlomenin a vypouštění hnisu většinu chirurgických zákroků. Tento nedlouhý seznam můžeme doplnit řezáním nebo vypalováním drobných, neobvyklých či bezvýznamných výrůstků, vředů a bradavic a pochopitelně pouštěním žilou – nejpopulárnějším chirurgickým zákrokem, který souvisí spíše s pověrčivostí než onemocněním. Shrneme-li to všechno dohromady, vidíme, že se jednalo o jednoduchý a celkem nudný obor. Kdybych byl tehdy chirurgem, určitě by mě to bavilo méně než teď.

S technickým pokrokem a zkušenostmi v chirurgickém oboru stoupala také rozmanitost obtíží, jež mohly být odstraněny chirurgickou cestou. Významnou příčinou mnoha typických chirurgických zákroků je jednoduše skutečnost, že člověk chodí zpříma. První krok, ke kterému došlo přibližně před čtyřmi miliony let, okamžitě přinesl spoustu problémů dodnes zodpovědných za většinu ošetření chirurgickým zákrokem: křečové žíly, tříselná kýla, hemoroidy, kulhání, opotřebování kyčlí, pálení žáhy, natržení menisku – všechny souvisejí s chůzí po dvou nohách.

Dvě onemocnění, která v současnosti tvoří významnou součást chirurgie, trápí lidstvo v této míře teprve od nedávna – relativními nováčky jsou rakovina a ateroskleróza. V posledních staletích se tyto choroby vplížily do rejstříku nemocí vlivem nového životního stylu poznamenaného přebytkem kalorií a nadužíváním tabáku. Kromě toho se tato onemocnění vyskytují až v pozdějším věku, v předchozích dobách byl člověk mrtvý dřív, než stihl dostat rakovinu nebo než se mu ucpaly cévy.

Od devatenáctého století začali lidé stárnout. Příčinou je pozoruhodný vývoj, k němuž v tomto období v západním světě došlo a který pro moderní chirurgii znamenal víc než jakýkoliv velký objev nebo kterýkoliv významný chirurg: člověk se začal chovat čistotněji. Chirurgie se tím zásadně změnila. Je podivuhodné, že jméno oboru zůstalo stejné.

Je těžké vysvětlit, proč trvalo tak dlouho, než se hygiena a chirurgie daly dohromady. Na operačním sále osmnáctého století bychom se vyděsili k smrti. Křik a nářek musel být strašlivý, krev stříkala na všechny strany a zápach opalovaných pahýlů po amputaci byl na omdlení – jako v hororu. Zato při moderní operaci…

Pod pojmem sterilní se v chirurgii rozumí naprosto zbavený bakterií. Naše operační pláště, rukavice, chirurgické nástroje a materiály se sterilizují, to znamená zbavují veškerých bakterií a jiných patogenů. To se provádí vložením všech pomůcek do autoklávu, jakéhosi rychlovarného tlakového hrnce, kde na ně několik hodin působí pára a vysoký tlak, nebo se ozařují gama paprsky. Při operaci dodržujeme až s panickou důsledností sterilní zónu kolem operační rány, z níž se nic nesmí dotknout čehokoliv mimo tuto zónu. Členové týmu musí být „sterilní“, to znamená, že jejich operační pláště a rukavice jsou absolutně bez bakterií. Aby takové zůstaly, je zapotřebí striktně dodržovat speciální choreografii při oblékání pláště a rukavic a při pohybu kolem pacienta: ruce se drží vždy nad úrovní pasu; když se dva míjejí, musejí se dívat jeden na druhého; lékař se musí celý otočit, když si zapíná plášť, a nikdy se nesmí otočit zády k pacientovi. Aby se omezil výskyt bakterií na celém operačním sále, má každý čepici a roušku, počet přítomných při operaci je omezený a dveře zůstávají pokud možno stále zavřené.

Operační obuv, čepice a rouška

Moderní chirurg se pro výkon své práce převléká. V nemocnici nosí bílý doktorský plášť a na oddělení operačních sálů si obléká čistý modrý nebo zelený operační oblek s bílými sandály a operační čepici. Na operačním sále má chirurg roušku přes ústa, a když operuje, má přes operační oblek na sobě ještě sterilní operační plášť a sterilní gumové rukavice. Koncem devatenáctého století se zjistilo, že patogeny se mohou šířit i vzduchem nepatrnými kapénkami. Chirurg Johann von Mikulicz z Vratislavi se rozhodl, že bude při operaci nejen co nejméně mluvit, ale uváže si přes ústa roušku. Pravděpodobně to byl šátek uvázaný přes vousy, které tehdy chirurgové nosili. Operační čepicí si zakrývali vlasy. Podle von Mikulicze si na tyto pokrývky brzy zvykli a dýchání přes roušku jim nedělalo potíže. Napsal o tom v roce 1897 do odborného časopisu Centralblatt für Chirurgie: „Dýchá se nám stejně snadno jako dámě, která nosí na ulici závoj.“ Epidemie AIDS přispěla k tomu, že mnoho chirurgů dnes při operacích nosí i ochranné brýle, což se mnohdy špatně kombinuje s rouškou. Když rouška nepřiléhá k tvářím a nosu, brýle se orosí. Pro přesné operace se používají lupové brýle, někdy s lampou čelovkou. Nejtěžším kusem oblečení je olověná zástěra, která se obléká pod operační plášť při operacích, při nichž se používají rentgenové paprsky. Je těžká jako olovo a je v ní strašlivé vedro. Při moderní operaci voní na sále svěží dezinfekční prostředky, každá kapka krve, kterou pacient ztratí, je ihned odsáta a setřena, lékař a ostatní personál se mohou hlasitě dorozumívat, v pozadí je slyšet tlukot srdce uspaného pacienta a zapnuté rádio. Ale ten skutečně velký rozdíl mezi tenkrát a dnes je mnohem subtilnější, je to něco, čeho si nezasvěcený na první pohled nevšimne. Jsou to pravidla sterility, která tvoří základ moderního zdravotnictví.

Všechna tato opatření vedla k viditelnému výsledku. Dřív bylo naprosto normální, že do tří dnů po operaci začal z rány vytékat hnis. To věděl každý chirurg. Proto se operační rány musely nechávat otevřené, aby hnis mohl snadno vytékat. Až po zavedení pravidel sterility bylo možné předcházet obvyklým infekcím ran, které se již po výkonu daly uzavřít. Novinkou v chirurgii tedy nebyla jen hygiena, ale výsledkem relativně nedávného vývoje je také zašití, uzavření rány.

Jací jsou ti chirurgové vlastně lidé? Jak si to člověk srovná v hlavě, že řeže do těla jiného člověka, i když ten nic necítí? Jak může klidně spát, když pacient po jeho operaci bojuje o život? Jak může pokračovat v práci, když mu nějaký pacient zemře pod nožem, přestože neudělal chybu? Jsou chirurgové šílení, úžasní, nemají svědomí, jsou to hrdinové, nebo magoři? Ta profese je plná rozporů. Operovat je krásné, ale odpovědnost je těžká jako olovo.

Chirurg je doslova součástí ošetřování pacienta. Koneckonců – jeho ruce a jeho zručnost jsou nástroji ošetřování. Když nastanou problémy, chirurg si svou věcí musí být jistý. Začne si totiž klást otázku: dopustil jsem se při postupu nějaké chyby, nebo jsem udělal všechno správně a potíže nastaly z nějakého jiného důvodu? Průběh každého onemocnění se nikdy nedá naprosto přesně předvídat, ať je léčba sebelepší. Problémy mohou vzniknout také v průběhu nemoci. Ale chirurg si musí umět obhájit svůj postup sám před sebou, mnohem důkladněji než lékaři, kteří k léčbě nepoužívají vlastní ruce. Udělal jsem to nejlepší, co jsem mohl, a provedl jsem to správně? To je ustavičné pochybování, které většina chirurgů ukrývá za maskou sebejistoty. Chirurgové se odjakživa tvářili jako všemohoucí a nedotknutelní mistři svého oboru. Navzdory tomu je zevnějšek i těch nejsebevědomějších chirurgů pouhé zdání. Je to způsob, který jim pomáhá nést tíhu odpovědnosti a držet si od těla plíživý pocit neustálé viny. Motto zní: jedeme dál.

Každý chirurg má „na kontě“ pacienty, kteří jeho zákrok nepřežili, i když neudělal chybu. Přes takovou situaci se musí umět přenést, protože doslova za pět minut už má na operačním stole dalšího pacienta. Možná je na místě přirovnání ke strojvedoucímu, jenž někoho přejel a nemůže s tím nic dělat. Přesto vlaky jezdí dál. Jsou to dramatické události, které musí lékař podle okolností a podle příčiny operace více či méně snadno zpracovat. Pokud má pacient rakovinu nebo utrpěl úraz, není jiná možnost než operace. Jestliže jde o elektivní operaci, tedy zákrok, k němuž existuje i ne-chirurgická alternativa, nebo o operaci dítěte, přesvědčit sám sebe je mnohem těžší.

Důležitou roli samozřejmě hraje také chirurgova zkušenost. Provedl takovou operaci už pětkrát nebo pětsetkrát? Každý zákrok má takzvanou křivku učení, to znamená, že v prvních případech je ještě značná pravděpodobnost komplikací, která klesá s přibývajícími zkušenostmi. Ale každý chirurg musí svou křivkou učení projít, jinak to nejde. Uvědomovali si to moji první pacienti, když jsem jako chirurg začínal? Chirurg Charles-François Félix de Tassy jistě nebyl ve svém oboru začátečník, ale v době, kdy se mu Ludvík XIV. svěřil se svým problémem, operaci anální píštěle ještě nikdy předtím nedělal. Požádal krále o půl roku času a provedl zákrok nejprve na 75 anonymních pacientech, než si troufl na Ludvíka. Jak asi vypadala jeho křivka učení?

Chirurg musí vydržet i fyzickou námahu – operovat několik hodin po sobě, ve stresu a v časové tísni, většinou ve stoje a bez stanovené pauzy, držet noční služby a ráno většinou nastoupit na další směnu, vést mladé chirurgy, řídit tým, být přívětivý k okolí, psát propouštěcí zprávy, sdělovat nepříjemné zprávy, dodávat naději, vždy zapisovat, co dělá a říká, zevrubně vysvětlit, v čem je problém, a přesto nikdy nenechat dalšího pacienta příliš dlouho čekat v čekárně.

Nezdary jsou naštěstí kompenzovány vděčností pacientů nebo jejich blízkých a tvrdou práci vyvažuje radost z operování. Operace je komplexní výkon, ale je to také krásná činnost. Většina operatérových úkonů je elementární, naučili jsme se je už v mateřské škole: stříhat, řezat, lepit a postupovat pěkně podle stanovených linií. Kdybych si jako dítě nehrál se stavebnicí lego a nesestavoval s potěšením i jiné kostky, nikdy bych nebyl vhodným adeptem na zručného chirurga.

Kromě vděčnosti pacientů a potěšení z operování je na chirurgii krásná ještě jedna věc. Je to hledání příčiny pacientových obtíží. Pátrání po souvisejících problémech a konzultace s kolegy o co nejlepším řešení tvoří vítané rozptýlení od starosti o pacientův stav.

Tohle všechno možná na lidi, kteří s chirurgií nemají nic společného, působí trochu magicky – odpovědnost, zručnost, energické rozhodování a znalosti lékaře, jenž dokáže vlastníma rukama zachránit člověka. Proto se o chirurzích většinou píše a mluví s respektem, jako by všichni byli hrdinové, kteří se navzdory protivenstvím a komplikovaným okolnostem snaží se skalpelem v ruce pomoci svému bližnímu. Mnohdy tento obrázek s realitou nesouhlasí. Chirurgové jsou nezřídka lidé lehkomyslní, naivní, jedovatí, obhroublí nebo chtiví slávy či peněz. Koneckonců jsou to také jenom bytosti z masa a kostí. O chirurzích, jež se zapsali do dějin, však většinou platí, že to byli úctyhodní, vynalézaví, energičtí, soucitní a šikovní lidé.

V této knize se kriticky a bez magie pokouším na případech slavných pacientů, proslulých chirurgů a pozoruhodných operací přiblížit dějiny svého oboru. Není to snadný úkol, protože chirurgie je nejen zajímavý a napínavý obor, ale především obor velmi technický. Zabývá se komplexními detaily stavby a fungování lidského těla a k tomu patří nezasvěceným takřka nesrozumitelný žargon. Nezasvěcení čtenáři asi nebudou hned v první chvíli vědět, co znamená „akutní aneurysma břišní aorty“, „perforace sigmatu“ nebo „resekce B II“. Nelze žádat od každého, aby věděl, co znamená „perkutánní přístup“, „laryngoskop“, „subfrenický absces“, „stadium T1N0M0 maligního melanomu“ nebo „resekce podle Hartmanna“. Chirurgické pojmy je proto třeba vysvětlit, aby každý pochopil pointu příběhu. Tyto příběhy nevyprávějí jenom o historii chirurgie, ale také o tom, jak je naše tělo složené, jak funguje a co s tím chirurg může dělat.

Některé chirurgické pojmy nelze snadno přeložit do běžného jazyka, a proto potřebují vysvětlení. Latinské slovo incize znamená řez, doslova „vřez“, a resekce znamená odstranění. Trauma je poranění nebo úraz způsobený zvnějšku (trauma může být také psychické, po nějakém děsivém zážitku, ale to se v chirurgii nezmiňuje). Výraz traumatický v chirurgii znamená úrazový, něco se pokazilo. Slovo indikace je v chirurgii „důvod pro operaci“ a komplikace je nežádoucí problém.

Příběhy představené v jednotlivých kapitolách neposkytují kompletní přehled o vzniku a vývoji chirurgie, ale mohou nastínit, o co v chirurgii šlo a jde. Co je chirurgie? Jaký význam měla dřív? Jak funguje operace? Kdo nebo co je k tomu potřeba? Jak reaguje tělo na zásah nožem, na vniknutí bakterie, rakovinné buňky nebo kulky? Co se děje při šoku, rakovině, infekci a jak probíhá hojení rány a kosti? Co lze a co nelze operací opravit? Jak je třeba přesně postupovat, chceme-li zachránit lidský život? Kde se vzaly nejčastější operace a kdo je vymyslel? Ve většině kapitol jde o operace slavných lidí a dozvíte se v nich věci, o nichž jste patrně neměli tušení. Věděli jste například, že Albert Einstein žil mnohem déle, než se předpokládalo? Že Houdini naposledy vystupoval se zánětem slepého střeva, že angličtí králové se nejraději nechávali operovat ve vlastním paláci, že císařovna Sissi podlehla v šedesáti letech bodným zraněním po útoku atentátníka, že Johna F. Kennedyho a Lee Harveyho Oswalda operoval stejný chirurg nebo že si jeden kovář z Amsterdamu kdysi sám vyřízl kámen z močového měchýře? Věděli jste, že jeden operovaný byl po celou dobu operace pod proudem a že chirurgové si myjí ruce teprve 150 let?

Některé příběhy jsou mi obzvlášť drahé. Třeba ten o Janu de Dootovi z Amsterdamu s jeho močovým kamenem, protože sám také žiju v Amsterdamu, nedaleko od místa, kde si Jan kámen vyřízl; příběh o obžerství papežů, protože operace pacientů se závažnou nadváhou je jednou z mých specializací; ten o perském šáhovi, protože, kdysi a nakrátko, jsem směl být chirurgem jeho šarmantní vdovy; příběh o Peteru Stuyvesantovi, protože jsem několik let pracoval jako chirurg na nádherném ostrově Svatý Martin; a ten o laparoskopii, protože jsem jako asistent byl u toho, když můj šéf poprvé v historii použil při operaci techniku telechirurgie. A kromě toho žil v Amsterdamu před mnoha a mnoha lety jiný chirurg, který také napsal knihu o různých pozorováních v chirurgické praxi. Byl to Nicolaes Tulp, muž, jehož zvěčnil Rembrandt na svém obrazu „Anatomie doktora Tulpa“. Tulp svoje Observationes Medicae zakončil kapitolou o šimpanzovi. Inspirován amsterdamským kolegou jsem poslední kapitolu této knihy také napsal o jednom pozoruhodném zvířeti.

Tulp věnoval svou knihu svému synovi. Já tu moji věnuji svým dětem, Viktorovi a Kimovi, které často o večerech a o víkendech musím opustit, abych v nemocnici mohl operovat dalšího pacienta.

Arnold van de Laar, chirurg v Amsterdamu, 2014

Jan de Doot se svým močovým kamenem a nožem,

Carol van Savoyen, 1655 (S poděkováním Anatomickému muzeu

Leidenského univerzitního lékařského centra).

1 Litotomie

Kámen Jana de Doota, kováře z Amsterdamu

Aeger sibi calculum praecidens – doslova přeloženo „nemocný, který si sám zepředu vyřízl kámen“. Tak zní atraktivní titul jedné kapitoly v knize Nicolaese Tulpa, mistrného chirurga a primátora Amsterdamu v sedmnáctém století. Tulp ve svém díle popisuje nejvýraznější anomálie a kuriozity ze své praxe amsterdamského chirurga, jako například „dvanáctidenní škytavka“, „odumření palce u nohy po pouštění žilou“, „prapodivná příčina dýchacích obtíží“, „těhotná žena, která snědla 1400 slanečků“, „provrtaný šourek“, „červi v moči každý den“, „anální bolest čtyři hodiny po stolici“, „muňky“ nebo hrůzostrašná „kyčel spálená železem“. Svou knihu – zamýšlenou pro kolegy-chirurgy a mediky – napsal pod názvem Observationes Medicae latinsky. Aniž by o to usiloval, kniha postřehů ze světa medicíny byla přeložena do nizozemštiny a stala se bestsellerem pro čtenáře-laiky. Jeho popis operace kováře Jana de Doota, který si sám odstranil močový, nebo chcete-li ledvinový kámen, patrně zaujal nejvíce, neboť Jan, po úspěšném zákroku, je vyobrazen na titulní straně.

Při popisování kovářova zákroku se Tulp musel červenat do kořínků vlasů, vždyť to znamenalo, že muž ztratil důvěru v Tulpovu profesi a musel doslova vzít záležitost do vlastních rukou. Už příliš dlouho ho trápily bolesti způsobené močovým kamenem. Dvakrát už de Doot hleděl smrti do očí, když si kámen nechával odstranit chirurgem, ale dvakrát se zákrok nepovedl. Operace se jmenuje litotomie, doslova řez kamene. Mortalita – to znamená úmrtnost – při tomto zákroku byla tehdy čtyřicet procent. Nejdůležitějším atributem úspěšné praxe vyřezávačů kamenů byl v těch dobách rychlý kůň, který člověka co nejrychleji odveze co nejdál, ještě než ho příbuzní začnou volat k odpovědnosti. Obor vyřezávání kamenů, stejně jako trhání zubů a odstraňování šedého zákalu, byl samozřejmě cestovním oborem. Pěkné na něm bylo to, že v každé vesnici se našli ubožáci, kteří svými neduhy trpěli tolik, že chtěli podstoupit riziko, a dokonce za to ještě hodlali zaplatit.

Už dvakrát se de Doot rozhodl k operaci se čtyřicetiprocentní šancí na úmrtí, což je ze statistického hlediska v součtu dokonce čtyřiašedesátiprocentní riziko! Bylo tedy jen čiré štěstí, že Jan ještě nezemřel. Nebo za to snad mohla panika, která se ho zmocnila ještě dříve, než byly obě operace dokončeny, a přiměla ho k úprku před vyřezávači kamenů a jejich asistenty.

Trápení ale bylo veliké, bolesti pokračovaly a bezesné noci nebraly konce. Močové kameny se vyskytují v celé historii lidstva. Byly nalezeny ve starých mumiích a o jejich odstraňování se dozvídáme i z těch nejstarších pramenů. Bolest způsobená ledvinovými kameny patřila stejně jako svrab a průjem ke každodenním, všudypřítomným strastem, jaké lze přirovnat k dnešním bolestem hlavy, bolestem zad nebo dráždivému tračníku.

Močové kameny vznikají působením bakterií a tehdy souvisely s nedostatečnou hygienou. Tady je třeba připomenout běžně rozšířený omyl, že moč je cosi nečistého. Za normálních okolností je žlutá tekutina od svého vzniku v ledvinách po okamžik vypouštění močovou trubicí z těla zcela prostá jakýchkoliv choroboplodných zárodků. Bakterie v moči nejsou normálním jevem. Pokud se ale do močového měchýře dostanou, vyvolávají zánět, při kterém se může vytvořit usazenina, písek, o kterém zpočátku člověk nemá tušení a který je tak jemný, že ho z těla vypudí s močí. Ovšem v případě výskytu několika infekcí po sobě se usazený písek zvětší natolik, že už nemůže protéct močovou trubicí z těla ven. Tak vznikne kámen. A jakmile se v močovém měchýři utvoří kámen, který nemůže ven, pak se ten kámen na oplátku postará o vznik další infekce v močovém měchýři. Když člověk jednou takovou věc získal, už se jí nikdy nezbavil. Při každém dalším zánětu močového měchýře se kámen zvětšoval. Močové kameny jsou typicky složené z několika vrstev, jako cibule.

Proč byl močový kámen ve zlatém sedmnáctém století tak častým jevem a dnes už není? Amsterdamské domy byly studené, vlhké a táhlo v nich. Vítr se proháněl škvírami v okenních rámech, cihlové zdi byly stále mokré od vzlínající vlhkosti a sníh profukoval pode dveřmi až dovnitř. Proti tomu se nedalo bojovat topením. Naši předkové proto nosili teplé a tlusté oblečení ve dne i v noci. Portréty, které namaloval Rembrandt van Rijn, ukazují lidi v kožichu, s kožešinovou čepicí na hlavě. Holanďané v sedmnáctém století žili jako Eskymáci, s tím rozdílem, že si nemohli dopřát každodenní koupel v čisté vodě. Voda v kanálech se mísila se splašky, plavaly v ní mrtvé krysy i lidské výkaly a koželuhové, pivovarníci a barvíři do ní vypouštěli jedovatý odpad. Kanály ve čtvrti Jordaan nebyly ničím jiným než prodloužením mnoha bahnitých, močálovitých příkopů z okolních pastvin, jimiž kravský hnůj pomalu protékal do řeky Amstel. V takové břečce se nikdo nemohl vykoupat ani vyprat prádlo. A nezapomeňme, že tehdy také ještě bohužel neexistoval toaletní papír.

A tak zůstávala místa mezi hýžděmi, třísla a intimní partie lidí navlečených do tlustých vrstev šatstva stále špinavá. Močová trubice byla pro bakterie jen nepatrnou překážkou na cestě do močového měchýře. Nejlepším prostředkem proti takovému útoku zvenčí je co nejčastější močení, aby se močové cesty a měchýř vyčistily. K tomu je zapotřebí zvýšený příjem tekutin, ale těch pitných také nebyl dostatek. Voda z pump byla k přímému požití naprosto nevhodná, nejbezpečnější způsob, jak dostat vodu do těla, proto představovaly polévky. Kromě nich bylo neškodné víno, ocet a pivo. Odhaduje se, že běžný dospělý Holanďan kolem roku 1600 vypil průměrně přes litr piva denně. Záněty močového měchýře se proto vyskytovaly už od dětských let a kameny mohly v klidu narůstat po celý lidský život.

Hippokrates a vyřezávač kamenů

V Hippokratově přísaze vzývají mladí doktoři bohy a skládají jim několik slibů vycházejících ze čtyř základních principů jejich oboru: povinnost pomáhat (snaž se vykonat vždy to nejlepší pro všechny nemocné), profesní étos (respekt a kolegialita), lékařské tajemství (soukromí a diskrétnost) a všezahrnující princip primum non nocere (především neuškodit). Podle Hippokrata těmto podmínkám vyříznutí močového kamene neodpovídalo. Ve své přísaze naléhavě žádá lékaře, aby vyříznutí kamene přenechali jiným. V současnosti se tato specifická pasáž interpretuje jako výzva ke specializaci (odkaž pacienta na specialistu, když sám nemáš potřebnou zkušenost a znalost), ale to je ve skutečnosti nesmysl. Hippokrates to myslel přesně tak, jak to napsal. Řezače kamenů svým varováním vymezil mimo zdravotnické služby, začlenil je do stáda trhačů zubů, věštců, travičů a jiných šarlatánů. To bylo v jeho době zcela oprávněné. Přestože močový kámen mohl život velmi znepříjemnit, neumíralo se na něj, zatímco riziko úmrtí při jeho vyříznutí bylo pravděpodobně mnohem vyšší než šance na přežití a život bez kamene. Od té doby se riziko operace zmenšilo jistě stokrát. Proto už není strach z chirurgického řešení oprávněný, dokonce ani u nemocí ohrožujících lidský život. Hippokrates ani nesnil o chirurgických zákrocích, které nejenže životy zachraňují, ale také zlepšují jejich kvalitu.

Zánět močového měchýře sám o sobě má tři nepříjemné příznaky: polakisurie (nutkání k močení), časté močení a pálení a řezání při močení. Protože Tulp Janův čin popsal jako neslýchaný husarský kousek, lze předpokládat, že jej močový měchýř trápil už tak strašlivě, že sebral odvahu a rozřízl sám sebe. Jaké bolesti, přesahující obvyklé obtíže při zánětu močového měchýře, musel kámen kováři působit, že ho dohnal k tak zoufalému činu?

Při ústí močového měchýře, u močové trubice, se nachází cosi jako tlakový senzor. Když za normálních okolností tuto oblast dráždí plný měchýř, člověk cítí nutkání k močení. Ale i kámen ležící na dně močového měchýře vyvolává nutkání, ať už je měchýř plný nebo prázdný. A když pak člověk chce močit, kámen uzavře vývod měchýře, takže z něj nevyjde téměř nic. Člověk tlačí na kámen stále silněji, ale i nutkání je stále silnější. Větší tlak, větší podráždění, ale žádné vyprázdnění. Člověk tlačí ještě víc a všechno se opakuje, až k zbláznění. O císaři Tiberiovi je známo, že jako metodu mučení používal podvázání penisu, což vedlo k podobným obtížím. Když něco takového člověka trápí ve dne v noci, pocit plného měchýře, i když je prázdný, co je pak proti tomu čtyřicetiprocentní mortalita?

Stejně jako se močové kameny vyskytovaly už ve starověku, od nepaměti existovali lidé, kteří se věnovali jejich odstraňování z těla. Řek Hippokrates už v pátém století před naším letopočtem ve své přísaze zmiňuje obor vyřezávač kamenů. Přísaha hovoří o všem, co musí dobrý lékař splňovat. Vyřezávače kamenů uvedl Hippokrates jako příklad toho, co lékař udělat nemůže: překročit základní zásadu medicíny. Ať lékař dělá cokoliv, především nesmí uškodit. Skutečnost, že otec medicíny uvádí tento příklad porušení pravidel tak explicitně, jasně vypovídá o pohromách, jaké už ve starém Řecku dokázali vyřezávači kamenů napáchat.

Někdo, koho močový kámen nikdy netrápil, si těžko dokáže představit, jak by měl vést nůž, aby jím kámen mohl vyříznout. Ale protože je kámen, který uzavírá vývod močového měchýře, stlačován dolů, postižený nešťastník jako Jan de Doot může velmi přesně vycítit, že se k němu nejlépe dostane dole, mezi šourkem a řitním otvorem. Tato oblast se jmenuje perineum. Znalec anatomie lidského těla by tam dole nikdy řezat nezačal, protože v blízkosti leží cévy a svěrače. Jistě by bylo jednodušší dostat se k měchýři shora, tam je ale zase nebezpečně blízko břicho a střeva. Protože vyřezávači kamenů nebyli žádní anatomové, ale zruční chlapíci, kteří si s problémem velkou hlavu nedělali, řezali v dolní části směrem přímo ke kameni a nezamýšleli se nad tím, jaká škoda na funkci močového měchýře může vzniknout. Většinu jejich obětí, které zákrok přežily, po něm postihla inkontinence.

V dobách Jana de Doota byly známy dva způsoby vyříznutí kamene. „Malá“ operace, při níž se používal apparatus minor, malá výbava s malým souborem instrumentů, a „velká“ operace s velkou výbavou – apparatus major. První metodu popsal jako první římský encyklopedista Aulus Cornelius Celsus v prvním století našeho letopočtu, ale tehdy se už staletí aplikovala. Princip malé operace je jednoduchý. Pacient leží na zádech se zdviženýma nohama, v poloze, které se ještě stále podle této operace říká pozice litotomická. Vyřezávač kamene strčí svůj levý ukazováček do pacientova řitního otvoru. Tím nahmatá na přední straně konečníku kámen v močovém měchýři. Přitahuje ho k sobě, tedy směrem k perineu. Požádá pacienta nebo někoho jiného, aby zvedl a přidržel šourek, a provede řez nožem napříč mezi šourkem a řitním otvorem až ke kameni. Pak nechá pacienta, aby kámen vytlačil. Ten, kdo provádí zákrok, nebo jiná osoba, může pacientovi pomoci tím, že mu tlačí na břicho, případně může použít hák k vytažení kamene. Když se až dosud dílo podaří, musí chirurg ještě pacienta zachránit před smrtí vykrvácením. Tlačí na ránu tak dlouho, jak jen to je možné.

Tento zákrok byl ovšem proveditelný jenom u mužů, a to pouze do věku přibližně čtyřiceti let. Kolem tohoto věku totiž oteče jedna žláza, která při zákroku brání řezu. Proto se jmenuje žláza předstojná – vůči kameni „stojí vpředu“, latinsky doslova pro-status, prostata.

V roce 1522 popsal Marianus Sanctus Barolitanus „velkou“ operaci, novou metodu, kterou vyvinul jeho učitel Giovanni Romani z Cremony. Místo přitažení kamene k nástroji jsou instrumenty zavedeny ke kameni. Pro tento podle něj pojmenovaný „mariánský zákrok“ bylo třeba množství nástrojů, proto termín apparatus major. Dostatečným důvodem k omdlení nebo změně záměru byl už sám pohled na množství rozmanitých, většinou kovových nástrojů. I „velká“ operace se prováděla v litotomické pozici, ale šourek se nemusel přidržovat. Do močového měchýře se penisem zavedla ohnutá tyčinka. Vertikální řez se vedl středem perinea k tyčince, mezi penisem a šourkem. Vzniklou ránou se poté až do měchýře vsunul „nákrčník“, instrument ve tvaru žlábku, a skrze něj se pak kámen pomocí roztahovačů, kleští a háků po kusech odstraňoval. Předností této „velké“ operace byla malá rána a menší pravděpodobnost inkontinence.

De Doot neměl k dispozici všechny tyto složité instrumenty, byl tedy nucen provést jednoduchý zákrok. Použil jenom nůž a provedl „malou“ operaci s velkou, příčnou incizí. Nůž si kovář vyrobil potají sám, a než přistoupil k zákroku, poslal svou nic netušící ženu pod nějakou záminkou na rybí trh. To nebyl zanedbatelný faktor. Dne 5. dubna roku 1651 byl tedy zákroku přítomen pouze jeho učedník, který mu přidržel zvednutý šourek. Tulp píše, že kámen uchopil levou rukou, scroto suspenso a fratre (šourek bratrem zdvižený), uti calculo fermato a sua sinistra (aby kámen mohl být uchopen levou rukou). Z této kuchyňské latiny není zřejmé, který z obou mužů vstrčil do Janova konečníku ukazovák levé ruky. Pravděpodobně se Jan pokusil všechno provést sám, zatímco jeho učeň s rostoucím úžasem pouze přihlížel. Jan řízl třikrát, ale rána nebyla dostatečně široká. Proto do rány strčil dva prsty (tedy i svůj ukazovák) a roztrhl ji ještě o kousek. Bolest ani krvácení nebyly značné, protože použil staré jizvy po zákrocích, které absolvoval v mladších letech. Po silném tlačení a podle doktora Tulpa spíše s přispěním štěstí než rozumu se kámen za velkého rámusu a láteření konečně dostal ven a padl na podlahu. Byl větší než slepičí vejce a vážil něco přes sto gramů. Kámen a Janův nůž zobrazuje v Tulpově knize rytina. Je na ní zřetelně vidět podélný zářez na vejčitém tvaru, pravděpodobně způsobený nožem.

Rána byla obrovská, nakonec ji stejně musel ošetřit ranhojič. Ještě dlouho po zákroku hnisala, vytvářely se píštěle. Na Janově portrétu, který čtyři roky po tomto hrdinském činu vytvořil Carol van Savoyen, stojí (nesedí) Jan se ztuhlým úsměvem na rtech, s kamenem v jedné a s nožem v druhé ruce.

Primitivní řez středem perinea nedlouho po Janově zoufalém činu nahradily jiné metody, které bohužel ještě dlouhou dobu ohrožovaly pacienty na životě. Ve stejném roce, kdy si Jan de Doot vyřízl kámen ze svého močového měchýře, se ve Francii narodil jistý Jacques Beaulieu, jenž pod jménem Frère Jacques na svých cestách po Evropě prováděl „velkou“ operaci přístupem ze strany. Počátkem osmnáctého století udělal slušnou kariéru v Amsterdamu. Díky tomu se snižovala mortalita a ubývalo komplikací, řez se zmenšoval a chirurg mohl při vytažení kamene pracovat s větší přesností. V roce 1719 provedl John Douglas první sectio alta, „vysoký řez“, přes spodní část břicha. Tento přístup byl dosud považován za tabu kvůli Hippokratově varování. Hippokrates se domníval, že poranění horní strany měchýře je vždy smrtelné. Neměl pravdu. V devatenáctém století odstraňování močového kamene vyříznutím zcela vytlačila transuretrální litotripse, což je komplikovaný název pro roztříštění (tripse) kamene (litho) přes (trans) močovou trubici (urethra). Chirurg vsune penisem do močového měchýře úzké, skládací kleštičky a struhadla a naslepo, jen podle pocitu uchopí kámen, rozštípe ho a rozmělní. V roce 1879 byl ve Vídni vynalezen cystoskop, optický nástroj, který se zasune močovou trubicí přímo do močového měchýře, takže rozdrcení a odstranění močových kamenů je mnohem snazší. Nejlepším postupem je ale prevence. Moderní zvyk – denně čisté spodní prádlo – znamená pro tato lidská trápení mnohem víc než vynález sebelepší nové operační techniky. Proto se vyříznutí močového kamene provádí už jenom zřídka a vlastně už nikdy přes perineum. Kromě toho tato operace opustila hájemství chirurgie a nyní spadá do speciální oblasti urologie.

Pro toho, kdo by přece jenom chtěl pocítit, co znamenalo provádět litotomii mezi nohama, zhudebnil francouzský hudební skladatel Marin Marais v roce 1725 „velkou operaci“, kterou sám podstoupil, od začátku do konce. Skladba pro violu da gamba v e moll se jmenuje „Tableau de l’opération de la taille“. Trvá tři minuty a popisuje operaci ve čtrnácti krocích z pacientovy perspektivy: pohled na nástroje, úlek, rozechvění, odhodlaný krok k operačnímu stolu, vyšplhání na stůl, slezení dolů, rozmýšlení, návrat a přivázání ke stolu, incize, zavedení kleští, vytažení kamene, téměř ztráta hlasu, krvácení, odvázání a uložení na lůžko.

Jan de Doot se stal slavným v celé zemi. Mnoho lidí ho pravděpodobně považovalo za blázna. Už měsíc po operaci, 31. května 1651, si v Amsterdamu nechal svůj čin úředně ověřit notářem Pieterem de Barym. Ten zaznamenal, že „Jan de Doot, bytem v Engelsche steeg, stáří kolem 30 let…“ si svépomocí vyňal kámen a o svém činu složil také báseň „… vlastní rukou napsanou, ve verších vyvedenou nebo komponovanou“. Hrdý kovář napsal:

Jaký to úžas kol kolem

nad mým šťastným skalpelem!

Řez vykonán byl lidskou rukou,

Bohem veden se zárukou,

Bůh pak v nouzi nejvyšší,

vrátil de Doota mezi nejbližší.

Co si asi pomyslela de Dootova žena, když se vrátila z nákupů?

Důkazní dokument JFK F-58 z vyšetřování vraždy prezidenta Kennedyho.

Autorkou lékařských kreseb je Ida Doxová. Zobrazují vstřel

i výstřel z lebky nebo schéma tracheotomie.

2 Asfyxie

Tracheotomie století: prezident Kennedy

Jednoho pátečního listopadového poledne byl na urgentní příjem jedné nemocnice přivezen pětačtyřicetiletý muž se zející střelnou ránou na hlavě. Z rány vytékala krev i mozková tkáň. Ostatní pacienti byli z oddělení okamžitě odvezeni. S raněným člověkem se dovnitř dostala skupina rozrušených lidí z jeho doprovodu, novinářům není vstup povolen. Raněného doprovází jeho manželka. Obličej má potřísněný krví. Nosítka projíždějí na ošetřovnu, za nimi zaklapnou dveře. Pacient zůstává o samotě s lékařem a se sestrou, manželka čeká na chodbě přede dveřmi.

Službu konajícím lékařem je Charles Carrico, druhým rokem asistent na chirurgii. Okamžitě raněného poznává. Leží před ním prezident Kennedy, zalitý krví, s velkou dírou v hlavě. Je v bezvědomí a skoro nedýchá. Jeho tělem probíhají pomalé, táhlé pohyby. Nemůže dýchat! Carrico mu okamžitě přes ústa zavede endotracheální trubici. Za pomoci laryngoskopu, zahnutého nástroje s lampičkou, pronikne až do zadní části ústní dutiny, odsune jazyk stranou a roztáhne hltan co nejvíce, aby viděl na epiglottis. S trochou štěstí jsou vidět i hlasivky, mezi něž se mu podaří prostrčit trubici z umělé hmoty. Plíce potřebují vzduch, teprve potom se může postarat o ostatní zranění. Z malé rány uprostřed krku pomalu vytéká krev. Dveře se otevírají, z chodby je slyšet hluk. Dovnitř přichází doktor Malcolm Perry, chirurg, který má právě službu.

Jak je všeobecně známo, pacient nepřežil. Zemřel ještě na sále urgentního příjmu. Doktor James Humes, vojenský lékař a patolog, provedl téhož večera a daleko odtud, v nemocnici Bethesda Naval Hospital ve Washingtonu, pitvu těla, které tam bylo letecky narychlo přepraveno. Uvědomoval si, že je to pitva století. Nemohl si dovolit chybu, přítomno bylo navíc mnoho lidí, jež se mu dívali pod prsty, muži v tmavých oblecích, které nikdo neznal. Před doktorem Humesem neleželo jen mrtvé tělo, ale zároveň i nejdůležitější důkaz toho, co se toho dne přesně odehrálo – a to byla záležitost státního významu. Jestliže rány přišly ze stejného směru, atentát mohl spáchat jenom jeden člověk, v nejlepším případě to byla akce osamělého šílence. Pokud však výstřely přišly z více směrů, pak to znamenalo, že šlo o koordinovaný útok s více střelci, v nejhorším případě pokus o převrat.

Ale Humes měl od začátku problém. Na rentgenovém snímku nebyla vidět žádná kulka v těle. Všechny kulky tedy musely tělem projít, každá zanechala jeden otvor po vstřelu a jeden po výstřelu z těla. Přesto nenašel sudý počet střelných ran, ale lichý. Tři. Dvě z nich ležely jednoznačně v jedné přímce, malá rána v zadní části hlavy a velká rána na pravé straně hlavy. Třetí otvor byl malá střelná rána na zádech, napravo dolů od šíje. Mohla to být rána vstřelu, protože byla tak malá. Rány vstřelu jsou vždycky menší než rány, kterými střely vycházejí z těla ven. Ale rána výstřelu způsobená kulkou s velkou rychlostí může vypadat stejně. V obou případech ale zůstávala otázka, kde je odpovídající druhá rána, ať už vstřelu nebo výstřelu. Ta nebyla v těle k nalezení.

Kennedyho v úřadu nahradil viceprezident Lyndon Baines Johnson. Přísahu složil ještě téhož dne na palubě prezidentského letadla, kterým byl mrtvý prezident Kennedy převážen z Dallasu do Washingtonu. Jedním z prvních činů ve funkci prezidenta, přesně týden po Kennedyho smrti, bylo sestavení prezidentské vyšetřovací komise pod vedením předsedy Nejvyššího soudu Earla Warrena, která měla za úkol atentát vyšetřit. Warrenova komise vyslýchala i lékaře. Závěrečná zpráva je veřejná a zápisy z výslechů lékařů jsou volně dostupné na internetu. Z jejich výpovědí lze dospět k těmto závěrům:

John F. Kennedy byl osm minut po zasažení střelami v Dallasu přijat v ošetřovně č. 1 traumatologického oddělení nemocnice Parkland Memorial Hospital zdravotní sestrou Margaret Henchliffeovou a asistentem chirurgie Charlesem Jamesem Carricoem, jenž okamžitě aplikoval endotracheální trubici a připojil prezidenta k dýchacímu přístroji. V tom okamžiku se na oddělení dostavil čtyřiatřicetiletý chirurg Malcolm Oliver Perry. Stejně jako Carrico viděl, že se prezident dusí. Prohlédl malou ranku na krku, ze které pomalu vytékala krev. Na rozhodnutí měl jen zlomek vteřiny. Co se vlastně stalo?

Prezident byl v bezvědomí, ale hrudník se mu pohyboval pomalu nahoru a dolů. To nebyly – ani s pomocí endotracheální trubice – normální dýchací pohyby. Trubice buď dobře nepřiléhala, nebo šlo ještě o něco jiného. O pneumotorax, tedy plicní kolaps, nebo hemotorax, nashromážděnou krev v hrudní dutině. A pak ta rána. Byla poraněna dýchací trubice? Jestli není Carricova trubice v dýchací trubici, proč tou malou rankou na krku neunikají bubliny? A co když trubice není dobře umístěná, takže neústí do dýchací trubice, ale do jícnu? Tady je třeba okamžitě jednat.

Doktor Perry vzal nůž a provedl tracheotomii. Tento výraz znamená doslova „proříznutí průdušnice“: doslova řez (z řeckého základu tomy-) se provádí do krku až k průdušnici (trachea), aby se do plic dostal vzduch. Vzniklým otvorem se dolů do průdušnice prostrčí speciální trubice, tracheostomická kanyla. Ale přesně na místě, kde se musí provést řez pro tracheotomii, byla ta malá střelná rána, uprostřed krku, pod ohryzkem na průdušnici. Perry proto ke své tracheotomii tento otvor použil, nožem jej horizontálně prodloužil v obou směrech. Tak se stalo, že zmizela čtvrtá rána po kulce a patolog Humes ji nenašel.

Po doktoru Perrym přiběhli na traumatologii další lékaři. První dva chirurgové, doktor Charles Baxter a doktor Robert McClelland, mu okamžitě při tracheotomii začali pomáhat. Zatímco zasouvali tracheostomickou kanylu do průdušnice, umístili po obou stranách kanyly hrudní drény, jeden nalevo a druhý napravo. Hrudní drén je plastiková trubice, která se vkládá mezi žebra napříč hrudní stěnou, aby se odsával vzduch a krev v okolí plic, pokud by se nahromadily v plicích nebo hrudní dutině. Anesteziolog se postaral o dýchací přístroj, srdeční činnost kontroloval elektrokardiograf a do pacientových žil byly zavedeny infuze, aby přiváděly krev a tekutiny. Pacient dostal krev skupiny 0 a Ringerův roztok, směs vody a minerálů.

V čele nosítek se o poranění na prezidentově hlavě staral neurochirurg, doktor William Kemp Clark. Protože stál na příhodném místě, byl požádán, aby vytáhl trubici z pacientových úst, aby doktor Perry mohl místo ní zavést do průdušnice tracheostomickou kanylu. Clark při tomto úkonu spatřil krev v hrdle. Lékaři zavedli také žaludeční sondu, trubici procházející jícnem do žaludku. Navzdory všem snahám se dýchání nezlepšilo. Prezident ztratil z rány na hlavě spoustu krve. Jedna sestra se pokusila zastavit krvácení z rány gázou. Lékaři viděli krev a mozkovou tkáň na zemi i na nosítkách. Po pokusech o obnovení dýchání se zastavuje srdeční činnost. Clark a Perry okamžitě zahajují masáž srdce, ale ta způsobuje ještě masivnější krvácení z rány na hlavě. Doktor Clark má nakonec odvahu zastavit oživovací pokusy a prohlásit prezidenta za mrtvého. Je jedna hodina po poledni, 22 minut po přijetí prezidenta na nemocniční oddělení.

Krátce nato dojde k nesrovnalosti ohledně těla. Tělo si vyžádají agenti tajné služby Secret Service a převážejí je do vojenské nemocnice ve Washingtonu. Mezi lékaři z Dallasu a vojenskými lékaři neproběhlo žádné předání. Tak vznikla nejednotnost v posouzení střelných ran, která vedla k neustálým a nekonečným teoriím komplotu. Perry a deset dalších lékařů v místnosti číslo 1 traumatologického oddělení v Dallasu se totiž nedostali k tomu, aby pacienta otočili a vyšetřili i na zádech, proto nikdy neviděli dvě malé rány na zádech a na zátylku. Ihned po otřesných událostech se na Perryho při improvizované tiskové konferenci vrhli reportéři. Hovořil o ráně na krku jako o vstřelu, který způsobila kulka zvenčí. Proto novinové zprávy v nejbližších hodinách a dnech po atentátu psaly o jedné nebo více střelách zepředu, což naprosto nezapadalo do verze se zatčeným Lee Harveyem Oswaldem. Tento muž byl zadržen ani ne hodinu a půl po atentátu a okamžitě byl označen jako jediný pachatel, přestože by ze své pozice musel střílet na cíl za prezidentem Kennedym.

Zprávy o atentátu byly tedy od počátku v rozporu s výsledky pitvy. Okamžitě vznikl dojem, že jde o záměrné retušování. Patolog Humes zavolal doktoru Perrymu až následujícího dne ráno a teprve tehdy se dozvěděl o existenci otvoru po kulce v průdušnici. Tato informace všechno vysvětlovala: střelná rána na zádech, pohmožděnina na hrotu pravé plíce, kterou našel v hrudní dutině, a otvor po Perryho tracheotomii ležely přesné v jedné linii a patřily ke střele zezadu, stejně jako rána na hlavě. Tedy dva výstřely zezadu, což je nejpřijatelnější vysvětlení, jeden pachatel, žádný pokus o převrat, klid. Mnozí přesto spontánní příběh statečného mladého chirurga, který byl očitým svědkem zranění dosud žijícího prezidenta, považovali za pravdivější než zprávu z pitvy provedené uprostřed noci, notabene ve vojenské nemocnici.

ABC záchranné služby

Abeceda zákroku záchranné služby vychází z anglické mnemotechnické pomůcky pro urgentní situace. Udává pořadí, v jakém má být pacient vyšetřen a stabilizován. A znamená airway/dýchací cesty: nejprve je nutné uvolnit dýchací cesty, jinak se člověk během několika minut udusí. Většinou je k tomu třeba zavést do průdušnice tubus, konkrétně prostrčit jej tam ústy mezi hlasivkami. Tomu se říká intubace. Jestliže se z nějakého důvodu nepodaří, je třeba okamžitě proříznout průdušnici na přední straně krku. Tomu se říká tracheotomie. Nelze váhat, každá vteřina hraje roli: „Když zvažujete tracheotomii, proveďte ji!“ Situace může být krajně naléhavá a život bezprostředně ohrožující. B znamená breathing/dýchání: zajisti, aby dýchání fungovalo dostatečně, tj. aby se plíce dokázaly zbavit oxidu uhličitého a pojmout kyslík, například s pomocí dýchacího přístroje. Při nedostatečné výměně plynů mezi krví a okolním prostředím nastanou dva problémy. Mozek, srdce a všechny ostatní orgány se dostanou do stavu nedostatku kyslíku a hrozí, že přestanou fungovat. To je ischemie. Svaly vydrží bez kyslíku šest hodin, ale mozek necelé čtyři minuty. Za druhé: když není oxid uhličitý vydechován, klesá hodnota pH krve. Kyselá krev dál poškozuje orgány a negativně ovlivňuje krevní oběh. Až po A a B přichází C jako cirkulace: stabilizuj krevní oběh, nenech pacienta vykrvácet a kontroluj srdce a krevní tlak. Pak přejdi k D a E.

Kennedyho střelné rány pomáhá vysvětlit amatérský film Abrahama Zaprudera, muže trpícího akrofobií, který díky své sekretářce, paní Sitzmanové, zachytil naprosto přesně průjezd prezidentské kolony, a tím i atentát. Aby lépe viděl, musel vylézt na zídku, sekretářka ho při natáčení držela za nohy. Film, zveřejněný až po patnácti letech, ukazuje záběry, které dnes už každý zná: explodující části prezidentovy hlavy a zoufalá prezidentova žena Jackie snažící se uniknout přes zadní část vozu. Méně známé jsou ale záběry z téhož filmu pět vteřin před výstřelem, který zasáhl prezidentovu hlavu. Je to sotva postřehnutelné. Prezidentův obličej se křečovitě stáhne. Chytne se oběma rukama za krk, a zatímco kolem něj si nikdo ničeho nevšiml, všichni se vesele usmívají a mávají, prezident vypadá, jako by se dusil.

Takový byl průběh události: strašlivou ránu na hlavě způsobil třetí výstřel. Druhý výstřel zasáhl Kennedyho do zad a kulka proletěla pod hlasivkami průdušnicí. Proto nemohl vykřiknout nebo zavolat, proto nikdo nevěděl, že se dusí. Kulka vyletěla na přední straně krku ven a zasáhla Johna Connallyho, guvernéra Texasu, který seděl před prezidentem, do hrudníku, pravého zápěstí a levého stehna. Tato kulka vešla ve známost – pro svoji naprosto bizarní trajektorii – jako magická kulka (the magic bullet) alias důkaz Warrenovy komise č. 399.

Rekonstrukce provedená na základě Zapruderova filmu ale ukazuje, že dráha střely vůbec nebyla tak bizarní, jak se zdálo. Před tímto druhým výstřelem totiž vyšel první, který minul cíl a zranil jednoho z přihlížejících, Jamese Tagueho, na levé tváři. Tuto ránu zaslechl Connally, v autě se otočil a sáhl po svém kovbojském klobouku. Tím se všechna zranění Kennedyho i Connallyho způsobená následující kulkou dostala do jedné přímky. Protáhneme-li tuto přímku dozadu, projde otevřeným oknem v šestém patře Texaského skladu učebnic. Jestli za tím oknem stál Lee Harvey Oswald nebo nějaký jiný střelec, není jisté, protože Oswald to popřel a po dvou dnech byl sám zastřelen atentátníkem.

Co se tedy – viděno očima chirurga – stalo? Prezidentův život byl ohrožen trojím způsobem dvěma střelnými ranami. Rána do hlavy mu ustřelila kus pravé poloviny mozku. Kolik přesně a jakou část, se již nedá rekonstruovat. Mozek Johna F. Kennedyho už neexistuje. Ale i když poranění mozku vypadá hrůzostrašně, pokaždé nemusí být smrtelné. Poranění pravé poloviny mozku způsobí ochrnutí levé strany těla (hemiplegie), ztrátu citlivosti na levé straně (hemihypestezie), omezení zorného pole na levé straně (hemianopsie) a ztrátu zájmu o levou polovinu (hemineglekt). Poraněnému se změní charakter (frontální syndrom), pozbude schopnosti provádět početní úkony (akalkulie), může dojít k poruše hudebních schopností (amúzie) a selhávání paměti (amnézie). Ale centra mluvení a chápání řeči se většinou nacházejí v levé polovině mozku a důležitá řídící centra pro dýchání a vědomí jsou ještě mnohem dál, v mozkovém kmenu. Z člověka jakožto myslící bytosti by tedy mnoho nezůstalo, ale jeho tělo by s tím snad dokázalo žít.

Ani ztráta krve z rány na hlavě nemusí být bezpodmínečně smrtelná. Jestliže je srdce schopné udržet krevní tlak, úbytek krve vzniklý masivním krvácením se doplňuje tekutinami a transfuzí. Prezidentův krevní tlak musel být po příjezdu do nemocnice stále dostatečný, protože měl hmatný pulz a pohyboval končetinami. Pitva nezjistila žádné další vnitřní krvácení. Ale jestli bylo možné zastavit krvácení ze zející rány v mozku, to se dá samozřejmě zpětně jen těžko posoudit.

Život mnohem bezprostředněji ohrožovalo poranění dýchacích cest. Od okamžiku, kdy kulka prolétla průdušnicí, do chvíle, kdy doktor Carrico provedl intubaci, uplynulo osm minut. Příliš málo kyslíku v krvi po příliš dlouhou dobu je stav, který se jmenuje asfyxie, což je lékařský termín pro dušení. Poměrně rychle způsobuje poškození mozku a mozkového kmenu, protože ty mohou bez kyslíku zůstat nejkratší dobu ze všech částí těla. Zpočátku je poškození ještě vratné, raněný ztratí vědomí. Pak už je poškození nevratné, oběť sice dýchá, ale z bezvědomí se neprobere. Tomuto stavu se říká kóma. Když systémy pro zachování života – řídicí centra vědomí, dýchání a krevního tlaku v mozkovém kmeni – úplně vypadnou, je poškození fatální. Škoda způsobená na dýchacím centru v mozkovém kmeni nedostatkem kyslíku byla příčinou podivných pohybů dusícího se prezidenta. Při pitvě nebyl zjištěn pneumotorax nebo velké množství krve v plicích ani jejich okolí. Intubace nebo tracheotomie snad mohly jeho život ještě zachránit, to by však musely být provedeny dřív. Dnes se žádný raněný v bezvědomí nepřeváží bez intubace. Tu musí provést okamžitě na místě personál sanitky, protože každá vteřina může být rozhodující.

Tak tedy zemřel pětatřicátý prezident Spojených států. V důsledku krvácení, které bylo tak masivní, že proti němu nic nezmohla ani místnost plná lékařů, a udušením, protože tracheotomie byla provedena příliš pozdě. Pozoruhodné je, že podobným způsobem přišel o život i první prezident USA. Krvácení Georgi Washingtonovi způsobili jeho lékaři, kteří jej kromě toho nechali udusit se, protože odmítli provést tracheotomii.

Poslední hodiny George Washingtona podrobně popsal očitý svědek, plukovník Tobias Lear, jeho osobní tajemník. V pátek 13. prosince 1799 se Washington probudil s bolestí v krku. V předcházejících dnech jezdil na koni ve sněhu. Měl chrapot a kašlal. Přesto v zimním chladném počasí opět vyjel na svoje plantáže. V noci jej probudila vysoká horečka, sotva mluvil a špatně se mu dýchalo. Nemohl polykat a byl stále víc rozrušený. Zkusil si vykloktat octem, ale málem se udusil. V sobotu dopoledne nechal svého správce, aby mu pustil žilou, což se paní Washingtonové krajně nelíbilo. Zákrok mu nepomohl. Povolali tři lékaře – Jamese Craika, Gustavuse Richarda Browna a Elishu Cullena Dicka. Ti mu znovu několikrát pustili žilou: za necelých šestnáct hodin ztratil dohromady skoro dva a půl litru krve! Washington byl nakonec tak slabý, že už nemohl zpříma sedět, což je důležitá poloha, aby člověk mohl dobře dýchat. S příchodem večera se mu dýchalo stále hůř. Zřejmě trpěl zánětem hrdla, které oteklo natolik, že hrozilo uzavření průdušnice. V takovém stavu má pacient obvykle velmi stísňující pocit, že se každou chvíli udusí, bojí se o život. Ale Washington, který ztratil skoro polovinu krve, zůstal i za tohoto stavu dost klidný. Doktor Dick, nejmladší ze tří lékařů, chtěl provést tracheotomii, aby ho zachránil, ale ostatní dva, Craik a Brown, zákrok považovali za příliš riskantní a nepřipustili ho. V deset hodin večer Washington zemřel. Vyčerpaný značným úbytkem krve se udusil kvůli zánětu hrdla, v přítomnosti svých doktorů. Bylo mu 68 let.

Dnes není nezbytné při každém akutním ohrožení dýchání použít tracheotomii. Přibližně od začátku dvacátého století se místo ní často používá intubace, při níž se ústy zavede trubice přes hrtan až do průdušnice. Tato endotracheální trubice se stala jedním z nejúčinnějších lékařských instrumentů při záchraně člověka. Je to jednoduchá věc na jedno použití, zahnutá plastová trubička s průměrem asi 1 centimetr a 30 centimetrů dlouhá. Na jednom konci je opatřená balonkem. Když se trubička mezi hlasivkami dostane až k průdušnici, balonek se nafoukne, aby mezi plícemi a dýchacím přístrojem, na který se trubička připojuje, vzniklo těsné spojení. Tento systém se používá nejen v případech, kdy je ohroženo dýchání, ale i při normální celkové narkóze během operace. Dobrá intubace s endotracheální trubicí v pacientově průdušnici je proto v moderní chirurgii při každé velké operaci podmínkou. Pro výjimečné případy, kdy se intubace nepodaří a hrozí, že se pacient začne dusit, zůstává vždycky jako poslední záchranný prostředek tracheotomie.

Události z pátku 22. listopadu 1963 pronásledovaly Malcolma Perryho po celý život. Když došlo k atentátu na prezidenta Kennedyho, byl chirurgem teprve dva měsíce. A hned jej povolali k další práci – na operační sál, aby spolupracoval při operaci guvernéra Connallyho. Za dva dny tam stál znovu, aby svýma rukama zastavil tepenné krvácení v břiše Lee Harveyho Oswalda.

Kniha Genesis, kapitola 17:23-27. Abrahámova obřízka.

3 Ranhojičství

Královská předkožka: Abrahám a král Ludvík XVI.

Genesis, kapitola 17. Starý muž slyší hlasy. Vezme ostrý kámen a odřeže si praeputium, svou předkožku. Poté udělá totéž svému synovi i svým otrokům. Muži bezpochyby obřezání pociťovali jako velmi bolestivé, v textu se tedy dále praví, aby se zákrok raději neprováděl až u dospělých mužů, ale u malých chlapců osm dní po narození.

Tím starým mužem byl Abrahám. Proč sám sobě provedl něco tak podivného, je možné vysvětlit historicky, sociologicky, antropologicky nebo teologicky, ale také z chirurgického hlediska. Od okamžiku, kdy tento starý muž naposledy zplodil dítě – s jednou egyptskou otrokyní –, uplynulo už třináct let. Ze všech veršů této kapitoly vyplývá zřetelná touha poněkud starších manželů, Sáry a Abraháma, po dítěti. Marná snaha. Mohlo to mít něco společného s předkožkou?

Existuje onemocnění, které dokáže sexuální život bolestivě ovlivnit. Jde o zúžení předkožky, takzvanou fimózu, vyvolanou chronickou infekcí mezi předkožkou a žaludem.

Abrahámův lid žil v poušti kdesi mezi městem Ur a Středozemním mořem. Všude se vznášela oblaka prachu rozviřovaného každým krokem. Lidé tehdy nosili volná roucha, pod kterými nebylo nic, prach se tedy dostal všude. Vědomosti o hygieně navíc nebyly valné. V knize Genesis se mnohokrát dočteme, že se lidé myli vodou, tím se ale myslí mytí nohou. V poušti panoval nedostatek vody. Bylo jí třeba pro dobytek a na každodenní mytí už pravděpodobně nezbývala. Nebylo tedy divu, že se tradice obřízky vyskytovala a vyskytuje především u lidí z pouště, nejenom na Blízkém východě, jako v Abrahámově případě a u židů a muslimů, ale také u Austrálců a různých afrických kmenů.

Fimóza vyvolává potíže především při erekci, protože zvětšený žalud se ocitne v místě zúžení a zúžená předkožka se může natrhnout. Pohyby při souloži problém ještě zhoršují a dovést akt k úspěšnému závěru je stále obtížnější. Může to muže s vášnivou touhou po velkém potomstvu dohnat k tak zoufalému činu, že si nepochybnou příčinu svých obtíží, předkožku, odřízne kamenem? Nevznikla snad většina chirurgických zákroků stejným způsobem? Když člověka k zešílení trápí nežit nebo hnisavý vřed a bolest mu nedovolí zamhouřit oka, rozřízne ho. Když mu do hlavy dnem i nocí buší nesnesitelná bolest zanícené stoličky, vytrhne ji. Když někoho k zbláznění trápí močový kámen, vyřízne si ho. A když někomu předkožka brání v dosažení orgasmu, odřízne ji. Ať je to, jak chce, nedlouho po Abrahámově chirurgickém zákroku bylo jeho přání splněno. V knize Genesis, kapitole 21, porodí Sára syna Izáka.

V knize Genesis, kapitole 34, verše 24 a 25, je v dalším krásném biblickém příběhu velmi pěkně popsán průběh po odstranění předkožky. Jsme o tři generace dál. Jákobovi synové slibují, že se nepomstí za zneuctění své sestry Díny synem chivejského vládce Šekemem, pokud se všichni chivejští muži nechají obřezat. Chivejci, patrně v menšině, s povděkem uvítali, že tím bude celá záležitost vyřízena, a souhlasili. Udělali ale obrovskou chybu, když se nechali obřezat všichni najednou. To nebylo prozíravé, protože Jákobovi synové patrně dobře věděli, jaký je stav obřezaného po zákroku. Po každé operaci se totiž každému pacientovi vede stejně, následují stejné symptomy ve stejném okamžiku, jeden za druhým. I po obřízce.

Při chirurgickém zákroku jsou přímo podrážděna nervová zakončení v kůži. Samotná operace je proto velmi bolestivá. Když operatér odloží nůž nebo kámen, bolest zanedlouho téměř zmizí. Tělo začne pracovat na procesu hojení. V první fázi hojení je škoda vzniklá v tkáni odstraňována zánětem. K tomu nastoupí speciální úklidové buňky, makrofágy (doslova „velcí jedlíci“), a dají se do práce. Tkáně začnou při této zánětlivé reakci otékat, a tím přibližně tři hodiny po operaci vznikne nová bolest, ale už není tak ostrá. Rána je trochu napuchlá, lehce zarudlá a mírně teplá. V čistém prostředí tomu tak zůstane. Zánět zmizí v průběhu několika dnů a s ním ustoupí i bolest. Následně jsou do boje povolány buňky pojivové tkáně, fibroblasty (doslova „tvůrci vláken“), jež začnou vytvářet pojivovou tkáň. Tak vzniká jizva. Tento proces se nazývá primární hojení ran nebo hojení per primam („v první instanci“) a trvá většinou osm až čtrnáct dní, podle hloubky rány.

V méně čistém prostředí, typickém pro příběhy v knize Genesis, však bakterie v ráně profitují z poškozené tkáně. Rozmnožují se a vyvolají druhou vlnu zánětlivých buněk. Do zbraně jsou povolány bílé krvinky, leukocyty (doslova „bílé buňky“), které se pokoušejí bakterie zničit. Vzniká hnis, polévka ze škodlivých bakterií, mrtvých krvinek a poškozené tkáně, a rána je rudá, silně nateklá a horká. Po první fázi, kdy byla bolest mírná a snesitelná, se tedy v méně čistém prostředí dostaví nová, prudká, ostrá bolest. K tomu dochází typicky druhý den po operaci. Protože v biblických dobách se den, po němž něco nastalo, počítal jako den první, byl tento druhý pooperační den označen jako třetí (stejně jako Velikonoční neděle je vlastně druhý den po Velkém pátku, ale označuje se jako třetí). Proto všichni Chivejci bez výjimky třetího dne leželi se strašlivými bolestmi v posteli. Šimeón a Lévi, dva z Jákobových synů, s tím se svou chirurgickou zkušeností počítali. Vkradli se do vesnice s tasenými meči a bezmocné pacienty chladnokrevně a bez námahy pobili.

Co se stane s operační ránou, když pacient třetí den přežije? Dokud je rána otevřená a není příliš znečištěná a tkáň příliš poškozená, tělo infekci zvládne. Hnis z otevřené rány odteče a bakterie jsou ze zdravé tkáně vyhnány. Tak se rána může zahojit. Až do poloviny devatenáctého století se proto chirurgické rány nechávaly vždycky otevřené, protože infekce v nich byly nevyhnutelné. Tento proces se nazývá sekundární hojení rány neboli hojení per secundam, doslova „ve druhé instanci“. Rána se pomalu zaplňuje granulační tkání („divoké maso“) a z okrajů roste kůže přes ránu, až ji úplně zacelí. Sekundární hojení, podle velikosti rány, může trvat několik týdnů až měsíců.

Z obou biblických příběhů tedy rozhodně můžeme odvodit, že obřízka, přinejmenším v dospělém věku a v méně čistotném prostředí, není bezbolestnou záležitostí. Není tedy divu, že o staletí později bude šéf oddělení public relations mladé, nové církve všemi prostředky usilovat o to, aby obřízku vyřadil ze seznamu požadavků pro nové členy. Kdyby apoštol Pavel nepovažoval odstranění tohoto bodu za velice důležité, křesťanství by nikdy nebylo ničím víc než frakcí odštěpenou od židovského náboženství. Žádný dospělý Říman nebo Řek ani ve snu neuvažoval o tom, že se nechá obřezat.

Ve druhém století našeho letopočtu měl také římský císař Hadrián (ten, po kterém je pojmenovaná zeď ve Velké Británii, Hadriánův val) cosi proti obřízce. V roce 134 našeho letopočtu vydal dekret, kterým obřízku zakázal. Tento zákaz vyvolal, z politického i chirurgického hlediska, dvě reakce: jednu progresivní a jednu rekonstruktivní.

Zánět

Zánět je reakce našeho těla na něco, co do něj nepatří. Zánětlivá reakce je různorodá a komplexní a provádějí ji různé druhy buněk. Uvolňuje se při ní velké množství látek, které zase vyvolávají další reakce nebo slouží jako signál pro další a další buňky. Podle příčiny může mít zánětlivá reakce nejrůznější formy. Podvrtnutý kotník, bolest zubů, ekzém, průjem, AIDS, kuřácký kašel, bradavice, zanícená rána, odmítnutí transplantované ledviny, senná rýma, špatně fungující štítná žláza, lupy, tyfus, astma, ateroskleróza a komáří píchnutí – to všechno je zánět. U každého z nich je významný jiný aspekt reakce. Lokální jevy zánětu lze shrnout do pěti znaků a symptomů: rubor (zarudnutí), calor (teplo), dolor (bolest), tumor (otok) a functio laesa (oslabení funkce). Pro zánětlivou reakci jsou zásadní dva typy buněk. Makrofágy jsou velké buňky, které jsou povolány, aby uklidily nepořádek po poškození. Lymfocyty jsou malé buňky, jež dokážou rozeznat částečky cizích látek nebo vetřelce a vytvořit protilátky. Zánětlivá reakce na cizí látku, která přeroste určitý rámec, se jmenuje alergie. Vpád vetřelců (virus, bakterie nebo parazit) vyvolá zánět, jemuž se říká infekce. Když jsou části vlastního těla omylem považovány za vetřelce, vzniká onemocnění imunitního systému, jako je tomu například při revmatických onemocněních, kdy jsou části kloubů postiženy zánětlivou reakcí.

Obřízka do této doby znamenala jen odříznutí části předkožky (s použitím tzv. techniky mashukh), která se poté dá přetáhnout přes žalud. Mimo jiné i proti tomuto Hadriánovu dekretu vedl Šimon bar Kochba třetí židovské povstání proti římským okupantům a propagoval – jako provokaci – peri’ah, úplné obnažení žaludu. To se provádí odstraněním předkožky cirkumcizí (doslova „řez kolem dokola“). Mnoho spolubojovníků se během této revolty nechalo znovu obřezat. Úplná cirkumcize se stala standardní technikou obřízky.

Stejně jako nová obřízka vyjadřovala politické stanovisko, i opačný názor mohl pomocí operace demonstrovat politický postoj. Kdo totiž už byl obřezaný, ale nechtěl se židovského povstání zúčastnit, mohl si nechat předkožku reparovat a zůstat poslušným občanem římské říše. Zákrok se patrně prováděl často a pravidelně, soudě podle toho, jak ho v prvním století ve své knize De Medicina popsal Říman Celsus. Tato takzvaná operace epispasmos byla geniální a podle Celsa nijak zvlášť bolestivá technika rekonstrukce předkožky. Nebylo k tomu zapotřebí více než nože a párátka. Penis se těsně u báze nařízne kolem dokola. Kůže se jako návlek posune dopředu, aby se její část jako nová předkožka mohla přetáhnout přes žalud. Dřevěné párátko pak kůži přidrží na místě, dokud se sekundárním hojením nezacelí kruhovitá zející rána na bázi penisu. Byl to chytrý zákrok, protože se do otevřené rány nedostala moč. Krásný příklad optimálního využití procesu sekundárního hojení v dobách nedostatečné hygieny.

O několik staletí později vznikla v tomto regionu další církev. Obřízka je sice v současnosti považována za nerozlučně spjatou s islámem, ale v koránu o ní není zmínka a neplatí pro muslimy jako povinnost. Je to spíš tradice vycházející z myšlenky, že synové mají vypadat jako otec.

V temných stoletích, která následovala po raném křesťanství, západní civilizace na nějakou dobu ztratila směr. Zatímco antičtí filozofové přemýšleli o vznešených záležitostech jako například o podstatě bytí, ideální státní formě a o morálce, velcí středověcí myslitelé se zabývali otázkou preputia, předkožky. Když Ježíš v den Nanebevzetí vystoupil ve své fyzické podobě na nebesa, co se stalo s jeho předkožkou, kterou mu jako dítěti odřezali? Vyletěla na nebesa zvlášť, jak tvrdil řecký učenec Leo Allatius?

Přestože Vatikán k tomuto problému žádné stanovisko nezaujal, předchůdci cestovních kanceláří se chopili možnosti, že se ona předkožka ještě může někde na Zemi nacházet. Údajná existence takové relikvie znamenala jistý příjem pro město nebo vesnici. Poutníci byli prvními turisty v Evropě a turismus byl už tehdy lukrativní záležitostí. Kolín nad Rýnem měl ostatky Tří králů, Konstantinopol ruku Jana Křtitele, Trevír svatý plášť, Bruggy svatou krev – a svatý kříž byl rozesetý po celém kontinentu. Když městečko Charroux ve Francii objevilo, že vlastní matku všech relikvií, vynořila se Ježíšova předkožka na deseti dalších místech v Evropě. Dokonce i Antverpy ji měly. Poslední dochovaná předkožka byla ukradena v roce 1983 v italské vesničce Calcata.

Legenda praví, že francouzský královský rod Kapetovců pochází v přímé linii přes Karla Velikého od Ježíše Nazaretského (a tím tedy také od Abraháma). Jeho posledním královským potomkem by tedy byl Ludvík XVI. Lze konstatovat, že předkožka tohoto krále patrně hrála nepřímou roli ve vzniku francouzské revoluce, která ho – jak známo – stála život. Ludvík XVI. totiž pravděpodobně také trpěl fimózou.

Mladého Louise Augusta, francouzského následníka trůnu, 16. května 1770 oženili s rakouskou arcivévodkyní Marií Antoinettou. Oba byli v té době ještě děti. Jemu bylo 15, jí 14. Během svatební noci Ludvík usnul a následující ráno brzy vstal, aby se mohl vydat na lov. Jeho dědeček, král Ludvík XV., šlechta a všichni francouzští občané se jeho milostným životem zabývali, protože manželství, jak se zdálo, nedošlo naplnění. Marie Antoinetta byla krásná a povolná, ale měla tu smůlu, že se provdala za jediného Ludvíka z francouzské dynastie, který nebyl požitkářský a vášnivý. Její Ludvík byl pomalý, frigidní a impotentní mladík, který ještě nevyšel z puberty. Říkalo se, že kvůli jakési anomálii na pohlavním údu není schopen soulože, a veřejně se spekulovalo, že by k odstranění překážky snad stačila jednoduchá operace. Už dva měsíce po svatbě jej tedy prohlédl doktor Joseph-Marie-François La Martiniere, neshledal však žádnou anomálii, již by bylo třeba operativně odstranit.

Když Ludvík ani dva roky po svatbě neplnil manželské povinnosti, povolal si ho k sobě jeho děd, aby osobně provedl inspekci Ludvíkových urozených utensilií. Ludvík králi vysvětlil, že mu ta činnost působí bolest a že se proto bojí v ní pokračovat. Král zjistil to, co předpokládal, a sice jakousi nedostatečnost na penisu, blíže neurčenou. Poslal svého vnuka k doktoru de Lassonemu. Ten ho sice v roce 1773 vyšetřil, ale oficiálně prohlásil, že dauphinův (následníkův) úd je zcela způsobilý. Lassone impotenci připisoval spíše nešikovnosti a nevědomosti mladého páru. Přesto se všeobecně předpokládalo, že princ má zúženou předkožku, což jej nutí omezovat svoje nutkání.

V roce 1774 starý král zemřel a impotentní princ se stal králem Ludvíkem XVI. Teď začalo jít do tuhého. Nedostatečný sexuální život mladých královských manželů se stal veřejnou záležitostí, propíranou na královském dvoře i ve městě. Po celé Francii se to jen hemžilo rýmovánkami, vtipy a popěvky o domnělé králově fimóze. 15. ledna 1776 pak Ludvík XVI. konečně navštívil chirurga Jacquesa-Louise Moreaua v pařížské nemocnici Hôtel-Dieu. Marie Antoinetta později napsala matce, že tento chirurg sdělil jejímu manželovi totéž, co ostatní lékaři: že dokáže problém zvládnout i bez operace. Ludvík prostě musí vydržet.

Moreau měl pravdu, stejně jako jeho kolega Lassone. Dnes už víme, že fimóza v mladém věku může odeznít sama spontánními nočními erekcemi a sexuální aktivitou a že operace je nutná jen ve vážných případech. Bohužel neznáme žádné další detaily z vyšetření tohoto chirurga z osmnáctého století, nicméně už jenom skutečnost, že se král vypravil do nemocnice za chirurgem a nenechal ho povolat k sobě, naznačuje, že něco bylo opravdu špatně, že tedy jeho předkožka skutečně musela být (poněkud) zúžena. Ale dál se nedělo nic.

V roce 1777 přijel na návštěvu bratr Marie Antoinetty s doprovodem, aby udělal ve věci pořádek. Důkladně si se švagrem promluvil a hned nato byl opět povolán doktor Lassone. Tentokrát nebyla výsledkem žádná oficiální zpráva, ale skutek. Po několika týdnech, v srpnu toho roku, oplývali Ludvík a Marie Antoinetta nadšením. Podařilo se. Doktor Lassone na žádost dvora událost oficiálně potvrdil. Sňatek byl konzumován a dvojice setrvala v manželském královském loži hodinu a čtvrt. Marie Antoinetta poté matce nadšeně popsala svůj intenzivní požitek. O rok později otěhotněla a 19. prosince 1778 se manželům narodila dcera, Marie-Thérèse Charlotta.

Nasnadě je srovnání tohoto příběhu s Abrahámovou rodinou, ale o operaci předkožky nebo cirkumcizi provedené francouzskému panovníkovi neexistují žádné oficiální důkazy. Přesto není náhoda, že v případu figuruje právě doktor Lassone, jenž měl s odstraňováním fimózy bohaté chirurgické zkušenosti. Pro tento zákrok dokonce vyvinul vlastní operační techniku, kterou popsal až po mnoha letech, v roce 1786. Jednalo se o minimalistický zákrok, při němž úzkou předkožku nerozřízl, ale provedl několik příčných rýh, takže se předkožka mohla snadněji roztáhnout. Zůstala zachovaná bez jakékoliv deformace. Provedl něco takového Lassone u Ludvíka?

Jelikož jakékoliv lékařské (chirurgické) dobrozdání týkající se náhlého těhotenství chybělo, mezi lidem se šířily zprávy o cizoložství. I později sdíleli manželé lože jen sporadicky a Marie Antoinetta byla vídána ve společnosti jiných mužů. Následovala Francouzská revoluce. Ludvík a jeho žena byli uvězněni, a co se s nimi nakonec stalo v roce 1793, je dobře známo z hodin dějepisu. Měli celkem čtyři děti. Revoluci přežila pouze jejich nejstarší dcera Marie-Thérèse.

Podle odhadů Světové zdravotnické organizace žilo v roce 2006 na světě přibližně 665 milionů obřezaných mužů a chlapců. Předkožka váží jen několik gramů, ale dohromady to každoročně dělá statisíce kilogramů. V současné světové populaci je obřezáno třicet procent mužů. Obřízka je tedy bezpochyby nejčastěji prováděnou operací, nejen současnosti, ale všech dob.

Předkožka byla v minulosti považována, možná právem, za nehygienickou. V arabštině se pro obřízku používá slovo – doslova přeloženo – „čistit“. V naší moderní době už ale preventivní odstranění předkožky nemá žádnou prokazatelnou zdravotní výhodu. A přestože se za současných podmínek komplikace při těchto chirurgických výkonech téměř nevyskytují, závažnější krvácení nebo infekce se přece jenom občas přihodí, dokonce se smrtelnými následky. Z chirurgického hlediska je vlastně nepřijatelné provádět zbytečnou operaci u dětí, které jsou ještě tak malé, že není možné zeptat se jich, zda souhlasí s definitivním odstraněním předkožky z jejich těla.

U skutečné fimózy, jakou trpěli Abrahám nebo Ludvík XVI., ostatně obřízka není vůbec nutná. U dětí problém často vymizí sám od sebe nebo za pomoci mastičky, a když to opravdu nejde jinak, může se provést méně razantní operace než cirkumcize. I pro dospělé existují různé techniky, při nichž se fimóza odstraní, ale funkce předkožky zůstane neporušena – tak jako při operaci doktora Lassoneho.

Poslední fotografie císařovny Alžběty Bavorské (Sissi, vlevo)

s dvorní dámou v Ženevě, krátce před Alžbětinou smrtí 10. září 1898.

4 Šok

Dáma a anarchista: císařovna Sissi

Šok není jen psychický stav ochromení, ve kterém se člověk může ocitnout po prodělání mimořádně závažné události. Lékařským termínem šok se rozumí něco jiného – je to selhání krevního oběhu. Pro každý orgán je životně důležitý konstantní přísun krve a k tomu je nutný krevní tlak. Když krevní tlak klesne tak hluboko, že orgány příliš dlouho dostávají příliš málo kyslíku, dostaví se šok a spolu s ním jeho katastrofální následky.

Ne všechny orgány vydrží stejně dlouho bez dostatečného zásobování krví. Při nedostatečném prokrvení selhávají jako první mozek a ledviny. Člověk ztrácí vědomí a zastavuje se produkce moči. Následují střeva, plíce, ledviny a srdce. Šok, který trvá příliš dlouho, proto vede k multiorgánovému selhání (MODS z angl. multi organ dysfunction syndrome, nebo MOF z angl. multi organ failure). Abychom pochopili mechanismy šoku, nejdřív je důležité vědět, že ve stěně tepen našeho těla jsou svaly, díky nimž se cévy mohou otevřít, nebo naopak zúžit, což se označuje medicínskými termíny vazodilatace (rozšíření cévy) a vazokonstrikce (zúžení cévy). Tímto způsobem je regulován krevní tlak. Krevní tlak může rychlejším nebo pomalejším pulzováním nebo silnějším čerpáním ovlivnit také naše srdce.

Krevní oběh se skládá ze tří zásadních částí: cév, krve a srdce, které přečerpává krev cévami. Selhání krevního oběhu může způsobit kterýkoliv z těchto tří prvků. Proto existují tři základní druhy šoku. Zaprvé může selhání krevního oběhu způsobit vynechání srdce, například při srdečním infarktu, v případě vadné chlopně nebo poranění srdce. Tehdy jde o kardiogenní šok, doslova šok „způsobený srdcem“. Zadruhé může být důvodem příliš malé množství krve, kterou srdce přečerpává, například při dehydrataci nebo při krvácení. Tomu se říká hypovolemický šok, doslova „kvůli příliš malému objemu“. V obou případech se tepny reflexivně zúží (vazokonstrikce), aby zvýšily krevní tlak. O to se postarají jak nervy vedoucí k cévám, tak souběžné vyplavení adrenalinu z nadledvinek. Třetí forma šoku vzniká tehdy, když se cévy rozšíří následkem ochromení nebo poškození cévní stěny jedovatými látkami. Tím klesne krevní tlak, vypadne regulace krevního tlaku a z cév uniká tekutina do tkání. V takovém případě hovoříme o septickém šoku. Jedovaté látky, které vyvolají septický šok, pocházejí většinou z bakterií nebo mrtvých tkání vznikajících při spáleninách, gangréně nebo otravě krve.

Příčinou šoku může být i operace, ztráta krve (hypovolemie), přetížení srdce (kardiogenní šok) nebo poškození tkáně a infekce (sepse). Někdy je možné šok ošetřit chirurgickým zásahem – zastavit krvácení pomocí operace, provedením drenáže při hnisavé infekci, odříznutím mrtvé nebo poškozené tkáně nebo korekcí poraněného srdce. Následující příběh vypráví o neobyčejné ženě s neobyčejným průběhem šoku, bohužel se špatným koncem.

Pachatelem byl Luigi Lucheni. Mladý muž provedl svůj čin rychle a s velkou silou, jak si naplánoval. Onoho rána, 10. září 1898, si byl naprosto jistý, že malý, trojhranný pilník pronikl až do hrudníku jeho oběti. Ale když šedesátiletá císařovna vstala, narovnala si klobouk a klidně pokračovala v chůzi, určitě ho musely přepadnout pochybnosti. Pětadvacetiletý anarchista s rostoucím úžasem sledoval, co se po jeho atentátu děje dál. Když jej však zatkli dva policisté pro pokus o vraždu, mohl si s ulehčením oddechnout. Přece jenom se mu to podařilo.

O svých motivech Ital později vypověděl, že jeho cílem bylo zasáhnout osobu královského rodu, lhostejno kterou. Oběť vyslídili několik dnů před atentátem paparazzi v hotelu Beau Rivage na břehu Ženevského jezera a Luigi se o tom dočetl v novinách. Ta žena byla v mnoha směrech Lady Diana své doby. Nejen proto, že vinu na smrti obou žen z urozených kruhů nesou nepřímo paparazzi, ale Alžběta – stejně jako Diana – si jako v pohádce vzala krásného prince z vládnoucího rodu významné země. Ve věku šestnácti let se v roce 1854 sňatkem s třiadvacetiletým císařem Františkem Josefem stala císařovnou a královnou mocné habsburské říše sahající od hranic Ruska až po Milán a od Polska k Turecku. Popularita krásné císařovny Alžběty Bavorské zažila v roce 1955 mohutný návrat díky filmům o Sissi, v nichž ji ztvárnila atraktivní Romy Schneiderová. Pravá Sissi měla ale mnohem méně pohádkový život, než líčil filmový příběh. Alžběta trpěla psychickou poruchou příjmu potravy, které se dnes říká anorexia nervosa, mentální anorexie. Ve svých mladých letech vážila necelých 46 kilogramů. Stále nosila utažený korzet, aby dosáhla takzvaného vosího pasu. Měla kolem pasu stěží 50 centimetrů, což odpovídá poloměru 16 centimetrů! Také 10. září 1898, když vyšla ze svého hotelu v Ženevě a chystala se nastoupit na parník do Montreux, měla na sobě pevně utažený korzet.

Její dvorní dáma, hraběnka Irma Sztáray de Sztára und Nagy-Mihály, která ji toho dne doprovázela, později vypověděla, že kráčely po nábřeží, když její císařskou a královskou Výsost náhle přepadl jakýsi muž a srazil ji k zemi. Císařovna ale rychle vstala, řekla, že jí nic nechybí, a šla dál, aby nezmeškala loď. Na palubě strašlivě zbledla a omdlela, zase se rychle vzpamatovala a zeptala se, co se stalo. Parník už vyplul na jezero, kapitán byl tedy požádán, aby se vrátil do přístavu. Dvorní dáma rozšněrovala císařovně korzet a roztrhla živůtek, aby jí ulevila. Císařovna znovu ztratila vědomí a hraběnka na košilce umírající císařovny spatřila malou skvrnu od krve velikosti „stříbrňáku“. Loď přistála a Alžbětu, v těch chvílích již pravděpodobně mrtvou, přenesli námořníci z lodi zpátky do hotelu na improvizovaných nosítkách složených ze dvou vesel. V hotelu konstatoval smrt lékař, který císařovně ještě otevřel žílu na paži. Žádná krev nevytekla. Bylo deset minut po druhé hodině odpoledne.

Pitva odhalila 8,5 centimetrů dlouhou bodnou ránu na úrovni levého čtvrtého žebra, jež sahala přes plíce a celou šířku srdce a vedla k vnitřnímu krvácení. Jak je možné, že člověk s tak vážnou ránou a propíchnutým srdcem dokáže stihnout nastoupit na parník do Montreux?

Naše tělo má k dispozici různé řídicí a rezervní systémy, které zachycují a zmírňují závažné problémy. Skutečnost, že šedesátiletá Alžběta ještě tak dlouho žila s probodnutým srdcem, je jistě především výrazem její dobré kondice. Sissi byla skutečně velmi zdravá žena. Neměla ani gram nadváhy, vyrostla v horách, nikdy nekouřila a celý život jezdila na koni. Dobrá kondice vysvětluje, proč všechny orgány a systémy v jejím těle v okamžiku atentátu skvěle fungovaly.

Přímo po útoku se Alžběta samozřejmě ocitla v šoku. Kromě toho se bála, že zmešká loď. Takový stav rozrušení podráždí část nervové soustavy, která se jmenuje sympatikus a která tělo šedesátileté císařovny ihned uvedla do pohotovostního stavu. Tep srdce se zrychlil, svaly dostaly více krve a nadledviny byly stimulovány k vyššímu přísunu hormonu do krevního oběhu. Název tohoto hormonu pochází doslova od spojení u ledviny – v latině ad a ren. Jde tedy o ad-ren-alin, který začal ve vysoké koncentraci proudit její krví a všude posiloval působení sympatického nervového systému. Toto všechno dohromady jí poskytlo dostatek energie, aby se dostala až na parník.

Teprve na palubě Sissi omdlela. Příčinou byl šok, to jest náhlý pokles krevního tlaku. První orgán, jenž utrpěl příliš nízkým tlakem, byl ten, který potřebuje nejvíc kyslíku a výživy ze všech – mozek. Proto ztrácela vědomí, proto omdlévala – to je první příznak šoku. Teoreticky je možné, že pokles krevního tlaku způsobila ztráta krve ze srdce, tedy krvácení s hypovolemickým šokem, ale není to pravděpodobné. Vnitřní krvácení z probodnutého srdce by v takovém případě muselo být tak silné, že by Alžběta nemohla ujít sto metrů. Krvácení tedy muselo být něčím mírněno a šok musel vzniknout něčím jiným.

Tělo císařovny si vytvořilo tamponádu srdce. Slovo tamponovat pochází z francouzského tamponner, což znamená totéž co ucpat nebo stlačit. Při tamponádě srdce se krev z rány v srdci shromažďuje v osrdečníku, perikardu. To je obal, který se nachází kolem (peri) srdce a není příliš elastický. Protože Luigiho pilník byl velmi tenký, způsobil v osrdečníku jen malý otvor. Krev jím nemohla odtékat. Z toho důvodu byla zpočátku ztráta krve malá, ale krev nahromaděná v osrdečníku začala utlačovat srdce, jež mělo čím dál méně místa. Proto může mít i malé krvácení vážné následky na srdeční funkci.

Šok tedy primárně způsobilo utisknutí srdce, nikoliv velká ztráta krve. Stísněné srdce nemohlo dobře čerpat krev, a proto nejprve nastal kardiogenní šok.

Se slábnutím srdeční funkce klesal i krevní tlak a některé části těla nízký krevní tlak zaznamenaly. Velké tepny na hlavě mají na obou stranách krku senzor krevního tlaku. Tam se tlak měří a údaj se okamžitě předává do mozkového kmene. Odtud je stimulován ortosympatický nervový systém, který zařídí zúžení všech cév v těle tak, aby se krevní tlak zvýšil. Nízký krevní tlak registrují také ledviny. Zajistí, aby zásoba veškerých tekutin v těle zůstala zadržená. Kdybychom se Alžběty mohli zeptat, jistě by odpověděla, že má najednou obrovskou žízeň.

Specializace

Když člověk řekne laikovi, že je chirurg, uslyší nejčastěji otázku: jaký chirurg? V jakém oboru? Mnoho lidí neví, že chirurgie je samostatným oborem – všeobecná chirurgie. Medicínské specializace můžeme dělit na obory nechirurgické, jako je interní medicína, pediatrie, neurologie, psychiatrie a patologie, a chirurgické. Po staletí byly chirurgické obory jednotné, ale ve dvacátém století se obor rozdělil na několik jednotlivých specializací. Gynekolog operuje ženské reprodukční orgány, urolog ledviny, močové cesty a mužské pohlavní orgány. Kosmetická chirurgie, rekonstruktivní chirurgie, mikrochirurgie a chirurgie ruky patří společně k oblasti plastické chirurgie. Neurochirurg operuje mozek, míchu a nervové cesty. Ortopedický chirurg se věnuje opěrnému a pohybovému aparátu a otorinolaryngolog má na starost krční, nosní a ušní chirurgii. Všechny ostatní obory lze dělit podle orgánů, vertikálně nebo horizontálně, podle tématu. V případě horizontálního dělení jde o traumatologii (operace po úrazu), onkologickou chirurgii (operace rakoviny) a dětskou chirurgii. Vertikální dělení zahrnuje kardiochirurgii (operace srdce), hrudní chirurgii (operace plic), cévní chirurgii (operace cév, tepen) a gastrointestinální nebo abdominální chirurgii (operace orgánů v břiše). Všeobecná chirurgie dosud zahrnuje pět částí: traumatologii, onkologickou chirurgii, hrudní chirurgii, gastrointestinální neboli abdominální chirurgii a cévní chirurgii. Dětská chirurgie a kardiochirurgie jsou samostatné specializace. V některých zemích neošetřuje rakovinu prsu chirurg, ale gynekolog, a traumatologii se věnují ortopedičtí chirurgové. V rámci všeobecné chirurgie je několik superspecializací, jako je chirurgie hlavy a krku, transplantační chirurgie a bariatrická chirurgie.

Dvorní dáma popsala, jak náhle Sissi zbledla. Růžovou barvu pleti dodává prokrvení. Méně růžovou barvu způsobuje anémie při vážné ztrátě krve. Ale nízké prokrvení kůže je také důsledek zúžení cév. Bledost císařovny, která omdlela, tedy zcela odpovídá kardiogennímu šoku. Stejný mechanismus – zúžení cév stimulací ortosympatického nervového systému – ostatně působí i náhlé zblednutí při úleku. Dvorní dáma byla patrně stejně bledá jako její paní.

Při tamponádě srdce jeho funkce dvojnásobně klesá a oslabuje. Srdce je dutý sval, který se naplňuje krví a smršťováním se zase vyprazdňuje. Srdeční sval se při tamponádě také může vyprázdnit, ale kvůli tlaku v osrdečníku se pak nemůže dostatečně naplnit. Při dalším tepu je v něm tedy méně krve na odčerpání. Ale ještě se nic neděje. Síla srdečního svalu silně závisí na optimálním naplnění. Srdce tedy při tamponádě čerpalo nejen méně, ale i slaběji. Proto Alžběta na palubě parníku omdlela. Přesto ještě v náručí dvorní dámy znovu přišla k vědomí. To způsobila horizontální poloha po ztrátě vědomí. Změnou polohy se zlepšil přívod krve z nohou a břicha do srdce, protože krev nemusela překonávat gravitaci a proudit nahoru. Poloha vleže tedy náhle zlepšila plnění srdce, které mohlo čerpat více krve a především silněji. Uplynulo několik minut. Nesmíme zapomínat, že v těch chvílích se malým otvorem z osrdečníku do hrudníku dostalo přece jen dost krve. To také později konstatovala pitva. Jak je tedy možné, že Sissi stále žila, a dokonce hovořila se svou dvorní dámou?

Odpovědí na tuto medicínskou otázku je pravděpodobně korzet. Sissi měla pevným korzetem stažené břicho a pánev, a proto měla v horní části těla více krve, než je obvyklé. Když jí dvorní dáma uvolnila živůtek, tato rezerva najednou rychle odtekla a krev se znovu rozprostřela po celém těle, do blízkosti srdce se jí tedy dostalo relativně málo.

Po otevření korzetu se naplňování srdce krví zase snížilo. Tělo už nemělo v zásobě žádná další nouzová řešení. Cévy byly maximálně zúžené a srdeční tep dosáhl maxima, což bylo vzhledem k císařovnině věku pravděpodobně zhruba 160 úderů za minutu. Zřejmě došlo ještě k další, poslední katastrofě – srdce dostávalo kvůli šoku příliš málo kyslíku. Tento problém zaznamenává jako první. Přísun kyslíku za normálních okolností zajišťuje pravidelný a koordinovaný tep, aby srdce mohlo optimálně čerpat krev. Nedostatkem kyslíku může dojít k fatální poruše. Srdce začne fibrilovat, což je chaotické stahování bez jakéhokoliv účinku. Pacient umírá.

Kdyby Alžběta došla do nemocnice místo na loď, je otázkou, zda by si ji někdo troufl operovat. Profesor Theodor Billroth, světoznámý chirurg, který léta vedl chirurgickou kliniku ve Vídni, byl už čtyři roky po smrti, ale jeho pravidla platila jako zlatý standard chirurgie. Co se týkalo kardiochirurgie, operací srdce, byl velmi kategorický. Bez jediného podstatného odůvodnění vyhrožoval celému chirurgickému světu: „Chirurgové, kteří se pokusí operovat srdce, nemohou více spoléhat na respekt svých kolegů.“ Teprve dva roky po Billrothově smrti si chirurg Ludwig Rehn troufl poprvé do srdce říznout. Přestože jeho pacient, který měl srdce probodnuté dýkou, operaci přežil, trvalo ještě mnoho let, než se kardiochirurgie začala vyvíjet bez obav.

Díky tomuto novému úžasnému chirurgickému oboru by Alžběta dnes měla šanci přežít i s bodnou ránou v srdci. Od místa, kde ji útočník bodl, nábřeží Quai du Mont-Blanc, do dnešní Fakultní nemocnice v Ženevě je to jen 2,5 kilometru. Sanitka tam může být za 10 minut. Podmínkou pro dobrý průběh by bylo, aby lidé přítomní v tu chvíli na nábřeží nebo na molu v přístavišti ihned začali s první pomocí při šoku. Dvorní dáma by musela zahájit masáž srdce v okamžiku, kdy Sissi omdlela při uvolnění korzetu. Rytmické střídání tlaku a uvolnění, pohyb hrudní kosti nahoru a dolů proměňuje celý hrudník ve velké čerpadlo, které by dokázalo udržet císařovnin krevní tlak. Srdeční masáž je velmi namáhavá. Sinalá tvář dvorní dámy by rychle zbrunátněla. Další lidé by ji museli vystřídat a vydržet do příjezdu ambulance. Personál sanitky by musel okamžitě nasadit dýchací masku a do žíly umístit kanylu, jejímž prostřednictvím by tělo dostávalo tekutiny, celé litry tekutin do žil, protože to je při šoku nejúčinnější ošetření. Kdyby srdce začalo fibrilovat, bylo by možné nasadit defibrilátor, který by elektrickým výbojem mohl obnovit normální srdeční rytmus. Infuzí by se aplikoval adrenalin a dýchací maskou kyslík, aby zraněná žena mohla být schopná převozu. V nemocnici by zatím mohl být sestaven operační tým a na operačním sále by připravili přístroj na mimotělní oběh. Na operačním stole by se hrudní kost pacientky po délce rozřízla a do hrudního koše by se umístil odvod a přívod mimotělního oběhu. Přístroj by převzal čerpací funkci srdce a dýchání pacientčiných plic. Chirurgové by její hrudník naplnili ledovou vodou, aby se srdce zastavilo a ochladilo a aby mohla začít operace. Ale to vše bylo v roce 1898 ještě vzdálenou budoucností.

Sissi se stala obětí takzvané propagandy činem, bizarní filozofie anarchistického hnutí. Dostala se tím do „dobré společnosti“, mezi lety 1881 a 1913 anarchisté zavraždili řadu veřejných osobností, mimo jiné ruského cara Alexandra II., italského krále Umberta I., francouzského prezidenta Sadiho Carnota, řeckého krále Jiřího I. a amerického prezidenta Williama McKinleyho. Luigi Lucheni dostal doživotí a v roce 1910 spáchal ve své cele sebevraždu. Jeho hlava byla zachována pro vědecké účely. Až v roce 2000 padlo rozhodnutí, že na hlavě tohoto padoucha není nic pozoruhodného, a proto byla pohřbena na Vídeňském centrálním hřbitově, na stejném hřbitově, kde leží i Beethoven a Billroth. Tělo císařovny Sissi bylo jako v případě všech ostatních příslušníků habsburského rodu uloženo do rodinné hrobky Kapuzinergruft ve Vídni. Ale na rozdíl od ostatních příslušníků manželovy rodiny nebyly její vnitřnosti uchovány v kryptě vídeňské Katedrály svatého Štěpána a její probodnuté srdce ve stříbrném poháru v Augustiniánském kostele. V Hofburgu, v Sissině muzeu, je uchován Luigiho pilník. Šaty s otvorem po bodnutí se ale nacházejí v Národním muzeu v Budapešti. Korzet však vystaven není.

Angelo Giuseppe Roncalli, korpulentní papež Jan XXIII.

5 Obesitas

Papežové: od Petra po Františka

Z dlouhého seznamu přibližně 305 papežů a vzdoropapežů, jež zná historie římskokatolické církve od počátků do dnešních dnů, lze z lékařského hlediska vyvodit jeden pozoruhodný závěr. Pět let v úřadu jich přežije pouhých 54 procent. Jeden z pěti papežů dokonce nepřežil ani první rok. Tato čísla jsou horší než u případů vážných kardiovaskulárních onemocnění a většiny forem rakoviny. Být zvolen papežem s sebou tedy zcela jistě nese chmurnou prognózu, ačkoliv někteří byli už v době volby tak staří, že není divu, že nejvyšší úřad katolické církve nemohli vykonávat dlouho. Klement XII. byl nejstarší, zvolili jej v roce 1730, když mu bylo bezmála 79 let. Přesto byl papežem ještě deset let a dožil se skoro devadesátky. V roce 1975 stanovil papež Pavel VI. nejvyšší věk kardinála, který ještě může být zvolen do papežského úřadu, na 80 let. Benediktovi XVI. bylo při zvolení v roce 2005 o dva roky méně.

Častou příčinou smrti papežů byla malárie, která se vyskytovala v bažinách kolem Říma a postihovala především papeže přicházející z ciziny a nenavyklé na místní klima a na komáry. Smrt papeže byla také mnohdy zahalena tajemstvím – nejenom v dávné minulosti. Dodnes nejsou vyjasněny okolnosti smrti pětašedesátiletého Jana Pavla I. v roce 1978, pouhých 33 dnů po zvolení. Muž, na papeže poměrně mladý, byl ráno nalezen mrtvý v posteli. Pitva nebyla nikdy provedena. Následovaly vzájemné narážky a podezření v italském a vatikánském bankovním světě.

Ještě kratší pontifikát mělo jenom devět papežů. Sisinius zemřel po dvaceti dnech v roce 708 a také Theodor II. vydržel v roce 897 jen tři týdny, Lev V. v roce 903 celý měsíc, Celestýn IV. jen sedmnáct dnů v roce 1241, Pius III. 26 dnů v roce 1503, Marcellus II. 22 dnů v roce 1555, Urban VII. dvanáct dnů v roce 1590 a Lev XI. 27 dnů v roce 1605. Bonifác VI., papež, který v roce 896 nechal exhumovat tělo svého předchůdce, aby ho přitáhl k soudu, odešel na věčnost po patnácti dnech, údajně po záchvatu dny. Štěpán II. se v roce 752 nedočkal ani vysvěcení na biskupa a zemřel už tři dny po volbě. Holandský papež původem z Utrechtu Hadrián VI. vydržel v Římě pouhých dvanáct měsíců a zemřel v roce 1523.

Z chirurgického hlediska stojí za pozornost diagnóza některých papežů. Papež Bonifác IX. zemřel po dvoudenním onemocnění v roce 1404 na (žlučové?) kameny. Papež Alexandr VIII. opustil svět v roce 1691 na následky gangrény na noze. Pius VII., který měl smůlu, že byl papežem v době Napoleona Bonaparta, zemřel 45 dnů poté, co ve své ložnici zakopl a zlomil si kyčel. Na konci minulého století podstoupil Pavel VI. ve svém vatikánském bytě tajnou operaci prostaty přes močovou trubici. Přístroj, speciálně opatřený pro tento zákrok, byl později darován misijní nemocnici v jedné rozvojové zemi. V roce 2009 si Benedikt XVI. na dovolené zlomil zápěstí, ale zlomenina se dala ošetřit jednoduchou sádrou pod rameno. Později se dvakrát podrobil malému chirurgickému zákroku při implantaci pacemakeru kvůli poruchám srdečního rytmu. Jorgemu Bergogliovi, současnému papeži Františkovi, odstranili ve věku 21 let horní lalok pravé plíce kvůli bronchiektázii, vakovitému rozšíření bronchů, jež vzniklo v plicní tkáni po zápalu plic.

Existoval také papež, který sám byl chirurgem. Papež Jan XXI. působil ještě před zvolením pontifikem v roce 1276 jako profesor medicíny ve své vlasti, Portugalsku. Musel se tedy zabývat i chirurgií. Během svého pontifikátu pokračoval ve studiu filozofie a lékařství v Itálii. Napsal knihu o lékařské a chirurgické vědě, populární středověkou příručku s dramatickým titulem Thesaurus Pauperum, „pokladnice pro chudé“. Byl to jakýsi almanach, který měl rozšířit nabyté poznatky v medicíně mezi obyčejné lidi, aby z nich také měli užitek (pokud tedy uměli číst, samozřejmě). Lékaři své vědomosti po staletí úzkostně chránili ze strachu, že by jim pacienti za prokázané služby přestali platit, ale možná také proto, aby nevyšlo najevo, že jejich vědomosti nejsou až tak bůhvíjaké. Papežova kniha byla především dílem, ve kterém shrnul poznatky z domácnosti, kuchyně a zahrady spolu s moudrostmi předků. Obsahovala prostředky proti nejrůznějším potížím a nemocem, chirurgická ošetření a recepty na léky. Popsal dokonce několik způsobů antikoncepce a receptů na prostředky k vyhnání plodu. Kdo tvrdí, že vatikánské názory a postoje jsou neslučitelné s regulací porodnosti a potratem, měl by si knihu papeže Jana XXI. pročíst. Ale jeho hloubání a bádání ve starých knihách bylo současníkům podezřelé. Jako skutečný středověký profesor se patrně také pohroužil do alchymie a bezpochyby rovněž experimentoval s alembikem a astrolábem. To vzbuzovalo nevoli, jistě mu to jen tak neprošlo, jsme ve třináctém století. Brzy se začalo šeptat, že tento podivný (cizácký!) profesor je vlastně čaroděj. Bylo už jen otázkou času, kdy ho Bůh potrestá. Na jaře roku 1277 se na něj zřítil strop v jeho pracovně. Jak tam tak ležel pod hromadami sutě a tlustých spisů, ještě prý pronesl: „Moje kniha! Kdo teď dokončí moji knihu?“ Těžce zraněný muž zemřel o šest dnů později, podle všech spravedlivě potrestán za to, že se zapletl s černou magií.

Operace a vážná nadváha

Bariatrická chirurgie je obor gastrointestinální chirurgie, která se zabývá vážnou nadváhou. Pojem pochází ze slov baros a iater, v řečtině váha a lékař. Je to forma funkční chirurgie, jež zná dva typy operací. Při operacích zmenšujících žaludek se snižuje funkce žaludku, a proto pacient může denně sníst méně potravy. Zahrnuje žaludeční (gastrický) bypass, bandáž žaludku (gastric banding) nebo rukávovou gastrektomii (sleeve gastrectomie). Při gastrickém bypassu se zmenšuje funkce střeva a důsledkem toho pacient vstřebává méně potravy. Existují také různé kombinace výše uvedeného. Nejúčinnější operací na zmenšení žaludku je gastrický bypass, který se provádí od roku 1969. Dnes víme, že touto operací je možné ošetřit mnohem víc než jenom nadváhu. Po tomto zákroku může také zmizet cukrovka typu 2, syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSAS), vysoký krevní tlak a vysoký obsah cholesterolu. Závažná nadváha je známým rizikem pro každou operaci. Při každém chirurgickém zákroku nastanou komplikace častěji přímo úměrně vyšší nadváze pacienta. Je tedy nasnadě, že právě v bariatrické chirurgii se vyskytuje víc komplikací než u jiných forem chirurgie. Bariatrická chirurgie se ale přece jenom stala mnohem bezpečnější od okamžiku, kdy se zákroky začaly provádět především laparoskopicky – to znamená pohledem (laparo – lat., měkké místo v těle, scope – lat., pozorovat, pozn. překl.). Není to nijak luxusní chirurgie. Vážná nadváha představuje skutečné ohrožení zdraví a bariatrická chirurgie je do dnešních dnů jediným způsobem, jak vážnou nadváhu ošetřit a očekávat trvalý úbytek váhy.

U papežů se v průběhu staletí velmi často vyskytovala slabost zvaná obžerství. O papeži Martinovi IV. se traduje, že v roce 1285 zemřel po opulentní hostině, na níž se podávali úhoři z Bolsenského jezera krmení mlékem. Také papež Inocenc VIII. proslul mimořádnou otylostí. Prospal celé dny. Kromě toho to nebyl příjemný člověk. Tento papež dal podnět k hrůzným honům na čarodějnice, při nichž byly zaživa upáleny tisíce nevinných žen. Pro svoji strašlivou tloušťku nakonec nemohl ani chodit a museli ho krmit mateřským mlékem mladých žen. Můžeme předpokládat, že doktor, který něco takového naordinoval, si o svou pozici u Svatého otce žádnou starost dělat nemusel. Z jakéhosi neopodstatněného důvodu padlo rozhodnutí odložit blížící se konec neužitečného života tohoto papeže transfuzí krve. Byli povolání tři zdraví římští mladíci a každý daroval krev za dukát. To ale nestačilo. Papež a jeho tři dárci zemřeli a příběh dál vypráví, že mince se musely ze zaťatých pěstí mladých mužů vypáčit.

Jestli se jednalo o transfuzi podle dnešních představ, není známo. Papež možná dostal krev k vypití, mladíky nechali vykrvácet a papež umřel tak jako tak. Ale i kdyby se jednalo o skutečnou transfuzi ze žíly do žíly, smrt všech čtyř zúčastněných lze vysvětlit. Krevní skupiny objevil až o čtyři sta let později, v roce 1900, Karl Landsteiner. Možnost, že Inocenc měl vzácnou krevní skupinu AB pozitivní, která by jej ochránila před důsledky chybné transfuze, byla velmi malá, zatímco možnost, že všichni tři mladí muži měli náhodou krevní skupinu 0 negativní, kterou by papež mohl přijmout, ještě menší.

Vážná nadváha, upadání do spánku ve dne a špatná nálada jsou v církevním smyslu kombinací tří ze sedmi hlavních hříchů, gula, acedia a ira (obžerství, lenost a hněvivost), ale z medicínského hlediska se setkávají při syndromu obstrukční spánkové apnoe, zkráceně OSAS. Je to porucha spánku, většinou způsobená vážnou nadváhou, při níž se v noci několikrát zastaví dýchání na určitý časový interval (apnoe). Většinou se pojí s chrápáním. Tato porucha nočního odpočinku způsobuje, že postižený nespí dostatečně hlubokým spánkem a nedostane se do nezbytné REM fáze spánku. Pacient je ve dne ospalý, náladový a nápadně pasivní. Často má také pocit silného hladu, čímž se nadváha ještě zvyšuje a porucha spánku zhoršuje. Charles Dickens popsal v roce 1837 ve svém románu Kronika Pickwickova klubu v postavě jménem Joe přesně tyto znaky. Syndromu obstrukční spánkové apnoe se proto také říká Pickwickův syndrom.

V současné době může být tato nemoc dobře ošetřena laparoskopickým gastrickým bypassem, operací vedoucí k zmenšení žaludku, která dokáže onen začarovaný kruh pasivity, hladu, nadváhy a špatného spánku protrhnout. V případě Inocence VIII. by to možná dost pomohlo, protože to, co by tehdejší temné doby potřebovaly, byli aktivní, pozitivně přemýšlející světovládci v dobré kondici. Ostatně – jestliže Inocenc VIII. skutečně měl OSAS, musíme konec jeho života považovat za skutečný medicínský lapsus. Syndrom obstrukční spánkové apnoe může totiž vést k chronickému nedostatku kyslíku. V reakci na to se stimuluje vznik červených krvinek. Vzniká pak tedy pravý opak anémie a krevní transfuze je přesně to, co nelze aplikovat. Ať už byla příčina jakákoliv, jeho smrt v magickém roce 1492 tvořila vhodný závěr temného středověku.

Ve srovnání s touto ponurou postavou dějin představuje jeho vnuk, Giovanni di Lorenzo de' Medici, kníže z Florencie alias papež Lev X., nejbarvitější vrchol v dějinách papežství. „Užívejme papežství, když nám ho Bůh dal,“ řekl prý v sedmatřiceti letech muž, který za sedm let svého pontifikátu promrhal 5 milionů zlatých dukátů (dnešní ekvivalent zhruba sto milionů euro!). Peníze církev získala prodejem odpustků chudým hříšníkům a lidem v církevních úřadech za nejvyšší nabídku a promarnila je v orgiích, oslavách, umění a luxusu.

Stejně jako mnoho známých postav renesance, jako byli Botticelli, Michelangelo a Machiavelli, byl Lev X. homosexuál. Neustále trpěl píštělemi a trhlinami na svém anu. Jeho utrpení se dalo odečíst z výrazu papežovy tváře, když se při příležitosti svého jmenování ubíral Římem na sněhobílém koni, doprovázen pompézním průvodem s ovacemi. Jeho domnělým milencem byl šestadvacetiletý kardinál Alfonso Petrucci. Papež se ho patrně roku 1516 nabažil a pustil do oběhu neuvěřitelnou historku. Jistý Vercelli měl papeži operovat jeho anus. Alfonso prý tohoto chirurga podplatil, aby při operaci vstříkl Jeho svatosti do řiti jed, nebo tak to alespoň ubohý Vercelli později přiznal na mučidlech. Chirurga pověsili a rozčtvrtili, ale to byla podružnost. Kardinál Alfonso byl shledán vinným a odsouzen k smrti. Papež nechal svého bývalého milého uškrtit rudou hedvábnou šňůrou.

Nebylo nijak zvláštní, že florentský papež chirurgy nesnášel. Florencie byla příslovečnou Sodomou, něco jako San Francisco období renesance. Chirurgové působící v tomto městě byli dlouhá léta povinni hlásit magistrátu podezřelé anální anomálie mužských pacientů, aby je magistrát mohl stíhat.

Nejzhýralejším žroutem ze všech byl papež Julius III. Ironie osudu zařídila, že v posledních měsících života trpěl obtížemi při polykání, a nakonec vůbec nemohl jíst. Zemřel hlady roku 1555. Tyto symptomy připomínají příznaky rakoviny žaludku a jícnu. Zhoubné nádory v místech, kde přechází jícen do žaludku, mají typický obraz potíží a chmurnou prognózu. Hlavním problémem je dysfagie, což v lékařské terminologii znamená obtížné polykání. Zpočátku má pacient menší potíže při polykání tuhé stravy, například masa, hlavně částí, které nejsou úplně nadrobno rozžvýkané. Pacient začne trpět „strachem z masa“, horror carnis. Potrava zůstává viset v jícnu a způsobuje zkažený dech, foetor ex ore, latinsky „zápach z úst“. Polykání je stále obtížnější a během několika měsíců už projde hrdlem jenom tekutá strava. Rychle rostoucí rakovinný nádor vyžaduje stále víc energie a požírá bílkovinné a tukové rezervy v těle. Teď, když pacient naopak potřebuje víc potravy, už nemůže jíst. Hubne, je vyzáblý, nastává kachexie – vážná podvýživa – a ta vede ke smrti.

O čtyři sta let později nastoupil na papežský stolec Angelo Giuseppe Roncalli jako přívětivý a všemi milovaný papež Jan XXIII. V šedesátých letech dvacátého století se pokusil vmanévrovat loď katolické církve do moderní epochy svoláním Druhého vatikánského koncilu. I on byl silně otylý, až tak, že se po jeho zvolení ve Vatikánu nenašlo vhodné roucho, ve kterém by mohl vstoupit na balkon svatopetrské baziliky. Proto se musel obléknout do roucha, jež bylo na zadní straně rozstřižené. Jásající davy na náměstí to ale nemohly zpozorovat. Také tento pontifex byl stižen onemocněním orgánu své nestřídmosti. Papež Jan XXIII. onemocněl rakovinou žaludku.

Nádor v žaludku vyvolává většinou potíže při polykání až v pozdějším stadiu, protože jícen je ušetřen. První typickou obtíží při rakovině žaludku je právě strach z masa, horror carnis. Nádor v žaludku narušují žaludeční šťávy. Vznikne ulcus, žaludeční vřed, který působí bolest v horní části břicha. Vřed vyvolaný nádorem může také pomalu krvácet, čímž vzniká anémie (chudokrevnost), také hematemesis (zvracení krve) a meléna, což je lékařský termín pro černě zabarvenou stolici se zbytky natrávené krve.

Zatímco nádor nabývá na velikosti, stále víc zabraňuje pacientovi – stejně jako při rakovině jícnu – v příjmu potravy. Pacient zvrací nestrávenou stravu, a nakonec nastane fatální kachexie. Tak daleko to u Jana XXIII. nedošlo. Při rentgenovém vyšetření kvůli chudokrevnosti byla stanovena diagnóza rakovina žaludku. Tato informace byla ale co možná nejdéle udržena v tajnosti. Koncilu se účastnilo přes dva tisíce biskupů z celého světa. Jan XXIII. byl v centru dění a zájmu, ačkoliv musel mít neustálé bolesti a žaludeční potíže. Prodělal několikrát krvácení do žaludku a několikrát byl hospitalizován. Zemřel v roce 1963, ve věku osmdesát jedna let, na perforaci žaludku. Vřed v jeho žaludečním nádoru se prokousal žaludeční stěnou, čímž v žaludku vznikl otvor.

Při perforaci se obsah žaludku s potravou a žaludečními šťávami může dostat do břišní dutiny a pacient pocítí náhlou, silnou bolest v horní části břicha, je to jako bodnutí dýkou. Zánět pobřišnice, který vždy následuje, je život ohrožující onemocnění, při němž může pomoci jen rychlá operace. Díra v žaludku se musí ucpat, nebo je nutné část žaludku odebrat a břišní dutinu důkladně propláchnout vodou. U starého papeže ale lékaři k operaci nepřikročili. Z medicínského i etického hlediska šlo o moudré rozhodnutí. Pacientova situace byla tak jako tak bezvýchodná, a ušetřili ho tím trýznivé smrti na následky kachexie. Zánět pobřišnice, který následoval po operaci žaludku, přežil Angelo Roncalli o devět dnů. Jeho balzamované tělo ve skleněné rakvi bylo vystaveno na oltáři v bazilice sv. Petra v Římě.

Jana XXIII. prohlásil za svatého jeden z jeho nástupců – Jan Pavel II. Populární polský papež byl z chirurgického hlediska snad tím nejzajímavějším ze všech 305 papežů. Tento svatý otec totiž prodělal nejvíc operací ze všech.

Karol Wojtyła (Jan Pavel II.) v papamobilu, po zásahu do břicha

při atentátu na Svatopetrském náměstí v Římě 13. května 1981.

6 Stomie

Očarovaná kulka: Karol Wojtyła

Byl mediální hvězdou, úplně jiný než jeho italští předchůdci, mladý, sportovně založený, zapálený, inteligentní a činorodý a velkou měrou přispěl k pádu komunismu ve východním bloku. Téměř každý Holanďan se těšil, až o Velikonocích po Urbi et orbi poděkuje ze svého balkonu v Římě lámanou nizozemštinou nám všem za květiny. Jeho popularita vystoupala k nebeským výšinám, když 13. května 1981 přežil atentát, při kterém jej kulka zasáhla do břicha. Bylo to už podruhé, co přežil výstřel. V dětství na něj jeden kamarád nešťastnou náhodou vystřelil, ale nezasáhl ho. Tentokrát byl těžce zraněn. Papeže zachránili italští chirurgové, kteří bojovali nejen o jeho život, ale zjevně také o operaci samotnou.

Toho odpoledne kolem páté hodiny jel Jan Pavel II. vestoje v otevřeném bílém papamobilu přes Svatopetrské náměstí, doprovázen jásotem dvaceti tisíc lidí. V publiku stáli i dva Turci s pistolemi a bombou, Mehmet Ali Ağca a Oral Çelik. Třiadvacetiletý Ağca v 17:19 dvakrát vypálil ze svého browningu Parabellum ráže 9 mm. Ze šestimetrové vzdálenosti zasáhl Ann Odreovou, šedesátiletou Američanku, do hrudníku, Rosu Hillovou, jedenadvacetiletou ženu z Jamajky, do paže a Karola Józefa Wojtyłu, šedesátiletého polského papeže, do břicha. Tureckého atentátníka přemohla a zadržela jeptiška, sestra Laetitia. Celik neudělal nic. Papamobil projel náměstím mezi křičícími zástupy. Těžce zraněného papeže převezla sanitka do nemocnice Gemelli, nejbližší univerzitní nemocnice v Římě, vzdálené asi 5 kilometrů. Tam jej neodvezli na traumatologii, ale do papežského apartmánu v desátém patře.

Giovanni Salgarello, chirurg, který měl právě službu, našel malou střelnou ránu nalevo od pupku a poranění na pravé paži a na levém ukazováčku. Pacient byl při vědomí a dostal poslední pomazání. Když papež ztratil vědomí a upadl do šoku, přemístili jej na operační sál. Tři čtvrtě hodiny po výstřelu, v 18.04, byl uveden do narkózy. Anesteziolog Svatému otci při intubaci, zavedení dýchací trubice do úst, zlomil zub. Salgarello očistil desinfekcí operační pole a okolí zakryl sterilními rouškami. Vzal skalpel, ale v okamžiku, kdy chtěl začít operovat, vtrhl na operační sál jeho šéf, Francesco Crucitti. Ve své soukromé ordinaci slyšel zprávu o atentátu, skočil do auta a řítil se Římem, aby právě včas sám osobně zahájil operaci břicha.

Z nemnoha údajů, které chirurgové v rozhovorech pro italská média přece jen prozradili, lze s trochou chirurgické představivosti odvodit následující průběh operace. Crucitti a Salgarello provedli dlouhý řez ve střední linii shora dolů. Při otevření pobřišnice se z břicha vyřinula krev. Krevní tlak klesl na 70 mm Hg. Chirurgové rukama vybrali z břicha největší krevní sraženiny, odsávačem odsáli krev a gázou stlačili krvácení. Ztráta krve byla později odhadovaná na tři litry, ale papež prý během operace dostal deset jednotek krve skupiny A negativní, což naznačuje mnohem větší ztrátu krve. V břišní dutině nebyla jen krev, ale také obsah střev. Chirurgové střeva prozkoumávali rukama a našli pět otvorů v tenkém střevu a v mezenteriu (okruží). Operatéři na krvácející místa připevnili svorky, ale břicho se dál plnilo krví. Zdálo se, že krev přichází zdola. Naklonili operační stůl, aby papež ležel hlavou dolů. Čtyři ruce držely smyčky tenkého střeva, aby bylo možné vyšetřit spodní část břicha. Tam leží velké cévy vedoucí k nohám. Kvůli krvácení nebylo jasné, jestli jsou poškozené. Crucitti někde v hloubce cítil díru na tloušťku jednoho prstu v sacru, křížové kosti. Ucpal ji rukou a nejhorší krvácení ustalo. Pak díru v kosti naplnil sterilním voskem, aby mohl vyšetřit nejbližší okolí. Velké cévy vedoucí do levé nohy se nacházely těsně vedle otvoru, ale nebyly zasažené. To byla dobrá zpráva. Všichni kolem operačního stolu si s ulehčením vydechli. Krvácení měli pod kontrolou.

Nyní nadešel vhodný okamžik ke konzultaci s týmem anesteziologů u hlavové části. I oni měli plné ruce práce. Značná ztráta krve byla horečně doplňována tekutinami a krví, krevní tlak a srdeční činnost ostře sledovány. I tady se zdálo, že je všechno pod kontrolou. Pacient byl prozatím mimo ohrožení života.

Jak se při takové operaci postupuje dál? Zpravidla následuje druhé důkladné vyšetření břišní dutiny, poté se stanoví plán a hned se začne uskutečňovat. Krvácející místa opatřená svorkami se postupně uzavřou vstřebatelným šicím materiálem. Operační asistentka spočítá všechny svorky, aby v břiše nic nezůstalo. Pak se z břicha vyjmou všechny gázy, jedna za druhou, a pod každou gázou se zkontroluje, jestli místo nekrvácí. Jedna sestra se mezitím zabývá počítáním a vážením gáz, které se vkládají dovnitř a vyndávají ven.

Italští chirurgové vyšetřili břišní stěnu Svatého otce na vnitřní straně. V levé části se nacházel otvor po kulce. Prohlédli orgány v horní části břicha, játra, příčný tračník, žaludek a slezinu – všechno bylo intaktní. Pak ledviny, také intaktní. Potom znovu ještě jednou prohlédnout celé střevo, metry tenkého střeva, metry tlustého střeva. V sigmoidu našli ještě dlouhou trhlinu. Sigmoid je poslední část tlustého střeva, v levém podbřišku, kvůli svému esovitému tvaru pojmenovaná podle řeckého písmena sigma. Teprve teď bylo možné trauma přesně rekonstruovat.

Všechny díry, které lékaři až dosud našli, zapadaly do jednoduché trajektorie kulky – do břišní stěny pronikla zleva a tenkým střevem a kouskem tlustého střeva pokračovala až dozadu do křížové kosti. Letěla kulka ještě dál? Viděl někdo střelnou ránu na zádní straně pacientova těla? Operačním sálem se pravděpodobně rozléhalo zvolání „Maledetto! Nessuno ha guardato il culo del Papa?“ (Proklatě, copak se nikdo nepodíval Svatému otci na zadek?) Teď už ale bylo příliš pozdě na to, aby ho otáčeli. Lékaři se rozhodli, že na konci operace pořídí rentgenový snímek, aby se podívali, jestli kulka neuvízla v křížové kosti nebo v hýždi.

Potom odstranili z pánve gázy. Byly poměrně suché. Díra v křížové kosti se nacházela těsně vedle levé arterie a vena iliaca, velkých kyčelních žil přivádějících a odvádějících krev v levé noze. Také levý močovod, který probíhá hned vedle, zůstal ušetřen. Naštěstí. Zpátky k plánu operace. Díry v tenkém střevu neznamenaly žádný velký problém. Lékaři se rozhodli, že dva kusy tenkého střeva odstraní a provedou tedy také dvě spojení. Malý otvor v poslední části tenkého střeva, terminálním ileu, prostě uzavřou. Mnohem komplexnější problém představovala trhlina v tlustém střevu.

V čem spočívá rozdíl? Obsah tenkého střeva je tekutý. Tenké střevo obsahuje trávenou potravu smíšenou s trávicími šťávami ze žaludku, jater (žluč) a slinivky, které zabraňují množení bakterií. Stolice je tedy v tenkém střevu ještě zvládnutelná a ne příliš znečištěná. Tenké střevo je kromě toho mimořádně dobře zásobené krví a jeho stěny tvoří svalovina s pevným obalem z pojivové tkáně. Tlusté střevo je naproti tomu napěchované bakteriemi a hustou stolicí a má mnohem slabší stěnu s mnohem méně cévami. Možnost, že chirurgické šití tlustého střeva bude prosakovat, je proto větší než u tenkého střeva a následky takového prosakování jsou mnohem vážnější.

Operační tým

Na moderním operačním sále je prostor při operaci přísně rozdělen na sterilní část (čistou, naprosto bez bakterií) a ne-sterilní část (také čistou, ale ne striktně zbavenou bakterií). Část těla, která bude operována, se dezinfikuje dezinfekčními prostředky. Zbytek pacientova těla je zakryt jednorázovými sterilními papírovými rouškami. Všichni přítomní na operačním sále na sobě mají čistý operační oblek, čepici a roušku přes ústa. Operaci provádějí dva operatéři, chirurg a jeho asistent. U operačního stolu jim pomáhá perioperační asistent, který se stará o nástroje a materiál. Tyto tři osoby „jsou sterilní“, to znamená, že na sobě mají sterilizované oblečení a rukavice, na kterých nejsou žádné bakterie. Nesmí se dotknout ničeho mimo sterilní oblast. Všechny instrumenty a materiál jako operační nitě jsou také sterilizované a smějí se jich dotknout jenom tyto tři osoby. Druhý operační asistent není sterilní, musí materiál speciálním způsobem sterilizovat. Tato osoba se označuje jako „obíhající“. Důležitým úkolem obíhajícího asistenta nebo asistentky je počítání gáz během operace. U hlavové části stojí anesteziolog, lékař, který aplikuje narkózu. Asistuje mu anesteziologická sestra. Celkem je tedy třeba šesti lidí na jednoho pacienta. Tři z nich jsou oblečeni naprosto sterilně. (Ostatně ani v minulosti nemohl operaci provádět pouze jeden chirurg. Potřeboval čtyři asistenty, aby drželi pacienta za ruce a za nohy.)

Za normálních okolností je pravděpodobnost prosakování stehů tlustého střeva značná, přibližně pět procent, tedy jeden případ z dvaceti. Ale tato možnost je ještě větší, když v břišní dutině probíhá zánět pobřišnice, a u Karola Wojtyły bylo riziko, že k němu po operaci dojde, velmi reálné. Obsah střev totiž během pětačtyřiceti minut může prosáknout do břišní dutiny. Chirurgické řešení zvýšeného rizika při znečištěné dutině břišní se nazývá stomie, vývod ze střeva na povrch těla. Stolice se tak vyvede břišní stěnou ven a nemůže se dostat do rány ve střevě. Pak už také nic nemůže prosáknout.

Užitečnost stomie musela v dějinách chirurgie nejprve vyjít najevo. Do devatenáctého století si nikdo netroufl břicho rozříznout. Ale když už břicho rozřízl někdo jiný – nožem nebo mečem –, pak toho chirurg mohl využít. Nikdo by mu nemohl vyčítat, kdyby oběť zemřela. Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim, jeden z nejslavnějších a nejúspěšnějších chirurgů pozdního středověku, lépe známý pod pseudonymem Paracelsus, jako první popsal, že vytvoření stomie na střevu před místem netěsnosti je jediným způsobem, jak získat ještě alespoň nějakou naději na přežití. Latinský termín pro stomii zní anus praeternaturalis, doslova nepřirozený anus, zkráceně AP. Existují různé formy stomie. Může být dočasná nebo definitivní, může vést z tenkého nebo tlustého střeva a může být koncová (pouze přívod) nebo dvojsměrná (přívod i odvod v téže stomii).

V případě Jana Pavla II. byla nejjistějším řešením operace, kterou v roce 1921 vymyslel Francouz Henri Hartmann. Při po něm pojmenované operaci se poškozená část tlustého střeva (sigmoid) odstraní, aniž by se konce znovu spojovaly. Spodní kus střeva se jednoduše uzavře a z horní části se vytvoří stomie. „Hartmann“ je tedy bezpečná operace, protože se nemusí dělat žádné spojení. Nic tedy nemůže prosakovat. Kdyby pak přece jenom nastal zánět pobřišnice, může se nejprve vyléčit, než se při druhé operaci znovu oba konce střeva spojí. S druhou operací se může čekat libovolně dlouho, a tak je možné zvolit optimální okamžik, kdy jsou pacient a jeho břicho znovu v dobré kondici. Šitý spoj tlustého střeva má tedy mnohem větší šanci zahojit se bez prosakování, než tomu je v břiše se zánětem pobřišnice. To je na Hartmannově operaci to chytré – riziko šití tlustého střeva lze odložit na příhodnější období.

Italští chirurgové udělali něco jiného. Zašili trhlinu v tlustém střevu, aniž by kus odstranili, a v horní části tlustého střeva, přibližně půl metru před trhlinou, vytvořili stomii. Výhodou jejich řešení bylo, že další operace na zrušení stomie měla být jednodušší, než by byla po Hartmannově operaci. Nevýhodou jejich řešení však bylo riziko mnohem méně vhodného momentu. Teď totiž museli v břišní dutině plné bakterií provést šití tlustého střeva.

Operace trvala už několik hodin, když se na operační sál přiřítil pro změnu Crucittiův šéf, Giancarlo Castiglione. Byl v Miláně, uslyšel zprávu o atentátu, sedl do letadla a podařilo se mu dostat se na kliniku Gemelli v Římě právě včas, aby mohl operaci převzít. Castiglione, Crucitti a Salgarello vypláchli břišní dutinu a umístili do ní pět drénů, silikonových nebo gumových hadic, které z břicha odváděly přebytečné tekutiny. Pak břišní dutinu uzavřeli. Provedli také rentgenový snímek, na kterém žádná kulka nebyla vidět. Později našli otvor po vyšlé kulce na papežově levé hýždi a kulka samotná patrně ještě ležela v papamobilu.

Když ošetřili i zranění na ukazováčku a na paži, uplynulo 5 hodin a 25 minut. Samozřejmě – na otázky novinářů neodpovídali skuteční hrdinové Salgarello a Crucitti, ale jejich šéf Castiglione. Ten měl talent na dramatická vysvětlení a vyslovil hypotézu zázraku. Řekl, že „podle žádného anatomického atlasu není možné, aby kulka proletěla lidským tělem a minula při tom tolik životně důležitých orgánů“. To je samozřejmě nesmysl. Papežova anatomie byla naprosto normální a kromě toho, tlusté a tenké střevo, ve kterých bylo celkem šest otvorů, a prostřelená křížová kost se ztrátou tří litrů krve, jsou také životně důležité orgány. Castiglione měl patrně na mysli, že kulka letící jen o malý kousek vedle mohla zasáhnout velké cévy. V tom případě by tři čtvrtě hodiny mezi výstřelem a operací znamenalo skutečně příliš dlouhou prodlevu. Papež později na mýtu rovněž spolupracoval. Podle Karola Wojtyły vedla projektil jeho břišní dutinou „mateřská ruka“, což je přímá narážka na pomoc Panny Marie.

Pět dnů po operaci, 18. května 1981, oslavil papež na jednotce intenzivní péče kliniky Gemelli své jednašedesáté narozeniny; 3. června byl z nemocnice propuštěn. Několikanásobné transfuze ale vyvolaly cytomegalovirovou infekci (CMV) a jedna z pooperačních jizev se mu také zanítila infekcí. Proto jej 20. června na kliniku přijali znovu. Infekce pooperační rány není nic výjimečného po akutní operaci, při níž se stolice dostane do břišní dutiny. Často způsobí špatné hojení břišní stěny, a tím může v jizvě mnohem později vzniknout trhlina, která se znovu musí operovat. Ani toho nezůstal papež ušetřen. Hojení zánětu pobřišnice ale probíhalo uspokojivě a Wojtyła se chtěl co nejrychleji zbavit stomie. 5. srpna, necelých deset týdnů po atentátu, spojil Crucitti konce tlustého střeva – při krátké, třičtvrtěhodinové operaci – a papež se po devíti dnech mohl vrátit domů.

Papamobil byl opatřen kabinou z neprůstřelného skla. Agca, který později tvrdil, že je Ježíš Kristus, zůstal devatenáct let v italském vězení, kde ho Karol Wojtyła opakovaně navštívil. Potom si ještě v Turecku odseděl desetiletý trest. Propustili ho v roce 2010. Zakrvácené tričko od švýcarského výrobce spodního prádla Hanro, jež měl Jan Pavel II. při atentátu na sobě, bylo jako relikvie uchováno v kapli sester Kongregace dcer Božské lásky v Římě. Salgarello a jeho kolegové dostali od papeže Řád svatého Řehoře Velikého, což je ve Vatikánu nejvyšší pocta.

Na Jana Pavla II. byl o rok později spáchán druhý atentát. Pomatený španělský kněz mu způsobil povrchové zranění bajonetem. Tento Juan María Fernández y Krohn byl po třech letech osvobozen a otevřel si advokátní praxi v Belgii.

Od roku 1984 se Wojtyła znovu pravidelně a inkognito vydával s lyžemi do hor v italském kraji Abruzzo. Od roku 1991 se ale jeho zdraví zhoršovalo. Onemocněl Parkinsonovou chorobou. V roce 1992 lékaři u Jana Pavla II. zjistili počáteční stadium rakoviny tlustého střeva. Nádor objevili v esovité kličce, colon sigmoideum, tedy přesně v té části tlustého střeva, kterou poškodila atentátníkova kulka vedená podle papeže „mateřskou rukou“. Není pravděpodobné, že jedno souvisí s druhým, ale kdyby chirurgové tehdy v roce 1981 zvolili Hartmannovu operaci a poškozenou část tlustého střeva odňali, na místě by nikdy nemohl vzniknout nádor. Nyní kličku tlustého střeva vyjmuli a starý muž se znovu dosti brzy zotavil. Operaci provedl týž chirurg Crucitti jako před jedenácti lety. Během zákroku odoperovali papeži také žlučník kvůli žlučovým kamenům.

Koncem roku 1993 spadl papež ze schodů a vykloubil si rameno. V roce 1994 uklouzl v koupelně a zlomil si kyčel. Operovali ho a dostal kyčelní protézu. V roce 1995 na něj byl znovu spáchán atentát, tentokrát příslušníky Al-Káidy na Filipínách, ale útočníka se podařilo včas zneškodnit. V roce 1996 byl operován kvůli (domnělému) zánětu slepého střeva.

Papež stárl, udržel si však svůj typický smysl pro humor. Když krátce po operaci kyčle, paralyzovaný bolestí a celý ztuhlý po veřejném vystoupení s velkou námahou vstal ze svého křesla, pronesl šelmovský výrok Galilea Galileiho – stejně jako on zamumlal: „Eppur si muove!“ („A přece se pohybuje!“ Do češtiny překládáno jako „A přece se točí!“; pozn. překl.).

Bolestný proces zdravotního úpadku starého muže provázela až nedůstojná mediální pozornost a lidé na celém světě jej mohli sledovat doslova krok za krokem. V roce 2005 dostal tehdy už dementní papež tracheostomii, dýchací trubici do krku, protože si nemohl odkašlat. O měsíc později Jan Pavel II. zemřel na infekci močových cest. Byl bezpochyby nejvíce operovaným papežem všech dob. V roce 2014 byl svatořečen.

Kulku, která jej trefila do břicha a velké cévy minula díky Panně Marii, daroval z vděčnosti za úžasný zásah Panně Marii z Fátimy v Portugalsku. Projektil si tam můžete prohlédnout, je umístěný v koruně sošky Panny Marie, jež jí jako Damoklův meč visí nad hlavou.

Král Dareios I. („Veliký“), vyobrazený

na jednom ze schodišť města Persepolis.

7 Fraktura

Doktor Démokedes a řecká metoda: král Dareios

V jedné z nejnapínavějších knih všech dob, Hérodotových Dějinách, napsané přibližně před 2400 lety, najdeme příběh, který byl už tehdy starý jedno století. Vypráví o muži, asi třiatřicetiletém, který při lovu spadl z koně, a tím si způsobil dislokaci kotníku. Jeho chodidlo už nikdy pod nohou nestálo tak, jak by se patřilo.

O okolnostech se v knize mnoho nepraví, ale o tom, co následovalo, ano. Lékař nohu napravil a vrátil do původní pozice. Medicínským pojmem se tomu říká repozice. Zákrok byl ale natolik bolestivý, že si muž vyžádal posudek jiného lékaře. Ten předepsal jenom klid – to je jasná a jednoduchá rada. Kotník se uzdravil a fungoval tak, jak měl. Tento muž, jeden z nejmocnějších vládců všech dob, bez jakéhokoliv handicapu podnikal jedno vojenské tažení za druhým a po několika desítkách let se zastavil až v řeckém městě Marathon. Nebyl to nikdo menší než Dareios Veliký, perský král, stavitel prvních asfaltovaných dálnic a zakladatel města Persepolis. On sám si říkal Král králů.

První lékař, tedy ten, který mu způsobil tolik bolesti, patřil k jeho egyptským doktorům. Egypťané tehdy v tomto oboru platili za nejlepší. Zákroku se nedalo nic vytknout, i když byl značně bolestivý a Dareios nebyl spokojený. Egyptský lékař by se dokonce dopustil velké chyby – z hlediska medicíny –, kdyby vykloubený kotník nenapravil hned, přestože věděl, že krátký zákrok způsobí bolest. Ale k tomu, aby člověk dokázal trhnout kotníkem Dareia Velikého, musel mít dost odvahy. Jako lékař v Persii musel počítat s uplatněním tehdy už přes tisíc let starého zákoníku krále Chammurapiho z Babylonu. A ta pravidla byla dosti drsná. Zákoník se nám dochoval na obrovském, přes dva metry vysokém kamenném pilíři z černého čediče. Kodex krále Chammurapiho se v současnosti nachází v pařížském Louvru.

Téměř čtyři tisíce let staré medicínské právo v Chammurapiho zákonech se opírá o prastará pravidla obchodování. Chirurg, stejně jako obchodník, měl při provozování své činnosti povinnost dosáhnout určitého výsledku vůči klientovi. Pokud se tak stalo, dostal zaplaceno. Jestliže ne, nedostal nic. Když se zákrok nepovedl, lékař byl povolán k odpovědnosti, doslova podle principu oko za oko, zub za zub, jako každý jiný člověk. Tak například článek 197 zákoníku praví, že muži, který jinému zlomí kost, musí být také jedna kost zlomena. (Jestliže se jedná o kost otroka, pak je možné – podle článku 199 –odškodnit zaplacením poloviny hodnoty tohoto otroka nebo jedné zlaté miny – článek 198 – v případě propuštěného otroka.) Článek 221 stanoví, že doktor, který léčí zlomeninu, může za to žádat pět šekelů (v případě svobodného člověka), nebo tři, jde-li o propuštěného otroka (článek 222), nebo dva od majitele stávajícího otroka (článek 223). Článek 218 pojednává o výsledku ošetřování a vyjadřuje se velmi zřetelně – jestliže pacient v důsledku operace zemřel, chirurgovi musely být uťaty ruce. Vzhledem k tomu, že výraz „chirurg“ doslova znamená „rukodělný“, člověk tohoto povolání si takový nedostatek z podstaty věci nemohl dovolit. Ošetření otroka bylo mnohem méně ziskové, ale podle článku 219 také mnohem bezpečnější – pokud otrok po zásahu bronzovým skalpelem zemřel, mohl být nahrazen chirurgem, který si směl ruce ponechat.

Ke vztahu mezi pacientem a otrokem se Chammurapiho zákony nevyjadřují. Ovšem článek 202 uvádí, že když někdo uhodí člověka vyššího postavení nebo z vyšší společenské vrstvy, dostane na veřejném místě šedesát ran bičem z hověziny. Král Dareios stál samozřejmě nad zákonem. Bolest ho rozlítila tolik, že nařídil všechny své egyptské lékaře ukřižovat!

Zmíněný druhý doktor, jehož se král zeptal na názor a který mu předepsal klid, nebyl nikdo menší než Démokedes z Krotonu, muž proslavený tehdy po celém Řecku, jenž se však právě shodou nešťastných okolností nacházel v Dareiově vězení. Došlo k tomu takto: Démokedes se s Polykratem, vládcem ostrova Samos, jako jeho osobní lékař vydal na státní návštěvu za perským satrapou Oroitem na Lýdii, Oroites Polykrata zabil a jeho doprovod, mezi jinými i doktora Démokeda, zajal jako otroky. Když poté Oroita odklidil Dareios, Démokedes byl jako součást kořisti odvlečen do hlavního města Perské říše. Tam jej také objevili mezi ostatním inventářem, když Dareios nutně potřeboval druhého lékaře ke konzultaci.

Démokedes ošetřil kotník Dareia Velikého podle svých řeckých zásad, Hérodotos to vylíčil jako zásah „jemné ruky“. Hérodotos naznačuje, že řecký lékař Démokedes patrně věděl, co má dělat, zatímco všichni ostatní (ne-řečtí) doktoři to nevěděli. Jeho řecká metoda musela být skutečně úspěšná, protože Dareios se uzdravil a svého zachránce zahrnul dary. Démokedes dostal místo obyčejných okovů zlaté a byl na perském dvoře jako otrok zaměstnán nastálo.

Patrně ale neudělal nic víc, než že pacienta vyšetřil a zjistil, že noha (díky jeho egyptskému kolegovi) stojí dostatečně rovně a je dostatečně živá. Zbývalo jen krále uklidnit a předepsat mu klid, tj. trpělivost, aby hojivá svépomoc těla mohla vykonat zbytek. Dobré ošetření je někdy velice snadné.

Je ale klidně možné, že tento příběh není pravdivý. Hérodotos měl všechny důvody, aby se Řeky a jejich lékařským uměním vychloubal. On sám byl totiž Řek a nedlouho před tím, než napsal příběh o řeckém otrokovi, který zachránil perského krále, byly Athény zpustošeny Peršany ve Druhé řecko-perské válce. Dareios Veliký sám války proti Řekům začal tím, že rozpoutal První perskou válku, v bitvě u Marathonu v roce 490 před naším letopočtem byl však poražen. Jeho syn Xerxés poté zahájil druhou výpravu proti Řecku, a přestože to bylo největší vojenské tažení, jaké svět do té doby poznal, Řekové se opět nenechali porazit. Hérodotos se ve svých Dějinách snažil ze všech sil, aby při psaní o Peršanech zůstal co nejobjektivnější, ale možná právě tento příběh o Dareiově kotníku nebral příliš vážně. Snad bychom ho měli interpretovat jako řeckou propagandu po dvou řecko-perských válkách. S dnešními znalostmi chirurgie je totiž téměř nepředstavitelné, že by vymknutý kotník u tak významné historické postavy nezanechal v dějinách žádnou výraznější stopu. Léčit hlezenní kloub bez trvalých následků nebo chronické bolesti totiž vyžaduje preciznost, která tehdy nebyla možná.

Traumatologie, chirurgie a ortopedie

Traumatologie je typicky chirurgickou činností. Týká se ošetření ran po úrazech a nehodách. Traumatologie nabyla na významu díky zbraním a válkám. Pro krále měl dobrý chirurg cenu zlata. Zahojený voják může přece znovu jít do boje, ale mrtvý už ne. V dobách míru traumatologii zásobuje kriminalita a dopravní a pracovní úrazy. Narovnávání zlomenin a ošetřování zejících ran se v minulosti věnovalo ranhojičství, umění hojit rány. To nebylo nic pro doktora. Ten raději použil svůj rozum k léčení než ruce k hojení – propast mezi akademickým uměním léčit a rukodělným uměním hojit existovala odjakživa. Úlohu traumatologů v mírových dobách plnili bradýři a lazebníci. Ti měli vždycky po ruce šikovnou židli pro pacienta, umyvadlo, mýdlo a čistý nůž. Po vydařeném zákroku vyvěsil lazebník bílé obvazy potřísněné krví ven na tyči jako vývěsní štít. Od toho je odvozena červeno-bílá tyč, podle které se ještě dnes dá najít holič-lazebník. Ortopedie neměla původně s chirurgií nic společného. Bylo to umění narovnávat křivé děti za pomoci uzdiček a rovnátek. Nůž se nepoužíval. Slovo „ortopedie“ pochází z řeckého orthos a znamená „rovné“, a paidion – „dítě“. Tedy „rovné dítě“. V současné době se ortoped věnuje všem odchylkám kostí a kloubů, a nejen u dětí. S nástupem ortopedické protetiky se ortopedie stala skutečně chirurgickým oborem, a protože se ortopedové mezitím naučili tak šikovně zacházet s kostmi, traumatologii zlomenin mají dnes na starost nejen chirurgové, ale také ortopedové.

Kotník je kompaktní částí nohy. Skládá se z hlezenní kosti (talus), horní kosti chodidla, kterou obepíná vidlice. Tu na vnitřní a horní straně tvoří tibia, holenní kost, a na vnější straně fibula, lýtková kost. Chodidlo mezi nimi sedí tak pevně, že se kotník při úrazu může jenom přemístit, když se kosti tvořící vidlici zlomí. Když se zlomené kosti nevrátí na milimetr přesně zpátky na místo a talus se nezasadí přesně do vidlice, pak se neodvolatelně vyvine artróza, opotřebení kloubu. A to zejména v kotníku bolí, protože na něm spočívá váha celého těla při každém kroku a při běhu a skoku vznikají mnohem větší síly. Vážné zlomeniny tibiofibulární vidlice jsou proto vyhlášené jako počátek chronického omezení funkce, chronické bolesti a pracovní neschopnosti. Nic z toho nám v případu krále Dareia I., krále králů, není známo.

Precizní a trvalá repozice fraktur, to znamená navrácení zlomených kostí zpátky s přesnou rekonstrukcí vidlice, je vlastně možná až po objevení sádrového obvazu v roce 1851 Nizozemcem Antoniusem Mathijsenem, objevení paprsků X Wilhelmem Conradem Röntgenem v roce 1895 a rozvojem nové operační techniky skupinou Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) ve Švýcarsku v roce 1958. Ošetření je dnes téměř vždy operativní, přičemž zlomené kosti a úlomky jsou při prosvícení – to jest pod přímou kontrolou rentgenových paprsků – upevněny na svém místě za pomoci kovových destiček a šroubů. Metoda se jmenuje osteosyntéza, doslova „spojení kostí“. Většinou je to pořádná piplačka – spojit malé úlomky kostí, aby do sebe zapadaly, a potom je ještě propojit a upevnit šrouby a destičkami. Od prvního řezu do posledního stehu má chirurg jistě dobrou hodinku co dělat.

Nejdůležitější na celém ošetření je přesně to, co udělal nešťastný egyptský lékař: vymknutý kotník se musí co nejrychleji dostat zpátky na své místo speciálním trhnutím. Dokud se tak nestane, chodidlo dostává málo krve a začne odumírat.

Mohlo to být i tak, že Dareios neměl zlomený kotník a jeho chodidlo bylo možné přemístit, aniž by se při tom zlomila vidlice v kotníku? Pak by šlo o luxaci kloubu neboli vykloubení. U kotníku se to stává velmi zřídka a vlastně jenom u extrémně silných kostí. Spíše se ale dá předpokládat, že král Dareios neměl silné kosti. Můžeme tak usuzovat na základě vědecko-medicínského experimentu, který provedl dějepisec Hérodotos, aniž by si toho byl vědom.

Hérodotos cestoval po Egyptě a v poušti tam navštívil místa, kde se konala první bitva mezi Peršany pod vedením krále Kambýsa, dobyvačného Dareiova předchůdce, a Egypťany pod vedením faraona Psammetika. Vojska na obou stranách utrpěla značné ztráty a vyhráli Peršané.

V souladu s tehdejším zvykem byly mrtvoly po bitvě (nebo masakru) na obou stranách vytříděny a navršeny na hromady. Hérodotos se na ty ohromné stohy koster šel podívat a v záchvatu turistického vandalismu na ně házel kameny. Všiml si, že lebky Peršanů prasknou i po ráně malým kamínkem, zatímco egyptské lebky nepukly ani po zásahu velkým kamenem. Hérodotos tento rozdíl připisoval slunci, které na nepokryté hlavy Egypťanů svítilo po celý jejich život, zatímco zženštilí Peršané neustále nosili plstěný klobouk nebo slunečník. (Je skutečně pravda, že za silné kosti může slunce, ale ne tak, jak si myslel Hérodotos. Původcem silných kostí je vitamín D.)

Kdybychom mohli vyšetřit Dareiovu kostru, možná bychom našli stopy po zlomenině kotníku, pokud ji utrpěl. Rána na kosti, tedy zlomenina, zanechává u dospělých stopy ještě po letech, úplně stejně, jako když po ráně na kůži navždy zůstává jizva. Způsobuje to skutečnost, že kost – stejně jako kůže – je živá tkáň.

Kosti se skládají z buněk, kterým dodávají krev malé cévky táhnoucí se tlustými vrstvami vápníku. Když se nějaká kost zlomí, teče krev. Při procesu hojení ale vápník spíše vadí. Proto nastoupí speciální uklízecí buňky, osteoklasty (doslova „ničitelé kostí“), které kost na obou stranách zlomeniny o několik milimetrů zredukují. Po osteoklastech přijdou na řadu osteoblasty („stavitelé kostí“). To jsou buňky, jež produkují tkáňové bílkoviny, a ty začnou vyplňovat volný prostor. Protože jde o dosti divoký proces, který vyžaduje víc místa, než připouští štěrbina vzniklá zlomeninou, vznikne na kosti boule, mozol. Ta se jmenuje callus. V ní se usadí mladé kostní buňky, osteocyty, které vápník odloučí, a tím se čerstvě vytvořený callus postupně zpevňuje. Až přibližně po dvou měsících je lom dostatečně přemostěný. Potom mladá kost zraje, až nakonec není ve struktuře žádný rozdíl. Podivný mozol ale zůstane jako jizva.

Posmrtné vyšetření krále králů, abychom mohli pátrat po případném mozolu na jeho kotníku, není bohužel možné. Peršané sice techniku mumifikování převzali od Egypťanů, ale v Dareiově hrobce – vytesané ve skalní stěně Nakš-e Rustam v dnešním Íránu – jeho mumie už nebyla. Navždy tedy zůstane hádankou, co se toho dne na lovu s jeho nohou přihodilo.

Jak to podle Hérodota s doktorem Démokedem dopadlo? Ten byl nejen „jemnoruký“, ale i kolegiální. Podařilo se mu Dareia přemluvit, aby jeho egyptské kolegy ušetřil. Potom se mu strašlivě zastesklo po domově a dostal strach, že se už nikdy do Řecka nebude smět vrátit, když je s ním král tak spokojený. Ale když se královně Atosse udělal absces na prsu a Démokedes jí ho s úspěchem rozřízl a vyléčil, využil situace, sebral odvahu a požádal královnu, aby přesvědčila krále, že nejlepší odměnou bude umožnit mu návrat do vlasti. Stalo se, ale jinak, než si myslel. Dareios ho přiřadil ke špionážní výpravě do Řecka, když začal plánovat další invazi. Démokedes měl posloužit jako vůdce a tlumočník skupině průzkumníků, kteří připravovali perskou válku. Démokedovi se ale podařilo utéct. Ve svém rodném městě Kroton se později oženil s dcerou zápasníka Milona. Tak uzavřel svou brilantní kariéru, která začala na ostrově Aigina, kde nastoupil do státní služby za 60 min (1 talent) ročně, potom za 100 min v Athénách a po roce za 120 min u Polykrata na Samosu. Takový plat zhruba odpovídá tomu, co vydělá moderní chirurg v Nizozemsku, když srovnáme cenu chleba tehdy a dnes. Smolným životním obratem se poté – ku štěstí lidstva – dostal do služeb Dareia Velikého. Přestože byl nejznámějším doktorem své doby, o století později jej v dějinách zastínil jiný velký Řek, jenž také disponoval jemnýma rukama a kolegialitou: Hippokrates.

Ani Chammurapiho zákony neodolaly zubu času. Byly nahrazeny, ačkoliv Chammurapi před tím výslovně varoval. Svůj zákoník totiž zakončil výstrahou, že na každého, kdo se jeho zákony opováží změnit, sešle bohyně Nin-karak nevyléčitelnou horečku, při níž se mu otevřou rány na těle a bude stižen nemilosrdnou kletbou hlavního boha Bela.

Přesto byla povinnost úspěšného zákroku, na níž Chammurapiho zákony spočívaly, změněna. V moderním medicínském právu už pacient není zákazníkem, který něco kupuje. Místo toho nastoupila odpovědnost za provedený zákrok. Chirurg se už nezavazuje dodat nějaký výsledek, ale k tomu, že bude usilovat, aby tohoto výsledku dosáhl. To chrání chirurga, protože výsledku z nejrůznějších důvodů nemusí být dosaženo. I v případě, že pacient utrpí škodu, se chirurgova odpovědnost přesouvá z výsledku na snahu, přičemž chirurg, který dostatečně usiloval o to, aby škodě předešel, nemůže být volán k odpovědnosti za její vznik.

V Nizozemsku byl tento rozdíl mezi právním postavením každého, kdo poškodí jiného člověka nožem, a operatérem, který na druhé osobě provádí zákrok skalpelem, stanoven teprve v roce 1865 v „Zákonu o provozování lékařských úkonů“. Tento rozdíl ale chirurgovi neposkytuje žádnou licenci. Jestliže je kompetentní k tomu, aby někoho ošetřil skalpelem, pak je ze zákona povinen tuto kompetenci pečlivě vykonávat. Později byl zákon rozšířen na každé poskytnutí péče v „Zákonu o individuálním poskytování lékařských úkonů“ (BIG) z 11. listopadu 1993. Ten stanoví, že v Nizozemsku může poskytovat zdravotnickou péči každý, dokonce i ten nejšílenější šarlatán, ale že vyhrazené činnosti smějí vykonávat pouze osoby registrované v souladu se zákonem BIG. Pro tuto registraci musí být osoba jak kompetentní, tak této činnosti schopná. Jakmile člověk ví, že vymknutý kotník znamená akutní nebezpečí, je také dostatečně způsobilý provést nápravu trhnutím. Není to nic těžkého a člověk k tomu nemusí být kompetentní. Výsledek se dostaví okamžitě, i když člověk není doktor.

Lucy.

8 Varixy

Lucy a moderní medicína: Australopithecus afarensis

Naše těla se skládají ze součástí, které se miliardy let propojovaly a přizpůsobovaly jedna druhé, ať už na makroskopické, buněčné nebo molekulární úrovni. Abychom je mohli prozkoumat, potřebujeme znalosti více přírodovědných disciplín – biologie, biochemie a genetiky. Tělo je komplexní soustava, člověk by snadno přehlédl, že některé části pracují velmi jednoduchým způsobem. Například chlopně v našich žilách. Objasnění jejich funkce možná zní poněkud přetechnizovaně, pochopení však napomohou pojmy jako přitažlivost zemská a tlak.

Na vnitřní straně nohy probíhá pod kůží od kotníku po tříslo dlouhá žíla, která se jmenuje vena (žíla) saphena (skrytá) magna (velká), též velká saféna, zkráceně VSM. Společně s několika menšími žilami ústí VSM na úrovni třísel do krátkého oblouku, jenž dostal podle zahnuté pastýřské hole francouzské pojmenování crosse. V záhybu crosse se nachází chlopeň. To není nic zvláštního, protože od tohoto bodu směrem dolů mají všechny žíly takové chlopně. Krev proto nemůže kvůli zemské přitažlivosti proudit směrem dolů. Pozoruhodné ale je, že na té dlouhé žilní trase nad crosse, od třísel k srdci, už žádná chlopeň není. Tato jediná chlopeň v crosse nese tedy u dospělého člověka přes den sloupec tekutiny přibližně padesát centimetrů vysoký. To znamená, že musí zvládnout pětkrát vyšší tlak než ostatní chlopně v našich žilách. A to i přesto, že to je úplně obyčejná chlopeň, nijak zvlášť silná nebo jinak vyzbrojená proti mnohem vyššímu tlaku. Ta chlopeň v crosse se proto také jednoho krásného dne porouchá. Už neudrží krev proudící zpátky. Začne „prosakovat“ – a tím mohou začít vznikat křečové žíly.

Křečové žíly nebo varixy jsou abnormálně rozšířené žíly pod kůží, jimiž teče krev nahoru příliš pomalu nebo se zastavuje nebo naopak teče dolů. Křečové žíly jsou většinou viditelné. Jsou nejen ošklivé, ale mohou také působit potíže – bolesti, svědění a vyrážku na kůži v okolí.

Křečová žíla obvykle vzniká u chlopně, která netěsní, a tato chlopeň se většinou nachází v ohybu crosse, protože tam je na ni vyvíjen největší tlak. Když chlopeň selže, vysoký tlak je veden dolů, do VSM. Na další chlopni, přibližně deset centimetrů níže, pak leží sloupec kapaliny, který je ještě o 10 centimetrů vyšší. Když tato chlopeň selže, tlak na té další ještě sílí. Tímto způsobem tlak stále narůstá. VSM se pomalu rozšiřuje, jako nafukovací balon. Nakonec prosakují všechny chlopně a VSM, normálně široká půl centimetru, má místy varixy, jež mohou být velké jako hrozen vína.

Pro vznik křečových žil máme tedy dobré vysvětlení – chlopeň v crosse je příliš slabá na svou funkci, protože ve velkých žilách nad ní z jakéhosi nejasného důvodu žádné chlopně nejsou. Otázka tedy zní, proč ve velkých žilách nad crosse chlopně chybějí? Odpověď je až průzračně jednoduchá.

Musíme se vrátit o 3,2 miliony let zpátky, k Lucy, pětadvacetileté Australopithecus afarensis. Tento druh patří k prvním z našich prapředků, kteří chodili po dvou nohách. Lucy proto nestojí jen u kolébky lidstva, ale kvůli vzpřímené chůzi také u počátků značného podílu chirurgické praxe (a ještě většího dílu praxe ortopedické). Části její kostry nalezli roku 1974 v Etiopii paleoantropologové Donald Johanson a Tom Gray. Pojmenovali ji podle písničky od Beatles „Lucy in the Sky with Diamonds“, kterou při práci na vykopávkách slyšeli v rádiu. Lucy se v současné době nachází v národním muzeu v Addis Abebě a repliky její kostry můžeme najít v přírodovědných muzeích po celém světě.

Předpokládejme, že Lucyina matka ještě chodila po čtyřech. Sloupec tekutiny ve velkých žilách mezi třísly a srdcem byl v horizontální poloze. Protože v horizontálním sloupci kapaliny žádný tlak nevzniká, neměli Lucyini předkové žádné křečové žíly. Nebo jinak – v celé evoluci od ryb po primáty nevyvstala nutnost pro vznik chlopní v úseku žíly mezi třísly a srdcem, protože krev proudila v horizontální poloze. Chlopně ve velkých žilách „nad“ chlopní v crosse tedy neměly smysl, protože neležely „nad“.

Evoluce funguje tak, že potomci si musí vystačit s tím, co zdědili po svých předcích. Chlopně v žilách se nemohou vyvinout jen tak zničehonic. Všechno se musí vyvinout z něčeho už existujícího. Létající dinosauři, ptáci a netopýři dostali křídla na úkor paží a delfín má na hlavě dýchací otvor na úkor nosu. To, že chodíme vzpřímeně i za cenu rizika vzniku křečových žil, bylo nevyhnutelné v okamžiku, kdy Lucy začala chodit po dvou nohách.

Křečové žíly jsou tedy staré přinejmenším jako moderní člověk. První zprávy o křečových žilách pocházejí z Egypta a jsou staré přes 3 500 let. První vyobrazení se nám dochovalo ze zlatého období Athén. A Hippokrates byl první, kdo varixy ošetřil pomocí obvazů. Říman Celsus popsal jako první convolutektomii, vynětí klubka (convolut) křečových žil pomocí incize a tupého háčku. Podle Plutarcha zapůsobila na konzula Gaia Maria, strýce Julia Caesara, víc bolest než výsledek tohoto zákroku. Proto si druhou nohu operovat nenechal. Podle Plinia byl tento udatný státník jediný, kdo operaci absolvoval vestoje a odmítl nechat se připoutat na operační stůl. Bylo to vpravdě statečné, ale poněkud nejapné, protože kvůli vyššímu tlaku ve vertikálním sloupci pak z rozříznuté žíly stříká mnohem víc krve než při poloze vleže.

Chlopně v žilách byly poprvé popsány až po skončení středověku. To ovšem neznamená, že byly i pochopeny. Ambroise Paré byl první chirurg, který přišel na myšlenku podvázat VSM vysoko na noze pomocí ligatury. Dnes víme, že to nemůže ničemu uškodit, protože níže v noze je dostatek žil, jež práci převezmou – ale věděl to také Paré?

Krevní oběh

Srdce se skládá ze dvou polovin. Pravá část čerpá krev z těla slabým tlakem do plic. Citlivé plíce vysoký tlak nesnášejí. Levá část srdce čerpá krev z plic s mnohem vyšším tlakem (krevní tlak) dál do těla. Tepny (artérie) rozvádějí světle červenou, na kyslík bohatou krev ze srdce do všech koutů těla. Žíly (vény) sbírají krev z celého těla a přepravují ji – teď už tmavočervenou, protože kyslík byl spotřebován – znovu zpátky do srdce. Srdeční činnost, jakož i práce všech cév a krevní oběh byly naprosto neznámé do okamžiku, kdy Angličan William Harvey v roce 1628 hodiny pozoroval bijící srdce umírajícího koloucha, které zaživa rozřízl. Svůj objev vylíčil ve spisu Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus (Anatomické cvičení o pohybu srdce a krve u zvířat). To, že nikdo dřív takový objev neudělal a nezjistil, jak krev v těle obíhá, způsobila hlavně okolnost, že krev po smrti ztuhne a cévy v mrtvém těle vypadají, jako by byly plné vzduchu. Návrat krve do srdce obstarává kombinace pohybu svalů a práce chlopní v žilách. Říká se jí svalová pumpa, které pomáhá sací síla srdce. Při nádechu vzniká negativní tlak v hrudníku, a tím se nasává krev z břicha a končetin. Žíly trávicího ústrojí a sleziny tvoří v krevním oběhu výjimku. Netransportují krev zpátky k srdci, ale k játrům. Jsou to vrátnicové žíly.

V roce 1890 popsal vysokou ligaturu VSM detailněji Němec Friedrich Trendelenburg, a tím jako první zdůvodnil mechanismus vzniku křečových žil netěsností chlopní v povrchových žilách a zvýšeným tlakem tekutin. Znamenalo to posun od ošetření místa k ošetření funkce. Poloha pacienta na zádech, na nakloněném operačním stole hlavou dolů, po něm byla pojmenována. V této takzvané Trendelenburgově poloze se tlak kapalin obrátí, v nohách zeslábne, v srdci zesílí. Tímto zvýšením tlaku v srdci je to poloha vhodná pro pacienta v šoku a kvůli nízkému tlaku v nohách pro provedení operace křečových žil. Římský konzul Marius se tedy nejen měl nechat operovat vleže místo vestoje, ale ještě raději v Trendelenburgově poloze.

Koncem devatenáctého století zdokonalil techniku Parého a Trendelenburga australský chirurg Jerry Moore. Pochopil, že nestačí VSM podvázat co nejvýše, ale že je třeba jít ještě o krok dál a podvázat crosse. Tento postup je současnou standardní technikou, je to takzvaná crossektomie. Tímto způsobem se ošetřují nejen stávající a viditelné křečové žíly, ale stejně tak jím lze i předcházet jejich opakované tvorbě.

Theodor Billroth, jedna z největších postav celé historie chirurgie, považoval operaci křečových žil za zbytečnou, nedal si ale práci se zdůvodněním svého názoru. Ve dvacátém století se crossectomie kombinovala s takzvaným strippingem, technikou, při níž je možné VSM na jeden tah celou pod kůží vytáhnout. Až přibližně do roku 2005 se křečové žíly standardně odstraňovaly kombinací crossectomie a strippingu VSM, což byl zákrok, který zabral přibližně čtvrthodinku na každou nohu.

A pak přišel Sven Ivar Seldinger, švédský radiolog, jenž revolucionizoval celou cévní chirurgii. V roce 1953 vynalezl techniku, která umožňovala ošetřit cévy endovaskulárně, tedy vnitřkem. Charles Dotter, také radiolog, vyvinul díky Seldingerově technice v roce 1964 angioplastiku, brilantně jednoduchý způsob ošetření zúžených tepen tím, že se do postiženého místa zavede balonek. V jedenadvacátém století se Seldingerova technika používá nejen pro ošetření tepen, ale také křečových žil. Nůž už nepřijde ke slovu – VSM se zevnitř zataví laserovými paprsky nebo radiofrekvencí.

Lucy obdařila moderní lidi ještě mnoha dalšími problémy. Kdyby náhodou neměla také tři žilky (hemoroidy) pod sliznicí v konečníku, které těsně uzavíraly její řitní otvor, pak by si vzpřímenou chůzi při prvních krocích možná rozmyslela a vrátila se na všechny čtyři. Akt vyprazdňování se ostatně nikdy vzpřímené chůzi nepřizpůsobil. Naše tělo v něm stále ještě musíme ohnout v kyčli o 90 stupňů. Nezbytnost značného tlaku při této činnosti vede k typicky lidským potížím, jako jsou hemoroidy, pokles pánevních orgánů a zácpa.

Dalším favoritem v každodenní praxi chirurga, za níž může děkovat Lucy, je tříselný kanál. Tříselný kanál je slabé místo dole v břišní stěně, právě tam, kde by obal našich útrob měl být naopak nejsilnější. Zemská přitažlivost tlačí obsah břicha stále na vnitřní stranu tohoto slabého místa. Proto se může vytvořit otvor – tedy kýla, kterou evoluce, jak se zdá, zcela vynechala. Ale když si představíme člověka na všech čtyřech, tříselný kanál by ležel nikoliv níž, ale výš než těžiště břicha. Pro čtyřnožce tedy žádný problém, ale pro dvounožce chyba v konstrukci. Moderní člověk má během života – protože chodí vzpřímeně – pětadvacetiprocentní šanci na vznik kýly. Pro chirurga práce dost.

Při přechodu ze čtyřnožce na dvounožce se přirozeně také dvojnásobně zatížily kyčle a kolena. Meziobratlové ploténky v páteři musely najednou z ničeho (horizontální poloha) nést polovinu tělesné váhy (vertikální poloha). Toto přetížení kolen, kyčlí a zad vedlo k rozvinutí sesterské disciplíny chirurgie – ortopedie. Pro ortopedické chirurgy tvoří nahrazování přetížených kyčlí a kolen protézami a odstraňování vyhřezlých plotének značnou část jejich práce.

Nejnápadnější chyba je patrná u žil, které vedou do nohou. Hluboko vzadu v pánvi je totiž ještě stále znatelný dávný ohyb 90 stupňů u čtyřnožců. Zadní noha zvířete na čtyřech nohách tvoří s trupem pravý úhel. Protože jsme po většinu vývoje ze suchozemského pratvora ve člověka chodili po čtyřech nohách, přirozený výběr způsobil, že tento úhel se v tepnách vine krásně pozvolna a doširoka. V této cestě tedy nastalo minimum turbulentního proudění krve, což bylo pro přežití důležité, protože turbulentní proudění by způsobila poškození v cévních stěnách. Ale v okamžiku, kdy se člověk postavil na dvě nohy, byla tepna v noze oproti krásnému a pozvolnému zákrutu čtvernožce ve tříslech náhle zalomena – opět o 90 stupňů. Není to nijak mírný záhyb, ale ostrý úhel, a tím přece jenom u člověka turbulentní proudění krve nastávají. Vedou k ateroskleróze nebo kornatění tepen a zúžení v tomto zlomu cévy. Proto ke kornatění žil v nohách dochází u člověka často na úrovni třísel. Noha dostává kvůli takovému zúžení příliš málo okysličené krve ve chvílích, kdy by ji právě nejvíc potřebovala – při námaze. Tím vzniká bolest při chůzi, která okamžitě přestane, když se člověk zastaví. V holandštině se tomu příhodně říká „nemoc výkladních skříní“, jako by se člověk při procházení ulice s obchody zastavil u každé výkladní skříně. Nakonec se céva může úplně ucpat. Noha může odumírat, vzniká gangréna. U čtyřnožců by takový jev nemohl nastat stejně rychle.

Tím jsme se dostali ke slušnému seznamu onemocnění známých v současné medicíně, která lze odvodit od Lucy. Křečové žíly, hemoroidy, kýla a ateroskleróza tvoří zhruba polovinu průměrné chirurgické praxe. Velká část chirurgovy práce se skládá z napravování toho, co způsobila Lucy.

Lucy ostatně dostala ještě druhé jméno: Dinqines. To v amharštině znamená „jsi úžasná“. Chirurgové tomu rozumějí.

Spouštění Erika Weisze (Harry Houdini)

v jeho Čínské vodní mučírně, cca 1913.

9 Peritonitida

Smrt mistra úniků: Harry Houdini

Zpráva o smrti Erika Weisze se 31. října 1926 z Ameriky rozletěla po celém světě. Byla to doba charakterizovaná na této straně oceánu opatrným optimismem. V Holandsku se v roce 1926 objevil první eskalátor, ale byla zde také chudoba a nespokojenost a zatím takřka neznámí Hitler a Mussolini se už připravovali na svou roli ve světové politice. Byl to rok, ve kterém zemřel Claude Monet a narodila se Marilyn Monroe. Evropa žárlivě pošilhávala po Americe, kde bylo všechno možné a kde se tato léta – až do krachu na burze v roce 1929 – označovala jako The Roaring Twenties, bouřlivá dvacátá, časy charlestonu a prohibice, Rockefellera a Al Caponeho.

Stejně jako Charlie Chaplin, Stan Laurel a Oliver Hardy patřil i Erik Weisz k tomu, co Americe propůjčovalo atmosféru nádherných bezstarostných časů, ale pod jeho skutečným jménem jej skoro nikdo neznal. Jeho umělecké jméno je slavné dodnes a po stech letech stále platí za synonymum umění, ve kterém vynikal: umění úniků. Erik Weisz nebyl nikdo jiný než světoznámý Harry Houdini, iluzionista, který se nechal sešněrovat do svěrací kazajky, zavěsit za nohy na lano, spoutaný řetězy a zavřený do bedny shodit do moře v newyorském přístavu nebo spoutaný řetězy zavřít do obří konve na mléko naplněné pivem. Bez úhony vyvázl dokonce i z bronzové rakve, ve které se nechal pohřbít. O jeho smrti by si leckdo mohl myslet, že byla stejně spektakulární jako jeho život a že zemřel při předvádění legendární „Čínské vodní mučírny“ – že se utopil zavěšený za nohy, s hlavou potopenou ve vodě, spoutaný, na pódiu, před očima zaplněného sálu. Ale nic takového.

Svá efektní vystoupení doplňoval Weisz magií a klasickým cirkusovým uměním. Byl to kouzelník, akrobat a silák. Například tvrdil, že svými vytrénovanými břišními svaly odrazí každou ránu do břicha, a vyzýval každého, aby to zkusil. Dlouho se předpokládalo, že taková rána na břicho byla příčinou jeho smrti, ale dnes víme, že smrt neměla s jeho výkony nic společného. Hlavním důvodem byla umíněnost, s jakou odmítal jít k lékaři.

Gordon Whitehead, Jacques Price a Sam Smilovitz byli tři kanadští studenti. Erika Weisze navštívili 22. října 1926 v jeho šatně v montrealském divadle po dopoledním představení. Harry Houdini ležel na divanu a pózoval pro malíře Smilovitze, který se chystal zhotovit jeho portrét. Whitehead se Houdiniho zeptal, jestli je pravda, že snese každý úder do břicha, a jestli by to mohl zkusit. Houdini svolil a student jej okamžitě začal zasypávat tvrdými ranami na břicho. Bum! Bum! Bum! Ostatní dva mladíci později prohlásili, že bylo vidět, jak Houdini nebyl na bleskurychlý výpad jejich kamaráda připravený. Všimli si, že břišní svaly napjal až po třetí ráně. V paměti jim utkvělo také to, jak se před nimi odvážný artista, jenž ještě večer předtím zářil na pódiu jako neporazitelný, zkroutil bolestí z několika zásahů na břicho.

Erik Weisz odjel následujícího večera po představení vlakem na další zastávku svého turné, do Detroitu. Nebylo mu dobře a poslal napřed telegram, ve kterém žádal, aby na něj při příjezdu čekal doktor. Po příjezdu do Detroitu už ale nebyl na prohlídku čas. S vysokou horečkou začal Houdini před vyprodaným sálem poslední představení svého života. Snad předvedl i únikové číslo, kdy musel pod vodou na několik minut zadržet dech. To je obrovský výkon pro člověka, u kterého lékař ihned po představení bez zaváhání konstatoval, že musí na operaci. Publikum nemělo ani tušení, s jakými obtížemi umělec na pódiu zápasil.

Také chirurg v detroitské nemocnici stanovil diagnózu snadno, po jednoduchém vyšetření pohmatem. Šlo o běžné onemocnění, které ale tehdy bylo poměrně nové. Samozřejmě to nebyla nová nemoc, ale teprve nedávno diagnostikovaná. Před pouhými čtyřiceti lety, v roce 1886 (tehdy bylo Houdinimu dvanáct let), toto onemocnění poprvé přesně popsal Reginald Fitz z Bostonu a to je u život ohrožující choroby, která se musela už tisíce let vyskytovat u mladých i starých, dosti pozoruhodné. Žádný Mezopotámec, Egypťan, Řek nebo Říman se o ní ve starověkých lékařských knihách nezmínil, přestože nemoc musela existovat i ve starých kulturách, kde byly medicínské znalosti značné. První popis onemocnění pochází od Giovanniho Battisty Morgagniho, anatoma z osmnáctého století, ani on však neodhalil pravou příčinu smrtelného průběhu. Až v roce 1887 provedl první operační zákrok tohoto onemocnění doktor Thomas Morton ve Filadelfii a zjistilo se, že nemoc nemusí být vždy smrtelná.

Kdyby se Erik Weisz odebral do nemocnice už v Montrealu, operace ho ještě mohla zachránit. Byl tak tvrdohlavý, ješitný, svědomitý vůči divákům, nebo se jednoduše bál doktorů? Možná si řekl The show must go on.

V Detroitu ho tedy operovali až po třech dnech. Chirurg zjistil zánět pobřišnice, břišní dutinu infikovanou hnisem. Pacient se po operaci nezotavoval a po čtyřech dnech museli lékaři břicho znovu otevřít a provést výplach. Pacientův stav se ale nezlepšoval ani potom. Antibiotika na vyléčení zánětu pobřišnice bohužel ještě neexistovala. Po třech dnech Houdini ve věku 52 let umírá. Byl pohřben za velké pozornosti svého publika v Queensu v New Yorku, ve stejné bronzové rakvi, kterou používal pro svá úniková vystoupení. Erik Weisz, artista, kaskadér, kouzelník, a především mistr úniků, jehož svět znal jako Velkého Houdiniho, zemřel na banální zánět slepého střeva.

Medicínské termíny

Nemoci se označují výrazy končícími na -óza. Onemocnění kloubu (artros) je tedy artróza (specifické opotřebení kloubu). Záněty mají koncovku -itis. Artritis je tedy zánět kloubu. Ne všechny záněty jsou infekční. O infekci mluvíme, jenom pokud ji způsobují množící se bakterie, viry a další paraziti vyvolávající onemocnění. Předpona a(n) znamená bez a ec- nebo ex- znamená z. Apnoe je tedy bez dýchání a tumorektomie je odstranění nádoru. Hem(at)o- souvisí s krví. Hematurie je krev v moči, hemoptoe krev při vykašlávání. Otoky se označují příponou -om. Používá se při nahromadění tekutin, krevní výron se potom nazývá hematom. Ale nádor je také otok. Lipom je například tuková boule. Název pro zhoubný nádor je karcinom (při rakovině kůže, sliznic nebo žláz) nebo sarkom (rakovina ostatních tkání jako kosti nebo svaly). Zhoubný (rakovina) se označuje jako maligní a nezhoubný (nejde-li tedy o rakovinu) benigní. Výsledek vyšetření je pozitivní, když je jím diagnóza potvrzená nebo když ukazuje na nějakou anomálii. Pozitivní výsledek je tedy pro pacienta mnohdy negativní. Žádné vyšetření není spolehlivé na sto procent. Výsledek tedy může být falešně pozitivní nebo falešně negativní. Přípona -gen znamená způsobující. Něco je karcinogenní, když z toho člověk může dostat rakovinu. Iatrogenní znamená způsobený lékařem, z řeckého slova iater, doktor.

Zánět slepého střeva je obvyklé onemocnění. Ve svém životě jej prodělá víc než osm procent všech mužů a téměř sedm procent všech žen. Problém může nastat v jakémkoliv věku, ohlašuje se akutní bolestí břicha. Slepé střevo je začátek tlustého střeva. Vlastně se ve skutečnosti nejedná o střevo. Správnější je lékařský název, apendicitis, protože zanícené není slepé střevo, ale takzvaný apendix, celým jménem apendix vermiformis, doslova „červovitý přívěsek“. Je to slepá ulička, slepé zakončení střeva, přívěsek o průměru jeden centimetr a přibližně deset centimetrů dlouhý, který visí na slepém střevu, v pravém podbřišku.

Tento malý orgán byl známý už dlouho, ale nikoho nenapadlo, že tak nevzhledná věc může způsobit onemocnění se smrtelnými následky. Ale právě proto, že je tak malé, může střevo, je-li zanícené, rychle prasknout. Tak se může jeho obsah dostat do břišní dutiny a volně se po ní rozšířit. Nastane zánět celé pobřišnice neboli peritonitis, peritonitida. A to je důvod, proč dlouho nikoho nenapadla souvislost mezi malým apendixem a fatálním průběhem zánětu. Do té doby, než si chirurgové v devatenáctém století troufli s jakýms takýms úspěchem otevřít břicho živého pacienta, viděli vždycky jenom konečné stadium apendicitidy u pacienta zemřelého. Při pitvě si nikdy nikdo malého červovitého odumřelého přívěsku prostě nevšiml.

Apendicitida vyvolává typickou řadu po sobě jdoucích potíží, které odrážejí různá stadia nemoci. Na začátku je zánět onoho malého přívěsku. Ten vyvolává nejasnou bolest orgánu, kterou náš mozek vnímá na místě, kde apendix embryologicky vznikl – uprostřed středního břicha. Během jednoho dne se zánět rozšíří kolem apendixu a začne dráždit pobřišnici v pravém podbřišku. Tato lokální bolest je mnohem ostřejší a zřetelnější než nejasná bolest orgánu. Pacient se zánětem slepého střeva obvykle popisuje bolest sestupující od středu vpravo dolů, která je stále silnější. Místní podráždění pobřišnice kromě toho vyvolává horečku, nechutenství (anorexie) a především bolest při pohybu. Pacient nesnese dotek nebo prudký pohyb a vyhledává klid, polohu vleže s nohama nahoře. Pro normálního člověka by bylo naprosto nemožné v tomto stadiu vystupovat před sálem plným diváků, natož nechat se zavěsit za nohy, spoutat a potopit hlavou dolů do Čínské vodní mučírny!

V dalším stadiu se kolem apendixu tvoří hnis. V mezích ho ještě nějaký čas drží okolní vnitřní střeva, ale v následujícím stadiu apendix odumírá a přestává fungovat. Stolice a střevní plyny se dostávají do břišní dutiny. Pacient náhle zaznamenává zesílenou bolest vpravo dole, která se rychle rozšiřuje po celém břichu a je ještě intenzivnější, až ji není možné v břichu lokalizovat. Tak vypadá život ohrožující zánět pobřišnice neboli peritonitida.

Celkový obraz peritonitidy lze označit jako „akutní břicho“. Břišní svaly jsou napnuté, břicho je „tvrdé jako prkno“ a každý pohyb působí bolest. Bolest nepůsobí jen přitlačení na břicho, ale především uvolnění tlaku, takzvané Blumbergovo znamení. Pacientův obličej je bledý, vyděšený a napjatý s vpadlýma očima a tvářemi. Střeva v břišní dutině reagují na zánět tím, že přestanou pracovat a provádět obvyklé pohyby. Břicho je při poslechu stetoskopem nápadně tiché. To vše dohromady je natolik typické, že diagnózu zánětu pobřišnice lze stanovit během několika okamžiků. Stačí pohled na pacienta (výraz tváře a postoj nebo poloha těla), několik otázek (kde vás bolí, kde a kdy bolest začala?), stlačení břicha (tvrdé břicho, bolest při stisku i při uvolnění) a poslech stetoskopem (pohyby střev nejsou slyšitelné). V posledním stadiu vznikne septický šok z otravy krve, protože pobřišnice má velký povrch, kterým se bakterie mohou hromadně dostat do těla. Dochází k intoxikaci celého těla, která zachvacuje všechny orgány, pacient trpí vysokou horečkou a následuje smrt.

Zánět pobřišnice je v chirurgii akutní stav. Chirurg musí co nejrychleji najít, opravit nebo odstranit příčinu a provést výplach břišní dutiny. To je třeba udělat v co nejranějším stadiu, tedy nejlépe před tím, než dojde k septickému šoku, nebo ještě lépe, než peritonitida vznikne, ale úplně nejlépe dokud se problém týká pouze jednoho malého orgánu. Akutní apendicitida je už sama o sobě chirurgicky urgentní, právě proto, že tento orgán je tak malý.

V roce 1889 popsal principy operativního řešení apendicitidy americký chirurg Charles McBurney – čím rychleji je možno pacienta operovat, tím větší je šance na úplné uzdravení. Dokud nenastane zánět pobřišnice, stačí odstranit zanícený orgán. McBurney tím své jméno nerozlučně spojil se zánětem pobřišnice. Místo na břiše, kde pacient při apendicitidě cítí nejsilnější bolest, se jmenuje McBurneyův bod a po McBurneym jsou pojmenovány také incize v břišní stěně při apendektomii, odstranění apendixu. Každý chirurg okamžitě ví, o co se jedná, když kolega hovoří o pacientovi, který cítí bolest v McBurneyově bodu.

Klasická operace apendicitidy probíhá takto: pacient leží na zádech, chirurg stojí vpravo, asistent vlevo. Lékař provede malou, šikmou incizi na břiše vpravo dole přes McBurneyův bod, který se nachází na pomyslné přímce mezi pupkem a pravým výběžkem pánevní kosti, přesněji řečeno mezi střední a dolní části této přímky. Tam, pod kůží a podkožím, se nacházejí tři břišní svaly ležící na sobě. Tyto svaly se nerozříznou, ale „rozčísnou“ mezi svalovými vlákny, jako by se otvíraly tři opony ve třech různých směrech. Protože směr odhrnování se mění, tato technika se nazývá střídavý řez. Pod třetím svalem je pak už vidět pobřišnice. Tu je třeba opatrně uchopit a otevřít. Při tom se nesmí poškodit žádné střevo. Když má člověk štěstí, uvidí už apendix. Většinou je ale přilepený hlouběji. Najdeme ho, když ukazováčkem pátráme hluboko v břiše, uvolníme ho, uchopíme a vytáhneme nahoru. Malou svorkou a vstřebatelnou nití se nejprve odřízne a ováže céva malého orgánu. Totéž pak provedeme s apendixem. Pobřišnici znovu uzavřeme, svaly vrátíme na jejich původní místo a zašijeme vrchní fascie. Nakonec zašijeme podkoží i kůži. Hotovo – průměrně během dvaceti minut. V současné době se ale apendix už neoperuje klasickým způsobem. Zákrok se provádí laparoskopicky s kamerou, přes pupek, se dvěma malými řezy.

Houdiniho potíže byly pro apendicitidu typické – horečka a bolest v pravé dolní části břicha. Lékař, který ho vyšetřil až po představení v jeho šatně v Detroitu, shledal akutní stav s bodavou bolestí v pravé dolní části břicha. Příznaky byly tak jasné, že lékaři ránu Gordona Whiteheada do Houdiniho břicha před třemi dny do stanovení diagnózy vůbec nezahrnuli. Při operaci se diagnóza potvrdila. Šlo o perforovaný apendix a peritonitidu. Přesto se později zdůrazňovalo předchozí trauma, rány do břicha. Objevily se popisy jiných údajných případů „traumatické apendicitidy“, tj. zánětů slepého střeva, které prý vznikly po úderu, pádu nebo nehodě, při nichž bylo zasaženo břicho. Nikdy ale nebyla shledána příčinná souvislost mezi traumatem a apendicitidou a souhru těchto okolností je nutné připsat náhodě. Příčina apendicitidy ostatně ještě stále není známá. Nevíme, proč někoho v určitém okamžiku postihne zánět slepého střeva, a někoho jiného nikdy.

V Houdiniho případě se ale došlo k názoru, že je důležité nějakou příčinu označit. Tři studenti byli důkladně vyslýcháni, a úder ubohého Gordona Whiteheada byl nakonec skutečně označen jako příčina úmrtí. Možná při tom sehrálo roli, že Houdini vzhledem ke svému nebezpečnému povolání uzavřel životní pojistku, do níž byla zahrnuta klauzule o nehodě. Ta stanovila, že jeho ženě a celoživotní asistentce Bess Weiszové bude vyplacen dvojnásobný obnos, půl milionu dolarů, pokud Houdini zemře na následek úrazu, který utrpí při předvádění svého čísla. Rána pěstí do břicha jako důkaz jeho schopností mohla být za takový úraz považovaná; běžné onemocnění apendixu samozřejmě nikoliv. Pozoruhodné je, že již diváci představení v Montrealu, tedy ještě před domnělým pracovním úrazem, ránou do břicha v šatně, si všimli, že Houdini není ve své kůži. Student Whitehead naštěstí nebyl stíhán pro ublížení na zdraví nebo pokus o vraždu, protože Price a Smilovitz dosvědčili, že Houdini dal k ráně souhlas.

Jedním z diváků posledního Houdiniho vystoupení v Garrickově divadle v Detroitu 24. října 1926 byl jistý Harry Rickles. Později vyprávěl, že jej představení zklamalo. Začalo o víc než půl hodiny později a Houdini nevypadal dobře. Dělal chyby a diváci jeho triky prokoukli, asistentka mu několikrát musela přispěchat na pomoc. Ale když později četl v novinách, že Houdini měl prasklé slepé střevo, na které po několika dnech zemřel, uvědomil si, že velký Houdini položil život za to, aby mohl do posledního okamžiku vystupovat před svým publikem.

Pozdější Její Výsost anglická královna Viktorie

a její manžel, princ Albert.

10 Narkóza

L’anaesthésie à la reine: královna Viktorie

Viktorie z hannoverské dynastie byla královnou Spojeného království a císařovnou Indie. Nad její říší slunce nikdy nezapadalo. Její děti a vnoučata patřily a patří k mnoha evropským královským rodinám a období, ve kterém vládla, je po ní dokonce pojmenované. Vzala si svého bratrance, prince Alberta Sasko-Kobursko-Gothajského. Viktorie a Albert byli ideální pár, nejzamilovanější manželská dvojice v britské královské historii. Méně známé ale je, že se také často hádali, někdy dokonce padla i nějaká rána. Atmosféru v Buckinghamském paláci kazil a roztržky vyvolával stále stejný problém: Viktorie nemohla snést, že ona, jako nejmocnější žena na Zemi, musí být stále tak hluboce ponižovaná tou nelidskou bolestí – podle jejích slov – při tak bestiální události, jakou je porod. Vůči svému muži se chovala natolik násilnicky, až jí princ Albert nakonec pohrozil, že ji opustí, jestli ho ještě jednou uhodí. Jakkoliv byla královna Viktorie silná žena, tyto útoky na její duši a nervovou soustavu byly nad její síly. A přestože porody sedmi dětí proběhly bez jakýchkoliv potíží, ona je prožívala jako nepopsatelné trauma, po kterém pokaždé přicházela poporodní deprese trvající přinejmenším rok – a pak bez přestávky následovalo další těhotenství. V roce 1853 byla Viktorie opět těhotná a nervy jí drásalo očekávání dalšího dramatického zážitku. Albert došel k rozhodnutí, že takhle to dál nejde a povolal doktora Johna Snowa. Nastal čas na uspání.

Lékařský termín pro znecitlivění zní anestezie, doslova „bez vnímání“. Znecitlivění uspáním se nazývá narkóza, v nizozemštině „všeobecné znecitlivění“ nebo „všeobecná anestezie“. První narkóza, lépe řečeno první operace při všeobecném znecitlivění, byla provedena sedm let před tímto okamžikem, 16. října 1846 v nemocnici Massachusetts General Hospital v Bostonu. Zubní lékař William Morton nechal svému pacientovi Edwardu Abbottovi vdechnout éter. Přesněji: onou látkou byl diethylether. Abbott měl v krku nádor, který bylo třeba odstranit. Zatímco spal, chirurg John Warren mu nádor vyřízl z hrdla. Všechno proběhlo v pořádku, pacient nic necítil a po operaci se prostě probudil. Warren byl ohromený a pronesl suše historická slova: „Gentlemen, this is no humbug.“ „Pánové, tohle není žádný švindl.“ Tento okamžik se stal mezníkem v dějinách chirurgie.

Už od objevení ostrého předmětu se člověk, jenž se řezem snažil pomoci tomu druhému, musel potýkat se vzpírajícím se pacientem. Řezání působí nejen bolest, ale při zákroku je třeba snášet velké napětí, a ještě větší stres z obavy o přežití. Chirurg proto musel vždy pracovat rychle, nejenom proto, aby pacientovi působil bolest po co nejkratší dobu, ale také proto, aby asistenti a ostatní přítomní dokázali pacienta udržet po dobu nezbytnou pro zákrok. Pro chirurgy platilo: čím rychleji, tím lépe. Londýnský chirurg Robert Liston své operace pokaždé začínal výzvou k přítomným, aby sledovali čas: „Time me, gentlemen, time me.“ Pokud se totiž dílo nepodařilo dokončit a pacient se vytrhl ze sevření pomocníků, kteří ho přidržovali a tiskli na operační stůl, následky mohly být nedozírné. Pacient silně krvácel a krev stříkala na všechny strany. Tím se pacient dostával do ještě většího stresu z ohrožení života a bylo čím dál těžší ztišit jej a přimět ke klidu nezbytnému pro dokončení operace. Takové události vedly k tomu, že chirurgové ještě před sto padesáti lety operovali v černém plášti. Na něm nebylo vidět, že je potřísněný krví, a také nebylo nutné ho ihned prát. Existovali i chirurgové, kteří byli na svůj černý plášť tak pyšní, že ho nedávali prát vůbec. Byl krví tak nasáklý, že když ztuhl, mohli ho postavit na zem a plášť zůstal stát.

Rychlost byla nezbytná, jinak zákrok nedopadl dobře. Rychlost byla synonymem pro bezpečnost. To znamenalo krátké, přesné, hluboké incize – na správném místě, jedním řezem protnout co nejvíc tkáně. Krvácení se proto vždycky zastavovalo až na konci, „na cestě zpátky“, podvázáním tkáně provázky, vypálením žhavým železem nebo jednoduše pevným ovázáním obvazy. Byla to účinná metoda, ale nikoliv jemná. Nebyl čas na důkladnou kontrolu práce a na mimořádné události zůstávalo dost málo prostoru. Tedy nejen rychle a krvavě, ale také standardním postupem. Tak operace vypadaly do 16. října 1846.

Poskytnutí celkového znecitlivění představovalo pro rychlého chirurga jen plýtvání časem. V Evropě se anestezie v každodenní chirurgické praxi prosazovala jen váhavě. Mnoho chirurgů se nijak netajilo odporem proti tomuto nebezpečnému a v jejich očích zbytečnému nesmyslu. V Anglii se narkóze říkalo „Yankee humbug“(americký švindl), který se hodí nanejvýš pro fušery, co nedokážou operovat rychle. I v roce 1853 operoval dobrý chirurg pořád ještě co nejrychleji, krvavě a standardním postupem. To se ale mělo změnit díky duševnímu rozpoložení královny Viktorie. Metodě celkového znecitlivění, kterou měla panovnice odvahu osobně vyzkoušet a jejíž přednosti vysoce ocenila, se již nikdo nemohl vyhýbat. Její osobní účast byla přesně tou reklamou, kterou nový, neznámý, ale vítaný objev potřeboval mezi širokým publikem.

Anesteziologie

Anestezie dnes není samostatným oborem jen tak náhodou, období několika kapek éteru na kapesníku už je dávno minulostí. Při moderní celkové narkóze se používají tři různé prostředky. Prostředek na spaní tlumí vědomí a navodí spánek (narcose) a zapomnění (amnesie). Tělesné procesy, jako jsou zvýšení tepu a krevního tlaku, husí kůže a pocení jako reakce na bolest při operaci, to ale úplně nepotlačí. Proto se také podávají silné léky na utišení bolesti (analgetika). Mnohdy jsou to prostředky odvozené od opia. Anestezie doslova znamená „bez vnímání“. Často se také přidávají myorelaxancia na uvolnění svalů, jež se při operaci napínají. To jsou prostředky odvozené od curare, jedu, který používají amazonští indiáni pro své šípy. Výsledkem kombinace těchto tří prostředků je ochablý, spící pacient, jenž necítí bolest a jehož tělo na operaci nereaguje. Anesteziolog převede dýchání na dýchací přístroje a k tomu účelu zavede pacientovi ústy nebo nosem endotracheální trubici do průdušnice (intubace). Během narkózy neustále kontroluje srdeční tep, krevní tlak, obsah kyslíku v krvi a obsah oxidu uhličitého ve vydechovaném vzduchu. Pacient má připevněný pás na měření krevního tlaku a na prsou a na prstu má elektrody, které tyto vitální hodnoty neustále měří. Kromě toho anesteziolog při operaci kontroluje obsah hemoglobinu v krvi, produkci moči, hodnoty cukru v krvi a srážlivost krve. Uvedení pacienta do stavu spánku se nazývá úvod do anestezie a probuzení závěr.

John Snow byl syn sedláka a amatérský anesteziolog, který napsal knihu o éteru a chloroformu a vyvinul speciální masku, jejímž prostřednictvím se chloroform mohl aplikovat pomalu a v dávkách. V roce 1847, rok po první narkóze éterem v Bostonu, provedl doktor James Young Simpson v Edinburghu první chloroformovou anestezii. Postup doktora Snowa tedy v roce 1853 nebyl ničím novým, ale stále ještě to byla rarita. Věděla Viktorie, že doktor Snow vlastně vůbec není expert? Věděla, že ani on netuší, jaká jsou rizika této metody nebo jaké vedlejší účinky mohou nastat? Kolik zkušeností měl, kolikrát už narkózu dával, kolikrát to bylo v případě těhotné ženy? A je to vůbec přípustné? Když Snow v paláci stoupal do schodů ke královským komnatám, jistě mu bušilo srdce. Byl večer, chodby, přijímací sály a schodiště osvětlovalo plynové osvětlení. Personál znervózněl. Ministerská rada měla pohotovost, lid napjatě čekal, co se bude dít. Za předpokoji a dalšími dveřmi slyšel Snow sténající ženu. Byla královna ve svém stavu vůbec schopná přijmout s veškerou vážností a důstojností naprosto cizího člověka? Snow se opatrně posadil k lůžku rodící královny v hlavách postele. Dávkovací masku jeho vlastní výroby mu nepovolili použít, proto přes ústa a nos Jejího Veličenstva položil obyčejný čistý kapesník, na který pomalu pipetou z lahvičky vykapával chloroform. Aby se chloroformem sám neomámil, tu a tam odvrátil hlavu a několikrát se zhluboka nadechl a vydechl.

Snow všechno registroval a zapisoval. Bylo 7. dubna 1853, krátce po půlnoci. Chloroform královně kapku po kapce přidával tak dlouho, až necítila žádnou bolest. Přitom si všiml, že kontrakce se tím nezmenšují. Jak si zapsal, od 00:20 podával Jejímu Veličenstvu při každé silné kontrakci patnáct kapek chloroformu na kapesníku: „Jejímu Veličenstvu se díky užití chloroformu velice ulevilo, při kontrakcích dělohy byly bolesti zanedbatelné a mezi jednotlivými kontrakcemi byl úplný klid…“ Chloroform královnu neomámil, po celou dobu porodu byla při vědomí. Dítě se narodilo v jednu hodinu a třináct minut po půlnoci, královna tedy chloroform inhalovala 53 minut. Placenta vyšla po několika minutách a královna byla nadšená. „Vyjádřila se, že je za účinky chloroformu nesmírně vděčná.“ Viktoriinými slovy: „Ten chloroform je požehnání, mimořádně mě uklidnil a potěšil…“ Chlapeček dostal jméno Leopold. Bylo to osmé dítě královského páru, čtvrtý syn. Albert byl v sedmém nebi, Viktorie ovšem krátce nato propadla své dosud nejhorší depresi.

Ve vědeckém časopisu The Lancet vyšel zničující komentář. Konzervativní vyznavači bible byli rozhořčeni – v bibli přece stojí, že žena bude rodit v bolestech. U širší veřejnosti ale zpráva zapůsobila jako bomba, a to po celé Evropě. Ve Francii se chloroformová anestezie pod chytlavým názvem l’anaesthésie à la reine (na způsob královny – pozn. překl.) stala velmi populární. Pacienti se už nechtěli nechat operovat bez umrtvení a chirurgové se museli řídit jejich přáním.

Starým, rychlým chirurgům ze staré školy během několika desetiletí následujících po příkladu královny Viktorie odzvonilo. Nastoupil nový řád. Díky anestezii mohli chirurgové pracovat přesně, měli víc času a nemuseli věnovat pozornost naříkajícím a svíjejícím se pacientům. Operace probíhaly s velkou precizností, jistotou a bez krve stříkající kolem dokola. Žádný jekot, ale klid na práci a systém. Incize se prováděly opatrně a promyšleně. Tkáně se neprořezávaly jedním tahem, ale postupně, vrstva za vrstvou, a krvácení chirurg zastavoval dřív, než přistoupil k řezu další vrstvy, tedy „na cestě tam“, ne až nakonec. Chirurgie s novými hrdiny jako Friedrich Trendelenburg, Theodor Billroth a Richard von Volkmann povýšila na vědní obor a barvou chirurgického pláště se stala bílá.

Jedním z velkých nových mužů byl Američan William Halsted. Reformoval ošetření kýly a léčbu rakoviny prsu a zavedl v chirurgii gumové rukavice. S několika kolegy založil skupinu pracující na rozvoji lokální anestezie, úžasného nového vynálezu. Když se anestetikum vstříkne do blízkosti nervu, necitlivou se stane jen malá oblast, zatímco pacient zůstane při vědomí a nic necítí. Pánové se pravidelně stýkali a zkoušeli novinku na sobě. Prostředek, který si vstřikovali, byl kokain. Prožívali úžasné večery a Halsted se stal nejen průkopníkem lokální anestezie, ale také závislým na kokainu. V současnosti se kokain k lokální anestezii už nepoužívá. Objevily se odvozené látky, jež mají stejný lokální účinek, ale bez stimulujícího efektu.

Anestezie znamenala v chirurgii revoluci. Dalším krokem bylo postupné zavádění hygieny. Maďar Ignaz Semmelweis v roce 1847 objevil, že horečka omladnic nastává tehdy, když se studenti medicíny, kteří pomáhají při porodu, vrátí z pitevny, kde se učí anatomii, a neumyjí si ruce. Prohlásili ho za blázna, protože nikdo nevěřil, že by něco natolik banálního, jako je mytí rukou, mohlo vyvolat tak závažnou událost jako ohrožení života. K jeho pověsti samozřejmě nepřispěla ani skutečnost, že Semmelweis trpěl neurologickým onemocněním, které postupně vedlo k tomu, že se skutečně zbláznil. Názor Ignáce Semmelweise byl všeobecně přijat až poté, co Louis Pasteur odhalil bakterie jako původce nemocí a Joseph Lister v roce 1865 jako první dokázal dezinfekčním prostředkem zneškodnit infekci v chirurgické ráně. Revoluční techniky byly ale také bolestivé – dezinfekce v ráně silně pálily –, a především pracné. Také proto byl nový způsob operování odkázán na celkovou anestezii.

Chloroform, použitý při porodu královny Viktorie, se ve dvacátém století přestal aplikovat, protože se ukázalo, že v něm obsažené látky jsou škodlivé pro játra a mohou způsobit poruchy srdečního rytmu. Také éter byl nahrazen oxidem dusným (N_2O), známým rovněž pod názvem rajský plyn. Jedná se o silný plyn, který se dá aplikovat jednoduchým způsobem. Přesto se rajský plyn už nepoužívá, z poněkud nečekaného důvodu: zjistilo se, že je to silný skleníkový plyn, pro životní prostředí třistakrát škodlivější než CO_2.

Při moderní narkóze se anestetikum vstřikuje rovnou do krevního oběhu. Proto jsou účinky rychlejší a dávkování je možné upřesnit během operace. Současným nejpoužívanějším narkotikem je diprivan, známější jako propofol. Má významné přednosti a organismus ho rychleji vstřebá, když se přestane podávat. Kromě toho má pacient po probuzení nádherný pocit, že se skvěle vyspal! Prostředek je mléčně zabarvený, a proto dostal přezdívku „happy milk“ nebo „milk amnesia“. Popová hvězda Michael Jackson na něm byl závislý. Jackson zemřel v roce 2009 v důsledku užívání propofolu, protože doktor, který mu ho předepisoval jako prostředek proti nespavosti, neohlídal dávkování. To je velká medicínská chyba, protože dobrý anesteziolog bedlivě dohlíží na pacienta ještě 24 hodin po probuzení. Ovšem jestli to u své pacientky udělal i John Snow, není známo.

Doktor Snow se navzdory službám poskytnutým královně nestal velkým anesteziologem. Později se proslavil něčím úplně jiným. V roce 1854 popsal vypuknutí epidemie cholery v Londýně, při níž byla zdrojem nákazy pravděpodobně veřejná studna. Tím jako první poukázal na to, jak může být nemoc přenositelná. Stal se zakladatelem epidemiologie, nauky o šíření nemocí.

Když měla královna Viktorie znovu rodit, trvala na tom, aby byl porodu opět přítomen doktor Snow s jeho anestezií. Porod probíhal 14. dubna 1857, narodila se holčička, princezna Beatrice. A stal se zázrak nad zázraky – královna po porodu neutrpěla nervový kolaps. Bylo to její deváté a poslední dítě.

Peter Stuyvesant, ředitel Západoindické společnosti v Curaçau,

později generální guvernér provincie Nové Nizozemí

a starosta Nového Amsterdamu.

11 Gangréna

Bitva u Little Bay: Peter Stuyvesant

První zemí, kterou Kryštof Kolumbus spatřil na své druhé západní cestě do Indie, byl ostrov vystupující na horizontu. Pojmenoval jej podle dne, který právě byl v kalendáři – Dominica (neděle). Plul dál severovýchodním směrem a po osmi dnech proplouval kolem dalšího ostrova. I ten pojmenoval po dni. Tentokrát bylo pondělí, 11. listopadu 1493. Kolumbus samozřejmě neobjevil novou zemi. Lidé zde žili už tisíce let. Původní obyvatelé, Karibové, nazývali svou zemi Soualiga, což znamená Solná země. Od roku 1627 připlouvaly s jakousi pravidelností na tento ostrov holandské lodi kvůli soli, která se tam dala získat na rozsáhlých přírodních solných pánvích mezi pahorky za Velkým zálivem. V sedmnáctém století potřebovalo Nizozemí nutně spoustu soli k nakládání sleďů. Pro těžbu soli na ostrově měli Holanďané dostatek otroků přímo z Afriky – byli dováženi na trh otroků na sousedním ostrově Svatý Eustach. Španělé ale považovali ostrov stále ještě za svoje vlastnictví. Kromě toho byli s Holandskem právě ve válce a solnou loupež nehodlali jen tak akceptovat. Ostrov v roce 1633 dobyli zpátky a postavili tu několik pevností. Jedna z nich se nacházela na mysu vybíhajícím daleko do moře mezi Velkým zálivem a Malým zálivem. Odtud napadali holandské flauty, nákladní lodi převážející sůl. V roce 1644 se na Curaçao dostavil ředitel Západoindické společnosti, aby nastolil pořádek.

Ostrov, který se ostatně nejmenuje Pondělí, ale Svatý Martin, podle svátku svatého toho dne (11. listopadu), je v současnosti oblíbený pro svých 34 nádherných pláží. Peter Stuyvesant si tedy pro svůj útok na ostrov mohl vybrat 33 jiných přístupových cest. On však chtěl dobýt Malý záliv, protože ten nabízel přístup ke španělské pevnosti. Na pláži zátoky Little Bay, jak se nyní jmenuje, dnes turisté polehávají na slunci a šnorchlují v průzračné tyrkysové vodě. Stuyvesant chtěl tuto pláž získat, protože tím by ovládl celý ostrov najednou.

Stuyvesant nebyl velkým stratégem. Útok skončil pro Holanďany naprostým debaklem a pro něj osobně trapným ponížením. Jeho lodi potřebovaly dlouho řadu dnů k tomu, aby překonaly pět set námořních mil ze vzdálených Závětrných ostrovů, napříč Karibským mořem na Svatý Martin. Když Stuyvesantova vlajková loď Blauwe Haan na Květnou neděli 20. března 1644 vplouvala do Kaai Baai, zátoky nádherného Malého zálivu, nikdo jí nekladl odpor. Posádky lodí absolvovaly poslední mělký úsek na člunech a dorazily na pobřeží. Syn protestantského faráře skočil sebejistě do vody a kráčel k ostrovu. Pod vedením Jacoba Polaka, velitele Bonaire, vytáhli muži dělo na pahorek s výhledem na Malý záliv a španělskou pevnost na protějším mysu. Ale Malý záliv byl příliš velký (nebo děla příliš malá) a dělové koule k pevnosti nedoletěly. Bylo třeba najít stanoviště někde blíž. Stuyvesant se odebral na pahorek přímo nad pláží Little Bay, která se jmenuje Bel-Air. Tam do země vetknul holandskou vlajku. To vše na dohled i na dostřel kanonů ze španělské pevnosti ležící přímo proti němu.

Bum. První koule, kterou Španělé vypálili, zasáhla cíl a roztříštila Stuyvesantovu pravou nohu. I kapitán lodi Blauwe Haan, jenž stál vedle Stuyvesanta, byl zasažen a přišel o tvář a o oko. Stuyvesanta okamžitě člunem dopravili zpátky na loď a co nejrychleji vytáhli na palubu.

Můžeme se už pouze dohadovat, co Petera Stuyvesanta, sténajícího ve člunu, asi ihned napadlo. Podívat se na nohu si možná ani netroufl, ale určitě pochopil, jak vážně je poraněná a jak veliká je to rána. Bylo mu jasné, že o nohu přijde. Až do doby před sto padesáti lety totiž jediné smysluplné ošetření každé otevřené zlomeniny představovala amputace. Dokonce i méně komplexní poranění většinou končila smrtí, pokud nebyla končetina okamžitě amputována, protože největší nepřítel hojení ran – gangréna – byl neustále na číhané.

Slovo gangréna je všeobecné pojmenování pro odumírání tkání. Je to konečné, hrůzu nahánějící stadium nedostatku kyslíku v kůži, podkoží, ve svalech nebo dokonce v celém údu. Protože pacient v horečce pociťuje odumřelou tkáň jako studenou, nizozemsky se gangréně říká koudvuur – studený oheň. Může k ní dojít následkem uzavření cévy, pak jde o infarkt. Vede k ostře ohraničené černé mumifikaci části končetiny. Odumřelá část vysychá, to je suchá gangréna. Ale tkáň může odumřít také infikováním rány. Pak vzniká hnis a hnilobné bakterie, proto se tento typ gangrény jmenuje vlhká sněť. Existují také bakterie, které produkují plyny, pak se jedná o plynatou sněť.

Nejvíc smrtící je plynatá sněť. Většinou ji způsobují mikroorganismy s výmluvným jménem Clostridium perfringens, z latinského slovesa perfringere, což znamená roztříštit, zdemolovat, napadat nebo násilím si razit cestu. Vyskytují se všude na Zemi. Písek, zemina, stolice a pouliční odpad jsou jich plné. Perfringens jsou výhonkem nebezpečné rodiny. Clostridium tetani vyvolává životu nebezpečnou chorobu tetanus neboli strnutí šíje, Clostridium difficile způsobuje život ohrožující střevní infekci a Clostridium botulinum smrtící otravu jídlem. Samo Clostridium perfringens vyvolává při nedostatečné hygieně po porodu také obávanou horečku omladnic, na kterou v šestinedělí zbytečně zemřel nespočet mladých žen v historii.

Bakterie Clostridium perfringens je anaerobní forma života, což znamená, že se jí daří jen bez kyslíku. Má dvě nebezpečné vlastnosti: jako odpadní produkt vylučuje bioplyny a produkuje jedovaté látky, kterým se říká toxiny.

Plynatá gangréna a infekce ran trápí chirurgii už po staletí. A vyvolává otázky: proč v jedné ráně vznikne infekce, ale ve druhé ne? Proč v ráně Petera Stuyvesanta vznikla plynatá gangréna? A proč se dnes už téměř nevyskytuje?

Jestli po zranění vznikne infekce, nebo gangréna, určují tři prvky. Zaprvé samozřejmě okolnost, že jde o ránu. Velikost zranění na kůži není tak důležitá. Bakterie jsou dostatečně malé, aby se dovnitř dostaly i malým otvorem. Pak je důležité množství bakterií, které se v ráně dokážou rozmnožovat. To závisí na tom, jak je rána očištěna a držena v čistotě. Ale nejdůležitější je poškození okolí rány, to se nazývá dno rány. Co následuje, závisí na tom, jak špatně na tom je dno rány, protože dno rány bude patogenům sloužit jako potrava.

V řezné ráně způsobené ostrým nožem bude dno rány minimálně poškozené. Okraje rány zůstanou zdravé. Imunitní systém ve zdravé tkáni zasáhne a usmrtí vniklé bakterie a rána se zacelí. Čistá řezná rána způsobená ostrým nožem se může dokonce hned zase zavřít, když se rychle omyje vodou, mýdlem nebo dezinfekčním prostředkem. Tomu se říká primární hojení ran, hojení per primam, v první instanci. Pokud řezná rána není čistá, vznikne ranná infekce s hnisem. Infikovaná rána se už nezavře per primam a musí se hojit per secundam, nastane sekundární hojení, ve druhé instanci. Potud nic nového pod sluncem. Zdravé dno rány ale také zajišťuje dostatečný přívod kyslíku. Vzhledem k tomu, že bakterie Clostridium perfringens nesnáší kyslík, plynatá gangréna ve zdravé řezné ráně má jen malou šanci, i když je rána špinavá.

Oproti tomu v tržné ráně s neostrými okraji je tkáň zničená pohmožděním, drcením nebo trháním. Kromě toho jsou poškozené i krevní cévky ve dnu rány a přívod kyslíku je nedostatečný. Proto odumře mnohem víc tkáně, než napovídá velikost rány. Tato odumřelá tkáň se jmenuje nekróza a tvoří ideální potravu pro nejrůznější bakterie. Kvůli nedostatku kyslíku v ranném dnu je to právě bakterie Clostridium perfringens, která se ve špíně začne rozvíjet. To je začátek plynaté gangrény.

Pro toho, kdo tohle všechno ví, je řešení poměrně snadné. Ránu co nejrychleji umyje. Vymyje ji čistou vodou (například křišťálově čistou mořskou vodou ze zátok Svatého Martina) a otevře ji. Ostrým nožem odřízne už odumřelý materiál, až se dostane ke zdravé tkáni. Na to existují krásné chirurgické termíny: debridement nebo nettoyage ve francouzštině, anfrischen v němčině a latinsky necrotectomie (česky oživení tkáně, odstranění nekrózy). Rána se pak udržuje v čistotě, dokud se úplně nezahojí, per secundam.

Chirurgové minulosti dělali bohužel vždycky pravý opak. Ránu čistili vypálením, místo aby ji omyli.

Vypálení sice bakterie usmrtí, ale zničí také tkáň a cévy na dně rány, a tím se zvýší nedostatek kyslíku. Kromě toho se horečka léčila pouštěním žilou. Chudokrevnost, která tím nastala, ještě víc zamezovala přístupu kyslíku do rány.

Noha Petera Stuyvesanta utrpěla ještě další pohromu. Zásah dělovou koulí roztříštil kost, která trčela z rány ven. Stuyvesantova noha se bezpochyby stala hostinou pro malé Clostridium perfringens.

Anaerobní bakterie se za takových okolností začnou bleskurychle rozmnožovat. Na to reaguje imunitní systém zánětlivou reakcí. Vzniká hnis a horečka. Mikroby začnou produkovat toxiny, jedovaté látky, které zabíjejí dosud zdravé buňky v okolí. Tím vzniká hnilobná tekutina, jež spolu s hnisem vytváří mokrou gangrénu. Hnilobný plyn bacilů se postupně natlačí do dosud zdravé tkáně, která tím zůstane odříznuta od zásobování krví. Plyn je pod kůží znatelný, křupe, jako když člověk kráčí po čerstvém sněhu. Plyn a toxiny zabíjejí stále víc tkáně. Šíření infekce se zrychluje. Stále víc mrtvé tkáně znamená stále méně kyslíku a stále příznivější prostředí pro patogeny. Masivní útok byl vždycky smrtící.

Nůž a vidlička

Chceme-li stolovat, potřebujeme mít na jídelním stole atributy k tomu nezbytné: nůž, vidličku, lžíci, talíř, sklenici a ubrousek. Stejně tak jsou na operačním stole k provedení moderní operace připraveny standardní nástroje a materiály. Operační nůž, skalpel, dříve z jednoho kusu, se skládá ze samostatné rukojeti, do níž je zasazena jednorázová čepel. Proto je vždy ostrý, neporušený a čistý. Používají se různé tvary a velikosti čepelí, označují se čísly. Nejvíc používané jsou velká kulatá čepelka číslo 10, malá kulatá čepelka číslo 15 a špičatá čepelka číslo 11. Tkáně se přidržují pinzetou. Na operačním stole leží připravené tupé anatomické pinzety a atraumatické chirurgické – špičaté – pinzety. Dále tam jsou nůžky na odstřižení nebo roztažení tkáně a nůžky na odstřižení nití. Jehlu drží speciální svorka – jehelec. Rána se rozevírá háky. Krev se odsává sterilní gázou různých rozměrů. Sterilizační a dezinfekční tekutiny se uchovávají na instrumentačním stole v nádobách, leží na něm spousta velkých i malých svorek všech tvarů a rozměrů na nejrůznější použití. K operacím kostí jsou připravené šroubováky, pily, dláta, sekáče, vrtáky, kladívka a struhadla. Leží tam sondy, odsávače, peány a kleště. Moderní spojení v břiše mezi žaludkem a střevy se provádějí svorkovačem ve všech možných provedeních. Téměř žádná operace se neobejde bez elektrokoagulace, která se provádí kauterem (elektrokoagulačním nožem), jenž dokáže řezat i pálit.

Rána Petera Stuyvesanta byla plná Clostridium perfringens. Byly v půdě na Bel-Air, na dělové kouli, jež ležela u Španělů na zemi, ve špinavém člunu, který ho převážel zpátky na loď, na špinavých rukách a v černých proužcích za chirurgovými nehty, na špinavém operačním stole, na jeho špinavé pile a ve špinavých obvazech. To ovšem lodní chirurg netušil, zato věděl, že amputace může Stuyvesantův život zachránit, když bude řezat dostatečně vysoko, tam, kde je zdravá tkáň. Byla to pro něj rutinní operace, ke které potřeboval čtyři nástroje.

Pacienta položili na stůl. Chirurg přiložil na stehno zaškrcovadlo, turniket, který sloužil nejen k zastavení krvácení, ale také poněkud otupil bolest v noze. Po půl hodině zaškrcování už noha „usne“ a brní natolik, že chirurgův nůž není tolik citelný.

Chirurg uchopil amputační nůž. To nebylo nic malého, jako je chirurgický skalpel, ale nůž asi 30 centimetrů dlouhý a 3 centimetry široký, ostrý jako žiletka, s ostrou špičkou – podobný řeznickému noži se silnou rukojetí. Nožem prořízl nohu nad kolenem jedním řezem „až na kost“. Samozřejmě už jen tento řez byl dostatečným důvodem pekelné bolesti, ale náhlou, strašlivou bolest, jež pacienta přiměla k řevu, způsobilo především přeříznutí velkých nervů, které jako silná lana procházejí do hloubky. Proti křiku pomáhal kus dřeva mezi zuby – aby se do něj pacient mohl zakousnout.

Mezi svaly, šlachami a nervy probíhají velké cévy, jež je samozřejmě také nutné přeříznout. Díky zaškrcovadlu na stehnu krev nevystřikovala, ale veškerý přívod krve zaškrcovadlo zastavit nemohlo. Noha pod místem amputace dostala dostatek krve a ta teď z rány prýštila na stůl a všechno zalila.

Řez se musí vést zdravou částí nohy, tedy nad ránou, kterou způsobila dělová koule. Ale kost je třeba odříznout výš, aby se její konec mohl potáhnout svalovinou a kůží. Následujícím krokem tedy bylo odškrabání svalů od kosti, minimálně přibližně v délce jedné dlaně. To lodní doktor provedl škrabkou, též zvanou raspartorium. Čtyřmi pěti silnými tahy po okostici, jako by hobloval prkno, za doprovodu čtyř pěti strašlivých výkřiků, pokud pacient v této fázi ještě byl křiku schopen. Pak vzal chirurg do ruky pilu. Ostrou a pevnou pilou stačí zajet do kosti desetkrát i méně. Vibrace vyvolané ozubením pily pronikaly „až do morku kosti“. Odřezky z kosti, krev, zvratky, moč a pot. Všechno na jedné velké hromadě odpadu. A pak – buch – a noha je pryč. Je hrozně těžká. Rozhodně těžší, než by člověk čekal. Člověk se možná cítí hrozně lehký, když o ni přijde.

Pahýl se nechával otevřený a pevně se ovázal. Teprve poté se uvolnilo zaškrcovadlo. Pokud rána ještě krvácela, použil se žhavý kus železa. Pacient už byl tak jako tak dávno v mdlobách. Otevřená rána se hojila per secundam.

V dějinách vedení válek se musely takovým způsobem uřezat desetitisíce nohou. Rekord drží doktor Dominique Jean Larrey, chirurg ve francouzské armádě, který při bitvě na Sierra Negra v roce 1794 ve Španělsku provedl sedm set amputací za čtyři dny. Kdyby řezal nepřetržitě celé čtyři dny, měl by přibližně 4 minuty na jednu nohu. Mohlo se mu to podařit díky vlastnímu vynálezu, jenž se dodnes jmenuje Larreyho ekartér. Jedná se o skládací štít, který se rozloží, přiloží se kolem kosti a svaly a kůže se jedním trhem posunou nahoru, aby nestály v cestě pile. Tím je možné přeskočit škrábání škrabkou neboli raspartoriem. Ranění nešťastníci byli pravděpodobně naskládáni do řady jeden vedle druhého, přistupoval k nim asistent se zaškrcovadlem a za ním doktor Larrey s nožem a svým ekartérem, potom asistent s pilou a za ním ten, který nohy obvazoval.

Za to, že už tento kdysi standardní způsob nemusíme používat, vděčíme děsivému, hrůzostrašnému experimentu na nic netušícím jedenáctiletém sirotkovi. Malého Jamese Greenleese v Glasgowě přejel kočár. Zlomil mu holenní kost, která trčela z rány ven. Rána byla plná špíny z ulice. Bez amputace by byl chlapec odsouzený k smrti, určitě by se okamžitě dostavila gangréna. Ale doktor Joseph Lister chlapce amputace ušetřil a nohu neodřízl: 12. srpna 1865 mu místo toho ránu očistil palčivou tekutinou, kyselinou karbolovou. Experimentální ošetření bylo úspěšné a James zůstal naživu. Jeho noha zůstala tam, kde byla před tím, Lister se stal Lordem a antisepse neboli dezinfekce byla na světě. Nikdo nepoložil otázku, jestli všechno proběhlo v pořádku, tedy zcela eticky. Tehdy bylo patrně naprosto normální provádět experimenty na dětech.

Stuyvesantova porážka byla zničující. Španělé se asi hodně nasmáli. Holanďané se nevzdali a po několik dnů se ještě marně snažili útočit na španělskou pevnost jak ze souše, tak z moře. Do boje nasadili také loď Blauwe Haan, na které ležel Peter Stuyvesant a zotavoval se po amputaci. Loď zasáhly další tři dělové koule. Holanďané 17. dubna, přesně čtyři týdny od připlutí, odpluli jako zpráskaní psi a ostrov Svatý Martin zůstal ještě čtyři roky Španělům.

Peter Stuyvesant se vrátil do Nizozemí. S jednou nohou už se jako obchodník a mořeplavec nehodil a Západoindická společnost mu obstarala úřednické místo na souši. Stal se generálním guvernérem kolonie Nové Nizozemí, prvním starostou Nového Amsterdamu, osady na ostrově Manhattan. Jak vidno, amputace nemusela pokaždé znamenat konec kariéry. I když – obyčejný námořník, který přišel o končetinu, nemohl rovnou počítat s výhodnou „trafikou“. Většinou jej vyhodili. Nezbylo mu než zůstat na souši a vzít do ruky žebráckou hůl nebo se stát pirátem s dřevěným pahýlem.

V roce 1664 dobyli vesnici Nový Amsterdam Angličané, kteří ji nazvali New York. Stuyvesant se vrátil do Nizozemí, ale později jako obyčejný občan znovu přesídlil do New Yorku, kde v roce 1672 v jedenašedesáti letech zemřel. Je pohřben v kostele svatého Martina ve čtvrti Bowery.

Roku 1648 dostali Nizozemci ostrov Svatý Martin zpátky Vestfálským mírem. Tedy, alespoň polovinu. Francouzi kolonizovali severní stranu ostrova a Nizozemci tu jižní. Přestože spolu obě kolonie už skoro čtyři sta let žijí mírumilovně, mluví všichni anglicky. V překrásné solné pánvi za Velkým zálivem je v současné době celostátní skladiště odpadu.

Herec Alan Wheatley jako geniální detektiv Sherlock Holmes

v čepici a s lupou (1951).

12 Diagnóza

Léčitelé a ranhojiči: Hercule Poirot & Sherlock Holmes

Byly doby, kdy doktoři na pacienta ani ruku nepoložili. Možná se k tomu nechtěli snížit, možná se báli, že by sami mohli něco chytit. Pacienti v Asii a Arábii používali u lékaře sošku ze dřeva nebo slonoviny, aby ukázali, kde mají problém. Zdali někdo pacientovi naslouchal, je už jiná věc. Často to ani nebylo třeba, protože doktoři tak jako tak neměli pacientovi co nabídnout. Smysluplné léčení nahrazovaly stále stejné prostředky: klystýr přes anus, výplach žaludku ústy, univerzální lék na všechny neduhy panacea nebo zázračný prostředek theriac, protijed připravovaný Benátčany z hadího masa a mnoha dalších přísad. Kontrast mezi doktorem a chirurgem byl veliký. Chirurg dělal naopak všechno rukama a jeho ošetření bylo mnohem specifičtější než doktorovo. Jednu nedostatečnost přece nemohl řešit operací jiné nedostatečnosti.

Ve zdravotnictví se bohudíky hodně změnilo. Ošetření neřezajících lékařů jsou stejně smysluplná a stejně specifická jako ta chirurgická. Přesto mezi oběma profesními skupinami zůstala propast, pokud jde o lékařovu roli při ošetřování pacientova problému.

Od neřezajícího doktora se očekává, že stanoví správnou diagnózu – zjistí, co pacientovi chybí a co ho trápí. U většiny diagnóz jsou dnes ty nejoptimálnější léčebné postupy známé. Nemoci se léčí léky podle pevných protokolů a směrnic. Lékař musí jen vyčkat, až se zapojí i pacientova vůle k vyléčení. Když pacient nespolupracuje, nestačí ani přesná diagnóza.

U chirurgů je to jinak. Úspěch operace záleží nejenom na správné diagnóze, indikaci a pacientově vůli, ale také na jeho osobní účasti na léčbě. Když se nedostaví úspěch a pacient nepřežije, přestože diagnóza byla správná, může to být také chyba chirurgického postupu. Proto se chirurg – mnohem víc než doktor, který neřeže – řešení pacientova problému osobně účastní. Chirurg je tedy doslova součástí (zdárného) průběhu léčby.

To také vedlo k tomu, že chirurgové chtěli zjistit, co pacientovi chybí, jiným způsobem než doktor bez nože v ruce. Chirurg se musí sám před sebou vypořádat s faktem, že pacient je přenechán jeho schopnostem, a proto si chce být jistý, jaký problém pacienta trápí – ještě než se pustí do řezání. Pro neřezajícího doktora je jistota mnohem méně naléhavá. Od začátku si může dovolit větší odstup.

Jak se dá zjistit, co pacientovi chybí? Jinými slovy: jak se stanoví diagnóza? V dějinách medicíny se lékaři pokoušeli odpovědět na tuto otázku na různých úrovních. Od počátku byli konfrontováni s pacientovým strachem. Člověk, který cítí, že se blíží jeho konec, chce od doktora vědět, co bude dál. Je ještě nějaká naděje? Kolik času mi zbývá? Bude to bolet? Aby doktor mohl smysluplně odpovědět, potřebuje znát, jaký problém pacienta trápí. Lékaři to dokázali rozpoznat mnohem lépe než kdokoliv jiný, protože za svůj život samozřejmě viděli mnohem víc nemocí a anomálií než jiní lidé. Když člověk ví, co toho druhého trápí, může stanovit postup. Jedno je diagnóza a druhé prognóza, dva medicínské termíny odvozené od řeckého slova gnosis, které znamená poznání. Diagnóza je rozpoznání, vyšetření – řecká předpona dia znamená skrz. Prognóza je pohled dopředu, předpoklad – předpona pro znamená před.

Pro stanovení diagnózy zpočátku stačilo popsat problém, i když se nevědělo, v čem vězí. K tomu ruce skutečně nebyly vůbec zapotřebí. Když vyšetřující viděl tu a tam nějaký uher, vřídek, situace nebyla nijak dramatická, ať byl jejich původ jakýkoliv. Když ale viděl člověka od hlavy k patě posetého páchnoucími vředy, ze kterých proudil hnis, musel se nad tím vážně zamyslet. V obou případech mohl poradit a doporučit jednoduché domácí prostředky. Neublíží, nepomůžou. Pokud ve druhém případě lékař konstatoval, že situace je vážná, nikdo mu nemohl mít za zlé, že léčba nezabírá.

Nedostatečná orientace v příčinách diagnostikované nemoci se po staletí schovávala za nejapnou historku o čtyřech domnělých tělních tekutinách, kterými jsou: krev, hlen, žlutá žluč a černá žluč. Vysvětlovat vznik onemocnění tím, že se tyto tekutiny dostaly do nerovnováhy, je skutečně cosi, s čím si chirurg nemůže nic počít. Kromě pouštění žilou nemůže být žádná ze čtyř tekutin doplněna nebo naopak vypuštěna, pokud by to vůbec mohlo mít nějaký příznivý účinek. Jde tedy o typický výmysl neřezajících lékařů.

Následujícím krokem není jen rozpoznání a pojmenování problému, ale také zjištění, co je příčinou. Je-li to možné, chirurgové chtějí příčiny řešit tím, že je odeberou. Diagnóza je důležitá pro prognózu, příčina zase pro léčbu. Například diagnóza ileus je všeobecný termín pro střevní obstrukci, neprůchodnost střev. Je to typická diagnóza z dob před zkoumáním příčin. Když se v takovém případě nedá nic dělat, prognóza onemocnění ileus je chmurná, bez ohledu na příčinu. K příznakům patří zvracení, zástava odchodu plynů a stolice, vzedmutí břicha a bolest, pacient si stěžuje na křeče, a pokud se nedostaví zlepšení, pacient umírá. Pokud chceme stav zlepšit, musíme nejen vědět, že diagnóza zní ileus, ale také pochopit, co ileus způsobilo. Střevo může být ucpané tumorem nebo zánětem, ale také spolknutou drůbeží kůstkou. Diagnóza zůstává stejná – ileus, ale chirurgický postup je v každém z případů jiný. Otázka, co pacientovi chybí, zahrnuje více podotázek: co je pacientovi, co to způsobilo a jak onemocnění vzniklo?

Protože moderní diagnóza zahrnuje mnohem víc problematiky, než tomu bylo dřív, pátrání po odpovědi je stále složitější a probíhá na stále vyšší a vyšší úrovni. Doktoři a chirurgové při hledání této odpovědi postupují stejně jako detektivové odhalující původce zločinu. Pátrání po tom, co pacientovi chybí, je stejná činnost, jako když detektiv hledá pachatele; pátrání po příčině pacientova strádání je hledání motivu u zločinu a zjišťování, jak onemocnění vzniklo, je stejně napínavé, jako jít po stopách pachatele: jak použil smrtící zbraň? Skuteční detektivové mají vlastní styl. Také lékaři řeší záhady různým způsobem.

Nejlepší autorkou detektivních příběhů byla bezpochyby Agatha Christie a zdaleka nejlepším hrdinou jejích knih imaginární detektiv Hercule Poirot. Poirot je výřečný muž, šarmantní a inteligentní, který dokáže rozřešit každou záhadu s neomylným ostrovtipem. Spisovatelka jej ale neušetřila ani nehrdinských vlastností. Je sice kultivovaný, ale také ješitný a namyšlený, dokáže být objektivní, ale také arogantní a náladový, zvědavý, ale také ochotný pomoci jen tehdy, když je pro něj případ dostatečně atraktivní. Mluví francouzsky, ale je Belgičan. Vážený detektiv středního věku je podivínský, mazaný a dobře situovaný muž se vzorně navoskovaným knírem, který se náhodou – naneštěstí pro pachatele, samozřejmě – pokaždé vyskytuje poblíž místa, kde došlo k nějaké vraždě. V příbězích o Herculu Poirotovi se zápletka odehrává podle přísných pravidel. Poirot se nachází v uzavřené společnosti na více či méně odlehlém místě jako například na osamělém venkovském sídle, v Orient Expresu, který uvízl v závějích sněhu, nebo na lodi plující po řece Nil. Je tedy jasné, že vraždu spáchal někdo ze společnosti. Poirot začne pátrat a vyšetřovat, přičemž pokaždé zjistí mnohem víc, než by se zdálo. V poslední kapitole shromáždí všechny zúčastněné do salonu, aby jim sdělil výsledky svého šetření a rozluštění záhady. Obrací se k jednomu po druhém. Objasní jim, že vraždu mohl spáchat každý z nich. Všichni přítomní mají nějaký skrytý motiv a ani jeden nemá stoprocentní alibi. Majordomus má klíče a přístup k nožům, baronka zase dluhy a dědictví by jí přišlo velmi vhod, kuchařka žárlila – čtenář žasne, co všechno vychází na světlo. Poirot promluví ke každé postavě a u každého uvede protiargument, proč nemohla dotyčná osoba zločin spáchat. Nakonec se dostane k tomu poslednímu. A to je pachatel. Ale rozluštění se dostaví až ve chvíli, kdy už probral každého zvlášť. Napětí je vystupňované do okamžiku, kdy Hercule Poirot odhalí okolnosti ohavné vraždy. Poirotovo objasňování u každé osoby zvlášť je tak napínavé, že si nikdo ani nevšimne, že většina informací, které detektiv nashromáždil, s řešením záhady vlastně ani nesouvisí. K věci jde až v případě skutečného pachatele.

Přesně tak pracuje internista. Internista je lékař, neřezající specialista, který se zabývá onemocněními a léčí je medikamenty. Internista je například plicní doktor (pneumolog), doktor zabývající se žaludkem, střevy a játry (gastroenterolog), specialista na srdce (kardiolog), odborník na ledviny (nefrolog) a specialista na rakovinu (onkolog). Internisté léčí cukrovku, nemoci krve, infekční choroby – nejrůznější onemocnění, která nevyžadují operační postup. Stejně jako Hercule Poirot, internista nejraději řeší problémy podle pevně stanoveného plánu. Poirot svou analýzu zahajuje u zločinu: co se stalo? Internista začíná u pacientových potíží: co ho trápí? Potom oba určí problém a zaměří se na přesně vymezený souhrn pravděpodobných pachatelů. Poirot si položí otázku, kdo z přítomných mohl zločin spáchat; internista se ptá, co by mohlo být příčinou pacientových potíží. Tomu se ve zdravotnictví říká stanovení diferenciální diagnózy. Agatha Christie to Poirotovi při sestavování seznamu většinou usnadňuje tím, že počet osob nacházejících se na místě činu je přesně daný, ale ani internista to v současné době při stanovení diferenciální diagnózy nemá příliš složité. Lékařská věda za posledních padesát let pokročila natolik, že není těžké na základě shrnutí většiny potíží a anomálií vyhledat seznam pravděpodobných příčin v odborné příručce, článcích na dané téma, lékařské literatuře nebo na internetu. Seznam diferenciální diagnózy tedy internista sestaví během chvilky.

Následuje hledání důkazního materiálu a indicií. Poirot vyslýchá a vyšetřuje, a pokud je to třeba, přivolává si na pomoc někoho dalšího. Také internista se vyptává svého pacienta, nejenom na to, co jej trápí v současnosti, ale všeobecně na jeho zdravotní stav, prehistorii a rodinu. Vyšetřuje pacienta a vyžaduje další, doplňující vyšetření, například krevní vyšetření nebo rentgen, v případě nutnosti požádá o konzultaci jiného specialistu. Podstatné je, že se internista – stejně jako Poirot – obrací na všechny potenciální pachatele, nejenom na ty nejpravděpodobnější.

Vyšetřování

Vyšetření pacienta se v zásadě skládá ze tří částí. Anamnéza je část, při níž lékař klade otázky – v řečtině slovo anamnéza znamená rozpomínání, vzpomenutí si. Zahrnuje pacientovu medicínskou prehistorii, současné potíže a medikaci. Otázky na nemoci v příbuzenstvu tvoří rodinnou anamnézu. Odpovědi získané od jiných osob, například od rodičů dětského pacienta nebo od svědků dopravní nehody, se nazývají heteroanamnéza. Následuje fyzikální vyšetření smysly, ke kterému patří měření, prohlížení pohledem – inspekce, pohmatem – palpace, poklepem – perkuze, poslech stetoskopem – auskultace. Ukazováčkem lékař zkoumá konečník – palpatio per anum nebo per rectum. Baterkou zkoumá reflexy zornice, kladívkem reflexy šlach a vazů. Otoskopem se může podívat do ucha a fundoskopem na sítnici v oku. Ostrým hrotem a ladičkou se vyšetřují různé formy senzitivity. Důležitým nástrojem chirurga je nos. Podle pachu dokáže mnohdy překvapivě přesně určit druh nebo složení hnisu, infekce v ráně nebo tělesných tekutin. Nakonec může následovat doplňující vyšetření pomocnými prostředky, jako je vyšetření krve, mikroskopické vyšetření a zobrazování pomocí rentgenových paprsků, kontrastních látek a výpočetní tomografie – CT. Lékařské zobrazování se může provádět také magnetickou rezonancí nebo technikami ECHO a doppler, echografií a vyšetřením duplexní sonografií. Je rovněž možné provést scintigrafii – vyšetření radioaktivní látkou a izotopové vyšetření, která ukážou tělesné anomálie.

Nakonec oba použijí vylučovací metodu. U každého z přítomných zkoumají pravděpodobnost, s jakou je pachatelem právě on. Procházejí celý seznam, a nakonec zůstane jeden jako nejvíc pravděpodobný. A to je on. Pro detektiva to je ten nejvíc podezřelý, pro internistu je výsledkem pracovní diagnóza. Vylučování jednoho po druhém prostřednictvím pravděpodobnosti vede ostatně u Poirota k pozoruhodným závěrům. V příběhu Vražda v Orient Expresu se například ukáže, že pachatelem jsou všichni přítomní, a ve Smrti na Nilu dokonce oběť sama!

Chirurgové tento pracovní postup internistů nechápou, zpravidla argumentují pragmatičtěji a přímočařeji. Ženy nechť pocházejí z Venuše a muži z Marsu, ale chirurgům někdy připadá, že se internisté nacházejí ve zcela odlišném vesmíru, daleko od veškeré pozemské logiky. Proto se chirurg poněkud rozzlobí, když si přečte internistovu žádost „prosím vyloučit ileus“ u pacienta, který už nemá žádné potíže a vlastně by dnes mohl být propuštěn domů, ale radiolog na jeho snímku břicha z CT (computer tomography) označil náhodný nález „může být i ileus“. Takový háček zcela naruší internistův propracovaný seznam a podezření na ileus jen nutné vyloučit konzultací s chirurgem. Pro chirurga je to samozřejmě nesmysl, protože pacienta bez obtíží nemůže operovat jen na základě vyjádření „může být i ileus“.

Internista se naopak může rozčilovat nad chirurgem, který při operaci – prováděné kvůli podezření na akutní zánět slepého střeva – najde zanícené tenké střevo, nikoliv zánět slepého střeva. Zánět tenkého střeva se nemusí operovat, ten se léčí medikací. Přesto bude chirurg trvat na svém rozhodnutí. Operace podle něj byla na místě, protože pacient se mu jevil v ohrožení života a existovalo podezření na zánět pobřišnice, zatímco internista může uvádět argumenty, které budou pravděpodobnost zánětu slepého střeva zpochybňovat. Pacient má například už týden průjem.

Co se skrývá za tímto vzájemným nepochopením? Je to filozofický rozdíl mezi dedukcí a indukcí, dvěma způsoby, jak se logicky dobrat pravdy. Z historického hlediska je deduktivní metoda starší než induktivní, ale obě jsou ve vědecké filozofii nahrazeny vědeckou metodou, kterou vyvinul v roce 1934 Karl Popper. Ve středověku panovalo všeobecné mínění, že vědění lidstva už dosáhlo vrcholu ve zlatých dobách klasického starověku. Lékaři a chirurgové proto nekriticky vycházeli z moudrostí řeckého filozofa Aristotela a římského lékaře gladiátorů Galéna, dvou mužů, kteří – z dnešního pohledu – na poli medicíny právě nevynikali korektní argumentací a prováděním důkazů svých stanovisek. V době renesance se vrátilo kritické myšlení, a lidé si dokonce troufali vyvozovat závěry z obecných pravd. To je dedukce. Chirurg například zná všeobecně uznávaný fakt, že akutní zánět slepého střeva může mít smrtelný průběh a že riziko operace, při níž se slepé střevo odstraní, je mnohem nižší. Potom logickou dedukcí za určitých okolností dospěje k rozhodnutí, že operaci provede, protože si myslí, že pacient patrně trpí zánětem slepého střeva.

V období osvícenství, o století později, se experiment stal seriózním základem vědy. Z konkrétních pozorování se dělaly závěry. To je indukce. Nějaký jev je pravděpodobnější než jiný, existuje-li pro něj více důkazů – a naopak. Diagnóza „ileus“ je pravděpodobná, jestliže vyšetření na CT ukáže příznaky, ale méně pravděpodobná, pokud si pacient nestěžuje na žádný z nich, a ještě méně pravděpodobná, když ani chirurg žádný důvod k operaci nevidí.

Pak přišel Popper s principem falzifikovatelnosti a vědeckou metodou. Vyslovil tezi, že není možné dobrat se konečné pravdy. Můžeme pouze vyvinout teorii pravdy, ovšem s jednou důležitou podmínkou. Teorie musí být formulovaná tak, aby bylo možné ji vyvracet. To se také stalo základem moderní lékařské vědy. V každodenní klinické praxi funguje vědecká metoda následujícím způsobem: pacientovi se na základě pracovní diagnózy co nejrychleji naordinuje jasný postup ošetření. Pracovní diagnóza je v tomto případě vyvratitelná teorie skutečnosti. Jestliže ošetření nemá žádoucí účinek, pracovní diagnózu je třeba znovu kriticky posoudit. Ke stanovení pracovní diagnózy podle pacientova stavu je zapotřebí indukce i dedukce.

Jestliže Hercule Poirota můžeme označit za mistra indukce, pak jiný velký detektiv světové literatury, Sherlock Holmes, je mistrem dedukce. Holmes řeší případy úplně jinak, stejně jako chirurg přistupuje k pracovní diagnóze jinak než internista. Sherlock Holmes je vysoký a štíhlý a tváří se přísně. Skoro nejí, ale o to víc kouří. Řeší tajemné záhady v Londýně zahaleném v mlze. Podstatou jeho úspěchu jsou jeho mimořádné znalosti z nejrůznějších oborů. Studoval tetování námořníků, zná barvy a složení jílů a půdy ve všech koutech Anglie a ví, jaký typ písma používají které noviny. To jsou fakta, o něž se opírají jeho dedukce. Síla metody Sherlocka Holmese tkví v jeho schopnosti pozorování. Jeho duchovní otec, Arthur Conan Doyle, mu vložil do úst tato slova: „Svět je plný očividných věcí, které očividně nikdo nevidí.“ Používá dedukce, aby to, co pozoruje, porovnal s tím, co ví a zná. Holmes skáče od jednoho pozorování ke druhému, postupuje kupředu, a protože to dělá tak dobře, téměř nepotřebuje jít po žádných dalších stopách. Jeho metoda je tedy mnohem účinnější než Poirotova, přímější, ale také zranitelnější, protože úspěch zcela závisí na jeho postřehu a znalostech. Kombinace obojího – pozorování a znalostí – se odehrává v jeho hlavě. Sherlock Holmes proto pracuje sám. Má jenom společníka a přítele, doktora Watsona, ale jedná s ním jako se svým učedníkem, od kterého mnoho pomoci nečeká. Doktora Watsona přivedl Conan Doyle na svět jenom proto, aby se všechno, co se v Holmesově hlavě odehrává, prostřednictvím rozhovorů obou pánů dozvěděl i čtenář.

Je tedy jasné, že dedukce stojí a padá s intelektuálními schopnostmi detektiva nebo chirurga. Ve srovnání s tím je indukce mnohem těžkopádnější, ale také transparentnější a objektivnější. Sherlock Holmes si mnohé ze svých závěrů mohl dovolit, protože jeho dobrodružství téměř vždy dobře dopadnou. Specialisté v medicíně, chirurgy nevyjímaje, si to dnes už dovolit nemůžou. Časy Sherlocka Holmese, který elegantně a s přehledem dokázal najít pachatele i v londýnské mlze, jsou pryč. Moderní chirurg se nepovažuje za individualistického experta, který jako jediný určuje kvalitu vyšetřování. Ke složitým rozhodnutím se stále častěji dochází po multidisciplinárních konzultacích, tedy debatách, při nichž pacientův stav probírají odborníci různých specializací, a závěry jsou důkladně podloženy argumenty a dokumentací. Dny dedukce jsou tedy sečteny a kdoví, možná se chirurgové a internisté v blízké budoucnosti přece jen budou navzájem chápat

Ale jedna věc se nezmění nikdy. Jakmile chirurg stojí u operačního stolu se skalpelem v ruce, je zcela sám a všechno, co udělá, a všechno, co se od toho okamžiku stane s jeho pacientem, je jeho zcela osobní odpovědnost. V takové situaci si chirurg chce být naprosto jistý svou věcí a nerad zatěžuje své svědomí pravděpodobnostmi.

Bývalý perský šáh Muhammad Rezá Pahlaví

a jeho manželka, císařovna Farah Díba.

13 Komplikace

Maestro a šáh: Muhammad Rezá Pahlaví

Německá herečka a zpěvačka Marlene Dietrichová zahřála za druhé světové války srdce mnoha vojáků svou eroticky laděnou písní „Ich bin von Kopf bis Fuß auf Liebe eingestellt“, „Jsem od hlavy k patě naladěná na lásku“. (Píseň měla i anglickou verzi „Falling in Love Again“.) Od ženy s tak dlouhýma nohama to bylo slibné vyjádření. O Marlene se dokonce říkalo, že má nejkrásnější nohy na světě. Na fotografiích se často objevovala ve smyslné póze s cigaretou v ruce. Nakonec všechny ty cigarety ucpaly cévy krásných dlouhých nohou a Marlene Dietrichová musela k cévnímu chirurgovi na operaci. Podle jejího názoru tehdy existoval jen jediný, který si mohl dovolit sáhnout na její proslulé nohy: Michael DeBakey.

Cévní chirurg, abychom si to ozřejmili, je chirurg, který se zabývá cévami, zejména chirurgií tepen. Techniku cévní chirurgie – spojování cév a tepen – v prvních letech dvacátého století vyvinul a vyzkoušel pouze jeden člověk: francouzský chirurg Alexis Carrel. Jeho přínos byl považován za natolik významný pro pokrok všeobecné chirurgie, že mu v roce 1912 byla udělena Nobelova cena za medicínu. Podmínky pro operaci cév jsou velmi náročné. Cévy jsou poměrně malé, i chirurgické jehly a nitě tak musejí být menší než ty, které se používají ke spojování jiných částí těla. Z cévy nebo tepny po rozříznutí stříká krev, a proto se musí načas podvázat, upevnit svorkami. Nesmí to ale trvat dlouho, protože úd nebo orgán nemůže zůstat dlouho bez přísunu krve. Kromě toho se zastavená krev začne srážet. A když už je po šití a krev znovu proudí, může dojít k ucpání cévy krevní sraženinou pocházející ze stěny rány. Takové problémy nejsou při jiných operacích zdaleka tolik urgentní. Protože zdravé cévy jsou pro přežití orgánů a částí těla zcela nezbytné, cévní operace rovněž mívají naléhavější charakter a v případě zdárného průběhu a dobrého konce poskytují také silnější pocit, že jsme někoho zachránili. Není divu, že mnoho slavných lidí považovalo za mezinárodního hrdinu dvacátého století právě cévního chirurga.

Cévní chirurgie byla nový a napínavý obor a razila medicíně cestu k zásadnímu orgánu – k srdci. Vývoj kardiochirurgie a operace srdce dodaly chirurgickému světu všemohoucí pocit a milník dosažený roku 1967 – podařená první transplantace srdce provedená Christiaanem Barnardem v Kapském Městě – se svým významem mohl rovnat prvnímu přistání na Měsíci o dva roky později. Uprostřed tohoto vývoje stál Michael DeBakey, kardiovaskulární (srdce a cévy) chirurg Metodistické nemocnice v Houstonu. Odvedl průkopnickou práci a spolupracoval na vývoji prvního umělého srdce. Byl ale především průkopníkem léčby a ošetřování méně známého onemocnění, disekce aorty, což je pro cévního chirurga velmi komplexní problém. V případě disekce aorty vznikne trhlina ve velké tělní tepně, aortě, která vychází ze srdce. Krev se tlačí trhlinou mezi vnitřními a vnějšími vrstvami tepen, a ty se od sebe stále víc vzdalují. Je to nejen velmi bolestivé, ale je tím ohrožen přívod krve do mozku, rukou, a nakonec ostatních částí těla. Podle DeBakeyho bylo možné této dramatické situaci zamezit operací.

DeBakeymu se začalo říkat maestro. Díky světové proslulosti (a také této přezdívce) se jeho nejslavnějším pacientem stal bývalý král Velké Británie Eduard VIII., který v roce 1964 bez ohlášení přijel do Ameriky, aby se doktorem DeBakeym nechal operovat. Edward byl stejně jako Dietrichová silný kuřák, jak už pacienti cévních chirurgů většinou bývají. Tehdy sedmdesátiletý muž potřeboval od cévního chirurga operaci na tehdejší dobu životu nebezpečnou. Před tiskem si ale dával pozor a podrobnosti nesvěřoval, novinářům sdělil jenom: „I came to see the maestro“ („Přijel jsem se podívat na maestra“). O dvaatřicet let později, v roce 1996, podstoupil pětinásobný bypass ruský prezident Boris Jelcin, ale ruskému chirurgovi tak úplně nevěřil a povolal si z Ameriky sedmaosmdesátiletého maestra, aby na operaci dohlížel. Říkal mu „kouzelník“. Myslely si to zřejmě i další osobnosti, které se od něj nechaly operovat: král Leopold III. z Belgie, jordánský král Husajn, hollywoodské hvězdy Danny Kaye a Jerry Lewis, multimilionář Aristotle Onassis, američtí prezidenti Kennedy, Johnson a Nixon i jugoslávský diktátor Tito. K reputaci maestra také přispívalo, že byl všechno jen ne skromný a svou proslulost si náležitě vychutnával.

Když měl tedy Muhammad Rezá Pahlaví, sesazený šáh Íránu, v roce 1980 podstoupit splenektomii (chirurgické odstranění sleziny), na světě existoval jediný chirurg, který to mohl provést. Skutečnost, že DeBakey jako kardiovaskulární chirurg vlastně nemá se slezinou nic společného, nebyla evidentně jak pro něj, tak pro jeho urozeného pacienta důležitá.

Když šáh prchal před íránskou islámskou revolucí a 16. ledna 1979 nastupoval v Teheránu do letadla, aby nadobro opustil svou zemi, pronásledovali jej a smrtí mu hrozili nejen ajatolláh Chomejní a islámští rebelové, ale také rakovina. Jeho vyhnanství, během něhož jako nezvaný host putoval od jedné země ke druhé, provázel boj se zhoubnou nemocí – non-Hodgkinovým lymfomem.

Horečka

Člověk, všichni ostatní savci a ptáci jsou teplokrevní. Lidské tělo neustále spaluje energii, aby udrželo teplotu přibližně na 37 stupních Celsia. Náš termostat se nachází hluboko v mozku v hypothalamu. Tento termostat může narušit látka interleukin-6, bílkovina, která se uvolňuje při zánětu. Nařídí termostat na vyšší teplotu. Tělo tedy musí od toho okamžiku víc topit, ale cítí se studeněji. Hypothalamus předává tuto (falešnou) zprávu dál mozku, takže vzniká dojem, že je nám opravdu zima, i když to tak ve skutečnosti není. Začneme se klepat a jektat zuby, zatímco termostat nechává teplotu stoupat. Když po krátkém čase vliv interleukinu-6 klesne, proces se obrátí: teplota klesá, člověku je velké teplo a začne se potit. Není jasné, zda má horečka nějaký význam. Máme horečku nechat, aby dělala svou práci, nebo se naopak máme snažit zlikvidovat ji tím, že pacienta ochladíme? Horečka má vždy nějakou příčinu, ale někdy je těžké ji najít. Různé záněty probíhají různým způsobem a podle toho teplota stoupá a klesá. Virová infekce vyvolává typicky vysokou horečku nad 39 stupňů a bakteriální infekce mezi 38 a 39 stupni. Když bakterie vyvolá hnisavý absces, nastoupí krátké vysoké teploty s vrcholy nad 39 stupňů, především večer. Horečka vyvolaná hnisem může zmizet jenom tím, že se hnis odstraní chirurgickou cestou. Tuberkulóza vyvolává pouze zvýšenou teplotu, ale pacient se potí, hlavně v noci. Při tyfové infekci dochází k velkému kolísání teploty. Zánět močového měchýře horečka neprovází.

Šáhovým ošetřujícím lékařem byl francouzský onkolog, profesor Georges Flandrin, jenž za ním cestoval do zemí jeho exilu. Onkolog je internista (tedy ne chirurg), který se zabývá léčením rakoviny. Šáh trpěl chudokrevností a neustálými bolestmi a k dovršení všeho zla se u něj rozvinula infekce žlučníku. V New Yorku tedy podstoupil cholecystektomii, chirurgické odstranění žlučníku. Při té příležitosti mu američtí chirurgové potvrdili, že jeho játra, ale hlavně slezina jsou následkem zhoubné nemoci enormně zvětšené. Trpěl hepatosplenomegalií, což je lékařský termín pro současné zvětšení jater a sleziny. Velká slezina způsobovala rozpad buněk, a proto šáh trpěl neustálými bolestmi. Z operace žlučníku se zotavil, ale jeho přijetí na kliniku provázely nepokoje a demonstrace na prostranství před nemocnicí a jeho rodina se v Americe přestala cítit bezpečně. Problémy se žlučníkovým kamenem se podařilo vyřešit, ale na nemoc to nemělo žádný vliv. Bolesti a únava narůstaly a nastal okamžik, kdy bylo třeba odstranit zvětšenou slezinu.

Krátce nato došlo na americkém velvyslanectví v Teheránu k zajetí rukojmích a prezident Jimmy Carter se chtěl co nejrychleji svého proslulého hosta zbavit. Šáh se svou ženou, císařovnou Farah Díbou, odcestoval do Mexika, na Bahamy a do Panamy, všude však ve vzduchu viselo nebezpečí, že budou vydáni pronásledovatelům. Za takových okolností nebylo možné operaci provést. Nakonec svého starého přítele pozval egyptský prezident Anvar as-Sádát, zajistil mu lékařskou péči a v březnu 1980 byl šáh přijat do vojenské nemocnice Maadi v Káhiře. Po pěti dnech dorazil na místo také doktor DeBakey, s vlastním týmem – vlastními asistenty, anesteziologem a patologem. Šáh si velkého chirurga povolal z Houstonu a 28. března 1980 operaci provedli dva chirurgové, Američan DeBakey a Egypťan Fouad Nour. Pacientova manželka a nejstarší syn sledovali operaci živě prostřednictvím televizního přenosu z operačního sálu. Operace probíhala rychle a slezina byla ohromná, podle doktora DeBakeyho velká jako míč amerického fotbalu.

Slezina je orgán s poměrně omezenou funkcí. V krajním případě je i postradatelná. Ve službách imunitního tělesného systému provádí velkou údržbu krve – filtruje krevní buňky a ty staré destruuje, což pomáhá, hlavně v mladém věku. Jelikož člověk při rychlém běhu nebo při záchvatu smíchu mívá zvláštní pocit v místě, kde je uložena slezina, Říman Plinius starší se domníval, že funkce sleziny nějak souvisí právě s těmito aktivitami. V šestnáctém století nacházíme dvě zmínky o provedené splenektomii. V roce 1549 prý Adriano Zacarelli v Neapoli odstranil slezinu jedné mladé ženě a v roce 1590 Franciscus Rosetti, také v Itálii, polovinu sleziny. Je ovšem vyloučené, aby šlo skutečně o slezinu. První operace břicha, kterou pacient přežil, byla provedena až v roce 1809. V obou případech šlo patrně o velkou krevní sraženinu po krevním výronu hluboko pod kůží. Taková sraženina může vypadat jako slezina, má stejnou barvu a pohmatem je téměř stejná. Nejspíš proto si oba Italové mysleli, že se jedná o ni. První skutečnou úspěšnou splenektomii provedl Jules-Émile Péan v roce 1876 v Paříži. Šlo o slezinu dvacetileté ženy, orgán vážící přes jeden kilogram.

Splenektomie nemusí být náročná operace, když se operatér drží pravidel. Postup se většinou učí ve třetím nebo čtvrtém ročníku studia chirurgie. Je třeba dát pozor na několik věcí, ale orgán samotný je dost jednoduchý. Za normálního stavu je slezina velká jako půlka avokáda a na jedné straně má žíly přivádějící a odvádějící krev. Podobá se houbě s nohou a kloboukem. Je dost schovaná, a sice vlevo nahoře v zadní části břišní dutiny. Aby se k ní člověk dostal, musí ruce zanořit do břicha až po zápěstí. Slezina je kromě toho dost jemná. Při násilném zacházení by se mohla natrhnout, a to by bylo nebezpečné, protože slezina umí silně krvácet. Krev z trhliny zalije celý orgán, který – už tak dost těžko přístupný – přestane být vidět. Tomu je třeba předejít. A pak je tady ještě poslední rada, kterou udělují chirurgové svým asistentům, když je při operaci doprovázejí: pozor na ocas slinivky!

Slinivka břišní neboli pankreas je protáhlý orgán. Trávicí enzymy, které pankreas produkuje, jsou ale mnohem agresivnější než sliny. Mají za úkol mimo jiné trávení masa v naší potravě. Tento ocas slinivky břišní probíhá paralelně s žílami sleziny a může sahat až k cévní stopce. Když operatér umístí svorku na slezinnou cévu příliš doprava, může se stát, že odebere nejen slezinu, ale také část slinivky. To by mohlo být velice nebezpečné, protože pankreatické šťávy prosáknou do břišní dutiny, kde začnou doslova požírat tkáň vlastního organismu, a tím se začne vytvářet hnis. U normální sleziny není naštěstí příliš těžké nasadit svorku přesně a vyhnout se slinivce. Ale splenektomie u šáha byla mimořádně náročná, protože slezina byla mimořádně velká. Chirurg byl ale také mimořádný. Jenže…

Nour v jednu chvíli řekl DeBakeymu: není ve svorce ocas slinivky? DeBakey však otázku egyptského kolegy ignoroval a podvázal struktury ve svorce velkou ligaturou. Noer mu ještě opatrně navrhl, aby pro jistotu zavedl drén, hadičku, která by odváděla přebytečné tekutiny z břicha, ale DeBakey to nepovažoval za nutné a uzavřel břicho bez drénu. Když si svlékal rukavice, zazněl aplaus. Slezina vážila 1900 gramů. Jak ve slezině, tak ve vzorcích jater, které byly odebrány pro vyšetření, se našla rakovina. Mikroskopické vyšetření bohužel zjistilo také přítomnost tkáně slinivky břišní.

Třetí den po operaci se u pacienta dostavily bolesti vzadu na levém rameni a dostal horečku. Pooperační rána se ale dobře hojila a šáh se šel projít do nemocniční zahrady. Doktor DeBakey odjel zpátky do Houstonu. Tam dával jedno interview za druhým jako hrdina, ale jeho pacientovi se kdesi daleko dařilo stále hůř. Horečka neustupovala a šáh se přestal zotavovat, cítil se nemocný a stále unavený. Netrpěl velkými bolestmi, ale proležel celý den v posteli.

Jednou z mála světlých chvil v těch dnech byla návštěva dobrého přítele z Nizozemska, prince Bernharda, který za šáhem do Káhiry přijel.

Horečka trvala měsíce, den za dnem. Šáh dostával transfuze a antibiotika, střídali se u něj různí američtí lékaři, ale DeBakey zůstával v Houstonu a nechával si posílat rentgenové snímky. Usuzoval na zápal plic v dolní části levé plíce. Provedli bronchoskopii, nepříjemné vyšetření dýchacích cest, ale žádná anomálie nebyla zjištěna. Zdálo se, že nikdo nemá o situaci dostatečný přehled. Profesor Flandrin v Paříži sledoval vývoj událostí z odstupu s rostoucím zděšením. Copak nikoho nenapadlo, že pacient má prostě absces pod bránicí? To je klasický chyták v chirurgii: infekce v břišní dutině se vyznačuje horečkou a podrážděním pobřišnice, kromě infekce pod bránicí. V tom případě má pacient jen horečky. Medicínský termín pro „pod bránicí“ zní subfrenický. Hnis pod bránicí se proto nazývá subfrenický absces. Když je při infekci v břišní dutině podrážděna pobřišnice, pacient má silné bolesti břicha, které se stupňují i při minimálním pohybu – to je pro každého lékaře okamžitý symptom. Pokud není podrážděná pobřišnice, ale jenom bránice, pak tyto zřetelné problémy nenastanou. V tom případě má pacient jenom horečku a nanejvýš škytavku nebo bolest v rameni. Flandrin problém rozpoznal, aniž by byl chirurg. Dokonce i nálezy na rentgenových snímcích plic tomu odpovídaly. Začal se problémem zabývat, přijel do Egypta a s každým se pohádal. Povolal z Francie nejlepšího francouzského chirurga, jistého doktora Pierre-Louise Fagnieze, který 2. července drénem vypustil malým řezem litr a půl hnisu. Lékařské kapacity tedy dosud šáha nechaly trpět s velkým abscesem pod bránicí. Po zákroku se začal okamžitě zotavovat, znovu se vydával do zahrady na procházky, dostal chuť k jídlu a začal se věnovat státnickým záležitostem. Ale po třech a půl týdnech se pacient najednou zhroutil. Krevní tlak poklesl, šáh byl smrtelně bledý a ztratil vědomí. Dostal krevní transfuze, ale operován nebyl. Zemřel nečekaně 27. července 1980 na vnitřní krvácení. Bylo mu 60 let.

Jeho nemoc se jmenuje Waldenströmova makroglobulinemie, je to vzácná, ale málo agresivní forma non-Hodgkinova lymfomu, rakoviny, která zasahuje játra a slezinu. Šáh přesto nezemřel na toto onemocnění, ale na poškození slinivky břišní způsobené při splenektomii doktorem DeBakeym. Komplikace byla iatrogenní, to znamená „způsobená lékařem v negativním smyslu“. Prosakování pankreatických tekutin z proříznutého ocasu slinivky vedlo k poškození velkého prostoru pod bránicí, kde ležela slezina, který se naplnil hnisem. Agresivní tekutina také poškodila stěnu slezinné tepny, čímž patrně došlo k náhlému tepennému krvácení v horní části břicha. To je klasická komplikace nastávající po poškození slinivky břišní.

Příběh posledního íránského šáha objasňuje, že pooperační komplikace mohou být životu nebezpečné, ale většinou nemusí končit smrtí. Většina komplikací dopadne dobře, pokud jsou včas rozpoznány a adekvátně ošetřeny. Život pacienta začnou ohrožovat teprve v okamžiku, když se neodstraní a nastanou kvůli nim další komplikace. V případě šáha se stalo obojí. Byla poškozena slinivka břišní, tím vznikl absces, který byl ošetřen pozdě, a tím vzniklo krvácení, na které pacient zemřel.

Michael DeBakey se dožil vysokého věku. Když jej 31. prosince 2006 ve věku sedmadevadesáti let začalo bolet na prsou, umíral už vlastně na srdeční infarkt. Ale když si všiml, že bolest ustala a on ještě není mrtvý, otec operace disekce aorty si uvědomil, že má – disekci aorty. Stal se nejstarším pacientem, který podstoupil tuto komplexní a radikální operaci, kterou sám vymyslel. A přežil ji. Zemřel až dva roky nato, klidnou smrtí ve věku téměř 100 let.

Speciální pinzetu, kterou vyvinul (tzv. DeBakeyho pinzeta), dodnes používají všichni chirurgové na světě. DeBakey byl skutečně velký chirurg a je příkladem pro mnoho svých následovníků. Jak je vidět, i velcí chirurgové se mohou dopustit chyby. Komplikace k operacím patří a možnost pooperačních problémů se nedá vyloučit, ať je chirurg sebelepší.

I Marlene Dietrichová se dožila vysokého věku. Zemřela v roce 1992 v Paříži v devadesáti letech a díky DeBakeymu s oběma zdravýma nohama.

Bob Marley, rok před smrtí.

14 Diseminace

Dva hudebníci a jejich palec u nohy: Lully a Bob Marley

Ještě než dirigenti začali v devatenáctém století dirigovat štíhlou a lehoučkou taktovkou, na jakou jsme zvyklí i dnes, bylo zvykem stát před orchestrem a udávat takt batonem, dlouhou holí zakončenou nahoře ozdobnou koulí. Baton známe z pouličních průvodů s hudbou, jejichž dirigent kráčí před muzikanty s touto věcí v ruce. Také Jean-Baptiste Lully, dvorní skladatel Ludvíka XIV. ve Versailles, používal baton. Bušení o podlahu touto holí vedlo v sobotu 4. ledna 1687 k nepříjemnému pracovnímu úrazu, který stál Lullyho po 77 dnech život.

Baroko vrcholilo. Versailles bylo centrem světa a v tom centru byl Lully mistrem barokní hudby a francouzské opery. Jeho šéf, Král Slunce, právě – přede dvěma měsíci – přežil operaci konečníku. Na počest šťastného králova zotavení chystal Lully na začátek roku uvedení skladby Te Deum. Tento sakrální hymnus složil již v roce 1677 pro podobné mimořádné příležitosti. Vytvořil mimořádné mistrovské dílo, jaké nemělo obdoby. Slavnostní provedení mělo proběhnout ve středu 8. ledna ve svatostánku Église des Pères Feuillants v Paříži před králem a početným publikem. V sobotu se konala generální zkouška. V prázdném kostele se rozléhal zvuk trubek a cembala. Orchestr tvořilo padesát hudebníků, jež doprovázeli sbor s nejkrásnějšími hlasy celé země. Před nimi stál Lully se svým batonem, který mu sahal až nad hlavu.

Pro barokní hudbu je charakteristické basso continuo, rytmická řada akordů jako základ celé skladby. Muzikanti mohli volně improvizovat, ale Lully se nepochybně před uvedením vlastního díla silně angažoval, zejména při zkouškách. S trochou fantazie ho vidíme, jak stojí před orchestrem, zaníceně udává takt svým obrovským batonem a vyžaduje pozornost hudebníků tím, že tu a tam mocně uhodí holí o zem. V jednom takovém okamžiku se strefil do svého palce u nohy. Jestli se Jeanu-Baptistovi podařilo zatnout zuby, nebo jestli vykřikl bolestí, není známo. Stejně tak nevíme, jestli nehoda proběhla bez povšimnutí hudebníků i zpěváků ze sboru, nebo jestli se třeba dali do smíchu. Možná byla generální zkouška Te Deum přerušena a sténající Lully musel být odveden z pódia; 8. ledna bylo dílo přesto uvedeno, i s Lullym, a mělo velký úspěch. Po skončení jej lidé viděli, jak se belhá do svého kočáru. V následujících dnech dostal do palce infekci – trpěl horečkou a paní Lullyová zavolala doktora, jistého Alliota, který Lullymu poradil amputaci palce, aby se předešlo gangréně. Lully odmítl.

Infekce se pomalu šířila z palce do chodidla a z chodidla do nohy. Ještě v tomto stadiu mohla Lullymu zachránit život amputace a Lully to určitě věděl. Přesto moudrou radu doktora Alliota odmítl a nechal se ošetřit šarlatánem za 70 000 franků. Skutečně se zotavil, ale nakrátko, a když horečku dostal znovu, byl už felčar i s penězi pěkně daleko.

Proč Lully odmítl amputaci, která mu mohla zachránit život? Byl příliš ješitný a nedokázal by žít bez nohy? Lully nejen komponoval opery a balety, ale sám hrál na několik hudebních nástrojů, byl hercem, tanečníkem a choreografem. Vystupoval v mnoha představeních, a to nejen na pódiu. Jean-Baptiste byl Ital z velmi skromných poměrů, který se ve Francii vypracoval hodně vysoko – z obyčejného kytaristy až k nebetyčné slávě. Byl to uznávaný skladatel, otec rodiny a osobní přítel Krále Slunce. Ale zároveň byl Lully také oblíbenou osobností ve světě pařížských gayů a obohacoval francouzské sedmnácté století nejen svým uměním, ale také menšími či většími skandály a aférkami. S jednou nohou byly jeho kariéra, zábava a osobní status nepředstavitelné.

Nebo byl Lully prostě jen lehkomyslný a podcenil vážnost situace? Průběh nemoci po 77 dnů je na infekci se smrtelným koncem dost dlouho. Proto se nemohlo jednat o plynatou gangrénu, alespoň zpočátku ne, protože v tom případě by bez amputace nepřežil ani tři dny. Byla to tedy mnohem jednodušší infekce, způsobená mírnějšími bakteriemi, jež se šíří pomaleji a působí méně obtíží. Možná tak málo, že se Lully necítil ohrožený.

Popis a průběh odpovídá abscesu s lymfangitidou a otravou krve neboli progresivní infekci, která se rozšiřuje z lokální infekce v palci přes regionální v noze k systemické v celém těle. Toto neustále se šířící zasažení se jmenuje diseminace, doslova „vysemeňování“.

Absces je v podstatě uzavřená infekce s hnisem. Co je hnis a jak vzniká v otevřené ráně, jsme už popsali dříve. Je to tekutina složená z odumřelé tkáně, odumřelých bílých krvinek a bakterií, která při infekci vytéká z otevřené rány jako hustý, nažloutlý, páchnoucí sekret. Ale hnis může vzniknout i hluboko v těle. Pak nemůže odtékat a v místě dojde k přetlaku. To je absces. Většinou ho způsobí – jak při otevřené infekci rány, tak při uzavřeném abscesu – bakterie, které žijí na naší kůži, streptokok a stafylokok. V případě abscesu se nějakým způsobem musíme dostat do hlubší tkáně pod kůží. To je možné jenom vstupní branou infekce. Tu může způsobit hřebík, na který člověk šlápne, kousnutí psa, zanícená mazová nebo potní žláza, zarostlý vlas, škrábanec vzniklý při svědění nebo vyrážce nebo trhlinka v kůži. Na prstech u rukou a u nohou může vstupní bránu tvořit poranění kůžičky kolem nehtu – a to byl i případ palce skladatele Lullyho.

Punčochy Jeana-Baptisty byly kromě toho skrz naskrz nasáklé streptokoky a stafylokoky. V sedmnáctém století, francouzský dvůr nevyjímaje, se totiž každodenní osobní hygiena nebo výměna prádla považovaly za faux pas. Ne náhodou to byla doba paruk, parfémů a voňavých vodiček. Takovou oblibu získaly proto, že zakrývaly nemyté vlasy a přebíjely zápach ze šatů a nemytého těla. Až o sto let později, v napoleonských dobách, pokročilo povědomí o hygieně do té míry, že se začala budovat kanalizace a veřejná zařízení, kde se mohl každý umýt a vyprat si šaty. Od časů Římanů, kteří veřejné lázně a kanalizaci znali a budovali, tyto vymoženosti z Evropy vymizely. Není snadné si představit, jaká špína se ukrývala za jinak pestrobarevným životem na dvoře Krále Slunce. Propocené punčochy Jeana-Baptisty Lullyho byly bezpochyby ideální živnou půdou pro bakterie.

Při vývoji abscesu nejprve bakterie vyvolají jenom zánět. Kůže, v tomto případě na palci, zduří a zrudne, je naběhlá a bolestivá. Pak ale bakterie zvítězí nad buňkami v místě zánětu a začne se vytvářet hnis. Infekce „zraje“. Přibývající množství hnisu zatlačuje okolní tkáň. Tělo se snaží tento proces ohraničit vytvářením pojivové a jizvové tkáně, která hnis uzavře stěnou. Stěna infekci prozatím zastaví, ale protože k hnisu teď neproudí krev, nemá k němu přístup ani imunitní systém. I kdyby pacient začal brát antibiotika, na absces by léky nezabraly. Nemocný dostane vysokou horečku a boule s nahromaděným hnisem je na pohmat tvrdá. Když se na bouli položí dva prsty a člověk cítí, jak je jeden prst vytlačován nahoru, když ten druhý tiskne směrem dolů, a naopak, je jasné, že zduřenina je naplněná tekutinou. Tomuto efektu se v chirurgii říká fluktuace. Jestliže otok fluktuuje, infekce je zralá a nastal čas pro zákrok nožem.

Když se rozřízne stěna abscesu a hnis se nechá odtéct, stěna se může zahojit per secundam jako obyčejná otevřená rána. Takový zákrok se jmenuje incize abscesu a drenáž hnisu. Pokud se neprovede včas, bakterie nakonec proniknou stěnou a rozšíří se po okolí. Tak vznikne infekce podkožní tkáně zvaná cellulitis.

Podkožní tkáň je protkaná miniaturními cévami, které nejsou určené pro krev, nejsou to tedy krevní cévy, ale cévy určené pro tkáňovou tekutinu, lymfu, nazýváme je tedy lymfatické cévy. V nich vzniká lymfangitida, infekce postupující podle lymfatických cév, viditelná v zarudlých pruzích na kůži vedoucích od abscesu. Každým dnem je zarudlý pruh delší.

Lymfatické cévy se sbíhají v lymfatických uzlinách, malých uzlech menších než půl centimetru, které se shlukují do skupinek a tvoří mezistanici v síti lymfatických cév. Směrem od palce u nohy se první mezistanice nachází v podkolenní jamce. Další je v tříslech. Při infekci lymfatické uzliny otečou a jsou zvenku dobře hmatné jako tvrdé boule pod kůží, nejdřív v podkolení, další den také v třísle. Z třísla pokračují lymfatické cévy po zadní straně břicha nahoru, a nakonec se dostanou do hrudníku, kde se smísí s krví.

Bez antibiotik se proto infekce lymfatických cév, lymfangitida, nezadržitelně rozvine v otravu krve, přičemž se bakterie dostanou ve velkém množství do krve. Tak mohou infikovat i další orgány a vyvolat vznik abscesů například v mozku, v játrech nebo nadledvinkách. U každého z těchto nových abscesů začíná další nová infekce. Jestli pacient přežije, záleží na jeho celkové kondici. Zdravý člověk má zdravý imunitní systém a vydrží nápor déle. Lully musel být zdravý muž, protože vydržel 77 dnů.

Noha mu zezelenala a pak zčernala. Jean-Baptiste zavolal notáře, aby sepsal poslední vůli. Pak si nechal zavolat faráře ke zpovědi. Na smrtelném loži složil otec deseti dětí, kterého celý život přitahovali muži, skladbu „Il faut mourir, pécheur, il faut mourir“ (Je čas umřít, hříšníku, je čas). Lully zemřel 22. března 1687.

O tři staletí později zemřel kvůli palci u nohy další velký hudebník. Jeho hudba ovlivnila mnohem rozsáhlejší publikum, než tomu bylo u Lullyho. Bob Marley byl otcem úplně nového hudebního proudu, i když jeho dílo zahrnuje v základní diskografii jen nějakých deset hodin hudby. I tento muž odmítl chirurgovu radu, ačkoli by mu amputace také zachránila život. Ale v jeho případě to nebyla ješitnost nebo pýcha. Nedovolila mu to jeho víra. A stejně jako Lully hledal i Marley pomoc u šarlatána, který mu život zachránit nemohl.

Začalo to bolestí palce u nohy. Nemohl si vzpomenout, že by zakopl nebo se do něj uhodil. Bolest se ze začátku dala zvládnout díky kouření marihuany. Marley si nějaký čas myslel, že si palec asi narazil při fotbalu, ale bolest nepřestávala. Lékaři zjistili, že má pod nehtem malý nádor. Odebrali mu jej drobným chirurgickým zákrokem a podrobili mikroskopickému vyšetření. Byl to maligní melanom, což je agresivní forma rakoviny kůže. Je to zhoubný nádor melanocytů, pigmentových buněk v kůži. Lékaři mu naléhavě doporučovali amputaci palce, ale Marley odmítl. Místo toho začal s nemocí bojovat pomocí různých diet, kouření marihuany a bylinných mastí. Dva roky ignoroval závažnost onemocnění, dokonce i poté, co rakovina pronikla na další místa. Začal mít potíže i v jiných částech těla. Když byly symptomy metastáz čím dál silnější, nakonec musel akceptovat, že zemře. Hru osudu vyjádřil v jedné ze svých nejkrásnějších písní, „Redemption song“.

Posledních osm měsíců života prožil v Německu, na klinice šarlatána, který předstíral, že dokáže rakovinu rozesetou do Marleyových plic a do mozku zahnat speciální dietou a „holistickými“ injekcemi. S blížícím se koncem vyslovil Bob Marley přání, aby se mohl vrátit domů a zemřít tam. Návrat se podobal útěku a jeho stav se rapidně horšil. Na Floridě už nebyl schopen přestoupit do letadla na Jamajku. Bob Marley zemřel v nemocnici v Miami 11. května 1981, tři roky po stanovení diagnózy. Náboženské hnutí, které mu nedovolilo znetvořit si tělo amputací palce u nohy, se nazývá rastafariánství. Významnou součástí tohoto náboženského přesvědčení je vyhýbání se jakékoliv myšlence na smrt. Všechny smrtelné nemoci jsou popírány. Bob Marley se dožil 36 let.

Šíření nádorových buněk při rakovině postupuje stejnou cestou jako bakterie při infekci. V obou případech se lokální postižení rozšíří na regionální a následně na celé tělo. Diseminace je totéž a v případě rakoviny používáme doslovný překlad toho slova – rozsev.

Rakovina má tři zhoubné vlastnosti. Nádorové buňky se vymknou kontrole organismu tím, že opustí své místo. Jsou schopné vmísit se mezi ostatní, zdravé buňky v těle. To se jmenuje invaze. Míra určující stadium, ve kterém se nemoc nachází, je stanovená tím, kam až nádorové buňky sahají. Také životní cyklus nádorových buněk se vymyká kontrole těla. Rozmnožují se bujením, je jich tedy stále víc a víc. Zatřetí ztrácejí nádorové buňky znaky těch buněk, ze kterých původně vznikly. Čím méně jsou rozpoznatelné, tím zhoubněji se dokážou chovat.

Bariéra

Důležitou vlastností všeho živého je schopnost udržet bariéru. Organismus žije, pokud (mimo jiné) dokáže rozpoznat rozdíl mezi sebou a okolím. To vyžaduje energii, což v životě živočichů znamená neustálý přísun kyslíku. Živá buňka existuje tak dlouho, dokud je její buněčná membrána intaktní. Komplexně sestavený živočich, jako je člověk, má bariéry vůči okolnímu světu nastavené na mnohem vyšší úrovni: kůže na vnější straně, sliznice na vnitřní straně a mezi tím imunitní systém. Onemocnění rakovinou může vzniknout jen tehdy, když vykolejené rakovinné buňky aktivně prorazí bariéry. Krásným příkladem udržování bariéry v našem těle je slinivka břišní, která sice umí požírat maso, ale díky své bariéře sama sebe nerozloží. Žaludeční sliznice dokonce produkuje čistou kyselinu chlorovodíkovou, sama je vůči ní ale rezistentní. Infekční choroby vznikají, když živé patogeny protrhnou bariéry. To se může stát přes poranění kůže nebo sliznice, ale také nedostatečným přívodem krve. V takovém případě dojde k nedostatku kyslíku v tkáních, jež nemůžou produkovat dostatek energie, aby udržely své bariéry. Poškození a nedostatek kyslíku jsou nejvážnějšími mechanismy, jež poškozují bariéry. Z toho vychází moderní chirurgie, která považuje za nezbytné provádět operace, při nichž se v co nejvyšší míře obnovuje poškozená bariéra. Tkáň v okolí operovaného místa proto musí mít zajištěný dostatečný přívod krve malými cévami, jež musejí zůstat nepoškozené, a dokud je operační rána otevřená, musí být dostatečně chráněná před patogeny.

Nádorové buňky se šíří po těle ve stejných krocích jako při bakteriální infekci, ale trvá jim to mnohem déle. Lully přežil 77 dnů, Marley tři roky. Začátek byl v obou případech lokální, pak se vetřelcům podařilo prorazit bariéry v těle. Bakterie čekají na svou šanci a pak proniknou „vstupní branou“ – přes poškozenou kůži nebo sliznici –, zatímco nádorové buňky se přes bariéru proderou aktivně, i když je dosud intaktní. V obou případech, při infekci i při rakovině, je tělo napadeno. V obou případech je napadení charakteristické rychlým množením buněk a aktivním poškozením tkání. V obou případech tělo nějak reaguje. Imunitní systém se pokouší útok potlačit. Bílé krvinky, protilátky a makrofágy – uklízecí buňky – se snaží jak bakterie, tak rakovinné buňky potlačit. Až dosud je napadení lokální a zaujímá jenom místo, kde infekce nebo nádor vznikly. V tomto stadiu je ještě možné invazi chirurgicky zastavit „totální“ (in toto) excizí (vyříznutím) ložiska. Infikovaná rána s mrtvou tkání (nekróza) se může vyříznout (nekrotektomie), absces se může rozříznout (drenáž) a nádor (tumor) je rovněž možné vyříznout (tumorektomie).

Ale stejně jako bakterie i nádorové buňky se lymfatickými cévami dokážou rozšířit do lymfatických uzlin. Ve výjimečných případech kožních nádorů je možné toto šíření rakoviny lymfatickými cévami pozorovat i pouhým okem, stejně jako rudou čáru na kůži při infekci lymfatických cév. S trochou fantazie se dá říct, že to celé vypadá jako rak: nádor představuje tělo, šíření lymfatickými cévami jsou račí nohy. Odtud název rakovina, latinské slovo cancer znamená rak. Většinou ale rozsev rakoviny není viditelný pouhým okem.

Nádorové buňky se šíří lymfatickými cévami do lymfatických uzlin, které je zachycují. Působí jako jakýsi filtr. V lymfatických uzlinách se z nádorových buněk vytvoří nádory. Invaze už není lokální, ale regionální, a v tomto stadiu už se dají zvětšené lymfatické uzliny nahmatat. U Boba Marleyho to bylo stejně jako u Lullyho nejdřív v kolenní jamce a později také v třísle. V tomto stadiu už neexistuje možnost totální excize původního nádoru. Musí se provést regionální excize, to znamená: vyříznutí nádoru včetně příslušné lymfatické uzliny. Říká se tomu „s kořeny a se vším všudy“. Latinské slovo pro kořen je radix, od něj pochází medicínský termín radikální, což znamená „nádor plus lymfatické uzliny“. Protože předem nikdo přesně neví, jestli už nádorové buňky do lymfatické uzliny pronikly, nejlepším řešením je odebrat ji také. Chirurgická resekce rakoviny musí být tedy jak totální (z nádoru nesmí nic zůstat), tak radikální (nezůstane žádná lymfatická uzlina, která s tumorem souvisí). Antibiotika mohou většinou vrátit infekci z regionální na lokální. U některých forem rakoviny to dokáže chemoterapie a také ozařování.

Jakmile se vetřelci dostanou do krevního oběhu, rozšíří se na další orgány. Dojde k rozsevu do „vzdálených“ orgánů, vzniknou metastázy, doslova „změna místa“. V této fázi už nemůže nemoc vyřešit skalpel. Teď mohou pomoci už jen antibiotika v případě infekce a chemoterapie v případě rakoviny.

Stadia rakoviny se klasifikují na těchto třech úrovních: lokální, regionální a systémové. Požívá se takzvaná TNM klasifikace zhoubných novotvarů. T je od tumor. T1 je úplný začátek, T3 je tumor, který prorůstá přes hranici orgánu, T4 je tumor, který začíná vrůstat do nejbližšího sousedního orgánu. Většinou je v každém z těchto případů ještě možná totální chirurgická resekce. Při tom musí chirurg dodržovat bezpečnou hranici, to znamená, že musí s nádorem odebrat o několik centimetrů víc, než je vidět pouhým okem. Invaze nádorových buněk je totiž mikroskopicky mnohem dál, než je vidět makroskopicky. N je od nodes, což je anglický výraz pro lymfatické žlázy. N0 je nulové zasažení a N1 je zasažení první stanice lymfatických uzlin. Do této fáze může ještě radikální chirurgická resekce znamenat definitivní uzdravení. N2 znamená většinou zasažení lymfatické uzliny, kterou už nelze chirurgicky odstranit. M znamená metastáza. M0 žádné metastázy, M1 už znamená výskyt metastáz. V některých případech je možné ve stadiu M1 ještě provést chirurgický zákrok, například u určitého rozsevu do jater, plic nebo do mozku.

Stadium TNM určuje ve značné míře nejenom prognózu, jak dlouho bude pacient ještě žít, ale také možnosti ošetření. Léčba rakoviny může mít více cílů. Cílem kurativní terapie je zbavit se rakoviny úplně a navždy. Stojí za to podstoupit vážné zákroky nebo operace s případnou deformací. To je ale možné většinou jen v raných stadiích. Cílem paliativní terapie je prodloužit život s rakovinou a zamezit pokračování nemoci nebo nárůstu nádorů v těle. Při tom je samozřejmě nezbytné zvážit léta získaného života oproti stinným stránkám léčby. Cílem absentující léčby je nechat život co nejklidněji a nejmírněji ukončit rakovinou, tedy nedělat už nic, nebojovat proti nemoci.

Vycházíme-li z toho, že podle diagnózy měl Bob Marley podstoupit „jenom“ amputaci palce u nohy, musela být jeho rakovina v raném stadiu. Protože měl nádor pod nehtem, bolest pocítil brzy. Proto se Marley pravděpodobně nacházel v nejranějším stadiu. Chirurgická resekce maligního melanomu poskytuje v tomto nejranějším stadiu (T1N0M0) téměř devadesátiprocentní šanci na pět let života. Bob Marley svůj palec neobětoval. Nezestárl. Ale stal se legendou.

Frances („Fanny“) Burneyová, jak ji namaloval její synovec

Edward Burney, cca 1784–1785.

15 Karcinom prsu

Zpráva z Paříže o strašlivé operaci

V roce 1812 napsala madame d’Arblayová své sestře dlouhatánský dopis. Prodělala něco hrůzostrašného. Své čtenářce to nijak neusnadňuje – používá velmi realistickou mluvu, sestru neušetří žádného detailu. Přestože dnes zná Frances d’Arblayovou asi málokdo, ve své době byla světoznámá. Známější je pod svým anglickým dívčím jménem Fanny Burneyová. Byla oblíbenou postavou evropské smetánky, úspěšnou spisovatelkou (milostných) románů, divadelních her, dopisů a deníků. Ve svých knihách popisuje společenské konvence a způsob života zámožných lidí na přelomu osmnáctého a devatenáctého století. Její rozsáhlé dílo přispělo k nástupu literárního žánru, který pak k dokonalosti dovedly romány jejích současnic, Jane Austenové (Rozum a cit) a sester Brontëových (Jana Eyrová, Na Větrné hůrce), jež bestsellery Fanny Burneyové zastínily.

Byla provdaná za Francouze d’Arblayho, adjutanta generála Lafayetta, který po Francouzské revoluci uprchl do Anglie. Do Francie se s manželkou vrátil v roce 1802, aby nastoupil jako generál do Napoleonova vojska. O rok později vyhlásila Anglie Francii válku a anglická spisovatelka se nesměla vrátit zpátky ke své rodině a do vlasti. Její vyhnanství trvalo deset let. Když si v létě 1810 na pravém prsu poprvé nahmatala bolestivý uzlík, bylo jí 59 let.

Neodvážila se nikomu svěřit a doufala, že to přejde samo. Ale její pozorný manžel si brzy všiml, že ji něco trápí, a nabádal ji, aby navštívila doktora. Fanny neposlechla a ještě několik měsíců si namlouvala, že o nic nejde. Lékaře nevyhledala ani po naléhání své nejlepší kamarádky, aby problémy nebrala na lehkou váhu. Jak později zjistila, byla to chyba, a sestrám a neteřím kladla v dopisech na srdce, aby nikdy neotálely, kdyby se jim něco takového přihodilo. Sama manžela požádala, aby ji objednal k lékaři, až když se jiná přítelkyně osmělila a vyslovila před ní domněnku, že by mohlo jít třeba i o rakovinu.

Jejich rodinný doktor Jouart si s problémem nevěděl rady. Proto požádal pana d’Arblayho, aby ženu nechal vyšetřit doktorem Duboisem. To nebyl jen tak ledajaký doktor. Baron Antoine Dubois byl chirurg císaře (Napoleona) a měl stále plné ruce práce. Nedávno dostal úkol státního významu. Císařovna (Marie-Louisa) byla těhotná, čekala následníka trůnu a doktor Dubois měl dohlížet, aby se nic nepokazilo. Ale d’Arblay znal cestičky ke dvoru a dokázal prvního chirurga v celé zemi do problému své ženy zainteresovat. Dubois se mohl uvolnit jenom v době, kdy byla císařovna na procházce, a navštívil Frances u ní v bytě. Vyšetřil ji, předepsal lék a dlouho hovořil s jejím mužem za zavřenými dveřmi. Když Dubois odešel, d’Arblay se snažil svou ženu uklidnit, ona však viděla, že jeho oči i každý rys jeho tváře – jak píše – prozrazovaly hořký smutek. Pochopila, že situace je vážná.

Rakovina prsu byla obávaná a všudypřítomná nemoc. Protože rakovinné buňky v prsu jsou často ovlivněny hormony, nemoc se v pozdějším věku vyskytuje častěji u žen, které nikdy nebyly těhotné. To je důvod, proč se rakovině prsu přezdívalo nemoc jeptišek. Řádové sestry vedly život bez dětí a díky životu v ústraní se bez ohledu na statistiku dožívaly vyššího věku než jiné ženy. V historii existuje nespočet popisů rakoviny prsu od žen, které onemocněním trpěly. Matka francouzského krále Ludvíka XIV., Anna Rakouská, zemřela za pohnutých okolností na rozvinutou rakovinu prsu. Povolali k ní chirurga z Nizozemí, aby ji operoval, ale operace nepomohla. Anna Rakouská se stáhla do kláštera a snášela své utrpení „jako boží zkoušku“, jak řekla. Nemoc vede vždycky k nelidskému konci a ke zmrzačení ženského těla. V pokročilém stadiu nemoci se nádor provrtá kůží na povrch. Vyhřezlá rakovina je otevřená rána, ze které vychází zápach rozkládajícího se masa, uvnitř za strašlivých bolestí vrůstá do svalů a žeber, ruka se přestává pohybovat. Už dlouho před objevem anestezie mohlo pomoci odebrat prs a rakovinu vyléčit, nebo v pozdějším stadiu pomoci k méně devastujícímu konci. Ale tato hrozná operace byla často smrtelná, jako kdyby se neudělalo nic, a jistě o nic méně zmrzačující.

Fanny psala sestře, že ji ochromuje strach z operace; ani snad ne strach z bolesti při operaci bez umrtvení (což si my dnes těžko dokážeme představit), ale hlavně obavy z následků – nejistota, ztráta důstojnosti a sebevědomí, zohavení, dlouhotrvající a bolestivá rekonvalescence, ohrožení smrtí, jejími slovy „tou nejděsivější smrtí“ (that most frightful of deaths). Přesto byla v následujících měsících stále víc přesvědčená o tom, že operace je nezbytná. Problémy nepolevovaly, ba naopak, a nemoc se projevovala stále zřetelněji.

Přes přátele a známé se manželé dozvěděli o znamenitém chirurgovi, muži proslulém operacemi prsu, Dominique-Jeanu Larreym. Také on pocházel z okruhu císaře Napoleona. Působil jako hlavní chirurg císařské gardy a doprovázel Napoleona s armádou Grande Armeé na všech taženích. Byl mistrem v urgentních chirurgických zákrocích, nejrychlejším operatérem své doby, a především byl známý jako člověk, který vynalezl ambulanci. Proslul svými znalostmi, zručností a nestranností. Aniž by se zajímal o původ nebo hodnost, dával na bojišti přednost raněným výhradně podle naléhavosti ošetření a závažnosti zranění, i když raněný patřil k nepřátelským oddílům. Larrey je také muž známý strašlivým výkonem – provedl největší počet amputací končetin za sebou (700), na bitevním poli ve Španělsku roku 1794.

Dominique-Jeanu Larreymu bylo 45 let, když se s ním Frances setkala jako se svým chirurgem. Popsala jej jako velmi schopného a šarmantního, ale také velice citlivého doktora, který měl v rozhodujících okamžicích operace slzy v očích a netroufl se podívat do těch jejích. Líčila ho jako hezkého muže. Připomínal jí jejího bratra, kterého už kvůli vyhnanství léta neviděla. Možná ji ovlivnila ta podoba, protože objektivní čtenář jejího dopisu vnímá Larreyho spíš jako autoritativního, neosobního a systematicky postupujícího člověka. Jako vojenský lékař byl rovněž citlivý na zachování hierarchie – trval na tom, aby Frances jeho angažmá nejprve konzultovala s doktorem Duboisem. Udělala to a doktor Dubois souhlasil.

Larrey konzultoval svůj postup s neoperujícím specialistou, předním anatomem a patologem, doktorem Ribem, a doporučil zatím počkat. Předepsal utišující prostředky a dal Frances pokyny, jak zmírnit potíže. Zpočátku rady pomohly. Ale nádor rok od vzniku stále existoval. Nezmizel, naopak, byl větší a tvrdší než dřív. Fanny ho cítila hluboko v prsu. I její celková kondice pomalu upadala. Sotva vyšla do schodů. Larrey přizval ještě dalšího kolegu, doktora Moreaua, ale ten také nevymyslel nic nového. Rozhodli, že pomoci může jenom operace, a Frances souhlasila. Zklamaně si prohlížela své tělo. „Chuděrka prso,“ napsala, „vypadá úplně stejně jako to zdravé.“

Teď, když se zdálo, že operace je nevyhnutelná, a pacientka byla – kupodivu – ochotná nést související riziko, si Larrey najednou uvědomil tíhu odpovědnosti. Možná doufal, že Frances odmítne. Znovu chtěl konzultovat s Duboisem a Fanny tak úplně nechápala, proč. Uniklo jí, že zvěst o její nemoci se rozšířila po Evropě rychlostí fámy. Později se dozvěděla, že o její nemoci slyšeli až v Seville a Konstantinopoli. Široká veřejnost pravděpodobně i v devatenáctém století řešila ty nejintimnější věci života. Larrey si uvědomoval proslulost světoznámé spisovatelky. Kdyby se operace nepovedla jeho vinou, jak by to asi poškodilo jeho dobré jméno? Proto znovu naléhal, aby se zákroku zúčastnil i první chirurg císařství, doktor Dubois, aby mu kryl záda.

Dubois měl v té době už trochu víc času, mohl se od povinností u dvora nakrátko odpoutat, protože císařovna na jaře roku 1811 porodila zdravého korunního prince. Přišel, vyšetřil madam d’Arblayovou a nechal ji (opět) půl hodiny čekat, až se poradí s Larreym, Ribem a Moreauem. Rozhovor, který následoval, nebyl nic příjemného. Frances seděla sama na pohovce, doktoři stáli kolem ní a Larrey stál za ní a mlčel. Napětí by se dalo krájet. Frances měla srdce až v krku. Veškerá naděje byla ztracena. Když ale pány požádala o vysvětlení, slova se ujal Dubois. Pronesl rozvláčnou řeč plnou nesrozumitelných výrazů, kterou příliš nepochopila. Když skončil, Frances mu dala souhlas s operací.

Dnes bychom takový rozhovor nazvali sdělení špatné zprávy. To je pro lékaře při léčení rakoviny možná to nejtěžší. Těžké je to přirozeně i pro pacienta. Je to chvíle pravdy, konec naděje, začátek přijetí života s nemocí, někdy nová naděje. Špatně provedené sdělení špatné zprávy může vést k negativnímu pacientovu postoji, vzpouře, anebo, jako v tomto případě u Duboise, k nesdělení. Pro funkční sdělení špatné zprávy existují pravidla. Lékař nesmí být příliš emotivní. Zprávu musí sdělit přímo a zřetelně, věcně a slovy, která každý pochopí. Je lepší, když pacient není sám, ale má vedle sebe člena rodiny nebo přítele. Dva slyší víc než jeden. Lékař sedí přímo naproti pacientovi, ve stejné výšce, a je s ním v očním kontaktu. Lékař ukončí špatnou zprávu konstatováním, že to je pro pacienta špatná zpráva, na chvíli se odmlčí a čeká na pacientovu reakci. Rozhovor nemá trvat dlouho a končí praktickými pokyny a domluvením termínu pro příští rozhovor, na kterém lékař s pacientem znovu všechno probere.

Netaktní, husí kůži nahánějící sdělení, které si od doktorů vyslechla Frances d’Arblayová, se oproti tomu lidskému rozhovoru příliš nepodobá, koleduje si spíše o udělení důtky válečnou radou: Dubois zdůraznil, aby si nedělala iluze o tom, že snad operace nebude tak moc bolet. „Vous Souffrirez – vous souffrirez beaucoup!” („Budete trpět, moc trpět!“ pozn. překl.) řekl jí. Doktor Ribe poradil, aby křičela. Když se člověk při operaci příliš ovládá, může to mít škodlivé následky. Další – doktor Moreau – chtěl vědět, jestli křičela při porodu syna. Odpověděla, že se tomu nedokázala ubránit. Na to Moreau s úlevou zareagoval slovy, že si tedy nemusí dělat starosti. Larrey mlčel.

Poté s ní Dubois probral praktické věci. Manželova přítomnost by byla rušivá. Vždyť nechtěl ani znát datum operace, obával se velkého stresu. Ona ostatně také ne. Na její nervy by to bylo už příliš. O operaci chce vědět nanejvýš čtyři hodiny předem. Frances se zeptala, jestli je možné provést operaci na její vlastní pohovce a jestli bude moci mít svůj župan. Obojí bylo schváleno. Ať prý připraví nějaké ručníky. Nato pánové opustili pokoj. Začalo čekání.

Čekala a čekala. Zašla za notářem, aby sepsala poslední vůli. Každým okamžikem se mohli na prahu objevit doktoři. Ale po tři trýznivě dlouhé týdny se nedělo nic. Pak se dozvěděla, že chirurgové naopak čekají na ni, na formální souhlas, který měl napsat její manžel. Až za několik měsíců se dozvěděla, proč to tak bylo. Dubois se jí při oznamování špatné zprávy snažil sdělit, že na operaci je vlastně příliš pozdě, protože nádor už je v pokročilém stadiu, ale nezbývají už ani žádné jiné možnosti. Tyto nuance nepostřehla. Stejně jako to, že manžel musí formálně vyjádřit souhlas v případě, že ona riziko operace podstoupí. K operaci bez záruky na uzdravení potřebovali chirurgové povolení. D’Arblay takový dopis dodal a od toho okamžiku šlo všechno ráz na ráz. Francesiny zprávy prostupuje jiný tón. Detailů v dopisech je méně a tempo se zrychluje.

Brzy ráno 30. září 1811 jí jeden mladý doktor přinesl vzkaz od Larreyho. Operace začne za několik hodin. Frances má manžela s nějakou výmluvou poslat z domu a doktora, jenž jí dopis přinesl, nechá připravit všechno potřebné pro operaci. Jakmile manžel odešel, doktor se pustil do práce. Při pohledu na obrovské množství obvazů, obkladů, tampónů a gázy, které připravoval ve vedlejší komůrce, propadla Frances přece jen trochu panice. Napsala dva dopisy na rozloučenou, pár slov manželovi a synovi, což ji stálo hodně námahy, protože ji pravá ruka bolela. Pak odevzdaně čekala, co bude následovat.

Před polednem se jeden za druhým začaly sjíždět kočáry s doktory, asistenty a ošetřovatelkami. Jako první vstoupil doktor Moreau, ihned jí nalil skleničku koňaku a přikázal, aby ji vypila. Než se vzpamatovala, stálo v jejím pokoji sedm osob oblečených do černého. Dubois, Larrey, Moreau, Ribe, mladý doktor a dvě ošetřovatelky. Chtěla se jich zeptat: proč je vás tolik? Ale nedostala ze sebe ani slovo.

Od tohoto místa je její zpráva velmi jímavá. Naprosto ztratila kontrolu nad situací. Dubois udílel příkazy, Larrey se držel mimo její zorný úhel. Dubois přikázal, aby do pokoje přinesli postel se dvěma starými matracemi. Vylekaná Frances hledala očima Larreyho. To si nedomluvili, souhlasil přece s její vlastní pohovkou. Ale Larrey se jí pohledem vyhnul. Vytrhli ji hrubě z její komfortní zóny, cítila se zrazená, v panice se silně roztřásla strachem a odporem. V zoufalství ji napadlo, že uteče, dveřmi, oknem. Její služka a jedna ošetřovatelka prchly. Druhá ošetřovatelka stála jako přibitá k zemi a plakala. Byla to jediná žena, která s Frances zůstala v místnosti. Rozhodla se, že nešťastnici v jejím neštěstí podpoří, i když přípravy na operaci budily hrůzu. Larrey byl bledý jako stěna. Frances cítila velké ohrožení. Dubois ji požádal, aby si sundala župan. Na tom se přece také nedomluvili! Přesto se podvolila, ulehla na postel a Dubois jí přes obličej položil průsvitný šátek. Ona skrz něj viděla všechno, ale doktoři se nemuseli dívat na její boj se smrtí. Hned nato se těsně kolem postele rozestavilo všech pět pánů.

Všechno nasvědčovalo tomu, že Frances operaci hluboce podcenila. Čekala, že jí jenom vyříznou bouličku z prsu, malý zákrok v županu na jejím křesle. Ale to, co teď viděla, vyvracelo všechny její představy – množství obvazů, počet doktorů, postel. Polonahá čekala vleže na incizi. Přes šátek na obličeji spatřila nůž. Zavřela oči. Nastalo velmi dlouhé ticho. Frances si představila, jak si chirurgové dávají znamení k operaci. Netroufla si ani dýchat. Pak Larrey řekl: „Qui me tiendra ce sein?“ (Kdo mi to prso podrží?) Ta otázka Frances probrala z odevzdanosti. Teprve v tom okamžiku si uvědomila, že přijde o celý prs. Skrz šátek viděla Duboise, jak dělá ukazováčkem gesto. V tichosti naznačil ostatním chirurgům kruh kolem celého prsu a přes něj udělal velký kříž. Frances vyskočila a zvolala: „Cést moi, Monsieur!“ (Já si ho podržím sama, pane!) Uchopila svoje ňadro a muži v černém couvli. Zanaříkala, že je to nedorozumění, prosila, ale Dubois ji beze slova znovu položil na postel, přes obličej jí rozprostřel průsvitný šátek a ihned ukazováčkem znovu udělal gesto naznačující kruh. S pocitem naprostého zoufalství se Frances vzdala. Ztrácela veškerou důstojnost. Zavřela oči a připravila se na nejhorší.

Když ucítila, jak se jí do prsu zařízl nůž, začala křičet. Křičela po celou dobu, kdy chirurg prováděl incizi, a ještě po devíti měsících, při psaní dopisu, jí ten křik zněl v uších. Když doktor nůž vytáhl, cítila v otevřené ráně studený vzduch, jako by tam vězela dýka. Pak následoval druhý řez, na druhé straně prsu. Ten nešel tak zlehka. Kůže se kroutila a Larreyho nůž zadrhával. Frances omdlela. Probrala se, když chirurg prováděl další část operace. Cítila, jak seškrabuje její prs od hrudní kosti a žeber. Potom se Larrey zeptal ostatních doktorů, jestli je všechno pryč, a každý ukazoval tu a tam ještě něco, co se musí odříznout. Měla pocit, že v ráně cítí Duboisův prst. Pak zase nůž. Znovu omdlela.

Když jí přikládali obvaz, vyslovila soucit s povoláním chirurga. Celá operace trvala dvacet minut, což bylo na zákrok bez umrtvení mimořádně dlouho. Chirurgové ji odnesli do její postele a teprve potom uviděla Larreyho obličej plný krve, s výrazem odporu a smutku.

Z dopisu se dá usoudit, že Frances utrpěla posttraumatický stresový syndrom, což je moderní termín pro stav, kdy pacient nedokáže zpracovat traumatickou událost. Operace ovládala její život měsíce. S nikým o ní nemluvila. Až po půl roce se odvážila o ní psát, ale trvalo jí další tři měsíce, než celý hrozný zážitek dostala na papír. Napsala, že si po sobě ten dopis nedokázala ani přečíst. Hojení po operaci trvalo také velmi dlouho, Frances ztratila spoustu krve a rána byla obrovská. Důvodem byl pravděpodobně také psychický stav. V okamžiku, kdy psala poslední řádky dopisu, nevyšla – devět měsíců po operaci – ještě z domu.

Protože Frances žila po této primitivní operaci ještě mnoho let, není pravděpodobné, že se skutečně jednalo o rakovinu prsu. Rakovina prsu by se v období trvajícím víc než rok před operací rozvinula rychleji, než jak to bylo popsáno v případě Frances, nebo by už byla rozeseta do lymfatických uzlin v podpaží. Operace by v takovém případě byla nedostatečná a život by jí nezachránila. Rakovina prsu je velmi smrtící nemoc. Postihuje jednu ze sedmi žen a jednoho z tisíce mužů. Lékařský termín je karcinom mammy, zhoubné bujení v buňkách mléčné žlázy. Operace, jak ji provedl Larrey bez umrtvení a hygieny, byla o 70 let později zdokonalena Williamem Halstedem v Americe za sterilních podmínek a pod narkózou. Tato takzvaná radikální mastektomie byla až do roku 1977 standardním postupem při léčení rakoviny prsu. V tom roce bylo prokázáno, že přežití pacienta závisí na jiných faktorech než na rozsahu operace. Halstedova operace zahrnovala široké odstranění celého prsu, velkého svalu hrudníku pod ním a lymfatických žláz v podpaží. Byla to operace, jež pacientku mrzačila, působila jí bolest, omezení pohybu a hromadění tekutin v paži. Díky kombinaci operace s jinými formami léčby se počet zákroků, při nichž byla odstraněna tkáň, v uplynulých desetiletích stále snižoval. V mnoha případech není operace, která ponechá prs na místě, méně bezpečná než úplná amputace prsu. V současnosti se operacím prsu kvůli rakovině většinou předchází, aplikuje se kombinace ozařování, chemoterapie a hormonální léčby. Využitím kombinace odstranění nádoru s rekonstrukcí prsu plastickým chirurgem se vedlejší účinky a zmrzačení pacientky stále zmenšují.

V roce 1814, tři roky po operaci, vydala Frances další knihu, svůj poslední román. Následovaly deníky, dopisy a memoáry. V roce 1818 zemřel její manžel na rakovinu. Frances zemřela v roce 1840 v Anglii. Bylo jí 87 let.

NRS, VAS a PCA

Nejdůležitějším symptomem, jaký naše tělo dokáže produkovat, aby dalo najevo, že něco není v pořádku, je bolest. Bolest varuje před ohrožením, a tím tvoří silný prostředek k přežití. Ale bolest není účinná, když člověk sám nemůže nic udělat, aby ohrožení zahnal, jako je tomu u nemoci. Bolest je pak jenom obtěžující a nemá žádný význam. Bolest po operaci může být dokonce škodlivá z hlediska uzdravení. Změřit bolest u jiného člověka není jednoduché. Za pomoci numeric rating scale, číselné hodnotící škály (NRS) uvede pacient číslo od 0 do 10. Nevýhodou je, že číslo je stejně subjektivní jako samotná bolest. Visual analogue scale, vizuálně analogová škála (VAS) vychází ze dvou krajností, vůbec žádná bolest a nejvíc myslitelná bolest, které jsou symbolizovány na jedné straně šťastným smajlíkem a na druhé straně smutným „smajlíkem“. Pacient ukáže bolest na dlouhém obrázku mezi těmito dvěma krajními body. Na zadní straně obrázku se vzdálenost smajlíků dá změřit na lince číslicemi od 0 do 10. Nevýhodou je, že nejhůř myslitelná bolest jednoho člověka je pro druhého cosi jako píchnutí komára. Lepší metoda je přenechat pacientovi dávkování medikamentů tišících bolest. To je možné pomocí patient controlled analgesia, pacientem kontrolované analgezie (PCA), při níž si pacient sám aplikuje analgetika do krevního oběhu. Pacient má možnost sám tlačítkem ovládat přísun analgetik, dokud má bolest pod kontrolou. Počet zmáčknutí tlačítka je dobrým ukazatelem míry bolesti.

Otec Apronius ve Frísku v roce 28.

16 Abdomen

Římané a abdominoplastika: Lucius Apronius Caesianus

Porovnáme-li nejrůznější životní styly, k nadváze nejvíc ze všech vede ten náš, západní. Nadváha je podstatou mnoha potíží moderní doby, které se ze západní Evropy a Severní Ameriky jako epidemie šíří po celém světě. Existuje úzká souvislost mezi nadváhou a cukrovkou typu 2, kardiovaskulárními problémy a rakovinou. Západní způsob života je proto také významnou příčinou stále stoupajících nákladů ve zdravotnictví. Něco jako západní životní styl vzniklo před dávnými lety ve starém Římě. I tam podobně jako dnes přinášel narůstající problémy a stejně jako dnes i u mládeže. Výmluvný je možná také fakt, že Římané vynalezli hamburger.

Město bylo počátkem našeho letopočtu zavaleno největším blahobytem ze všech koutů Římské říše, alespoň pro ty, kteří si to mohli dovolit. Nejdekadentnější část extravagantního městského života v Římě představovalo jídlo. Běžnou součástí římské hostiny byl kbelíkem vybavený otrok, jenž v hrdlech hostů ležících kolem stolu pavím pírkem vzbuzoval dávicí reflex, aby se jim uvolnilo místo pro další chod. Pečený žirafí krk, plněný sloní chobot, nadívaná prasečí děloha, karbanátky z delfína, čerstvý srnčí mozeček a paštika z pavích jazýčků, to je jen krátký výčet pokrmů, které v té době skutečně existovaly. Jistě si na nich pochutnával i mladý Lucius Apronius Caesianus, dítě prvních příznaků západního životního stylu. Byl příšerně tlustý.

Jeho otec, Lucius Apronius, měl však se synem jiné plány. Známe ho jako velitele vojska umístěného za vlády císaře Tiberia do dnešního Nizozemí, ve svých dílech se o něm několikrát zmiňuje římský dějepisec Tacitus. Apronius senior byl nelítostný, ostřílený bojovník proti barbarům, jenž se nezdráhal decimovat kohortu, když se v boji zachovala zbaběle. Území, které Julius Caesar před mnoha lety získal pro Imperium Romanum na Germánech, museli římští vojáci ve dne v noci bránit proti povstaleckým národům severu. Život v Germánii ostře kontrastoval s životem ve městě. Skládal se ze stavění pevností, napadání nepřítele a odrážení jeho útoků – a to všechno při jednoduché a střídmé stravě složené z toho, co se v okolí našlo nebo ulovilo: žaludy, králíci, kanci… Za tuto práci se Apronius v roce 15 n. l. dočkal nejvyšší pocty, jaké bylo možné v Římské říši dosáhnout – triumfální jízdy Římem. Jeho kariéra měla rychlý vzestup, několik měsíců byl konzulem, později prokonzulem v Africe a jeho kopí, kterým zasáhl jednoho barbara přímo do obličeje, bylo dokonce zasvěceno bohům. Podle jeho soudu byl břichatý synáček právě zralý na zásadní změnu životního stylu. Bude vojákem jako on.

O tomto konfliktu mezi otcem a synem se nám dochovalo jen nepřímé svědectví, z něhož vyplývá, že synek musel podstoupit operaci. Plinius starší, velký římský encyklopedista, příběh popisuje ve svém životním díle Naturalis historia (Přírodopis) z roku 78 n. l. v kapitole věnované tukové tkáni, kniha jedenáct, patnáctá kapitola: „O synovi L. Apronia, muže konzulární úrovně, se tvrdilo, že mu byla odstraněna tuková tkáň, aby se mu odlehčilo při pohybu, kterému bránila vysoká zátěž.“ Plinius touto operací ilustruje své tvrzení, že tuková tkáň je necitlivá a neobsahuje žádné cévy. Moudře také poznamenává, že výrazně otylí živočichové (člověka z toho nevyjímá) nezestárnou.

Docela určitě se jednalo o operaci, která se v Římské říši prováděla častěji. Ve vzdálené provincii Judea byl hlášený stejný úkon u místního funkcionáře v římských službách, přibližně sto let po Pliniovi. Jde o chirurgický zákrok na mimořádně korpulentním rabínovi Eleazaru ben Simeonovi, popsaný v talmudu, Baba Mezi'a, kapitola 83b. „Podali mu uspávací nápoj a odvedli ho do mramorové komnaty, kde bylo jeho břicho otevřeno a z něj odstraněny košíky tuku.“

Důvod k provedení této operace také nebyl kosmetický, ale praktický. Eleazarovo břicho se podle talmudu muselo zmenšit proto, aby dokázal rozhodovat rozumněji, tedy méně podle pocitu břicha. Velké břicho mu rovněž bránilo v kopulaci. Je nemyslitelné, že by se při těchto operacích jednalo o laparotomii, rozříznutí břišní dutiny. Hippokrates několik století předtím napsal, že otevření břicha je v každém případě smrtelné, a také Římané byli stejného názoru. Senátor Cato si dokonce rozříznutí břicha zvolil jako způsob sebevraždy v roce 46 před naším letopočtem; uvědomoval si, jak dramatický efekt budou mít střeva vyhřezlá ven, a že bude následovat pomalá, ale jistá smrt. Našli ho v jeho ložnici ještě naživu. Lékař mu ránu na břiše zavřel, pravděpodobně proti jeho vůli, ale Cato si v noci dokázal vytahat stehy a za rozbřesku zemřel. Břišní operace se začaly provádět až za dalších 1800 let.

Ve válečných časech se chirurgové samozřejmě s otevřenými ranami na břiše a s vyhřezlými střevy setkávali, ale šance na uzdravení byla při tak nešťastném zranění natolik malá, že v mírových dobách na takový zákrok u nějakého pacienta ani nepomysleli.

Co je na otevřeném břichu tak nebezpečného, že bylo v chirurgii tak dlouho zakázaným územím? Vlastně vůbec nic. Otevření a zavření břicha je postup stejný jako u všech ostatních zákroků. Nebezpečí spočívalo spíš v netušené komplexitě, s níž se lékař za břišní stěnou setkal.

První laparotomie

Zní to možná neuvěřitelně, ale první podařená laparotomie neboli operace břicha byla provedena už desítky let před objevením anestezie a stanovením asepse. Ephraim McDowell, venkovský americký chirurg, odstranil Jane Todd Crawfordové, jíž bylo v době zákroku 44 let, ohromný tumor na levém vaječníku pomocí laparotomie o prvním svátku vánočním roku 1809 v obývacím pokoji svého domu v Danville, Kentucky. Žena se dokázala udržet v klidu zpěvem žalmů. Operace trvala půl hodiny a pacientka se rychle zotavila. Žila ještě dlouho v dobrém zdraví a zemřela ve věku sedmdesáti osmi let. Když se střeva po otevření břicha vyhrnula ven, doktor McDowell zachoval chladnou hlavu. Napsal, že během operace se mu je nepodařilo vrátit na místo. Jakmile však odstranil obrovský nádor, v břišní dutině bylo zase místa dost. Dnes je laparotomie standardní operace pro všechny orgány v břišní dutině. Břicho je možné otevřít různými způsoby: vertikálním řezem středem, horizontálním, šikmým, střídavým řezem, incizí ve tvaru hokejky, incizí „Chevron“, „McBurney“, „Kocher“, „Battle“ nebo „Pfannenstiel“. Laparotomie se provádí kvůli infekci v břiše, perforaci v trávicí soustavě, kvůli vyjmutí nádoru, při léčbě ileu, omezení průchodnosti střev. Laparotomii v současnosti stále častěji nahrazuje laparoskopie, endoskopická operace břicha.

Z prostých lidových vyprávěnek vysvítá, že první představy o tom, co se v břiše odehrává, nebyly příliš sofistikované. Ve skutečnosti není možné vejít jako Jonáš do útrob velryby a po několika dnech z nich zase vyjít. Ani babičku v noční košili a holčičku s červenou karkulkou na hlavě nebo šest malých kůzlátek nejde jen tak snadno vysvobodit z něčího břicha otevřením břišní stěny, nechat je vyskákat, břicho naplnit kamením a břišní stěnu zase zašít. To, co sníme, se totiž samozřejmě nedostane do břišní dutiny, ale do trávicí soustavy.

Trávicí soustavu tvoří v zásadě jedna dlouhá trubice probíhající od úst do konečníku. Různé části trubice mají různé funkce, struktury i jména, ale stále je to jedna trubice. Po ústní dutině následuje hltan, potom jícen (oesophagus), žaludek (gaster), dvanáctník (duodenum), tenké střevo (intestinum), tlusté střevo (colon) se slepým střevem (caecum) a apendixem a nakonec konečník (rectum). Od žaludku po konečník leží tato trubice zakroucená v břišní dutině a je dlouhá přibližně devět metrů. K zadní straně břicha je po celé délce připevněná okružím. Úplně volně tedy střeva a žaludek neleží. Okružím, mesenteriem, probíhají cévy do střev a do žaludku. V břišní dutině se nacházejí další čtyři orgány: játra, žlučník, slezina a tuková zástěra, u žen kromě toho ještě děloha a dva vaječníky. Nic víc. Mezi střevy a orgány se nachází malé množství tekutiny, ale v břišní dutině není žádný vzduch. Neexistuje žádné propojení s přirozenými tělesnými otvory. Proto také nejsou v břišní dutině žádné bakterie.

Břišní dutinu nenaplňuje nic jiného než orgány, a ty tak přiléhají bezprostředně k vnitřní straně břišní stěny. Proto je třeba břišní stěnu otevírat velmi opatrně, aby nedošlo k poškození střev, která leží přímo za ní. Kvůli mnoha problematickým okolnostem to bylo téměř za všech časů nemožné.

Neustálé napínání břišních svalů způsobuje v břiše velký tlak. Na každé straně jsou čtyři: přímý sval břišní, příčný sval, vnitřní šikmý a vnější šikmý. Všech osm používáme k udržení vzpřímeného postoje, rovného sedu a k ohýbání. Ale také u pacienta, jehož břišní stěna je otevřená, se břišní svaly napínají reflexním stahem způsobeným bolestí, stresem a snahou o obranu. Břišní stěna se tlačí na střeva, a proto není snadné se jim skalpelem vyhnout. Kromě toho se otvorem – nezapomínejme, že v břiše je velký tlak – okamžitě derou ven, a než se člověk naděje, střeva leží na pacientově břiše nebo vedle něj, na operačním stole. To není samozřejmě nic pro chirurga. Vrátit střeva zpátky rovněž není jednoduché, protože u pacienta v bdělém stavu je nelze jen tak zastrkat zpátky, natož pořádně zavřít ránu.

Dva lékaři Erasistratos a Hérofilos dostali v ptolemaiovské Alexandrii ve třetím století před naším letopočtem souhlas, aby zkoumali anatomii břicha živých odsouzenců k smrti. S problémem vysokého tlaku v živém břiše se u nich určitě setkali, nic je však nenutilo k tomu, aby je zase živé uvedli do původního stavu. Nešťastníci museli zažívat něco hrozného, ale snad byli touto cestou ušetřeni ještě horší smrti umučením. Jistě zjistili, že po bolesti při rozříznutí břicha následovala bolest pobřišnice. Pobřišnice je vnitřní vystýlka břišní dutiny. Jmenuje se peritoneum, doslova „to, co je napnuté kolem dokola“, protože pobřišnice obaluje vnitřnosti. Obsahuje nervová zakončení a dotek na pobřišnici vyvolává silnou nevolnost s nutkáním ke zvracení. Jak by bylo možné provést nějakou smysluplnou operaci pacientovi, který křičí bolestí a začne zvracet pokaždé, když se chirurg dotkne jeho otevřeného břicha? A když pak chirurg při otvírání břicha střeva poškodí a obsah střev plný bakterií se dostane do břišní dutiny, pacient v následujících dnech zemře na zánět pobřišnice. Potřebujeme tedy klidného pacienta, který nic necítí, který nestahuje břišní svaly a nezvrací. A samozřejmě chirurga, jenž pracuje čistě a nepoškodí střeva.

Ve výše uvedeném příběhu z talmudu je zmínka o speciální mramorové komnatě, v níž rabína Eleazara operovali. Možná je to připomínka jakýchsi dávných hygienických podmínek v chirurgii. O čisté a řádné operaci se ale zatím mluvit nedalo. Stejně tak uspávací nápoj, který rabínovi před operací podali, je náznakem narkózy, ale ke skutečné anestezii, dostatečně silné k uvolnění břišních svalů a znecitlivění pobřišnice, měl daleko. Proto se u rabína Eleazara ani Římana Apronia nemohlo jednat o operaci v břiše. O obou mužích je totiž známo, že po operaci žili ještě mnoho let. U tlustého břicha se přemíra tuku vůbec nemusí nacházet v břišní dutině. Může být nahromaděný také pod kůží, mezi pobřišnicí a břišními svaly. Jestliže tito dva muži kvůli tuku v břiše vůbec nějakou operaci podstoupili, pak se jednalo o operaci tuku podkožního. Proběhla tedy nikoliv operace břicha, ale operace břišní stěny. Takové operaci se v medicíně říká abdominoplastika, od abdomen – břicho a řeckého – lastos, plastika – zformování.

Přesto to v té době musel být nebezpečný podnik. Dnes víme, že často nastanou problémy, když se pacientovi s vážnou nadváhou odoperuje kůže a podkožní tuková tkáň, a že se korektury břicha provádějí jen u lidí, kteří rychle shodili mnoho kilogramů. Co se toho týče, měl Plinius skoro pravdu, když použil Aproniovu operaci pro ilustraci vlastností tukové tkáně. A to proto, že podkožní tuková tkáň skutečně obsahuje cévy, ale je jich jen velmi málo. Pravděpodobnost infekce rány nebo špatného hojení tedy stoupá tím více, čím je tuková vrstva pod kůží silnější.

V římských dobách byly infekce rány stále smrtelnou komplikací. Protože z jiných zdrojů je známo, že Apronius junior žil ještě dlouho a kvalitně, jeho plastika břicha patrně proběhla bez velkých komplikací. Pravděpodobně ještě před chirurgickým zákrokem nejprve udělal něco se svou nadváhou a to, co mu podle Pliniova popisu bránilo v pohybu, nebyla jeho nadváha, ale převisy kůže na břiše po rychlém zhubnutí. O rabínu Eleazarovi se pro změnu vypráví, že v posledních letech života trpěl velkými bolestmi. Způsobila mu tyto problémy zmíněná operace?

V současné době se u abdominoplastiky často dodržuje horní hranice přibližně 100 kilogramů. Howard Kelly, gynekolog v Baltimoru, popsal první abdominoplastiku moderní doby v roce 1899. Brazilec Ivo Pitanguy, plastický chirurg, který proslul péčí o Elizabeth Taylorovou, vyvinul v šedesátých letech minulého století kosmetickou abdominoplastiku, jež se stala základem všech současných variant korektury břišní stěny.

V roce 1982 představil francouzský chirurg Yves-Gérard Illouz nový trik, jak odstranit podkožní tukovou tkáň kovovou trubičkou a silným odsávačem – techniku liposukce. Sací trubička se malým řezem v kůži silou posouvá nahoru a dolů skrz tukovou vrstvu. Tím se tuková tkáň rozrušuje na malé kousky a zároveň se odsává.

I v tomto měl Plinius skoro pravdu. Tuková tkáň není úplně necitlivá, ale obsahuje tak málo nervových zakončení, že se liposukce může provádět při lokálním umrtvení. Nabídka plastiky při přebytku kůže se mezitím diametrálně rozšířila, vrcholem je takzvaná „operace kontury“, oprava 360 stupňů pacienta, který nejdřív leží na zádech a podstupuje zákrok na břiše a potom – už pod narkózou – je obrácen na „nové“ břicho, aby bylo možné „opravit“ i jeho záda.

Jak to dopadlo s hrdiny tohoto příběhu? Apronius junior se skutečně stal vojákem a bojoval po boku otce v Africe. Tam mohl – daleko od zkaženého města – v klidu dodržovat svůj nový, zdravý životní styl. I on dosáhl na nejvyšší úřad a v roce 39 n. l., v době císaře Caliguly, se stal konzulem.

Nestřídmý životní způsob, který ho tak poznamenal, ožil znovu po téměř dvou tisících let. Na začátku nového tisíciletí trpěl každý desátý Nizozemec vážnou nadváhou a pouze pěti procentům těch, kteří se pokusili o změnu životního stylu, se stejně jako Aproniovi podařilo vytrvat.

Plinius starší zemřel po výbuchu Vesuvu v roce 79 n. l., při němž město Pompeje zalila láva. Přivázal si na hlavu polštář, aby ji chránil proti úlomkům pemzy padajícím z nebe, ale to nestačilo. Udusil se kouřem. On sám měl ostatně také značnou nadváhu, jak píše jeho synovec Plinius mladší.

V textu se předpokládá, že Plinius měl na mysli konzula Apronia seniora, jehož syn byl operován. Ale vzhledem k tomu, že syn měl stejné jméno a byl také konzulem, než Plinius sepsal svoje vyprávění o operaci, tlouštíkem mohl být také syn Apronia juniora, o kterém nic dalšího nevíme. To by ovšem příběhu poněkud ubralo na přitažlivosti.

Albert Einstein v roce 1955.

17 Aneurysma

Relativita chirurgie: Albert Einstein

Moderní chirurgie není nic absolutního. Je to věda pravděpodobností a souhrnu možností. To, že zánět žlučníku se například pojí s horečkou, je pravděpodobné, ale mnohem méně pravděpodobné je to, že někdo, kdo trpí horečkou, má právě zánět žlučníku. Horečka se totiž vyskytuje mnohem častěji než zánět žlučníku. Pravděpodobnost vzrůstá, přidá-li se k horečce další symptom (potíž) nebo znak (pozorovatelná odchylka od normálu), které jsou také typické pro zánět žlučníku. Přítomnost třetího symptomu nebo znaku pak diagnózu umožňuje ještě víc. Kombinace tří faktorů se jmenuje triáda. U zánětu žlučníku, cholecystitidy, je triádou horečka, bolest v nadbřišku, která vystřeluje do zad, a „Murphyho znamení“ neboli bolest při nádechu během palpace v pravém žeberním oblouku. Triády jsou specifické, to znamená, že diagnóza je pravděpodobná a je možné, že jde skutečně o určité onemocnění, jsou-li přítomné všechny tři symptomy. Ale většinou nejsou prokazatelné, což znamená, že onemocnění se často vyskytuje i bez kompletní triády.

Také doplňková vyšetření jako vyšetření krve, rentgen nebo mají svou vlastní senzitivitu a specificitu, se kterými je při interpretaci výsledků třeba počítat. Relativní je dokonce i rozhodnutí provést operaci, indikace operace, a opírá se pouze o pravděpodobnosti. Šance na úspěch operace se musí porovnat s rizikem operace a s rizikem, které by nastalo, pokud by se zákrok vůbec neprovedl. Tyto šance a rizika se vyjadřují v termínech jako „úmrtnost do 30 dnů“ (možnost, že pacient zemře v průběhu prvního měsíce po operaci), „morbidita“ (možnost vedlejšího působení a komplikací operace), „recidiva“ (možnost, že se onemocnění znovu objeví), nebo například „pětileté přežití“ (možnost, že pacient bude naživu ještě pět let po operaci). Tyto možnosti a tato rizika vycházejí z většiny vyšetření, onemocnění a operací a jsou v současnosti známá. Zvažování úspěšnosti v procentech se v angličtině označuje jako evidence-based surgery, doslova „chirurgie založená na důkazech“. V praxi to znamená, že chirurgická rozhodnutí je nutné provádět na základě údajů publikovaných v lékařské literatuře. Tato literatura je dostupná na internetu, například na webové stránce www.pubmed.com, kde se dá vhodně zvolenými výrazy najít všechno, co bylo kdy o určitém medicínském problému ve vědeckých časopisech publikováno. V moderní chirurgii tedy nejde o jasné ano nebo ne, ale spíš o to, co je víc nebo méně pravděpodobné, jaké rozhodnutí má větší nebo menší šanci na úspěch. Chirurgie je relativní.

Pravděpodobnosti a propočty možností ponechávají už z definice prostor pro výjimky. Jakkoliv je šance malá, je to přece jenom šance. Pacienti, u kterých dochází k nepravděpodobnému vývoji, překvapivé diagnóze nebo nepředpokládanému přežití, představují nevyvratitelný důkaz relativity v chirurgii. Takovým pacientem byl i Albert Einstein, muž, který formuloval teorii relativity. Trpěl onemocněním ohrožujícím jej na životě. Příčinou byla anomálie na břišní aortě, ale potíže, jimiž trpěl, ukazovaly na zánět žlučníku. Albert Einstein žil se svými problémy déle, než by se bývalo předpokládalo.

Aorta je největší cévou v našem těle. Probíhá vertikálně hrudníkem a směřuje dolů. Část aorty procházející břichem se nazývá aorta abdominalis, břišní aorta, a obvykle je asi 2 centimetry široká. Při porušení pevnosti její stěny se nafoukne pulzujícím krevním tlakem jako balon. Toto cévní onemocnění nemá pokaždé zjevnou příčinu. Takové roztažení cévy se jmenuje aneurysma a výduť břišní aorty se nazývá aneurysma břišní aorty (abdominal aortic aneurysm, AAA). Aneurysma nebrání krvi v průtoku. Většinou nemá pacient vůbec žádné potíže. Přesto je třeba AAA od určité velikosti ošetřovat a mít pod kontrolou, jinak by balon nakonec praskl. V tom okamžiku se z AAA stává životu nebezpečné, akutní aneurysma břišní aorty (AAAA). Na rozdíl od AAA působí AAAA mnoho potíží. Náhlý únik krve z cévy malými trhlinami, které se právě vytvořily, a krev, která jimi prosakuje, působí silnou bolest v břiše nebo v zádech. Bez okamžitého ošetření je to pak otázka hodin nebo dnů, než se aneurysma protrhne. Albert Einstein měl AAA a měl potíže, ale nešlo o hodiny nebo dny. Trpěl jimi léta.

Když Einstein ve svém „zázračném“ roce 1905 představil teorii relativity, bylo mu 26 let. Postavil celý svět na hlavu. Nejznámější rovnice všech dob, E=mc^2, byla jen výstupem teorie. Albert Einstein byl žid. Od dvacátých let začínaly v Evropě kvasit fašistické ideje a otevřený antisemitismus. V roce 1933, kdy se v Německu dostala k moci NSDAP a nacisté získali obrovský vliv, z Německa uprchl spolu se dvěma předními židovskými vědci. Albert Einstein opustil Německo navždy a odešel do Ameriky.

Dostal lákavou nabídku působit na univerzitě v Princetonu ve státě New Jersey – a ihned se jí chopil. V témže roce uprchl z Německa i berlínský chirurg Rudolf Nissen a odjel do Istanbulu.

Stehy a uzly

Chirurgové umí moc pěkně a velice rychle udělat uzel na niti, jedním prstem, oběma rukama nebo pomocí jehelce. Existuje speciální chirurgický uzel, varianta plochého uzlu, při němž se první část otočí dvakrát místo jednou. Podvlékněte jeden konec nitě pod druhým a zopakujte to. Pak utáhněte, ale nechejte uzel plochý. Díky dvojímu protočení se uzel rychle neuvolní. Uvažte nad ním ještě jeden uzel. Když se utáhne, přitáhne si k sobě první dvakrát uvázaný uzel, a tím ho ještě víc utáhne. Kromě toho se díky všem smyčkám jen tak neuvolní. Nejpoužívanějšími uzly v chirurgii jsou ale posuvný uzel a zdrhovací uzel. Uzlíky se nezplošťují, ale přidávají k sobě stejnou nití, takže celý uzel zůstane posuvný a napětí se může odstupňovat. Poslední uzlík se utáhne obráceně, a tím se celý uzel uzamkne. Nejjednodušší steh se skládá ze smyček: vpichujeme zvenku dovnitř a na druhé straně zevnitř ven a pak uvážeme uzlík. Aby se kůže těsně uzavřela, používá se Donatiho steh: z větší vzdálenosti zvenčí hlouběji dovnitř, na druhé straně z větší hloubky dál ven, potom zvenčí směrem dovnitř jenom mělce a zpátky na druhé straně z mělkého vpichu blízko k ráně na vnější straně. Zakončíme uzlem.

Nissen nebyl tak slavný jako Einstein, ale mezi chirurgy je pojmem. V chirurgii proslul operací, kterou vyvinul o mnoho let později a která nese jeho jméno: Nissenova fundoplikace. Jedná se o elegantní chirurgický zákrok při refluxním onemocnění, kdy se obsah žaludku vrací do jícnu s nepříjemnými projevy pálení žáhy a říhání. Nissen je sice neodlučně spojován s touto operací, ale jako všeobecný chirurg znamenal mnohem víc. Jako první provedl v roce 1931 úspěšnou resekci celých plic, vyvinul techniku, jak ještě během operace vyšetřit tkáň pod mikroskopem, takzvanou metodu zmrazených řezů, a byl první, kdo provedl totální resekci jícnu. Když vypukla druhá světová válka, z Turecka rovněž přesídlil do Ameriky, ale protože tam jeho diplomy neplatily, velký chirurg musel nejdřív pracovat znovu jako asistent až do okamžiku, kdy si mohl v roce 1941 otevřít soukromou praxi na Manhattanu. Zakrátko přijal místo hlavního chirurga ve dvou nemocnicích v New Yorku – v Brooklyn Jewish Hospital a Maimonides Hospital, kde získal velkou reputaci.

Tam se v roce 1948 setkal se svým nejslavnějším pacientem – profesorem z Princetonu. Albertu Einsteinovi tehdy bylo už 69 let. Nikdy neměl zdravotní problémy, celý život kouřil dýmku a v posledních letech trochu přibral. Nikdy nesportoval a byl proslulý nezdravým způsobem stravování. Einstein konzultoval s Nissenem své potíže z poslední doby: několikrát do roka měl záchvat bolesti v pravé horní části břicha, který trval několik dnů a většinou ho doprovázelo zvracení. To byly potíže typické pro žlučové kameny. Triádou žlučníkové koliky jsou totiž bolesti v pravé horní části břicha, nutkání ke zvracení a nemožnost najít úlevovou pozici. Nyní opět pociťoval silnou bolest v horní části břicha, ale kromě toho omdlel v koupelně svého domu v Princetonu. To už žlučníkovým kamenům neodpovídalo. Kromě toho rentgen žádné žlučníkové kameny neobjevil. Nissen při vyšetření konstatoval bolest při stlačení pravé horní části břicha, což by mohlo odpovídat zánětu žlučníku, cítil ale také pulzující hmotu uprostřed břicha. Protože se obával, že by to mohlo být aneurysma břišní aorty, navrhl Einsteinovi operaci. Příhoda z koupelny – mdloba a akutní záchvat bolesti – mohla odpovídat AAAA. Kdyby pacient odmítl operaci, riskoval by život.

V současnosti jde o standardní operaci s dobrými výsledky a přijatelným rizikem, zejména u relativně mladého pacienta ve věku 69 let. Vyžaduje ale dva předpoklady, které Nissen v roce 1948 neměl k dispozici. Zaprvé se operace musí provést na základě rentgenového vyšetření, aby operatér měl přehled o velikosti (průměr), rozšíření (délka) a poloze aneurysmatu (vzhledem k cévám zásobujícím ledviny). To se dnes dělá pomocí CT, výpočetního tomografu, a s kontrastní látkou a echografií; tyto techniky ale tehdy ještě nebyly známé. Operační postup tedy musel Nissen vymýšlet při zákroku, musel břicho otevřít a podívat se na aneurysma. Zadruhé Nissen vlastně neměl co nabídnout, první úspěšnou operaci s náhradou AAA provedl až v roce 1951 Charles Dubost v Paříži. Použil část aorty zemřelého pacienta.

Ale v roce 1948 to ještě nepřicházelo v úvahu. V případě akutně protržené aorty aneurysmatu bylo možné pacientovi zachránit život podvázáním. Tím by se však přerušil přívod krve do nohou a ty by odumřely. V případě Alberta Einsteina bylo samozřejmě naprosto nepřijatelné podstoupit tak strašné riziko, protože nebylo zjevné, že profesor fyziky je v akutním ohrožení života.

V prosinci toho roku provedl Nissen operaci břicha Alberta Einsteina. Nejdřív našel žlučník bez kamenů. Dále skutečně našel zmíněné aneurysma, dokonce velké jako grapefruit, ale bez trhlin. Nissen použil experimentální techniku. Obalil AAA celofánem, průhlednou fólií vyvinutou v roce 1900, do které se balily cukrovinky, chleba a doutníky. Záměrem bylo, aby materiál tělu cizí, ale zcela rozpustný a nezávadný, vyvolal reakci tkáně. Tato reakce vytvoří jizvovou tkáň, která zesílí tenkou stěnu vyduté cévy. Tak by se na nějaký čas oddálila nevyhnutelná ruptura.

Einstein se po operaci rychle zotavil a po třech týdnech nemocnici opustil. Nissen se v roce 1952 vrátil do Evropy, aby se sám stal profesorem: profesorem chirurgie v Basileji.

Ale co bylo dál s celofánem? Je to průhledný polymer celulózy, používá se k nejrůznějším účelům a v chirurgii se s ním prováděly experimenty. Člověk ovšem potřebuje pořádnou dávku odvahy, aby aneurysma největšího vědce všech dob zabalil tak říkajíc do pytlíku na svačinku. Byla to metoda, která se už několik let používala, ale v dlouhodobém horizontu nebyly známé žádné zřetelné výsledky. V následujících letech tuto techniku zcela nahradila cévní chirurgie s použitím cévních protéz – nemocná část aorty může být zcela nahrazena plastovou trubicí. Použití celofánu proto v následujících letech zcela zhynulo bídnou smrtí a mnohý chirurg by se takovému způsobu ještě dnes ze srdce zasmál. Přesto – Albert Einstein žil se svým zabaleným aneurysmatem o velikosti grapefruitu ještě sedm let. Při současných znalostech o AAA je to takřka malý zázrak.

Běžný grapefruit má průměr asi 10 centimetrů. Medián přežití pacientů bez ošetření s AAA větší než 7 centimetrů je pouhých 9 měsíců. To znamená, že polovina z nich zemře ještě dřív. Roční pravděpodobnost, že aneurysma větší než 8 centimetrů praskne, je více než třicet procent, a to každý rok. Einstein by tedy se svými deseti centimetry musel být mrtvý za rok nebo za dva. Šance, že vydrží sedm let, byla několik procent.

Nissen nepřirovnal rozměr Einsteinova AAA k ovoci jen tak náhodou. Grapefruit je lékaři často používaný výraz, když chtějí popsat velikost „procesu zaujímajícího prostor“ – jako je nádor nebo právě aneurysma. Oblíbené bylo pořadí „mandarinka, pomeranč a grapefruit“, podle běžného průměru těchto tří druhů ovoce: přibližně 5, 8 a 10 cm. Nissen tedy použil přirovnání k tomuto citrusovému plodu záměrně, protože čím větší aneurysma, tím horší jsou pacientovy vyhlídky.

Nissen Einsteinovi řekl, co mu hrozí. Na profesora jeho sdělení neudělalo žádný zvláštní dojem. Navzdory očekávání žil ještě poměrně dlouho a těšil se dobrému zdraví. Čtyři roky po operaci mu byl dokonce nabídnut prezidentský úřad v Izraeli. Od obecné teorie relativity v roce 1915 sice jeho bádání nepřineslo žádné nové epochální objevy, ale po celých posledních sedm let života denně pracoval v Institutu pokročilých studií v Princetonu. A zatímco se marně snažil propojit gravitaci s kvantovou mechanikou, jeho aneurysma se chovalo podle Laplaceova zákona. Ten praví, že napětí stěny roztaženého dutého tělesa je přímo úměrné součinu tlaku uvnitř tělesa a poloměru křivosti tělesa. Tedy čím větší je aneurysma, tím větší tlak na stěnu způsobuje. Důsledkem je nejen to, že aneurysma má tendenci stále se zvětšovat, ale také zvětšovat se rychleji. Vzhledem k tomu, že stěna aneurysmatu se roztahováním stále ztenčuje, roste – s rostoucím průměrem – také pravděpodobnost protržení.

Nebo že by snad stěna skutečně zesílila? Například tím, že celofán vyvolal růst jizvové tkáně? Trik s celofánem přece jen zabral? Pravděpodobně ne. Einstein měl prostě štěstí a stal se živým důkazem výjimky potvrzující pravidlo.

V dubnu 1955 se mu vrátily bolesti břicha, tentokrát s horečkou a zvracením. Bylo mu už 76 let. Ačkoliv vše znovu ukazovalo na zánět žlučníku (přítomna byla celá triáda), panovaly obavy, že se dostaví AAAA. Aneurysma se mezitím už ošetřovalo cévní protézou a Frank Glenn, cévní chirurg z New Yorku, který měl s tímto postupem zkušenosti, byl požádán, aby přijel na konzultaci. Navštívil pacienta u něj doma a navrhl mu operaci. Einstein odmítl a vědomě rezignoval na chirurgický zákrok. Cítil, že jeho čas vypršel. Řekl: „Umělé prodlužování života není vkusné. Udělal jsem svou práci, je čas jít. Chci odejít elegantně.“ Dostal morfium a nechal se hospitalizovat v princetonské nemocnici. Po dvou dnech se zdálo, že se jeho stav zlepšuje, ale v noci ze 17. na 18. dubna zemřel. Neobvyklý klinický obraz ruptury aneurysmatu s triádou akutního zánětu žlučníku byl po něm dokonce pojmenován: Einsteinovo znamení.

Následujícího dne provedl patolog Thomas Harvey pitvu. Konstatoval kuřácké plíce, aterosklerózu, zvětšená játra a aneurysma abdominální aorty s minimálně dvěma litry krve v břiše. Žlučník byl normální. Mozek vážil 1230 gramů, o cca 55 gramů méně než mozek průměrného dospělého muže.

Gastroskopie von Mikulicze

v katalogu Josefa Leitera, Vídeň 1883.

18 Laparoskopie

Endoskopie a minimálně invazivní revoluce

Po schůzi vědeckého kolegia dne 9. prosince 1806 v Josefínu, na Vídeňské medicínsko-chirurgické akademii, se sedm pánů odebralo do zadní místnosti, kde už sekretář připravil tělo mladé ženy. Profesoři se chystali vyzkoušet aparát německého lékaře, jistého Philippa Bozziniho z Frankfurtu, který v jednom přístroji spojil svíčku, spekulum a okulár. Nazval tu věc Lichtleiter, vodič světla.

Spekulum je medicínský nástroj, kterým je možné nahlédnout do tělesného otvoru, je to latinský výraz pro zrcadlo. Okulár je část mikroskopu nebo teleskopu na straně oka, tedy malá čočka, skrz kterou se oko dívá. Bozziniho aparát byl pozoruhodným vynálezem, protože každý lékař věděl, že když se dívá do tělesného otvoru s použitím zrcadla, stíní si hlavou. Tři prvky, spekulum, zdroj světla a oko by měly stát v jedné řadě, ale světelný zdroj stojí před vyšetřujícím nebo jeho hlava stíní svíčce. Kromě toho, nenahřeje svíčka přístroj příliš? Vážení pánové, pan dvorní rada ředitel, pan zástupce ředitele, čtyři pánové profesoři a pan vrchní štábní lékař, prohlíželi přístrojem vaginu a anus mrtvoly a užasle zaznamenali: „Doktorem Bozzinim z Frankfurtu zaslaný vodič světla byl předložen a prozkoumán, přičemž bylo rozhodnuto okamžitě provést zkoušky na připraveném ženském těle… které byly podle očekávání velmi slibné.“

Ačkoliv Hippokrates a chirurgové antického světa už spekulum používali pro vyšetření všech možných tělesných otvorů, tento ke všeobecné spokojenosti provedený experiment s „frankfurtským vodičem světla“ může být považován za skutečné zrození endoskopie, technické metody umožňující pohled dovnitř lidského těla s dostatečným přívodem světla. Lékaři a mechanici vodič světla v následujících letech a v různých zemích vylepšovali. Francouzský operatér Antonin Jean Desormeaux nazval svoji zlepšenou verzi v roce 1855 endoskop, doslova „nitrohled“. Tak vznikl pojem endoskopie, „pohled dovnitř“.

Jsme přibližně o 190 let dál, je 9. února 1996. Po každoročním sympoziu o laparoskopické chirurgii v Nemocnici svatého Lukáše v Assebroeku, městečku nedaleko Brugg, sedí poněkud napjatý belgický chirurg Luc Van der Heijden u stolu v posluchárně s publikem. Pro tuto mimořádnou příležitost se převlékl ze svého operačního stejnokroje do vyžehleného slavnostního obleku. Míří na něj televizní kamery a čeká se na spojení s operačním sálem v Nemocnici svatého Antonína v Nieuwegeinu, 150 kilometrů odtud v Nizozemsku. Spojení umožňuje poměrně nová technologie, Integrated Services Digital Network (ISDN). Když se objeví poněkud roztřesený obraz doprovázený kovovým zvukem, vidíme nizozemského chirurga Petera Goa, který referuje o zdravotním stavu pacienta ležícího už pod narkózou na operačním stole. Pacient má kýlu a podstoupí laparoskopickou operaci, při níž se problém řeší laparoskopem, operací „klíčovou dírkou“. Kameru v břiše nedrží lidská ruka, ale robot, a toho v Belgii řídí Van der Heijden. Zatímco členové operačního týmu Petera Goa stojí demonstrativně se založenýma rukama kolem stolu, kamera v Nizozemsku prochází po stisknutí tlačítka shora dolů a zprava doleva pacientovým břichem.

To byl úplně první experiment ve světě telechirurgie. Laparoskopickou operaci kýly pak přímo provedl nizozemský chirurg.

Dnes, o čtvrtstoletí později, se standardně laparoskopicky, tedy s použitím kamery, provádějí komplexní operace, jako je odstranění konečníku, nadledvinky, částí tlustého střeva nebo bypass žaludku. Většinou trvají kolem jedné nebo dvou hodin – rychleji, bezpečněji a snadněji, než bylo kdykoliv předtím možné provést obyčejnou, otevřenou operaci. Jak je to vůbec možné?

S přístrojem, v němž bylo potřeba zapálit svíčku, se přirozeně lidstvo moc daleko nedostalo. Vídeňský mechanik Josef Leiter a urolog Maximilian Nitze ale problém světla, které stálo oku v cestě, v roce 1879 navždy vyřešili. Přemístili světelný zdroj zvenčí dovnitř – do tělní dutiny. Tito dva muži vyvinuli cystoskop, optický nástroj, jehož pomocí je možné podívat se přes močovou trubici do močového měchýře, na jehož špičce byla umístěná žhavá smyčka chlazená vodou (skoro půl roku před tím, než Thomas Alva Edison vynalezl žárovku). Leiter se svým cystoskopem proslavil po celém světě. Dokázal přimět asistenta největšího světového chirurga, Theodora Billrotha ve Vídni, aby spolu s ním pracoval na konečné verzi endoskopu: gastroskopu, nástroji, kterým je možné prohlédnout žaludek zevnitř. Tím asistentem byl Johann von Mikulicz. Sestrojili trubici opatřenou na konci lampou, chlazenou vodou. První gastroskopii, doslova „odraz žaludku“, provedl von Mikulicz v roce 1880 u cirkusového polykače mečů. Pacient totiž musí spolknout celou dlouhou trubici. Mikulicz vyšetřil tímto způsobem žaludek stovkám pacientů, mimo jiné se svým žákem, Georgem Kellingem (to jméno si zapamatujte!).

Věže a trokary

Laparoskopická operace je zcela závislá na technice. K jejímu provedení jsou zapotřebí čtyři přístroje, většinou zabudované v pojízdném stojanu, jemuž se podle tvaru říká laparoskopická věž. Nahoře stojí nebo visí monitor, pod ním stojí kamerová jednotka, na kterou se instaluje ruční digitální hlava kamery, dále insuflátor, který do břicha vhání pod konstantním tlakem oxid uhličitý, a světelný zdroj. Z věže vedou tři kabely: kamerový kabel, optický kabel (skleněné vlákno přenášející světlo) a hadice, kterou proudí oxid uhličitý. Kamerový a optický kabel jsou připevněny na laparoskop, nástroj ve tvaru hadice, přibližně 10 milimetrů silný a 30 až 40 centimetrů dlouhý, vybavený systémem čoček pro možnost vidění a osvětlení studeným světlem. Kvůli přístupu do nafouklé břišní dutiny jsou napříč břišní dutinou zavedeny další nástroje – trokary. To jsou 5 až 12 milimetrů silné trubičky se vzduchotěsnou záklopkou, jimiž je možné přivést laparoskop, svorky a nástroje do břicha. Pro řezání a krájení v břiše se používá elektřina. Proto nesmí plyn v břiše obsahovat žádný kyslík a všechny nástroje a trokary musí být elektricky izolované. Trokary a laparoskopické nástroje jsou mechanicky komplexní a velmi přesné. Snadno se mohou porouchat a těžko se čistí. Proto je mnoho těchto instrumentů na jedno použití, po každé laparoskopii se musejí vyhodit. To z laparoskopické chirurgie činí drahou záležitost, náklady ale vyvažuje skutečnost, že pacient stráví v nemocnici mnohem méně času.

Vyšetření von Mikuliczovou rovnou trubicí muselo být pro pacienta strašlivým zážitkem. Položili ho zády na stůl, hlava mu visela přes okraj stolu. Potom mu otevřenými ústy a jícnem vtlačili kovovou trubici, dobrých 60 centimetrů dlouhou, až do žaludku. Aby bylo možné žaludek prohlédnout, musel se napumpovat vzduchem a bylo nutné rozsvítit světlo. Když se podařilo udržet pacienta v klidu, aby nepropadl panice nebo neměl potíže s dýcháním a nedávil se, lékař měl jen chvilku na to, aby tam v dálce mohl prohlédnout kousek žaludku. Času nebylo mnoho, ale víc, než si do té doby dokázal představit.

Dalším milníkem byl vlastně vedlejší produkt jiného záměru. Už desetiletí se experimentovalo s naplněním břišní dutiny vzduchem, říká se tomu insuflace. Používala se při experimentální léčbě tuberkulózy v období, kdy se proti této zákeřné nemoci ještě nedalo dělat nic jiného než experimentovat. Léčba vzduchem byla v některých případech dokonce úspěšná. Každopádně ale přispěla ke zjištění, že naplnění břicha vzduchem nemůže pacientovi uškodit. I von Mikulicz se insuflací zabýval a stejné vzduchové čerpadlo použil pro svůj gastroskop. Jeho asistent Georg Kelling vymyslel, že vnitřní krvácení je možné zastavit větším zvýšením tlaku v břiše než při léčbě tuberkulózy. Prováděl své experimenty na psech.

Nejdřív způsobil zvířeti natržení jater. Pak břicho psa napumpoval vzduchem a čekal. Ale zvířata hynula. Nechápal, proč jeho záměr nevychází, a chtěl přesně vědět, co se děje. Kelling prostrčil břišní stěnou nafouklého břicha Nitze-Leiterův cystoskop, aby na vlastní oči viděl, co v břiše probíhá. Tlak vzduchu trhlinu v játrech vůbec nestlačoval. Pes pomalu vykrvácel, ale Kelling všechno perfektně viděl. Okamžitě si uvědomil, že přišel na něco nového.

Dne 23. září 1901 experiment zopakoval před publikem, na „73. kongresu německých přírodovědců a lékařů“ v Hamburku, tentokrát bez natržení jater. Naplnil břicho zdravého psa vzduchem, břišní stěnou prostrčil cystoskop, a operace klíčovou dírkou – laparoskopická operace – byla na světě.

V té době bylo málo možností, jak se pomocí „doplňkového vyšetření“ dobrat správné diagnózy. Vyšetření krve bylo v plenkách, rentgenové snímky, pokud šlo o břicho, mnoho neukazovaly a vyšetření mikroskopem přicházelo v úvahu vlastně jenom po úmrtí pacienta. Laparoskopie byla vítanou, novou technikou, která umožnila důležitý pokrok ve zdravotnictví, ale neměla (zatím) nic společného s chirurgií. Touto metodou bylo možné vyšetřit játra a jiné orgány, aby se dal stanovit rozsah nemoci.

Bylo ale třeba vyřešit některé počáteční komplikace. Roku 1923 jednomu pacientovi v Americe explodovalo břicho napumpované kyslíkem. Pacient utrpěl vážná zranění a od té doby se používá oxid uhličitý (CO 2). Ten explodovat nemůže.

Je těžké představit si, že laparoskopie, kterou si od moderní chirurgie nelze odmyslet, byla zpočátku v rukou oboru, který neřeže – interny. A také to nebyli chirurgové, kdo udělal následující krok, to jest od diagnostické laparoskopie (podívat se do břicha, aby se vidělo, co se tam děje) k terapeutické laparoskopii (podívat se do břicha, aby se s tím něco udělalo). Byli to gynekologové.

Přístrojem opatřeným optikou se totiž skrz pupík dají výborně prohlédnout nejenom játra, ale také děloha a vaječníky. Je k tomu třeba jenom operační stůl naklonit tak, aby hlava směřovala dolů a střeva se z dolní části břicha přesunula do horní části. Protože gynekologové byli na rozdíl od internistů zvyklí provádět operace, byl to pro ně jen krůček k malým operacím laparoskopickou metodou. Gynekologové začali laparoskopickou sterilizací, při níž oba vaječníky podvázali, a pak pokračovali dál propíchnutím cysty na vaječníku a odstraněním mimoděložního těhotenství. Postupně se zdokonalovali a získávali zručnost a prováděli stále větší zákroky. Německý gynekolog Kurt Semm odstranil laparoskopickou metodou myomy na děloze, a nakonec celou dělohu. Přivedl na trh první insuflátor, přístroj, který vhání do břicha oxid uhličitý a udržuje ho při konstantním, bezpečném tlaku, CO^2 Pneu-Automatik z roku 1966. Semm také vyvinul laparoskopický trenažér, zařízení v krabici určené pro nové operatéry na nácvik laparoskopické operace.

V Nizozemsku se laparoskopii na počátku věnovali dva bratři. Jef De Kok byl gynekolog, který ve své praxi laparoskop běžně používal. Jeho mladší bratr Henk se stal chirurgem a od bratra se laparoskopickou metodu naučil: 2. prosince 1975 použil Henk De Kok laparoskopii poprvé při chirurgické operaci, když v nemocnici v Gorinchemu provedl první laparoskopicky asistovanou apendektomii na světě, tedy první chirurgickou laparoskopii. S laparoskopem v jedné ruce hledal slepé střevo a druhou rukou určil místo na břiše, kde udělal malý, minimální řez a tím pak za pomoci laparoskopického vidění vytáhl apendix ven. Jeho kolegové považovali tento postup za skandální!

Chirurgové nebyli laparoskopií dlouho nijak nadšení. Vadilo jim například, že kvůli nutnosti držet laparoskop zůstává volná jenom jedna ruka, aby provedla zákrok. To znamená, že jedna ruka vždycky chybí. V chirurgii se tedy laparoskopie začala používat až po zavedení zcela nové technologie. V roce 1969 vynalezli George Smith a Willard Boyle charge-coupled device, zkráceně čip CCD, který snímal a zpracovával obrazy digitálně. První video kamera CCD přišla na trh v roce 1982 a za pár let už byly novější modely tak malé, že bylo možné je při operaci snadno držet jednou rukou. Chirurg tedy měl znovu dvě ruce volné. Kameru držel asistent a chirurg stál a díval se před sebe na monitor. Ale ani to chirurgy nepřesvědčilo. V roce 1987 byla provedena první video asistovaná laparoskopická cholecystektomie – odstranění žlučníku s použitím videokamery a televizní obrazovky Phillipem Mouretem v Lyonu. Není to chirurg, ale gynekolog. Poté chirurgy ve světě přece jen začaly svědit prsty a během několika let se laparoskopie v chirurgickém světě rozšířila jako olejová skvrna na vodě. Na jaře roku 1990 provedli Willem van Erp a Jack Jakimowicz v Eindhovenu první laparoskopickou cholecystektomii v Nizozemsku.

Stala se nejčastěji prováděnou laparoskopickou operací na světě. Prováděla se třemi nebo čtyřmi řezy, to je dohromady méně než 4 centimetry, zatímco incize při klasické otevřené operaci žlučníku byla dlouhá přes 15 centimetrů. Pacienti rozdíl zaznamenali okamžitě. Pacient rázem po operaci cítil mnohem méně bolesti a nemusel zůstávat týden v nemocnici – do domácího ošetřování zpravidla odcházel druhý den po operaci. Byl to začátek trendu, z něhož se vyvinula skutečná revoluce v chirurgii. Kouzelná slůvka v chirurgii 21. století znějí minimal invasive surgery, minimálně invazivní chirurgie: provedení maximální chirurgické intervence minimální operační technikou. Ale k této změně mohlo dojít teprve na základě určitého technologického vývoje.

V současné době není v břichu žádný orgán, který by se nedal operovat laparoskopickou metodou. Možné je všechno. V roce 2001 provedl Francouz Jacques Marescaux, v návaznosti na Belgičana Van der Heijdena a Nizozemce Goa, transatlantickou operaci, kterou se smyslem pro spektákl nazval „Operace Lindberg“. Z New Yorku řídil joystickem robota ve Štrasburku, jenž provedl laparoskopickou cholecystektomii u pacienta vzdáleného přes šest tisíc kilometrů. Nedlouho před tím se Marescaux stal také prvním chirurgem, který odstranil žlučník bez incize, endoskopicky otvorem ve vagině. Ale jakkoliv se chirurgové snaží strhnout na svůj obor pozornost jako na neustále se zlepšující a technicky vybavenější a dokonalejší směr, nejvíce vavřínů sklízejí radiologové a kardiologové, kteří zlehka a jemně, bez operace, vpichem do třísel nahradí srdeční chlopeň, zastaví krvácení do sleziny, odstraní kámen ve žlučových cestách skrz játra a ošetří praskající aneurysma aorty. To vše jako by nic.

Co se stalo s internisty a jejich diagnostickou laparoskopií? Jejich éra náhodou skončila ve stejném období, kdy začala chirurgická laparoskopie pracovat s videokamerou, ale ne proto, že by chirurgové tuto techniku převzali. Došlo k tomu díky jinému technickému vývoji, a sice vynálezu echografie a výpočetní tomografie, CT, které poskytují mnohem zřetelnější obraz například jater než laparoskopie.

Georg Kelling, muž, který nedopatřením vynalezl laparoskopii, přišel o život v roce 1945 ve svém vlastním domě při bombardování Drážďan. Jeho tělo nebylo nikdy nalezeno.

Farinelli (Carlo Broschi), operní pěvec,

kastrát (1705–1782).

19 Kastrace

Historie jedné zcela obyčejné operace: Adam, Eva a Farinelli

V pověsti starých Řeků o stvoření se vypráví o operaci, která je dokonce nejčastěji prováděným zákrokem v dějinách lidstva. Pramáti a praotec lidstva, vládce nebe a vládkyně země Úranos a Gaia, zplodili dvanáct potomků – Titánů. Otec Úranos je všechny zapudil do podsvětí ze strachu, že by ho synové mohli svrhnout. Přesně to se také stalo. Titán Kronos s matčinou pomocí utekl, zbavil otce mužství a převzal moc. Mužské atributy padají z nebe dolů, celých deset dnů, a pak se potopí do moře. Narodí se z nich bohyně Afrodita. Kronos se ale stejně jako otec bojí svých vlastních dětí a všechny je sní – kromě Dia. Zeus vyhraje válku Titánů, ale svého otce nevykastruje. Zabije ho. Pod římskými verzemi svých jmen se stali třemi největšími planetami sluneční soustavy – Uran, Saturn a Jupiter.

Existuje ještě jeden příběh o stvoření, v němž se vyskytuje kastrace jako chirurgický zákrok, ale v obrácené formě. Egyptského boha Usira (řecky Osiris) rozřezal jeho zlý bratr Sutech na čtrnáct kusů a roznesl ho po celém světě. Eset, Usirova žena, jej vyrazí hledat a najde třináct částí, které operativně sestaví dohromady. Funguje to, Eset (řecky Isis) se stane egyptskou patronkou chirurgů a Usir se zotaví natolik, že s ní zplodí syna Hora, což byl husarský kousek, uvážíme-li, že tím chybějícím čtrnáctým dílem bylo Usirovo pohlaví. Hór se nakonec stane bohem nebes a Sutecha usmrtí.

Pro autory starověké mytologie nebyla kastrace zjevně nic nenormálního. Tato operace tedy musí mít pradávný původ, což je dosti pravděpodobné, protože se nejedná o bůhvíjak náročný zákrok. Dokonce i s omezenými prostředky je možné něčí pohlaví snadno odříznout, odseknout nebo utnout – například za pomoci dvou kamenů. Kronovu kastraci zaznamenal Hésiodos v osmém století před naším letopočtem, ale příběh už byl součástí ještě mnohem starší tradice. Ve Starém zákoně, který je snad ještě starší, je také řeč o kastraci. Píše se tam, že muži s rozmačkanými nebo vyříznutými varlaty nepřijdou do nebe.

Po celém světě platil pro kastraci určitý systém. Byl to především nebezpečný zákrok, který se prováděl za trest nebo jako znamení podřízenosti. V Číně a na Dálném východě se kastrace používala jako alternativa trestu smrti, například u válečných zajatců. Aplikovala se tam krutá operační technika: pohlavní úd namazali výkaly a pak pustili psa, aby ho ukousl. Ale i použitím méně ohavné metody, obyčejným odříznutím nebo useknutím všeho, co visí mezi nohama, docházelo k ohrožení života vykrvácením nebo vznikem gangrény. Riziko bylo tak velké, že rozdíl mezi trestem smrti a tímto způsobem potrestání byl minimální.

Kastrace však určitě ani přede dvěma a půl tisíci lety nebyla pouze prostředkem potrestání, musely proto existovat způsoby zbavení mužství, při nichž nebylo riziko tak velké. V takových případech záleželo na výsledku i na dobrém průběhu. Perští králové dostávali každoročně ze svých provincií jako daň pevně stanovený počet kastrovaných mladých mužů z nejpřednějších rodin v zemi. V těch dobách dokázal jistý Panionios na řeckém ostrově Chios zbohatnout na této – na řecké poměry – hanebné operaci. Samozvaný chirurg koupil na místním trhu nejkrásnější otroky, vykastroval je a za velké peníze prodal na pevninu, do Malé Asie. Jak operaci prováděl, není známo, ale byl natolik úspěšný, že mohl ze svého nekalého obchodu slušně žít. Jedna z jeho obětí se jako eunuch dostala na perský dvůr, kde si ho jako důvěrníka oblíbil král Xerxés. Nakonec mu jeho postavení umožnilo, aby se pomstil. Vrátil se na Chios a donutil Panioniose, aby vykastroval své čtyři syny, a oni pak museli totéž udělat svému otci.

Eunuchové tvořili mocnou a privilegovanou skupinu na dvorech a v harémech králů, sultánů a císařů v Asii, Arábii a Byzanci, Východořímské říši. Šlo o vlivné muže s vysokým společenským statusem, diplomaty, úředníky nebo generály. Kastrovaní muži byli zjevně ceněni pro některé pozitivní vlastnosti. Současníci je považovali za loajální, spolehlivé, kultivované, bystré, vyrovnané a obdařené organizačními schopnostmi. Podle tradice směli Mohamedův hrob střežit pouze eunuchové. Čínskou politiku ovládali eunuchové dokonce po 23 dynastií. Za vlády císařů dynastie Ming řídilo zemi na sto tisíc vykastrovaných funkcionářů. Poslední eunuch ze Zakázaného města v Číně, Sun Yaoting, zemřel v roce 1996.

Aby o výsledku zákroku nebylo možné pochybovat, penis a šourek (skrotum) se odřízly jediným jednoduchým, ale účinným pohybem. Do přeříznuté močové trubice se pak něco vkládalo, aby se udržela otevřená, například husí brko nebo speciální cínová zátka. Tento zákrok neprováděli chirurgové. V severní Africe ho dělali jednoduše sami otrokáři na překladištích pro černé otroky ze Súdánu, určené pro osmanského sultána. Krvácení ze zející rány zastavovali rozpáleným pouštním pískem. Krev prýštila z proříznutého topořivého tělesa penisu a cév varlat. Když se po jednom dni nezastavila, s otrokem byl konec, pokud přežíval ještě v následujících dnech, zbývala už jen otázka, jestli v následujících týdnech, nezbytných k zahojení rány, nedostane život ohrožující infekci. Byla to krutá selekce, při níž záleželo především na náhodě a čistotě nože a obvazů, síla a schopnosti muže hrály podřadnou roli. Ale přeživší otrok měl najednou mnohem větší cenu.

V císařském městě Pekingu prováděli tento zákrok takzvaní muži s nožem, kteří měli k tomu účelu samostatný domek. Uchopili pohlaví pevně levou rukou a k němu přiložili v pravé ruce připravený zakřivený nůž. Pak se zeptali muže (nebo v případě nezletilého jeho otce), jestli skutečně chce provést kastraci. Jakmile zazněla odpověď „ano“, prudce přitáhli nůž směrem k sobě a jedním tahem odřízli penis i skrotum. Ošetřili ránu naolejovaným papírem a nechali oběť v místnosti několik hodin chodit. Pacient nesměl první tři dny nic pít, aby nemusel močit. Pohlaví uchovávali muži s nožem v hrnci s octem označeným etiketou, kde sloužilo jako důkaz záruky císařského eunucha.

Byzantský chirurg Paulus Aeginus popsal v sedmém století dvě techniky, jež je třeba při kastraci dodržovat, aby bylo napácháno méně škody, než je nezbytně nutné. Zároveň přiznal, že tato operace je samozřejmě zcela proti základním principům chirurgie. Vždyť místo snahy o návrat k přirozenému řádu je právě tento řád nenávratně zničen. Kromě toho byla kastrace státem i církví oficiálně zakázaná a operatér mohl být za její provádění potrestán kastrací nebo předhozením divoké zvěři. Ale chirurgové, jak píše Aeginus, byli vysoce postavenými osobami často nuceni, aby kastraci provedli proti své vůli. To, že Aeginus tuto – pro pacienta i chirurga – nebezpečnou operaci popsal ve své učebnici, proto patrně znamená, že mnoho kastrací nedopadlo dobře, protože nebyly provedeny odborně.

Podle Aegina bylo možné kastrovat chlapce v útlém věku – posadit je do teplé lázně a rozmačkávat jim varlata, až už nebudou hmatatelná. I to bylo riskantní, protože si nikdo nemohl být jistý, jestli se libido v pubertě přece jenom neprobudí. Druhá metoda spočívala v tom, že se pacient postavil na stupínek s roztaženýma nohama a na odvrácené straně se šourek vertikálně prořízl až k varlatům. Potom chirurg skrotum silou stahoval dolů, až varlata vypadla. Pak už bylo třeba jen vyloupnout je z obalu, odstranit je a oba semenné provazce podvázat.

Tyto způsoby kastrace, které Aeginus doporučoval skutečným chirurgům, tedy ušetřily penis. Toho lze dosáhnout i velmi speciálním nástrojem. Na dně Temže v Londýně byly nalezeny chirurgické kleště z římského období, kdy se město ještě jmenovalo Londinium. Je to jakýsi podlouhlý louskáček, krásně zdobený, se dvěma vroubkovanými plochými lopatkami, které se dotýkají. Na horní straně je ale výřez. Pravděpodobně se jedná o římské kastrační kleště, jež se dají nasadit nahoru nad varlata, aniž by zničily penis. Nad kleštěmi se pak šourek snadno odřízne nožem a penis je ušetřen. Kromě toho svorka po řezu utěsnila cévy a dotyčný nevykrvácel.

Těmito třemi různými technikami vznikli také tři různí eunuchové. Byzantští Římané rozlišovali castrati bez penisu a šourku, spadones bez varlat, ale s penisem, a thlibiae s rozdrcenými varlaty.

Prováděním kastrací ve velkém měřítku vytvořili Byzantinci a Číňané ve svých společnostech zvláštní sociální vrstvu osob zbavených mužství. Tato vrstva měla představovat bezpečný a účinný nárazník mezi mužskými vládci a ostatními ambiciózními muži v říši, jakož i mezi muži jako takovými a jejich ženami. Nešlo však pouze o politiku zajištění moci a následovnictví. Tím, že se obklopovali stádem mužů zbavených mužnosti, udržovali vládcové také mystiku dvora. Křesťanská Byzanc rovněž rozšířila biblický příběh stvoření Adama a Evy. V bibli se už vyskytuje operace, při níž je Adamovi vyjmuto žebro, aby se z něj stvořila osoba ženského pohlaví. Byzantinci stvořili z Adama, také operací, ještě jedno „pohlaví“, a sice bezpohlavní bytosti mezi mužským a ženským světem. Byli důslední i v zobrazení víry. Houfy bezpohlavních bytostí se neobklopovali pouze křesťanští císaři, ale i jejich bůh. Kolem něj se stále pohybovali andělé, bytosti se zřetelnými mužskými rysy, ale nikdy s vousem.

Žábry

Při vzniku našeho těla prodělává embryo různé fáze, jimiž jsme prošli během evoluce z jednobuněčného živočicha ve člověka. Někdy v prvních týdnech těhotenství jsme na chvilku bytostí s rybími žábrami, pěti na každé straně hlavy. Žábry se uzavřou a srostou. Tak vznikne obličej a krk. Když se tento proces ve vývoji embrya nezdaří, zůstane nějaká odchylka, jizva nebo otevřená mezera, takzvaný rozštěp, schisis. Jsou to vrozené anomálie, které je možné chirurgicky korigovat. Palatoschisis je rozštěp patra, cheiloschisis rozštěp rtu nebo zaječí pysk a cheilognathopalatoschisis rozštěp rtu, čelisti a patra, který může sahat až do očního důlku a očního víčka. Takové problémy mohou vzniknout i na jiných místech, jako například spina bifida, rozštěp páteře. Ten vzniká, pokud se trubice embryonálního nervového systému neuzavře úplně. Další možností je hypospadie, rozštěp močové trubice během jejího vývoje. Z pěti žaberních oblouků vzniknou struktury, u nichž by nikoho nenapadlo, že mají něco společného s rybími žábrami. Z první vznikne střední ucho, dvě ze tří kůstek středního ucha a Eustachova trubice. Ze druhé vznikne třmínek, třetí kůstka středního ucha, jazylka a nosní mandle. Příštitná tělíska a brzlík (thymus) vzniknou ze třetí a čtvrté žábry. Ze čtvrté a páté vznikne štítná žláza a hrtan s hlasivkami. Kdo ještě pořád věří, že jsme vznikli z něčeho jiného, mýlí se. Bývali jsme prostě rybami.

V dějinách římských císařů se častěji vyskytují kastráti. Byzantský císař Michael II. v 9. století nejen svrhl svého předchůdce Lva V. z trůnu, ale nechal i vykastrovat jeho čtyři syny, aby nadobro ukončil dynastii svého rivala. Jeden ze synů ztrátu krve nepřežil, o dalším se říkalo, že se pomátl. Dva římští císaři se zamilovali do muže a nechali je chirurgem vykastrovat, aby se s nimi mohli oženit, císař Nero s mladíkem jménem Sporus a císař Heliogabalus s vozatajem Hieroclem.

Kastrace je druh pra-operace, je jednoduchá, nebezpečná a má dalekosáhlé následky. Mohl ji provést každý, otec synovi, věznitel svým vězňům, vítěz poraženému nepříteli nebo muž sám sobě. Vždyť nakonec šlo jenom o jakýsi přívěsek, který se odřízl, stejně snadno, jako si Abrahám odřízl předkožku, a stejně snadno, jako kat uřezal ruce nebo uši, nos nebo jazyk. Tento druh zákroků vyžadoval tři odborné chirurgické zásahy: určení místa neboli lokalizaci, naříznutí neboli incizi a zastavení krvácení neboli hemostázu. Srovnejme to s jednoduchou moderní operací odebrání podkožní tukové bulky, která se skládá nejméně ze šesti chirurgických úkonů: lokalizace, incize, oddělení neboli disekce, odstranění neboli resekce, hemostáza a uzavření. Komplexnější operace (jako vyjmutí žebra!) se skládají z ještě více kroků a u vysoce komplexní operace jako odnětí jícnu, konečníku nebo slinivky břišní je pro její zdárné provedení a dokončení zapotřebí až sto odborných chirurgických kroků. Přesto počet kroků nepředstavuje ten největší rozdíl mezi zákroky prováděnými podomácku, jako je kastrace, a skutečnou chirurgickou operací. Rozdíl je v oddělení, disekci – úkonu, který tvoří kruciální součást skutečné chirurgie.

„Disekce“ je latinské slovo s významem „odříznout, oddělit“, ale také „uvolnit, odkrýt“. V zásadě obsahuje všechny chirurgické techniky pro hledání a nacházení správné plochy. Chirurgie je záležitostí ploch. Naše tělo je složeno z velkého množství vrstev, které je možné od okamžiku vzniku, od vývoje z embrya do dospělého těla, od sebe oddělit. Umění je jednotlivé vrstvy rozpoznat, odlišit, zůstat v té správné a vědět, jaké důležité struktury se ve které vrstvě nacházejí. Disekce tedy znamená oddělit různé vrstvy a struktury od sebe. Nejprve je nutno jednotlivé vrstvy a struktury rozeznat, aby bylo možno tu správnou rozříznout, a ostatní nechat intaktní. To neprovádí chirurg nožem, ale prsty a preparačními nůžkami.

Operace prováděná jediným řezem takový průběh nemá, ale k vyloupnutí varlat podle druhé Aeginovy techniky byla skutečná disekce nezbytná. Varle totiž obklopují čtyři vrstvy. Takovou operaci už musí provádět skutečný chirurg se zkušenostmi a dostatečnou zručností, jinak nelze očekávat dobrý výsledek. Velkou část z obrovského množství kastrací v historii lidstva musel bezpochyby provádět velký počet chirurgů. Chirurgové tedy měli na svých rukou nejen obrazně, ale doslova krev mnoha a mnoha nevinných mladých mužů.

Kastrace má závažné následky, které závisejí na technice provedení a na věku, kdy se zastaví produkce mužského hormonu testosteronu. Tento hormon produkují varlata od puberty. Nejprve odříznutý penis: ten znamenal dva protichůdné problémy močové trubice nebo toho, co z ní zůstalo. Jizva hrozila, že otvor močové trubice zúží, a tím bude močení stále obtížnější. Ale funkce svěrače je operací také poškozena, a proto už není možné moč dostatečně zadržovat. Kombinací inkontinence a zúžení močové trubice ztráceli eunuchové celý den moč, kapku po kapce. Jak v Číně, tak v Osmanské říši používali k řešení tohoto problému kovovou tyčinku na šňůrce nebo s knoflíkem na konci, kterou zasunuli do močové trubice, aby ji uzavřeli a zároveň zúžené místo roztahovali. Přesun hormonů způsobil rychlý růst kostry, což mělo už v mladém věku za následek osteoporózu neboli řídnutí kostí. To pak vedlo ke spontánnímu sesedání obratlů. Tělesné ochlupení řídlo, mléčná žláza zbytněla a hlas ztrácel na síle. Shrneme-li všechno dohromady – eunuch se poznal podle kyselého pachu moči, mohutné postavy s charakteristickým nahrbením, hladkého obličeje a nevýrazného, táhlého hlasu.

Tato bizarní operace však měla i výhodu. Eunuchové žili déle, než byl průměr, což byl ovšem spíš důsledek chráněného a privilegovaného postavení ve společnosti. Díky němu měli lepší životní podmínky než jejich současníci.

Po kastraci také slábne libido – to byl ostatně většinou záměr. Z toho důvodu se kastrace ještě poměrně nedávno používala u osob s údajně zvráceným sexuálním chováním. Známou obětí byl Alan Turing, který vynalezl předchůdce dnešních počítačů a během druhé světové války rozluštil kód německého šifrovacího stroje Enigma, odsouzený v Anglii v roce 1952 k (chemické) kastraci pro svou homosexuální orientaci.

Kastrace ale také může v pubertě znemožnit proměnu jasného chlapeckého hlasu v temnější hlas mužský. Tato skutečnost vedla k nejbizarnější kapitole v historii zbavování mužství – kapitole o tenorech-kastrátech. V osmnáctém století se soprány pěvců-kastrátů, spíše známých jako castrati, staly evropskou senzací. Byly to megahvězdy italské opery, jejich soprány rozbušily mnohé ženské srdce. Největším idolem byl Carlo Broschi, kterému se v mladých letech říkalo il ragazzo (mladý chlapec), později známý pod svým uměleckým jménem Farinelli. Vykastrovali jej jako dítě, protože měl líbezný hlas. Zpíval v Římě, Vídni, Londýně, Paříži a v Madridu. Na vrcholu kariéry měl jeho hlas rozsah tři a půl oktávy, od malého a po d3. Na španělského krále, trpícího záchvaty depresivní melancholie, měl jeho hlas tak uklidňující vliv, že Farinellimu nabídli funkci ministra. Mnoho let života strávil večer co večer zpěvem – jako čínský slavík v  pohádce H. Ch. Andersena– pro krále Filipa V. Zemřel v roce 1782 ve věku sedmdesáti osmi let v Itálii.

Za svůj úspěch Farinelli samozřejmě neděkoval jen kastraci. Krásný hlas měl od přírody. Kdoví kolik stovek nebo tisíců chlapců tehdy nechali jejich ambiciózní rodiče vykastrovat v naději, že dosáhnou velkého úspěchu, ti ale v pozdější době žádný talent ke zpěvu neprojevili?

Tenory kastrátů se v časech baroka těšily nesmírné oblibě, ale i před tímto obdobím a dlouho po něm byly v opeře a chrámové hudbě pojmem. Ženám bylo po staletí zakázáno vystupovat na veřejnosti. Ženské role v opeře přebírali kastráti oblečení do ženských šatů, kteří zpívali ženské party. Protože ženy nesměly zpívat ani v kostele, tvořili kastráti slavnou součást papežského sboru v Sixtinské kapli v Římě. Zbavování mužství kvůli hlasu bylo v Itálii zakázáno až v roce 1870, ale ve Vatikánu se kastrovalo ještě dalších třicet let. Ještě do začátku minulého století zpívaly tenory kastrátů v papežském mužském sboru. Jedním z nich byl Alessandro Moreschi. Byl prvním a posledním castrato, který měl gramofonovou nahrávku. Zemřel roku 1922.

Kastrace se stále provádějí ve velkém množství. Chirurgové každoročně odstraňují desetitisícům mužů varlata při léčbě karcinomu prostaty. Mužský hormon testosteron má totiž stimulační vliv na růst rakovinných buněk prostaty, šíření rakoviny se tedy může zbrzdit tím, že se kastrací zamezí produkci hormonu. Toto řešení při léčbě rakoviny je samozřejmě dobrým důvodem k provedení tak závažné operace, na rozdíl od jiných zdůvodnění, proč byli muži v historii kastrováni. Rakovina prostaty kromě toho vzniká především v pozdějším věku, po reprodukčním období v životě muže.

Ale vraťme se ke stvoření. Paralely s mýtem o Úranovi a Kronovi vykazuje nejen egyptský příběh o něm, podobá se mu i příběh stvoření ze Starého zákona. Stejně jako u Řeků je v bibli nejprve stvořen manželský pár. V řecké verzi se jmenují Úranos a Gaia, v bibli to je Adam a žena, která se jmenuje Lilith. Jsou uplácáni z prachu. V obou příbězích pak muž podstoupí operaci. Adamovi je v narkóze odňato žebro, zatímco Úranos je vykastrován. (Jsou prachirurgy-vykonavateli starozákonní Bůh, řecký Kronos a egyptská Isis?) Z obou odebraných částí těla pak vznikne nová bytost, žena – řecká Afrodita a biblická Eva.

Z chirurgického hlediska je velmi zvláštní, že odebranou částí těla u Adama není snadno odstranitelný pohlavní úd, jako je tomu u Řeků a Egypťanů. Vyjmutí žebra byla na tu dobu příliš komplexní a velká operace, vlastně dokonce nepředstavitelná, protože vyžadovala disekci. Kromě toho příběh praví, že po operaci zůstala na Adamově těle jizva. Ale muž i žena mají přinejmenším 12 párů žeber a na žádné straně hrudníku není jizva patrná.

Muž se však skutečně rodí s jizvami. Přesně řečeno se dvěma, jak uvedli biolog Scott Gilbert a znalec bible Ziony Zevit v roce 2001 ve skvělém článku. Jedna jizva, která zůstane po odstřižení pupeční šňůry, je pupek. Druhou jizvou je raphe perinei, svislá čára probíhající přesně středem šourku a na spodní straně penisu – pozůstatek embryonálního vývoje mužské močové trubice. Pod touto jizvou se téměř u všech savců nachází kůstka, ale u mužů ne. Kromě toho znamená hebrejské slovo sela, které se v bibli používá, žebro, ale spíš ve smyslu nosník nebo podpěra. S trochou představivosti by tedy mohlo jít spíš o jinou pevnou, podlouhlou kost než o žebro. Jde tedy o baculum? Byla Adamovi odebrána pyjová kost, která člověku jako téměř jedinému savci chybí? Šlo tedy přece jenom o jakousi kastraci, o resekci Adamovy podpěry?

Král Jiří VI.

20 Karcinom plic

Torakotomie doma: král Jiří VI.

Nedělního rána 23. září 1951, v době svého volna, provedl anglický chirurg Clement Price-Thomas po několikadenních přípravách operaci, kterou z různých důvodů můžeme označit za pozoruhodnou. Nejen proto, že se jednalo o pneumonektomii, odstranění celé plíce, nebo proto, že pacientem byl britský král Jiří VI., otec současné královny Alžběty II., ale především kvůli okolnostem, v jakých se tato riskantní operace odehrávala: u pacienta doma! Do jedné z komnat Buckinghamského paláce byl k této příležitosti přemístěn operační sál z nemocnice Westminster Hospital, kde chirurg pracoval.

Jiří VI. měl rakovinu plic. V červnu 1951 se stáhl z veřejného života, oficiálně kvůli chřipce. Tisková zpráva diagnózu výslovně neuváděla, hovořilo se v ní pouze o „strukturálních změnách v plíci“. Král i jeho chirurg byli náruživí kuřáci. Ve filmu Králova řeč z roku 2010 doporučují lékaři Jiřímu, aby inhaloval cigaretový kouř jako prostředek proti koktání. Inhalování bylo v té době spíš módním jevem, který vznikl někdy na začátku století a dlouho se o něm nevědělo nic špatného, ani v roce 1951. Je tedy dost dobře možné, že si král i jeho chirurg ještě před operací vykouřili jednu cigaretku.

Tabák se do Evropy dostal v šestnáctém století. Lidé ho žvýkali, šňupali a kouřili v dýmkách. Byl to nesmírně úspěšný produkt a rychle se stal nepostradatelnou součástí každodenního života. V nizozemské chirurgické terminologii jsou přinejmenším tři výrazy odvozené od tabáku a jeho užívání. Steh, který se používá kolem nějaké struktury nebo otvoru, aby se otvor zakryl a stáhl, se v celém světě jmenuje peněženkový, ale v Nizozemsku to je tabatěrkový steh. Jamka, jež se vytvoří na radiální straně zápěstí pod palcem, když člověk roztáhne prsty od sebe, se označuje jako anatomická tabatěrka a je důležitá v traumatologii, protože bolest vznikající při stisku tabatěrky může znamenat, že kost pod ní, os scaphoideum, je zlomená. Ateroskleróza malých dlouhých tepen v nohách při cukrovce se v nizozemštině velmi příhodně nazývá pijpensteelverkalking, doslova zvápnění dýmkových troubelí, podle dlouhých, štíhlých holandských dýmek z bílého kaolinu používaných ve zlatém, 17. století.

V devatenáctém století si velkou popularitu získaly doutníky, cigareta přišla do módy až ve dvacátém století. Do té doby se tabák do těla dostával šňupáním, žvýkáním, kouřením dýmky nebo doutníku, ale ne dál než do úst, nosu a krku. To po čtyři staletí vedlo k nejrůznějším formám rakoviny omezující se na tyto části horních cest dýchacích, jako je rakovina rtů a jazyka ze žvýkacího tabáku a rakovina hrdla z doutníků. V sedmnáctém století bylo popsáno více případů nádorů v ústech, například v knihách amsterdamských chirurgů Joba van Meekrena a Nicolaese Tulpa a v případu, který zaznamenal Frederik Ruysch: „Zparchantělé maso (rakovina) a hniloba patra, nožem a žhnoucím železem šťastně odebráno.“ Sigmund Freud, psychoanalytik známý tím, že měl v ústech neustále doutník, zemřel v roce 1939 na rakovinu spodiny ústní. Populární německý císař Friedrich III. Pruský, který zemřel v roce 1888 strastiplnou smrtí na rakovinu hrtanu, byl také kuřákem doutníků. Ale rakovina plic byla po celé věky raritou, téměř se nevyskytovala. V plicích se nacházely metastázy jiných druhů rakoviny, ale primární plicní tumory, to znamená rakovinné nádory vycházející ze samotné plicní tkáně, jen velmi zřídka. V jednom pojednání z roku 1912 je uveden přehled všech v medicínské literatuře dosud popsaných případů rakoviny plic na světě. Bylo jich méně než čtyři sta. A pak najednou mezi lety 1920 a 1960 vyletěly počty evidovaných případů rakoviny plic z nuly prudce nahoru a stalo se z ní „obvyklé, běžné onemocnění“. Rakovina plic dokonce získala primát v uváděných příčinách smrti na rakovinu. Každoročně na ni po celém světě umíralo přes milion lidí. Zpočátku nikdo neměl ponětí, odkud ty nádory pocházejí.

Rakovina byla až do moderní doby vzácná, pravděpodobně proto, že lidé umírali dřív, než ji mohli dostat, na jiné choroby. Rakovina přichází s věkem. Příčinu toho, proč se některé buňky, které celý život fungovaly normálně, změní na zhoubné, objasnil u většiny forem rakoviny genetický výzkum. Jenom u některých forem rakoviny je zřetelně prokazatelný vnější vliv. John Hill byl v roce 1761 první, kdo na takový vliv a na jeho souvislost poukázal – konkrétně to byl vliv dlouhodobého šňupání tabáku na vznik rakoviny nosní dutiny. Percival Pott došel v roce 1775 k závěru, že nápadně častý výskyt rakoviny varlat u anglických kominíků musí nějak souviset se sazemi. Později byla také objevena souvislost mezi rakovinou močového měchýře a prací s rozpouštědly barev, ale příčina exploze rakoviny plic zůstávala dlouho nejasná. Souvislost s cigaretou někteří odborníci tušili už ve třicátých letech, ale nezvratně prokázat se ji podařilo až v padesátých letech při několika velkých průzkumech pacientů. Bohužel ale ještě velmi dlouho trvalo, než tuto zprávu přijali i lékaři a chirurgové. Nikdo nechtěl věřit.

Viděno zpětně: grafy víc než zřetelně ukazují, jak výskytu onemocnění rakovinou plic přibývá paralelně s nárůstem spotřeby cigaret, ovšem s dvacetiletým zpožděním. Když tedy svět začal inhalovat, celá jedna generace nic nezpozorovala. Celkový rozsah škody vyšel najevo až tehdy, kdy se cigareta zcela zabydlila v každodenním životě a stala se jeho nepostradatelnou součástí. Do sedmdesátých let minulého století bylo například v Nizozemsku zcela běžné, že doktor kouřil v ordinaci, nebo že dítě, které mělo narozeniny, nabízelo ve škole spolužákům čokoládové cigarety a učitelům skutečné.

Kouření má vliv také na vznik dalších druhů rakoviny, jako je rakovina prsu, slinivky břišní, rakovina kůže. Způsobuje plicní emfyzém a chronickou bronchitidu a je nejvýznamnější příčinou srdečních a cévních onemocnění. Žádný jiný obor (kromě výrobců cigaret) neměl z tohoto zlozvyku tolik užitku jako chirurgie. Většina pacientů cévního chirurga jsou kuřáci (ateroskleróza způsobená kouřením vyvolává klaudikaci, jinak také nemoc výkladních skříní, mrtvici, impotenci), stejně jako pacienti kardiochirurga, který provádí operace srdce (ateroskleróza způsobená kouřením vyvolává srdeční infarkt) a onkologického chirurga, specialisty na operace rakovinného onemocnění (kouření způsobuje nejrůznější formy rakoviny). Plicní chirurgie se stala významným oborem zejména díky cigaretám.

Plicní chirurgie je mimořádná výzva, protože plíce jsou mimořádný orgán. Plíce se nacházejí každá zvlášť ve vakuu, utěsněném prostoru thoraxu, hrudníku. Aby se chirurg k plícím dostal, musí proříznout hrudník mezi dvěma žebry. Tomu se říká torakotomie, řez hrudní dutiny. Plicní chirurgie se proto jmenuje toraxchirurgie.

Vzdálenost mezi dvěma žebry je necelé 2 centimetry. Aby se uvnitř hrudní dutiny mohla provést operace plic, tento malý rozestup je nejprve potřeba co nejvíc roztáhnout, aby se chirurg dostal dovnitř oběma rukama. Při torakotomii proto pacient leží na boku operovanou stranou nahoru a operační stůl je nakloněný tak, aby ramena a pánev ležely níž než žebra. Operační stůl je „zlomený“. Kůže se prořízne po délce žebra. Potom je třeba přemístit nebo uvolnit různé svaly – zádové, hrudní a ramenní a svaly pletence horní končetiny (cingulum pectorale), aby chirurg dobře viděl žebra. Většinou se hrudník otevírá mezi čtvrtým a pátým žebrem. Potom se mezi tato dvě žebra nasadí silný retraktor a žebra se pomalu odtahují od sebe, až vznikne otvor velký asi 20 centimetrů. Ohyb operačního stolu při otevírání hrudníku napomáhá. V hrudní dutině jsou pak vidět plíce. Na levé straně je také vidět osrdečník s tlukoucím srdcem uvnitř.

Plíce jsou dýcháním neustále vystavené vlivu zvenčí a přijímají velké množství prachu a patogenních mikroorganismů. Je to na nich také vidět. Mladé plíce jsou za normálních okolností světle růžové a měkké, plíce starého kuřáka jsou černé, ztuhlé a granulovité. Při operaci může snadno dojít ke vzniku infekce v operačním prostoru.

Plíce mají vlastní krevní oběh. Jsou jediným orgánem, který dostává krev z pravé poloviny srdce, nikoliv z levé. Krevní tlak v plicních tepnách je proto pětkrát nižší než tlak ve zbytku těla. To je nutné, protože křehké plicní sklípky by vysoký tlak nezvládly. Plicní tepny proto ale také mají mnohem tenčí stěny než ostatní tepny, tudíž jsou křehčí a chirurgické šití by je mohlo snadno potrhat. Ani s dýchacími cestami to není jednoduché. Jsou to tuhé trubice, které musejí neustále vyrovnávat rozdíly tlaku vzduchu při vdechu a výdechu. Otevřené je udržují chrupavčité prstence.

Ty ale ztěžují možnost uzavřít průdušku (bronchus) sešitím. Dříve se chirurgické nitě pro tento případ namáčely do parafínu. Dnes se používají polyamidy, kaprony. Při kašli po operaci působí na tyto nitě velký tlak.

Plíce jsou jakési houby, které nasávají vzduch, ale nedokážou se samy udržet otevřené. Otevřené je udržuje podtlak v hrudníku. Po operaci je třeba podtlak obnovit hrudní drenáží mezi žebry, trubicí z plastu schopnou sání. Ale při odstranění celé plíce, pneumonektomii, zůstane v těle prázdný prostor, ve kterém naopak podtlak vzniknout nesmí. Prázdný hrudník se musí postupně vyplnit tekutinou a potom jizvovou tkání. V meziobdobí mohou různé infekce nebo únik vzduchu způsobit vážné komplikace.

Kouření

Není nic tak nezdravého jako kouření. Kuřáci to neradi slyší. „Člověk může taky umřít na přechodu pro chodce, když ho někdo přejede,“ zní nejčastější kuřácká výmluva v ordinaci. To se sice může stát, ale šest set Nizozemců, kteří ročně zemřou při dopravní nehodě, je v drastickém kontrastu ke dvaceti tisícům Nizozemců, kteří každoročně zemřou na následky kouření. Čtyři miliony Nizozemců kouří. Dva miliony z nich na následky kouření zemřou, jeden milion dokonce ještě před odchodem do penze. „Můj dědeček kouřil celý život a žádnou rakovinu plic nemá,“ je druhá nejčastější výmluva kuřáků v ordinaci. To je sice možné, ale kouření způsobuje mnohem víc potíží než jen rakovinu plic. Je dosti pravděpodobné, že dědeček, který celý život kouřil, zemře na mrtvici, srdeční infarkt, rozedmu plic, rakovinu slinivky, aneurysma břišní aorty nebo odumírání tkáně v nohou (gangrénu), protože všechny tyto choroby také způsobuje kouření. Na impotenci, vrásky v obličeji, zánět dásní nebo žaludeční vředy se neumírá, ale kouření zde také hraje roli. Chronický zánět středního ucha se u dětí vyskytuje jenom tehdy, když rodiče kouří. Kouření v těhotenství způsobuje vývojové poruchy dítěte. A ještě na závěr: kouření je také důležitým faktorem pro vznik komplikací po operaci, lhostejno jaké. Jestli musíte na operaci a bojíte se rizika, nezapalujte si proti stresu cigaretu, ale přestaňte kouřit.

Jiný problém při odstranění celé plíce představuje skutečnost, že z jednoho okamžiku na druhý musí celý krevní oběh proudit jenom přes jednu plíci. Protitlak krve se tedy zdvojnásobí a srdce je najednou mimořádně zatížené. První úspěšnou resekci plic provedl až v roce 1931 Rudolf Nissen (chirurg, jenž později operoval Einsteina), pacientkou bylo jedenáctileté děvče. Při prvním pokusu ještě došlo k zástavě srdce, ale při druhém pokusu její srdce náhlé změny sneslo dobře. Před tímto hrdinským činem už byly provedeny resekce části plic například při tuberkulóze, k tomu však nebylo zapotřebí tolik odvahy, protože vždy zůstal dostatek plicní tkáně k vyplnění prostoru v hrudníku.

Dva roky po Nissenovi, v roce 1933, provedl první úspěšnou pneumonektomii u rakoviny plic muž, který později v příběhu cigaret sehrál jinou roli, chirurg Evarts Graham v St. Louis. Také on kouřil. Grahamovým pacientem byl doktor James Gilmore, osmačtyřicetiletý gynekolog, rovněž kuřák. Bronchoskopií u něj byla konstatovaná rakovina levé plíce. Vyšetření se tehdy ještě provádělo tuhou, rovnou trubicí, která se pacientovi strčila do úst a posouvala průdušnicí! Gilmore zvažoval svoje šance. Graham zatím pneumonektomii cvičil jenom na pokusných zvířatech. Operace byla tehdy nebezpečný experiment, ale na rakovinu plic se umíralo brzy, a ještě k tomu za velkého utrpení. Před operací zašel Gilmore ke svému zubnímu lékaři a za zlaté korunky si opatřil místo na hřbitově. Večer před operací přišel k jeho lůžku blíže nejmenovaný asistent a naléhavě ho nabádal, aby opustil nemocnici. Operace nicméně začala. Torakotomie se bez problémů podařila, tumor byl dobře znatelný. Graham zkusmo nasadil svorku. To znamená, že na jednu a půl minuty nasadil svorku na plicní tepnu, aby viděl, jestli srdce zvládne vyšší nároky. Žádné velké problémy nenastaly. Podvázal tepnu, potom žíly, a nakonec levou hlavní průdušku. Plíce byla volná.

Grahama vylekal obrovský prázdný prostor, který vznikl po vyjmutí velkého orgánu z hrudníku. Strávil proto ještě hodinu tím, že odstranil několik žeber, aby se objem hrudníku trochu zmenšil. Hrudník se kvůli tomu sice poněkud zdeformoval, ale prostor se stáhl. Pacient zůstal v nemocnici 75 dnů a kvůli infekci musel být ještě dvakrát operovaný. Ale úplně se zotavil, a mohl dokonce dál nerušeně provozovat svou profesi gynekologa. I s jednou plící.

Měl obrovské štěstí. Rakovina plic je totiž smrtelná choroba, která v okamžiku, kdy je u pacienta zjištěna, už metastázuje. I když se léčba daří, pravděpodobnost pozdějšího návratu nemoci je vysoká. U doktora Gilmora byla rakovina plic objevena v raném stadiu, proto po operaci nedošlo k recidivě. Žil (a dále kouřil) ještě čtyřicet let.

Také operace v Buckinghamském paláci proběhla úspěšně. Chirurg Price-Thomas měl k ruce dva asistenty – doktory Drewa a Jonese. O pooperačním průběhu a králově rekonvalescenci nemáme příliš informací. Kvůli obavám, že by králův hlas při rozhlasovém vánočním poselství mohl znít slabě, byla použita montáž různých částí nahraných předem. Po pneumonektomii žil už jen čtyři měsíce. Zemřel na srdeční infarkt ve spánku ve věku 56 let. Byla to nečekaná smrt, jak lze usoudit z toho, že jeho následovnice, dcera Alžběta, byla právě na cestě po Keni. Domů se vrátila jako královna.

Pro Jiřího VI. nebyla resekce levé plíce jedinou operací, kterou v životě absolvoval. V roce 1917 mu operovali peptický ulkus, žaludeční vřed, a v roce 1949 prodělal operaci žil v nohách kvůli ateroskleróze. Všechny tyto indikace, kornatění tepen, žaludeční vřed a rakovina plic, souvisejí s kouřením. Ostatně i riziko srdečního infarktu, na který nakonec Jiří VI. zemřel, s kouřením stoupá.

Jeho otec, král Jiří V., a jeho dědeček, Eduard VII., byli oba těžcí kuřáci a oba zemřeli na plicní emfyzém, rozedmu plic. Také je chirurgové operovali přímo v paláci, jednoho při zánětu slepého střeva v den korunovace, druhého kvůli abscesu v blízkosti plic. Druhá dcera Jiřího VI., princezna Margaret, sestra dnešní královny, kouřila už v dospívání. V roce 1985 onemocněla rakovinou plic a podstoupila úspěšnou operaci. Zemřela v roce 2002 na mrtvici, což s kouřením také souvisí, přestože mezitím už dávno kouřit přestala. Matka Jiřího VI., královna Marie, také kouřila a zemřela rok po svém synovi rovněž na rakovinu plic, v roce 1953. I její bratr Eduard kouřil. V prosinci 1964 jej v Houstonu operoval chirurg Michael DeBakey kvůli aneurysmatu břišní tepny, což opět, jak jinak, souvisí s kouřením. Později u něj byla zjištěna rakovina hrdla, také související s kouřením.

Chirurg Clement Price-Thomas byl svým pacientem povýšen do šlechtického stavu. Kouřil dál a dostal… rakovinu plic. Operovali jej doktoři Charles Drew a Peter Jones, kteří mu asistovali v Buckinghamském paláci a stali se chirurgy. Provedli lobektomii, odstranění části plíce. Operace byla úspěšná a Price-Thomas žil ještě léta v dobrém zdraví.

Chirurg Evarts Graham v St. Louis považoval názor, že rakovina plic nějak souvisí s kouřením, za směšný a kouřil dál. Vyšetřil 684 pacientů s rakovinou plic, aby se ve svém názoru utvrdil, ale musel konstatovat opak. Jeho průkopnická studie, publikovaná v roce 1950, ukázala dokonce ohromující souvislost s kouřením. Jako první pojednání svého druhu přímo poukázala na vliv kouření pro vznik rakoviny. V následujících letech ale počet vykouřených cigaret stále stoupal. Pro Grahama, který kouřil celý život, přišel tento závěr příliš pozdě. Dostal rakovinu plic a zemřel roku 1957 na metastázy. Jeho někdejší pacient, doktor James Gilmore, jej před smrtí navštívil. Byl – i s jednou plící a deformovaným hrudníkem – zdravý jako ryba. Roční obrat firmy Philip Morris dosáhl toho roku 20 miliard dolarů.

Astronaut Alan Bartlett Shepard, 31. ledna 1971.

21 Placebo

Pátý muž na Měsíci: Alan Shepard

Kdo chtěl ve středověku svému pohřbu propůjčit patřičnou pompu, mohl si pozvat mnichy, aby zazpívali Žalm 114. Hlavně poslední věta písně zdůrazňovala dramatický náboj posledního rozloučení. Volně přeloženo zní: „V zemi živých se Bohu zalíbím.“ Přišlo to na pěkných pár dukátů, ale vyplatilo se to. Pěvci žalozpěvu neměli samozřejmě se zesnulým nic společného. Truchlili jenom naoko a tvářili se, jako by patřili do rodiny. Nájemní duchovní byli nazváni podle nejdramatičtěji zpívaného slova v písni – placebo, latinsky „zalíbím se“. Jestli současný význam slova placebo pochází od truchlit naoko nebo od zalíbit se, není jasné, ale rozhodně má s oběma pojmy mnoho společného.

Placebo může být cokoliv. Je to něco, co při léčbě onemocnění nijak nepůsobí, ale prezentuje se to tak, takže i přesto dochází k příznivému efektu. Známým příkladem je homeopatie, která na různá onemocnění nebo problémy předepisuje substance neobsahující žádnou léčivou látku. Placebo může být také něco jiného než tabletky nebo kapky, jež člověk polyká. Také v dobré víře rozmístěné jehličky při akupunktuře nebo manuální terapie jsou formy léčby, která ve skutečnosti léčbou není. Placebo samo o sobě nijak nepůsobí, ale víra v jeho působnost je účinná. Mechanismus působnosti je pouze psychického charakteru a souvisí s očekáváním, uznáním, pozorností a sugescí. Dlouho panoval názor, že placebo proto může hrát významnou roli v léčbě, ale v současnosti se to považuje za nejisté a použitelný efekt za velmi omezený. Výsledek pseudo-léčby je tedy často příznivý, ale většinou není užitečný. Tak se například v homeopatii stane, že vztah mezi pacientem a homeopatem trvá, nekončí s léčbou, ale je udržován dál předepisováním prostředků, které neléčí, a proto potíže přetrvávají. Velkou nevýhodou je přitom skutečnost, že člověk je stále utvrzován v roli pacienta a krok k návratu do normálního života ve zdraví je čím dál těžší.

Efekt placeba existuje od věků. Zdi kaple Panny Marie v Katedrále sv. Jana v ’s-Hertogenboschi jsou ověšeny stříbrnými zbožnými dary v podobě nohou nebo paží od vděčných pacientů, kterým v průběhu staletí pomohla zázračná soška od potíží. V jeskyni v Lurdech, kde se Panna Maria zjevila malé pastýřce, visí berle chromých, kteří se znovu postavili na nohy. Placebo má svoje pravidla, jež je třeba dodržovat. Zaprvé musí být sám pacient přesvědčený o tom, že prostředek zabere. Nesmí tedy vědět (nebo nesmí chtít vědět), že to je pseudo-prostředek. Účinek je také silnější, když i léčitel upřímně věří, že jeho zásah pomůže. Kromě toho prostředek lépe zabere, když se kolem něj nadělá trochu povyku.

Například chirurgický zákrok má veškeré předpoklady pro to, aby zapůsobil jako silné, účinné placebo. Protože ani pacient, ani chirurg by na sebe přece nevzali riziko komplikací, kdyby nebyli přesvědčeni o prospěšnosti operace. Kromě toho je nůž mnohem dramatičtějším prostředkem než pilulka nebo kapání.

U pacientů, kteří mají z nemoci značný užitek a vychutnávají si pozornost nebo soucit, je účinek slabší. Ale může naopak zesílit, pokud pacient úspěšnou léčbou a uzdravením může získat něco mimořádného.

Se značnou dávkou jistoty lze tvrdit, že nikdo nikdy nemohl očekávat větší zisk od svého uzdravení než Alan B. Shepard, když se v roce 1969 nechal operovat. Tento Američan byl totiž vyvolený k mimořádné zkušenosti, která mu utekla o vlásek v okamžiku, kdy se dozvěděl o své chorobě, jež mu tento zážitek naprosto znemožnila.

Shepardovi bylo 37 let, když v roce 1961 jako první Američan letěl do vesmíru. Jeho let probíhal po balistické křivce a trval pouhou čtvrthodinu. Shepardův let v kosmické lodi Mercury se o chlup opozdil, konal se 23 dnů po hodinovém obletu Země Rusem Jurijem Gagarinem, ale i přesto se Shepard nakrátko stal hrdinou, alespoň ve Spojených státech. Jeho kousek znamenal začátek mnohem většího dobrodružství: cesty na Měsíc.

Následoval projekt Gemini a potom Apollo. Kromě jednoho dostalo všech původních sedm astronautů, vybraných pro let na Mercury, svou roli i v dlouhé řadě výprav na Měsíc. Prvním Američanem, který obletěl Zemi, byl John Glenn, Scott Carpenter byl druhý, Gordon Cooper první, který ve vesmíru přenocoval, Gus Grissom byl první, jenž při kosmickém programu zemřel, Walter Schirra první, kdo letěl v programu Apollo, a Donald „Deke“ Slayton poslední. Jenom Shepard nic. Krátce po prvním letu byl vyřazen. Objevila se u něj forma Ménièrovy nemoci. Přesně řečeno: idiopatická vestibulární dysfunkce. Jedná se o chorobu bez zjevně prokazatelné příčiny (na to existuje lékařský termín idiopatická), se spontánními obtížemi orgánu rovnováhy (vestibulum) ve vnitřním uchu. Nastupují návaly vertiga, to znamená závrať, a tinnitus neboli pískání či hučení v uších. Shepard slyšel hučení v levém uchu a občas měl pocit, že se kolem něj najednou všechno točí, a dělalo se mu špatně, jako u mořské nemoci. Někdy to bylo tak zlé, že zvracel. Na tyto potíže bral lék Diamox. Lékaři se domnívali, že potíže vznikají přetlakem tekutiny (endolymfy) v polokruhovitých kanálcích vnitřního ucha, která udržuje rovnováhu. Diamox je močopudný přípravek, dokáže z těla vypudit přebytek tekutiny, ale v případě Alana Sheparda neúčinkoval. Shepard byl testovací pilot a strávil stovky hodin v tryskových letadlech. Nečekaná závrať, zvracení a ztráta rovnováhy by ve stíhačce samozřejmě mohly mít katastrofální následky. Natož v kosmické lodi.

Odebrali mu pilotní licenci a dostal místo v kanceláři NASA, kde rychle proslul jako nejzasmušilejší zaměstnanec agentury. Když jeho kolegové jeden za druhým létali do vesmíru a on už překročil 45 let, měl toho tak akorát dost. Dozvěděl se o nové experimentální operaci, která by mu mohla pomoci. Chirurg byl přesvědčený, že zabere.

Několik měsíců před tím, než Neil Armstrong odletěl na Měsíc, se Shepard v Los Angeles nechal operovat doktorem Williamem Housem, specialistou na ušní, krční a nosní problémy. Doktor House mu skalní kostí až do vnitřního ucha zavedl silikonovou trubičku, provedl takzvaný endolymfatický shunt, kterým může přebytečná tekutina, endolymfa vnitřního ucha, odtékat. Teoreticky by se tím měl zmírnit tlak v orgánu rovnováhy. Detaily tohoto zákroku nejsou pro náš příběh důležité. Důležité je, že Shepardovy záchvaty díky operaci ustaly.

Doktoři NASA ho vyšetřili a znovu uschopnili. V květnu 1969, jako pětačtyřicetiletý, byl povolán jako astronaut k výcviku v rámci projektu Apollo 13. Protože už nebyl nejmladší a předpokládalo se, že bude potřebovat víc času, aby se dostal do formy pro cestu na Měsíc, přesunuli ho o jednu výpravu dál. Zpětně viděno naštěstí pro něj, protože Apollo 13 mělo cestou poruchu (byl to kosmonaut, který Sheparda nahradil, kdo ohlásil: „Houstone, máme problém“). Dne 31. ledna 1971 Alan Shepard konečně vyrazil na Měsíc. Jako velitel Apolla 14 byl dokonce odpovědný za nejnáročnější úkol celé výpravy: bezpečné přistání lunárního modulu Antares, 5. února 1971 na náhorní plošině poblíž kráteru Fra Mauro. Bylo to patrně nejpreciznější přistání všech výprav Apollo.

Pro přistání v menší gravitační síle Měsíce bylo nezbytné, aby je kosmonauti prováděli vestoje, a mohli tak sami vycítit pohyby měsíčního modulu. Jak bravurně Shepard tento manévr zvládl, vyšlo najevo až po deseti letech, kdy se prokázalo, že příznivý výsledek operace endolymfatický shunt spočíval zcela na efektu placebo.

Jak se to prokázalo? Důležitou součástí operace je odebrání mastoidu, kostního výčnělku, který si nahmatáme za uchem jako bouli. Když se tento kousek kosti vyjme, uvolní se přístup k miniaturním dutinám vnitřního ucha. Skupina pacientů s Ménièrovou nemocí souhlasila před operací s testem. Losem se rozdělili na dvě části, u pacientů první poloviny byla provedena operace endolymfatický shunt, u pacientů druhé poloviny byl pouze odstraněn mastoid. Po operaci nebylo na pacientech vidět ani poznat hmatem, kdo kterou operaci absolvoval. Testování všech se opakovalo po třech letech, přičemž pacienti ani lékaři, kteří pacienty vyšetřovali a dělali s nimi testy, po celou dobu nevěděli, kdo prodělal kterou operaci, tu skutečnou nebo pseudo. Takovému vyšetření se proto říká double blinded, dvojitě zaslepené. Celý název takové studie zní randomizovaná dvojitě zaslepená studie placebo efektu s kontrolní skupinou. Studie ukázala, že více než dvě třetiny pacientů pocítily zlepšení potíží, bez ohledu na to, jestli prodělali skutečnou operaci nebo zákrok „ jen jako“.

Je těžké určit, jaký podíl má placebo efekt na úspěchu chirurgie jako takové. Pravděpodobně významnější, než si myslíme. Při každé operaci hraje placebo efekt malou nebo větší roli. Operace, které nemají žádnou jinou účinnost než placebo efekt – tedy takové, jakou prodělal Alan Shepard –, se naštěstí díky dvojitě zaslepenému vyšetřování s kontrolní skupinou provádějí stále méně. Dříve se ale výsledky operací systematicky neshromažďovaly a vědecké publikace se omezovaly na popis jednotlivých úspěšných případů, místo aby prezentovaly průměrné výsledky u většího počtu pacientů. Chirurgové prováděli operace, když viděli dobrý výsledek, ale nevěnovali se kritickému studiu výsledků u ostatních pacientů, kteří podstoupili týž zákrok. Tak se mohlo stát, že ryzí placebo operace byla po staletí nejobvyklejším zákrokem v chirurgii: pouštění žilou.

Místo a směr v těle

Přesné medicínské označení místa je pro komunikaci mezi lékaři zásadní. K tomu používají řadu řeckých a latinských termínů, které udávají anatomickou pozici. Jsou to výrazy, kvůli nimž se doktorský žargon stává laikům nesrozumitelným. Slova anterior a ventrální (směr ventrum, břicho) znamenají vpředu, posterior a dorzální (směr dorsum, záda) vzadu. Kraniální je nahoře (směr cranium, hlava), kaudální je dole (směr cauda, ohon). Laterální znamená boční, mediální směrem ke středu. Oči se tedy nacházejí laterálně od nosu, mediálně od uší a kraniálně od úst. Jsou možné i kombinace, jako například anteromediální nebo posterokaudální. Proximální a distální znamená blíže ke středu těla a dále od středu těla. Loket je tedy distálně od ramen, ale proximálně od zápěstí. Superior a supra- je horní, inferior, sub- a infra- je dolní. Intra- je v, inter- je mezi, para- je vedle nebo podél, juxta- je těsně u, endo- uvnitř, exo- a extra- vně, retro- je za, per- a trans- skrz nebo přes a peri- znamená kolem. Centrální a periferní jsou jasné, mediální je středový. Volární a palmární znamenají na straně dlaně, tedy anterior, když palec ukazuje laterálně. Chodidlo leží plantárně. Palcová strana je radiální, strana malíčku ulnární a hřbet ruky je dorzální stejně jako zadní strana nohy. Sagitální je plocha, která dělí tělo na levou a pravou polovinu, plocha, „kam se zabodne šíp“ (sagitus je latinsky šíp). Frontální je plocha mezi přední a zadní stranou a axiální mezi horní a dolní polovinou.

Pouštění žilou se stovky let používalo na všechno: při infekci rány, proti horečce, a dokonce při ošetřování silného krvácení. Ačkoliv velké množství pacientů zemřelo nikoliv navzdory, ale kvůli pouštění žilou, tento zákrok přece jenom musel mít jistý příznivý efekt, jinak by se od něj po čase ustoupilo. Žádný jiný příznivý účinek než čirý placebo efekt však nelze doložit. Kdyby Alan Shepard a jeho chirurg ještě věřili v pouštění žilou, astronaut mohl odletět k Měsíci právě po něm, a nemusel by absolvovat mnohem komplexnější operaci vnitřního ucha.

Pouštění žilou bylo typickým zákrokem chirurga nebo lazebníka, muže s nožem. Tradice bezpochyby vznikla před tisíci lety při provádění rituálů exorcismu, vymýtání ďábla. Medicinmani zaháněli zlé duchy (nemoci) tím, že do postiženého řízli, aby je vypustili. Nechat nemocného krvácet mělo podobný význam jako přinášet oběti. Staří Řekové přinášeli tekuté oběti tím, že červené víno vylili na zem. Ztráta krve vedla někdy k mdlobám, což se vysvětlovalo jako upadnutí do transu nebo odevzdání se bohům. Všechny tyto významové roviny jsou pravděpodobně navzájem propojené. Až do středověku hrála pověrčivost a víra ve zlé duchy důležitou roli při pouštění žilou, ale řemeslně zdatní ranhojiči v následujících staletích měli pro svůj zákrok racionálnější vysvětlení: šlo o vypuštění krve „zkažené“ nemocí nebo nákazou. Tato krev se pomocí turniketu nebo zaškrcovadla kolem nadloktí izolovala od ostatní krve a vypouštěla řezem v loketním ohybu. Z tohoto pojetí pochází dodnes používaný výraz – dělat zlou krev – pro něco, co kazí náladu.

Speciální nůž na pouštění žilou se jmenoval lanceta. Měl zvláštní tvar, který měl zabránit hlubšímu vniknutí do těla. Oblíbeným místem byl ohyb lokte, kde se pod kůží žíla vždy našla. Naneštěstí se jen o málo hlouběji nachází hlavní pažní tepna. Když se chirurg trefil o něco níž, místo pouštění žilou nastala krvavá lázeň. Mezi těmito dvěma cévami se nachází vazivo, které poskytuje jakousi ochranu proti takovým krvavým komplikacím. Říká se mu fascie grâce à Dieu, vazivo, za které je třeba děkovat bohu.

Zdravé tělo dokáže zvládnout zhruba jedno pouštění žilou za den a vytvořit si krev novou, ale potom je ještě celý týden vyčerpaná zásoba železa. Není to tedy nic zdraví prospěšného. Tento zavedený postup potichoučku opustil scénu až koncem devatenáctého století. V dějinách medicíny rozhodně nepředstavuje kapitolu, na kterou by se dalo vzpomínat s hrdostí. To, že doktoři a ranhojiči v minulosti nedokázali vyléčit nemoci a poranění, protože jim chyběly znalosti, je pochopitelné a omluvitelné, ale přivodit pacientovi smrtelné zranění jenom proto, že si léčitel neví rady, je samozřejmě naprosto absurdní. Možná se od pouštění žilou upustilo proto, že už ani lékaři a chirurgové nevěřili doprovodnému placebo efektu. Od konce devatenáctého století se objevovaly a nacházely postupy a léčebné metody pro stále větší počet onemocnění.

Kromě pouštění žilou se však provozovalo mnoho operací, na něž v současnosti pohlížíme jako na čirý placebo zákrok. V devatenáctém století si Francouz Charles-Édouard Brown-Sèquard ve vysokém věku vstříkl výtažek z morčecích varlat a oznámil, že pociťuje zřetelně omlazující účinek. Experimenty tohoto charakteru položily základ endokrinologie, vědy zabývající se hormony. Chirurgové začali pacientům implantovat plátky zvířecích varlat s údajně omlazujícím účinkem – a pozoruhodné výsledky se dostavily. Ale i mnohé dnes prováděné operace mají ve větší či menší míře leccos společného s placebo efektem. Jedná se například o odstranění patrového čípku při poruchách spánku, odstranění křečových žil při syndromu neklidných nohou, operaci kýly při chronické bolesti zad, antirefluxní operaci při bolesti na prsou, implantaci elektrod do míchy při chronických bolestech, operaci žil penisu při impotenci, laparoskopickou operaci kýly u sportovců, kteří mají bolesti v tříslech, operaci mozku při Parkinsonově chorobě a operaci tenisového lokte.

Dobrý výsledek operací prováděných pro neznámé chronické bolesti a potíže často více souvisí s placebo efektem než se skutečným řešením problému. Medicínský termín pro takové potíže, u nichž nebyla objevena žádná zjevná příčina, je e causa ignota, zkráceně e.c.i., latinsky „z neznámé příčiny“. Chronická bolest břicha například patří mezi potíže, kvůli nimž se provádějí nejrůznější operace, i když je příčina e.c.i. Podezřelé je, že tyto zákroky fungují hlavně tehdy, když jsou nové. Přicházejí ve vlnách, jako módní výkřiky. Nové se zdá být lepší než staré a slovo inovace zní většinou slibně. V šedesátých a sedmdesátých letech se ještě při chronických bolestech břicha e.c.i. hojně odebíralo (zdravé) slepé střevo. V osmdesátých a devadesátých letech panoval názor, že uvolnění srůstů v břiše může zlepšit neobjasněné bolesti břicha. V současné době je v módě při těchto obtížích proříznout povrchové nervy břišní stěny. Nikdo už neprovádí operaci břicha, aby uvolnil srůsty nebo odebral normální apendix.

Chirurgové mají sklon připisovat příznivé výsledky svým vlastním zákrokům. „Pacient za mnou přišel s obtížemi. Provedl jsem zákrok, o kterém vím jistě, že pomáhá. Pacient odešel spokojený a bez obtíží. Je to krásný výsledek mé práce. Jinak to přece není možné.“ Tomuto zdůvodňování a jednání s takovým přesvědčením se říká self-serving bias, zkreslení sloužící sobě. Chirurg by si ale pokaždé měl položit otázku, jestli je pacient po zákroku bez obtíží díky operaci nebo navzdory operaci. Nebo snad obtíž pominula sama od sebe? Nebo se vrací, ale pacient už za chirurgem nepřijde? Jediným způsobem, jak jednoznačně zjistit užitečnost zákroku, je odstup od vztahu pacient–lékař.

Objektivní určení užitečnosti nějakého chirurgického zákroku je možné jen tehdy, pokud velká skupina pacientů podstoupí stejnou operaci kvůli stejné obtíži, v ideálním případě provedenou různými chirurgy v různých nemocnicích. V moderní chirurgii se tato statistika shromažďuje v národních nebo mezinárodních směrnicích, které se vytvářejí právě podle takových výsledků od velkých skupin pacientů. Tyto směrnice se musejí také pravidelně upravovat a doplňovat, protože může dojít ke změně pohledu na základě nových výsledků v nových skupinách pacientů.

Jestliže se nějaký zákrok ukáže jako skutečná placebo operace, pak už se nevyplatí jej dále provádět, i když je mnoha pacientům ku prospěchu. Jsou zbytečně drahé a zbytečně příliš mnoho se od nich očekává. Kromě toho v mnoha případech nezabírají vůbec nebo jenom na čas, a když se zdá, že působí, vyjde najevo, že by potíže (dočasně) vymizely i bez zákroku. U mnoha chronických onemocnění přicházejí obtíže v rytmu, který pokaždé nelze objasnit. Pacienty samozřejmě také není dobré obelhávat léčbou, jež léčbou není. Nejdůležitějším problémem však je, že každá operace, tedy i placebo operace, s sebou může přinést komplikace, a proto není přijatelné provádět zákroky „naoko“, které jsou právě náhodou v módě.

Jedna z populárních operací, která byla odhalena jako placebo už v roce 2002, pomalu upadá v zapomnění: artroskopie při gonartróze, laparoskopická operace kolene při bolestech. Tato operace se díky své úspěšnosti stala velice populární. Mnoho pacientů si výsledky operace pochvaluje, mnoho ortopedických chirurgů vidí spokojené pacienty, přestože v koleni mnoho neudělali, pouze jej trochu prohlédli, očistili a opláchli.

Bruce Moseley, ortopedický chirurg v Houstonu, prováděl „zdánlivou” artroskopii kolene u velké skupiny pacientů. Dělal při ní jenom malé řezy v kůži a mával pacientovi před očima instrumenty a cákal vodu na podlahu, aby zákrok vypadal co nejreálněji. Výsledek byl ohromující. Operace „naoko“ byla stejně bolestivá a měla na funkci kloubu stejně minimální efekt jako artroskopické oplachování opotřebovaného kolenního kloubu, náročné ohlazování chrupavky a opracovávání poškozeného menisku. Přesto je laparoskopická operace kolene stále nejčastěji prováděným ortopedickým zákrokem na světě. Odebrat se kulhavým krokem na soukromou ortopedickou kliniku, aby se vám někdo podíval do opotřebovaného kolena, se tedy moc neliší od doušku vody z Lurd, zapálení svíčky před soškou Panny Marie v 's-Hertogenbosh Den Boschi nebo návštěvy barbíře, aby vám pustil žilou. Hlavní je věřit tomu.

Na Měsíci stanulo dvanáct mužů (Neil Armstrong, Buzz Aldrin, Pete Conrad, Alan Bean, Alan B. Shepard, Edgar Mitchell, David Scott, James Irwin, John Young, Charles Duke, Eugene Cernan a Harrison Schmitt). Nejstaršímu z nich bylo 47 let. To byl Alan B. Shepard. Představte si, že by se mu navzdory endolymfatické operaci vrátily jeho potíže. Kdyby na Měsíci musel zvracet do helmy, udusil by se. Pak by drama Apolla 14 znamenalo konec cest na Měsíc. Není známo, jestli se mu po návratu na Zemi vrátila i Ménièrova nemoc a její příznaky. Zemřel v roce 1998 na leukémii.

Karolina z Ansbachu (1683–1737),

královna Velké Británie.

22 Pupeční kýla

Smutný konec tlusté dámy: královna Karolina

Už s prvními úvahami o lidské civilizaci uhodili staří řečtí filozofové hřebíček na hlavičku. Od prvopočátku dokázali celou vědu shrnout do jediného principu, který se stále víc ukazoval jako správný: nic není jisté, všechno se neustále mění. Hérakleitos vyjádřil tuto myšlenku v šestém století před naším letopočtem výrazem panta rhei, vše plyne. Uvidíš-li tutéž řeku podruhé, je to stále stejná řeka, voda, na kterou se díváš, je přesto jiná.

I živá bytost je tekoucí řeka, která se neustále mění, aniž by změnila formu. Nikdo to neví lépe než lékař. Pacient, jenž má potíže a netuší, z čeho vyplývají, udělá nejlépe, když počká. Většina problémů totiž přejde sama od sebe. Doktor ostatně neříká jen tak pro nic za nic, aby se mu pacient přišel za pár dnů ukázat. Rovněž při stanovení diagnózy není nic prospěšnějšího než vyčkat, jak se budou obtíže vyvíjet. Umění je rozpoznat, jestli už nastal ten správný okamžik, kdy již nelze čekat a je nutné zahájit léčbu, aby se průběh nemoci zvrátil.

Také v chirurgii je vyčkávání důležitým nástrojem, jak kvůli správnému určení diagnózy, tak pro zlepšení stavu pacienta. Existují tři různé postoje, které může chirurg zaujmout k ošetřování pacienta: konzervativní, to znamená nasadit léčebný postup, ale bez chirurgického zákroku, expektativní, vyčkat a zjistit, co se stane, a invazivní, přistoupit k chirurgickému zásahu do průběhu událostí.

Rozhodnutí vyčkat je většinou moudré, ovšem jenom tehdy, když lékař ví, co dělá. Ale i tak může být pro lékaře náročné vysvětlit trpícímu pacientovi, jeho starostlivé rodině nebo vševědoucím kolegům, proč se nic neděje. Chirurg, který nic nedělá, nesplňuje to, co se od něj většinou očekává. Dobře načasované vyčkávání je stejně dobré jako akce. Jestli je chirurg dobrý doktor, nezávisí na tom, zda potíže neustále řeší chirurgickým zásahem, ale závisí to na výsledku. Proto každý dobrý chirurg dokáže určit načasování, aby nečekal příliš dlouho, ale ani zbytečně nezasahoval příliš brzy.

U infekce je rozhodující dobou několik dnů. Když se ani pak nevytvoří hnis, už nevznikne. V případě rakoviny jde o několik měsíců. Když se ani tehdy nevyskytne nádor, pak nebyly od začátku žádné nádorové buňky. Lhůta u střevní anastomózy (chirurgické spojení dvou částí střeva) je deset dnů. Když nezačne prosakovat do té doby, už neprosákne. V případě arteriální okluze v noze je lhůta šest hodin. Když ani poté končetina neodumře, zůstane vitální. Zástavu průchodu tráveniny v tenkém střevu, takzvaný ileus, je možné několik dnů pozorovat, než se protrhne střevní stěna, ale když dojde k blokádě v tlustém střevu, nelze čekat ani přes noc. Úplné zauzlení jakéhokoliv střeva ale ohrožuje člověka na životě už po pár hodinách, protože střevní stěna začne rychle odumírat kvůli nedostatečnému prokrvení.

Chirurg John Ranby, lékař královny Velké Británie Karoliny, choti Jiřího II., vyčkával příliš dlouho, než dopřál sluchu potížím své pacientky a začal jednat. Nevystihl pravou chvíli a zasáhl, když už bylo pozdě. Tak svou pacientku ztratil. Ale protože v osmnáctém století nikdo neměl tušení, co vlastně královnu trápilo, neměl mu to nikdo za zlé, a dokonce byl pasován na rytíře, neboť nakonec přece jenom skalpel do královniny kýly zanořil. Lepší pozdě než nikdy.

Navzdory tomuto debaklu na začátku kariéry považoval John Ranby sám sebe za skvělého doktora. Nejzářnější okamžiky svého působení v pozici vojenského chirurga anglického královského vojska v letech následujících po této příhodě popsal v knize The Method of Treating Gunshot Wounds (O ošetřování střelných ran) z roku 1744. K jeho nejpamátnějším zákrokům patří ošetření prince Viléma Augusta, zvaného The Butcher (řezník), nejmladšího syna krále Jiřího II. a zesnulé královny Karoliny. Bojoval v otcově vojsku ve válce o rakouské dědictví proti Francii v bitvě u Dettingenu roku 1743. Byla to v anglických dějinách poslední bitva, které se osobně zúčastnil král a vedl armádu na bitevní pole. Viléma zasáhla dělostřelecká koule z nepřátelské strany, protějšího břehu řeky Mohan. Projektil mu prolétl lýtkem a mladík silně krvácel z rány velké „jako slepičí vejce“. Ranby okamžitě přispěchal krvácejícímu princi na pomoc a vytáhl nůž. Dnes by rozumný chirurg rozřízl vojákovy kalhoty, aby mu ránu prohlédl, z nohavice by pak mohl udělat pevný obvaz, aby zastavil krvácení a mohl raněného dostat co nejrychleji pryč z bitevního pole. Ale Ranby udělal něco jiného. Prořízl princovu paži, aby přímo tam, na místě, kde princ upadl, uprostřed bitvy, kde kulky hvízdaly kolem uší, provedl pouštění žilou, jako by raněný už tak neztratil spoustu krve z rány na noze. Později v lazaretu ošetřil ránu obkladem z chleba a mléka a princ navzdory dvěma dalším pouštěním žilou přežil, k velké cti (a úlevě) hrdinného chirurga. Později měl Ranby se stejně absurdním postupem méně štěstí. Způsobil britskému premiérovi siru Robertovi Walpolemu krvácení, když se pokoušel tomuto váženému muži odstranit močový kámen skrz močovou trubici. Také v tomto případě jej nenapadlo nic lepšího než krvácejícímu muži odebrat ještě další krev při pouštění žilou.

Královna Karolina mu říkala blockhead, hňup. John Ranby byl zpočátku příslušníkem londýnského cechu barbířů-chirurgů, zažil jeho rozdělení na dvě skupiny a založení Chirurgické společnosti. V roce 1745 se stal prvním ctihodným předsedou tohoto nového profesního sdružení skutečných chirurgů (později se vyvinulo v prestižní Královskou chirurgickou kolej, Royal College of Surgeons). Byl to neotesaný, hrubý chlapík, jenž navzdory početným společenským kontaktům zaznamenal ve svém chirurgickém životě jen málo úspěšných zásahů.

Karolina z Brandenburgu a Ansbachu byla šlechtična importovaná z Německa, provdaná za Jiřího Augusta, nejstaršího syna kurfiřta hannoverského Jiřího Ludvíka, později krále Jiřího I. Když se po úmrtí královny Velké Británie Anny Stuartovny v roce 1714 ukázalo, že jenom daleká hannoverská větev vyprodukovala protestantské potomstvo, otce Jiřího, společně se synem a snachou Karolinou, posadili na loď do Anglie, aby se tam stal králem. Když do Anglie dorazili, německá rodina se v jediném okamžiku stala středem anglického období paruk, rokoka. Nastala doba georgiánská.

Mluvili mezi sebou francouzsky a na veřejnosti nesrozumitelnou angličtinou se silným německým přízvukem. Dva Jiří, oba notoricky trpící hemoroidy, byli hrubí, nudní a náladoví neomalenci. Princezna oproti tomu byla půvabná. Zajímavá, šarmantní, vtipná, a především skutečně krásná. Karolina a její dvorní dámy se staly pojmem pro osobní kouzlo a styl. Tehdy byly v módě šaty s korzetem a bizarními vycpávkami na bocích po obou stranách, tak širokými, že dámy nemohly rovně projít dveřmi. Nosily věžovité paruky, líčily si krk i obličej silnou vrstvou jedovatého, olovnatého líčidla – benátskou bělobou – a svůj make-up korunovaly černým znaménkem krásy nad koutkem úst. Poté je dva lokajové rychle přemístili Londýnem z jednoho bálu na druhý v nosítkách pro jednu osobu, do kterých je nacpali i s obrovskou výztuží v šatech a s parukou. V pozdějším věku se Karolina, ovšem z jiného důvodu, do nosítek ani do šatů nevešla.

Kyselost

V našem těle musí synchronizovaně spolupracovat mnoho systémů v nezbytné vzájemné souhře. Látková výměna, dýchání, srážlivost krve, produkce tekutin a hormonů ve žlázách, vstřebávání živin z potravy, odbourávání a vylučovaní škodlivin, krevní oběh, činnost svalů, myšlení, dělení buněk a růst tkáně, hospodaření s vodou, rozdílení minerálů a množství jiných funkcí potřebuje součinnost, a tak mohly dobře pracovat. K tomu jim tělo musí poskytnout konstantní prostředí, aby všechny tyto systémy mohly optimálně fungovat. Je třeba udržovat tělo při teplotě 37 stupňů Celsia. Stupeň kyselosti v těle je ideální při hodnotě pH 7,4 (o něco méně než čistá voda). Látková výměna a dýchání produkují při spalování živin kyselé odpadní látky, jako je kyselina mléčná a oxid uhličitý. Krev od přebytečné kyselosti čistí ledviny a vydechování. Také jedovaté látky odumřelých tkání a bakterie jsou kyselé. U vážných infekcí nebo odumírání buněk by měl pacient dýchat rychleji, aby kompenzoval zvýšené vylučování oxidu uhličitého. Když se do krve dostane ještě víc kyseliny, ale pacient už vyčerpáním nemůže uvolňovat oxid uhličitý, vznikne acidóza, příliš kyselá krev. To je kritický stav. Okamžitě totiž přináší zhoubné následky pro všechny systémy v těle. Selhávající systémy nechávají hodnotu pH klesat v sestupné spirále, což vede ke smrti. Smrt je kyselá.

Jiří I. zemřel v létě 1727 na mrtvici v kočáru do Osnabrücku po noci, kterou strávil celou na toaletě kvůli zažívacím potížím, když se v nizozemském Deldenu, na zastávce při cestě do Hannoveru, přejedl jahodami. Nový král Jiří II. a jeho manželka královna Karolina museli na trůn čekat třináct let. Kdysi tak krásná dívka během těchto let blahobytu a volnosti beznadějně tloustla. Přestože ji nikdo nikdy nezachytil na portrétu v plném rozsahu a fáma o jejích obrovských ňadrech její přednosti notně nafukovala, Karolina byla v době nástupu na trůn tak tlustá, že se nemohla v posteli sama obrátit. Musely jí s tím pomáhat dvě komorné. Její manžel, král, si tehdy obstaral metresu, notabene dvorní dámu své vlastní ženy. Královna z toho sice byla velice nešťastná, ale nepřestala ho mít ráda a on ji také ne.

Karolina se pravděpodobně za svou žravost a své tělo nestyděla. Obyčejní občané si tehdy mohli koupit vstupenky a jako diváci přihlížet nedělnímu stolování královského páru v paláci. Tam se pak mohli dosyta vynadívat na královnu s jejím zbytnělým tělem, jak se na veřejnosti cpe. Královna ale měla jedno tajemství, o kterém nevěděl nikdo jiný než její manžel. Její mimořádná nadváha a četná těhotenství způsobily po porodu nejmladší dcery princezny Louisy uprostřed břicha vyboulený nádor, který úzkostlivě skrývala pod širokými sukněmi. Nakonec dosáhl tento nádor „ohromných rozměrů“, ale jak přesně byl velký, není známo. U lidí s tak vysokou nadváhou může kýla nabýt úctyhodné velikosti – může být velká například jako meloun, nebo dokonce jako obrovská kapsa, která vlastní vahou sahá až ke kolenům.

Pupeční kýla je vakovité vypoulení vnitřností z břišní dutiny otvorem mezi svaly břišní stěny, pod kůží, na dně pupeční jamky. Za normálních okolností je tento otvor menší než půl centimetru a tlaku v břiše bez problému odolává, ale když obsah břicha neustále po dlouhou dobu nabývá na objemu nárůstem tukové tkáně nebo těhotenstvími, může se pupeční otvor roztáhnout. Obsah břišní dutiny se pak tímto zvětšeným otvorem dostane přímo pod kůži. Tím vznikne vypouklina tam, kde je jindy pupeční jamka. V průběhu let se pak vypouklina může stále zvětšovat.

Jestliže se současně zvětší i pupeční otvor, vypoulené vnitřnosti mají dostatek místa a nejsou ničím omezené. Pupeční kýla je pak pro majitele pouze nepříjemná, a dokonce i krátkodobě bolestivá při zvýšeném tlaku v břiše, jako například při kašlání, kýchání, smíchu nebo tlačení při stolici. Když si pacient lehne na záda, zemská přitažlivost tlak v břiše odejme. Někdy se vnitřnosti dostanou zpátky na své místo a vypouklina zmizí, dokud pacient nevstane. To je kýla spontánně reponibilní. Ale ani spontánně reponibilní pupeční kýla nikdy sama od sebe nezmizí. Dříve nebo později se místem oslabení znovu dostane ven více obsahu, než může pupeční otvor připustit. Bolesti se zvětšují a vypouklina nezmizí, ani když si postižený lehne na záda. Kýla pak už není reponibilní. Když potom z břišní dutiny do kýly pronikne ještě více obsahu, může se v pupečním otvoru uskřinout. V takovém případě se dost rychle dostaví silná bolest a zvracení. Jestliže se nic nepodnikne ke zmírnění tlaku na pupeční otvor, obsah kýlního vaku začne odumírat. Tento stav se označuje jako uskřinutí neboli inkarcerace z latinského incarcerare, což doslova znamená uvěznit. Obsah kýly je pak strangulovaný, od strangulo, latinsky škrtím. Průběh inkarcerované kýly závisí na tom, co přesně je v kýle strangulováno, jaký chirurg se tím zabývá, a hlavně kdy.

V létě roku 1737 postihly Karolinu dvakrát za sebou silné bolesti břicha, které zase samy odezněly. Ve středu 9. listopadu toho roku dostala znovu silné bolesti břicha, které do její smrti, o jedenáct dnů později, neustaly. Lord John Hervey, komoří a osobní přítel královských manželů, ve svých memoárech přesně popsal, co všechno se v těch dnech v její ložnici odehrálo. Bolest byla akutní a nesnesitelná a doprovázelo ji zvracení. Přesto se toho večera královna jako obvykle objevila v salonu. V noci nutkání ke zvracení neustávalo, bolestí nemohla ležet, natož spát. Neudržela v sobě ani mátovou vodu a bylinný likér, který jí byl podán. Povolali královského chirurga, Johna Ranbyho, jenž energicky zakročil, podal královně whisky a okamžitě jí odčerpal třetinu litru krve.

Následujícího dne měl Ranby plné ruce práce. Nejprve provedl další pouštění žilou, protože královně se neulevilo. Potom musel ošetřit Karolininu stejnojmennou dceru, která u matčina lože plakala tak prudce a ustavičně, že začala silně krvácet z nosu. Ranby vyděšené dívce – ano, tušíte správně – dvakrát pustil žilou. Královnu se mezitím nejrůznějším způsobem snažili ošetřovat nejrůznější doktoři. Na nohy jí přikládali listy léčivých rostlin, podávali jí nejrůznější elixíry, vyplachovali jí střeva, přestože nikdo nevěděl, o co jde. Domnívali se, že je to „žaludeční dna“. Jeden z doktorů dostal od krále políček, když si troufl předpovědět, že to s královnou nevezme dobrý konec.

V pátek ráno následovalo další pouštění žilou, ale bolest neustávala a královna zvracela dál. V sobotu se král už neudržel a odhalil tajemství své ženy. Za jejího velkého nesouhlasu vyprávěl chirurgovi o její kýle, kterou ukrývala a držela v tajnosti už více než třináct let. Teprve tehdy byla pacientka poprvé prohlédnuta, tedy ne dřív než čtvrtý den velkých bolestí a potíží. Ranby prohmatal nádor na jejím břichu a okamžitě povolal dva kolegy-chirurgy, téměř devadesátiletého Busiera, penzionovaného chirurga anglického dvora, a mnohem mladšího Johna Shiptona, chirurga z města. Zatímco se tři doktoři radili, Jiří II. se věnoval závěti své ženy. Konečně vzali na vědomí vážnost situace.

Busier navrhl provedení širší operace, při které by prořízli pupeční otvor do hloubky, aby uskřinuté části znovu dostali do břicha. Tento dobrý muž tím prokázal, že mu ani v pokročilém věku nechybí ostrý chirurgický pohled, ale bohužel hodně předběhl dobu, protože Ranby jeho návrh smetl ze stolu a Shipton se přiklonil k Ranbyho řešení, aby zatím ještě vyčkali. Pacientka však měla stále větší bolesti a Ranby k večeru navrhl nepochopitelný kompromis, aby přece jenom operovali, ale ne hlouběji než pod kůži. Kolem šesté hodiny provedli tři experti osmnáctého století za svitu svící operaci na lůžku statečné královny. Byla zvyklá, stejně jako Princezna na hrášku, spát na pěti matracích. Zákrok bezpochyby znamenal velkou námahu pro záda všech tří pánů, protože se museli vyškrábat nad všechny matrace, a ještě se sklánět nad obrovským břichem tlusté dámy. Ranby měl kabátec úplně propocený. Jako tři studenti v pitevně, kteří se vyžívají na svém materiálu, rozřízli kůži kýly a to, co se objevilo, se pokusili zatlačit zpátky do břicha. Musely to být okamžiky, kdy královna zažívala největší bolest svého života. Nepodařilo se. Výsledek byl ještě žalostnější než dosavadní stav – uskřinutá pupeční kýla v břiše nejvýznamnější ženy v zemi, korunovaná velkou, zející ránou.

Ať se tři pánové snažili seč mohli a sebevíc oprávněně pochybovali o zdárném výsledku svého snažení, žádný světlý bod jako východisko z této situace neviděli. Kdyby bylo střevo skutečně inkarcerované, královna by pět tak těžkých dnů v žádném případě nepřežila. Mrtvá střevní stěna by už po několika dnech propustila jedovaté látky odumřelých buněk, zažívacích šťáv a obsah střev do krve. To by způsobilo ničivou řetězovou reakci na biochemické úrovni a všechny systémy královnina těla by v nejkratší době naprosto zničilo překyselení. Během jednoho, nanejvýš dvou dnů by následovala smrt. Ale i v neděli 13. listopadu byla královna ještě naživu, dokonce při smyslech a schopná komunikace. V kýle tedy muselo být uskřinuto něco jiného.

Především u lidí s nadváhou je v břišní dutině zavěšený velký orgán zvaný předstěra neboli velké omentum či epiploon nebo opona. U lidí s normální váhou je to tenká blána mezi břišní stěnou a dalšími vnitřními orgány, ale při nadváze se na oponu navrší velké množství tukové tkáně. Tak tomu bylo i v případě objemné královny Karoliny. V její pupeční kýle uvízla spíš velká předstěra než její střeva. Rozdíl pak spočívá v tom, že strangulovaná předstěra je sice bolestivá, ale méně nebezpečná, protože odumřelé tukové buňky jsou pro pacienta mnohem méně nebezpečné než mrtvé, hnijící střevo.

V neděli, den po operaci, chirurgové bolestivou ránu ošetřili. Protože za denního světla viděli lépe než při zákroku předešlého večera při svíčkách, až nyní si všimli odumřelé tukové tkáně dole v břišní dutině. V té době byl nález odumřelé tkáně v ráně jistým znamením, že bude následovat rychlá smrt kvůli gangréně. Přestože se pacientka necítila hůř než předchozí den a nevypadala, že má smrt na jazyku, tři pánové chirurgové se domnívali, že jí zbývá už jen pár hodin života. Zavolali krále, aby se s ní rozloučil. Byl zdrcený. Slíbil své milované ženě, že jí navěky zůstane věrný, i po její smrti, přestože ona ho naopak nabádala, aby se znovu oženil. Nato Jiří II. s pláčem a vzlykáním pronesl historická slova: „Non – j’aurai – des maîtresses“(Ne, spokojím se s metresami). Karolína v odpověď vzdychla: „Ah! Mon Dieu! Cela n’empêche pas“ (Můj Bože, to je přece vedlejší!).

Chirurgové se znovu dali do práce. Odřízli mrtvou tkáň a opět si nevšimli příznivé okolnosti, že v ráně nebyla žádná stolice. To, co odřízli, tedy nebylo střevo. Musela to být skutečně tuková předstěra, protože královna stále ještě byla naživu. Komoří lord Hervey se strašlivě pohoršoval nad nestoudnou lhostejností, s jakou chirurgové zacházeli s pocity pacientky a jejích nejbližších. Před několika hodinami oznámili nadcházející smrt a teď, když se stále ještě nedostavila, dělali pánové jakoby nic. Odumírající tkáně v její kýle skutečně neměly žádný přímý vliv na stav královny, v následujících dnech ještě přijala návštěvu premiéra a arcibiskupa. Byla však stále slabší. Neudržela skoro žádnou potravu a musela stále zvracet, což krále víc a víc znervózňovalo. Chirurgové ránu každý den ošetřili, znovu otevřeli, odřízli mrtvou tkáň a pátrali v hlubinách prsty a sondami, a to všechno bez umrtvení. Při jednom takovém zákroku si letitý kmet Busier přidržel svíčku příliš blízko hlavy a jeho paruka vzplála plamenem. V těch dnech vynášela média každý hrůzný detail na veřejnost, podle Herveye „as if she had been dissected before [the palace] gate“. (Jako by ji pitvali před branami paláce.)

Teprve ve čtvrtek 17. listopadu se královnin stav začal zhoršovat. Zvracela víc a víc a z rány vytékalo obrovské množství stolice, v komnatě museli dokonce otevřít okna. Výkaly proudily z jejího břicha, prosakovaly pokrývkami a tekly na podlahu ložnice. Přesto trvalo ještě dlouhé tři dny, než Karolina v neděli 20. listopadu 1737 v deset hodin večer uprostřed nečistot, ve velikém trápení zemřela. Bylo jí 54 let.

Co se vlastně stalo – když posoudíme událost z hlediska dnešních znalostí? Nejdůležitějším údajem je neobvyklý časový průběh nemoci. Královna od začátku trpěla neprůchodností tenkého střeva, měla ileus. To se může stát při zaškrcení (strangulaci) střeva v uskřinuté (inkarcerované) kýle. Jelikož díra ve střevu vznikla až po osmi dnech, nemohla ji způsobit strangulace, protože problémy by nastaly už po několika hodinách. Zablokování (ileus) možná trvalo příliš dlouho, tlak se silně zvýšil a tenké střevo prasklo jako balon. Ještě pravděpodobněji s tím souviselo i pátrání tří chirurgů v hlubinách břicha. Každodenními operacemi způsobili díru ve střevě, které už tak bylo pod tlakem. Skutečnost, že došlo k zablokování obsahu střev, lze odvodit z neustálého královnina zvracení. Tenké střevo tedy bylo stisknuté, možná proto, že spolu s tukovou předstěrou uvízlo v kýle, ale nebylo plně zaškrcené. Problém také mohl nastat hlouběji v břiše, protože se tuková předstěra přitiskla ke střevu.

V každém případě bylo jediným správným postupem zatlačení kýly bez operace. To měl Ranby bez vyčkávání udělat už první den. Měl na královnu naléhat, aby se ihned nechala vyšetřit – a ne nejdřív pouštět žilou bez posouzení potíží. Ranby pak měl nejméně půl hodiny oběma dlaněmi provádět mírný tlak na vyboulení, aby se pokusil pupeční kýlu alespoň zčásti zatlačit zpátky do břicha. Nedělal by to proto, aby zachránil odumírající obsah kýly, neboť to už pacientka přežila, ale proto, aby zablokované tenké střevo znovu zprůchodnil. A v okamžiku, kdy řízl, byla všechna naděje pryč.

O čtrnáct let později, 19. prosince 1751, se v Dánsku stalo něco pozoruhodného. Princezna Louisa, Karolinina nejmladší dcera, si mezitím vzala dánského krále a stala se královnou. I ona byla silně korpulentní. V sedmadvaceti letech, během těhotenství, ano, hádáte správně, se jí vytvořila inkarcerovaná pupeční kýla a jeden chirurg se jí stejně jako v matčině případě marně pokusil pomoci. Přišla o život za stejně strašných okolností jako její matka. Zemřela ona i dítě.

Profesor Edoardo Bassini.

23 Short stay, fast track

(krátce pobýt, rychle domů)

Rebelové a revoluce: Bassini a Lichtenstein

V neoperativní medicíně, v anatomii a chirurgii se často užívají eponyma – názvy podle osob, které popsaly nástroj, anatomickou strukturu, onemocnění nebo operační techniku. Nejhezčí jsou bezpochyby italská eponyma, jako je například Finochiettův retraktor, Mingazziniho test, Donatiho steh, Scopinarova operace, Monteggiova fraktura, Oddiho svěrač, Morgagniho krypty, Pacchioniho granulace, Scarpova fascie, Valsalvův manévr a Bassiniho operace. V Itálii, přesně řečeno v Padově, se začaly provádět první pravidelné pitvy a lékaři se seznamovali s fungováním lidského těla. A potom v 16. století prolomil jeden Vlám, Andries van Wezel, tisíciletou tradici bezvýhradného přejímání moudrostí z knih. Začal lidská těla rozřezávat sám, aby se dobral pravdy. Van Wezel je známý spíše pod latinskou verzí svého jména: Andreas Vesalius. Svou slavnou sedmidílnou knihou De Humani Corporis Fabrica libri septem (O stavbě lidského těla) z roku 1543 ukázal nejen to, z čeho se tělo skládá a co s čím souvisí, ale také jak jsou staré knihy se svými moudrostmi úplně vedle, a to už přes tisíc let.

Na téže univerzitě v témže městě udělal Giovanni Battista Morgagni o dvě stě let později totéž, ale předmětem jeho zájmu bylo nemocné tělo. Byl prvním, kdo popsal průběh onemocnění u žijících pacientů a potom po jejich smrti provedl pitvu, aby se podíval, co se vlastně dělo. Také jeho kniha s titulem De Sedibus et causis morborum per anatomem indagatis libri quinque (Anatomicky zjištěná sídla a příčiny nemoci v pěti knihách) z roku 1761 zapůsobila – stejně jako Vesaliova kniha – jako bomba. Díky dílu těchto dvou mužů se vyvinula medicína, která slepě nevycházela z tradice, pohádek a pověstí.

Vědecký rozvoj se poté přesunul do jiných zemí. Itálie se dostala pod velký vliv mocností mimo Apeninský poloostrov, jako jednotný stát v současné podobě vznikla až v roce 1870. Předtím byla rozdrobena na různá království a republiky, na jihu patřila část území Francii. Střed, církevní stát, byl majetkem papeže. Sever byl rozdělený na malé státečky pod vlivem dalších států. O sjednocení těchto částí do jednoho celku se zasloužil mimo jiné bandita, revolucionář a mistr partyzánského vedení války Giuseppe Garibaldi. Bojoval se svým vlastním malým vojskem složeným z nacionalistů proti Francouzům a proti papežovi. Francie se rychle nechala porazit, protože naléhavě potřebovala nasadit svoje vojsko proti Německu, ale papež po vítězství nad skupinkou bojovníků za svobodu v roce 1867 v Římě dokázal ještě tři roky vzdorovat osudu.

Papež Pius IX. vyzval v roce 1861 všechny katolíky na světě, aby přišli bojovat do církevního státu (tuto výzvu vyslyšela mimo jiné skupinka mladých Holanďanů z brabantského Oudenbosche). Byli připojeni k jednotce zvané Zuávové.

A byl to právě jeden z papežových Zuávů, kdo zasáhl Garibaldiho vojáka bajonetem do pravého třísla. Nešťastným bojovníkem za svobodu byl Edoardo Bassini, jedenadvacetiletý, právě dostudovaný lékař, jenž se jako infanterista připojil k nacionalistům. Už jeho strýc bojoval s Garibaldim bok po boku a stal se národním hrdinou. Edoardova jednotka o sedmdesáti mužích, kterou vedli hrdinní bratři Cairoliové, se přiblížila k Římu. Na horizontu už viděli kupoli baziliky svatého Petra. Zuávové měli s třemi sty muži přesilu. Obě jednotky se nacházely na vinici Villy Glori na pahorku několik kilometrů od Tibery. Boj začal odpoledne 23. října 1867 a trval přibližně hodinu. Srážka obou vojsk vešla do dějin pod názvem scontro di Villa Glori (též bitva u Mentany) a vedla k prozatímnímu příměří v boji nacionalistů proti papežskému státu.

Na bitevním poli zalitém podzimním sluncem zůstal pod mandloní ležet mladý Edoardo Bassini. Byl těžce raněný, v třísle mu zela rána. Doktor Bassini. Možná si sám ránu vyšetřil, aby zjistil její rozsah. Nekrvácela příliš, ale byla hluboká, napříč břišními svaly.

Musel dobře vidět různé vrstvy v břišní stěně a také si na každou zvlášť mohl sáhnout. Možná právě proto tam, pod stromem, vznikl nápad, který jej později tolik proslavil.

Bassini byl zajat a pod dohledem jej v univerzitní nemocnici v Pavii ošetřoval jeho bývalý profesor chirurgie Luigi Porta. Rána se nacházela dole v pravém podbřišku a začal z ní vycházet obsah střev. U pacienta se rozvinul životu nebezpečný zánět pobřišnice, ale přežil. Po několika dnech horečka ustoupila a z rány odcházelo stále méně nečistot. Bajonet pravděpodobně zasáhl slepé střevo. Kdyby bodná rána ležela o něco níž, pak by pod mandloní vykrvácel kvůli poranění velkých tepen vedoucích do nohou. Kdyby rána ležela výš, poškodila by tlusté střevo a Edoardo by zánět pobřišnice nepřežil. Měl obrovské štěstí, protože se ze zranění zcela vyléčil a po několika měsících byl propuštěn. Edoardo Bassini ztratil svou bojechtivost, našel zájem o chirurgii a vyrazil dobýt svět. Učil se od všech velkých chirurgů té doby, od Theodora Billrotha ve Vídni, od Bernharda von Langenbecka v Berlíně a Josepha Listera v Londýně. Po návratu do – mezitím sjednocené – Itálie se stal profesorem na univerzitě v Padově, městě Morgagniho a Vesalia. Tam v roce 1887 prezentoval zásadní řešení problému, který chirurgie za více než tři tisíce let nevyřešila: ošetření kýly.

Kýla je jedním z nejčastějších onemocnění u člověka. Mumie faraona Ramesse V., který zemřel kolem roku 1140 před naším letopočtem, má zřetelnou kýlu. Lékařský termín zní hernia inguinalis, doslova „protržení třísla“. Čtvrtina (25 procent!) všech mužů a tři procenta všech žen má v životě tříselnou kýlu. Příčinou je vrozené slabé místo vlevo nebo vpravo v břišní stěně.

Břišní stěna se skládá ze tří břišních svalů ležících na sobě. Jak to vypadá, je možné dobře vidět například na břišní stěně prasete – ukáže nám to plátek bůčku nebo slaniny s několika vrstvami špeku a masa. Při pohledu zevnitř ven jsou nejdřív příčné břišní svaly, pak vnitřní šikmé břišní svaly a vnější šikmé břišní svaly. Na obou stranách se v každé vrstvě svalů nachází mezera. Tyto tři mezery ležící šikmo nad sebou tvoří na obou stranách tunel, který se jmenuje tříselný kanál.

U mužů hrozí nebezpečí, že tříselný kanál klade příliš malý odpor tlaku v břišní dutině, silnějšímu než u žen, protože jím před narozením prošla varlata při poklesu z břicha do šourku. Proto tedy větší riziko tříselné kýly existuje u mužů. Tříselný kanál může být už při narození tak slabý, že v prvních letech života vznikne tříselná kýla. Ale může být také dost silný, aby tlaku odolával mnoho let a pak najednou, mnohem později, povolil. Proto se kýla vyskytuje hlavně u dětí a u starších lidí.

Slabé místo, kudy se vnitřní orgány tlačí ven, se jmenuje kýlní branka. Slovo protržení je možná zavádějící, protože se vlastně nic neprotrhne. Vytlačené vnitřní orgány jsou obalené pobřišnicí, která se také tlačí ven. Vyklenuté pobřišnici se říká kýlní vak. Vydutí kýlního vaku kýlní brankou (kýlní kanál) je viditelné i hmatatelné zvenčí jako podkožní boule přímo nad tříslem. Když pacient leží rovně na zádech, kýlní vak a vnitřní orgány zase spadnou zpátky a boule zmizí. Stejně jako u pupeční kýly se mohou vnitřní orgány skřípnout, uskřinout v kýlní brance. Pak vzniká životu nebezpečná uskřinutá tříselná kýla, hernia inguinalis incarcerata.

Hernie

Hernia je latinsky průtrž, protržení, průlom. Lékařský termín pro prolomení (kosti) není hernie, ale fraktura, a pro trhlinu fissura. Slovo hernie se používá jenom v tom případě, kdy prasklinou nebo trhlinou něco pronikne, vyhřezne. Používá se pro dvě naprosto odlišná onemocnění. Může vzniknout trhlina v meziobratlové ploténce v páteři, kterou vyhřezne měkké jádro meziobratlové ploténky. Tento jev nazýváme hernia nuclei pulposi, zkráceně HnP, doslova „průnik měkkého jádra“. Když vyhřezlá hmota tlačí na nervové zakončení nebo na míchu, v oblasti protkané tímto nervem může vzniknout typická vystřelující bolest. V případě hernie v zádech vystřeluje bolest do nohy a v případě hernie v krční oblasti do ruky. Druhý případ hernie je vydutí pobřišnice trhlinou nebo slabým místem také v břišní stěně. U pupeční kýly (hernia umbilicalis) je tímto slabým místem pupeční otvor, kudy kdysi procházela pupeční šňůra. U brániční kýly (hernia diafragmatica) jde o otvor v bránici, kudy prochází jícen. V případě kýly z jizvy (hernia cicatricalis) je slabým místem stará jizva. U stehenní kýly (hernia femoralis) je slabým místem otvor, kudy procházejí tepny z břicha do nohou. U tříselné kýly (hernia inguinalis) tvoří slabé místo tříselný kanál, kterým klesla varlata. Proto se tříselná kýla vyskytuje častěji u mužů.

Až do Bassiniho časů se ošetření kýly provádělo s ohledem na důsledek hernie, nikoliv na její příčinu, tedy na vyboulený kýlní vak, ale ne na kýlní branku. Staří Mezopotámci, Egypťané a Řekové už znali kýlní pásy, jimiž se kýla zvenku zatlačovala dovnitř, a od římských dob až do období dávno po středověku se kýla ošetřovala také chirurgicky. Nejprve se boule vypalovala rozžhaveným železem. Výhoda tohoto takřka nelidského zákroku není známá. Možná se prováděl jednoduše proto, že byl popsán v tisíc let staré knize arabského chirurga Abulcasise. Později to byla skutečná operace, která se prováděla už před naším letopočtem.

Při operaci se přes vyduté místo provedla incize. Kýlní vak ležící pod ní uchopil chirurg za horní část, otočil a zašil. Francouzský chirurg Guy de Chauliac k tomu ve 14. století používal nejraději zlatou nit. Varlata při této operaci často odumřela. U uskřinuté tříselné kýly vymysleli chirurgové postup, při kterém se vyklenuté místo nařízlo v pozici pacienta hlavou dolů, aby se obsah kýly dal lépe vtlačit zpátky, pokud však vnitřní orgány už byly odumřelé, pak pacient většinou zemřel. V devatenáctém století se zlepšila technika, zvýšila čistota a operovalo se pod narkózou, ale až do Bassiniho doby se chirurgové omezili na odstranění kýlního vaku a kýlní branku nechávali bez povšimnutí. Možnost, že se potíže zanedlouho objeví znovu, byla velká.

Bassini si uvědomil, že kýlní vak není příčina, ale důsledek. Zaměřil se na důvod problémů, slabé místo, a léta studoval různé vrstvy tříselného kanálu. Podstatu Bassiniho operace tvořilo obnovení původní anatomie břišní stěny po odstranění kýlního vaku: byla to operace zaměřená nejen na to, co se porouchalo, ale i na obnovení normálního stavu. K operaci byl přidán zásadní, druhý krok.

Pokud však chceme správně rekonstruovat původní situaci, musíme ji přesně znát a vědět, jak funguje. Nestačí vědět, jak tělo vypadá za normálních okolností (jaká je normální anatomie břišní stěny), ale i to, jak se anatomie při tříselné kýle změnila. Jistě nebylo náhodou, že Bassini svou myšlenku vypracoval v Padově, na univerzitě, kde Vesalius položil základy normální anatomie a Morgagni základy patologické anatomie. Bassini techniku v roce 1889 popsal jako nuovo metodo operativo per la cura radicale dell’ernia inguinale, „novou chirurgickou metodu k definitivnímu ošetření tříselné kýly“.

Jeho revoluční myšlenka spočívala v rozříznutí částí, které už neodpovídají normální anatomické situaci, a v novém přišití takovým způsobem, jak to u normální břišní stěny má být. To se jednodušeji řekne, než udělá, jak musel Bassini poznat už tehdy, pod mandloní, na své válečné ráně procházející všemi vrstvami břišní stěny. Možná už tehdy pochopil, že každá z těch vrstev má svou roli v pevnosti celku, a proto musí být při tříselné kýle každá obnovena specifickým způsobem určeným jen pro ni.

V břišní stěně rozlišujeme sedm různých vrstev. Bassini zjistil, že je možné rozdělit je do tří funkčních jednotek, jež mají v břišní stěně každá jinou roli, a proto je nutné s nimi při tříselné kýle zacházet odlišně. Nejprve je krycí vrstva, která se skládá z kůže, podkoží a vnějšího šikmého břišního svalu. Tato krycí vrstva neposkytuje žádnou pevnost, protože nemůže silám, které na ni působí, dostatečně odolávat. Pod ní leží druhá vrstva svalů. Ta se skládá z vnitřního šikmého břišního svalu, příčného břišního svalu a fascia transversalis neboli „druhé pobřišnice“. Tato vrstva svalů musí odolat síle tlaku v břiše, a tvoří tedy klíč k problému. Pod ní konečně leží kýlní vak tvořený pobřišnicí. Ani ten, stejně jako první vrstva, k pevnosti nepřispívá.

U tříselné kýly se kýlní vak vyduje vrstvou svalů a vytvoří vyklenutí, které pokrývají jenom části krycí vrstvy. Bassini nejprve prořízl všechny vrstvy poškozené břišní stěny (krycí vrstvu a vrstvu svalů) a vrstvu svalů pak pevně přišil hedvábnými nitěmi – asi tak, jako se snaží tlustý člověk zastrčit břicho, které se mu vypoulí zpod košile, když na ní prasknou knoflíčky, on se je pokouší znovu zapnout a košili si zastrčit do kalhot. Bassini popsal tuto operaci u 262 pacientů s vynikajícími výsledky.

Bohužel – Bassiniho technika na velké kýly nestačí. V mnoha případech je rozhodující svalová vrstva kýlou natolik oslabená, že už pro rekonstrukci není vhodná (jinými slovy: košile už je příliš malá). Potom je nutné přidat materiál, svalovou vrstvu zpevnit. K tomu se zpočátku používaly kovové dráty, kaučuk nebo nylon, ale tyto materiály se brzy lámaly a pacienti je nesnášeli příliš dobře. Řešení nakonec poskytly lety do vesmíru. Na materiály, které se pro ně používaly, byly kladeny extrémně vysoké požadavky, například na brzdicí padáky návratových kapslí s posádkou. Textil, který snesl takový odpor, byl vyrobený z polyetylenu, umělé hmoty, jež by jako vesmírná kuriozita potichu upadla v zapomnění, kdyby nenašla dvě populární uplatnění.

V roce 1957 byl z polyetylenu vyroben kruh pro tanec hula-hop a v roce 1958 jej použil chirurg Francis Usher ve formě síťky k ošetření tříselné kýly. Taková síťka nebo hadřík se anglicky jmenuje mesh, nizozemští chirurgové používají výraz mat a Vlámové mluví o net, v němčině je to Netz. Umělohmotná textilie sroste s tkání, a tím jí poskytne potřebnou pevnost. Usher umístil mesh hluboko do břišní stěny, mezi kýlní vak a vrstvu svalů – jako by onen tlustý muž v příliš malé košili přestal řešit, že nezapne knoflíčky, a oblékl si pevné spodní triko.

Revolucionář Bassini dal chirurgii doslova druhý cíl. Operace musí nejenom odebrat problém, ale pokud možno co nejvíc obnovit normální situaci. Použití síťky k dosažení tohoto cíle na té myšlence nic nemění. Následující velký krok v ošetření tříselné kýly znovu ovlivnil celou chirurgii. Ten krok udělal Irving Lichtenstein, americký chirurg, který měl soukromou kliniku na Sunset Boulevardu v kalifornském Beverly Hills. Pacienty s tříselnou kýlou operoval s použitím varianty Bassiniho techniky, ale zvláštní na tom bylo, že to prováděl v lokálním umrtvení a ambulantně, což znamená, že pacient po posledním stehu sám vstal a mohl odejít z operačního sálu a hned se odebrat domů. To byla skutečně revoluční koncepce. Když Lichtenstein svou ošetřovací metodu v roce 1964 prezentoval, jeho posluchači v auditoriu oněměli. Do té doby leželi pacienti po operaci tříselné kýly dny nebo dokonce týdny v nemocnici.

Lichtenstein vlastně v přeneseném smyslu dělal přesně totéž, co zamýšlel Bassini – co nejrychleji vrátit pacienta do normální situace po odstranění problému. Bassini měl na mysli normální situaci břišní stěny, Lichtenstein normální situaci pacienta celkově. Normální není ležet v posteli v nemocnici a čekat, ale být doma a provádět každodenní úkony: chodit, jíst, pít, sprchovat se, pracovat. Neexistuje žádný důvod, aby člověk po operaci tříselné kýly zůstal v posteli.

Dnes víme nejen to, že pacient může po operaci normálně chodit, ale také že tím vzniká méně komplikací. Lichtenstein to ukázal na poměrně nevelkém zákroku, jako je tříselná kýla. Chirurgové na celém světě znovu ztratili řeč, když dánský chirurg Henrik Kehlet v roce 2004 demonstroval totéž na velkých operacích břicha a střev. Svůj princip nazval fast track surgery (v českém prostředí se používá výraz akcelerovaná pooperační rehabilitace – pozn. překl.) – kombinace brzkého opuštění lůžka, návratu k normální stravě, důkladného tišení bolesti a short stay, to znamená za den, za dva domů. Do roku 2004 jsme pacientům doslova zakazovali sníst jediné sousto, dokud po operaci střev neodejdou první větry. Předem jsme jejich střeva důkladně vyprázdnili, dodávali jsme jim tekutiny infuzemi, aby nemuseli pít, zavedli jsme jim katétr, aby nemuseli na toaletu a mohli v klidu zůstat ležet v posteli. Pacienti zůstávali minimálně dva týdny v nemocnici a nikdo se nedivil, že u nich dochází k podivným komplikacím – střeva najednou přestala pracovat, plíce se plnily tekutinou, pacient měl proleženiny do výše kostrče nebo trombózu v noze. Od roku 2004 se střeva už nevyprazdňují, pacienti dostávají již několik hodin po operaci něco k jídlu, infuzí dodáváme už jen málo tekutiny, aby dostali žízeň a sami se napili, a pak je pošleme co nejrychleji z postele, aby si třeba sami došli na toaletu. Koncept fast track od té doby ovládl všechny části chirurgie, od tříselné kýly po endoprotézu.

Léčení tříselné kýly tedy krok za krokem postupovalo kupředu. Zbýval ještě poslední krok. Bassiniho zasáhl bajonet, který prošel napříč všemi svaly v jeho břišní stěně. Přestože hojení velké rány muselo být velice bolestivé, mladý Edoardo považoval za samozřejmé, že při operaci tříselné kýly musí proříznout všechny vrstvy břišní stěny. Jak by se jinak dostal tam, kam potřebuje? S tím však byla spojena jedna velká nevýhoda – nejen s původní Bassiniho operací, ale i s pozdějšími technikami a použitím síťky. Existovala možnost, že operační rána způsobí chronickou bolest, ne nepodobnou té, která vznikne při zásahu bajonetem. Přibližně jedno století po Bassinim se tento problém podařilo odstranit.

Je třeba bedlivě ohlídat, aby se síťka dostala přesně na správné místo mezi vrstvami břišní stěny: nad pobřišnici a pod svalovou vrstvu. Pro dobrý výsledek není podstatné, jestli se síťka dostane na místo zepředu přes velkou řeznou ránu nebo oklikou. Laparoskopie umožnila dosáhnout tohoto místa skrz pupek a břišní stěnu a zpevnit je kýlní síťkou zevnitř, aniž by bylo nezbytné proříznout všech sedm vrstev. Laparoskopickou operaci ovšem nelze provádět při lokálním umrtvení. Ale díky konceptu fast track, akcelerované pooperační rehabilitaci, to už problém není. Pacient může po narkóze klidně ještě týž den odejít domů. Operace tříselné kýly, ať už se provádí jakýmkoliv způsobem, je v současnosti nejčastějším chirurgickým zákrokem. Optimálním způsobem provedení je laparoskopická operace tříselné kýly se síťkou a akcelerovanou pooperační rehabilitací.

Jacob Rubinstein (alias Jack Ruby) a Lee Harvey Oswald,

Dallas, 24. listopadu 1963.

24 Mors in tabula

Hranice chirurgie: Lee Harvey Oswald

Chirurgové rozlišují elektivní a urgentní operaci. Elektivní operace se plánují a nejsou naléhavě nezbytné, zatímco při urgentní operaci jde o všechno, je to buď, anebo. Rozdíl můžeme posuzovat ještě diferencovaněji. Při urgentní operaci je bezprostřední operační riziko vždycky menší než nedělat nic – ať už je jakkoliv vysoké. Při elektivní operaci je to naopak: bezprostřední operační riziko je vyšší než riziko nedělat nic, a proto musí být přijatelně nízké, aby bylo možné o operaci uvažovat. V moderní chirurgii se za přijatelné riziko považuje situace, kdy výskyt komplikací po elektivní operaci nepřekročí deset procent a když je možnost úmrtí nižší než přibližně jedno procento. Komplikace se přirozeně liší podle náročnosti operace, ale spíš v tom smyslu, že při těžších operacích se častěji vyskytují vážné komplikace než při lehčích operacích, zatímco při lehčích operacích se velmi vážné komplikace můžou vyskytnout stejně tak dobře, jenom ne tak často.

Možnost vzniku komplikací se nazývá morbidita operace a vyjadřuje se v procentech. Mezi všeobecné komplikace patří například infekce rány, krvácení, zánět močového měchýře nebo plic, trombóza, srdeční infarkt, proleženiny, zvracení, zácpa nebo zástava střevní činnosti. Riziko úmrtí, rovněž udávané v procentech, se nazývá mortalita. Člověk po operaci nebo na pooperační komplikaci nezemře jen tak, zničehonic, ale teprve tehdy, když se komplikace vymkne z ruky a dojde k ohrožení života, pokud na ni ošetřovatelé rychle nezareagují, nebo když jedna komplikace vyvolá druhou, a tak vznikne celá kaskáda komplikací.

Komplikace, dokonce smrtelné, jsou při každé operaci rizikem, se kterým se počítá. S tím je samozřejmě třeba pacienta seznámit předem. Rozhovor mezi chirurgem a pacientem, při kterém se pacient seznamuje s kroky chirurga a souhlasí s nimi, se označuje termínem informovaný souhlas. V tomto rozhovoru se chirurg musí zmínit o čtyřech aspektech nadcházející operace, pacient je musí pochopit a oba s nimi musí souhlasit: indikace (důvod operace), způsob operace a její následky, alternativy operace a (všechny) možné pooperační komplikace.

Komplikace není totéž, co chyba. Medicínská chyba je pouze komplikace, která nastala neodůvodněným jednáním. Pokud je operace provedena lege artis (doslova „podle pravidel umění lékařského“ – to znamená „jak se patří“), a navzdory tomu vznikne problém, pak je to komplikace, nikoliv chyba. Komplikace je také něco jiného než nežádoucí účinky. To první je vždycky neočekávané, druhé je pravděpodobné. Nežádoucími účinky operace jsou například bolest, zvýšená teplota, nevolnost, únava nebo psychický stres.

Komplikace v chirurgii souvisejí s chirurgovou zručností a jeho zkušeností s určitou operací, náročností operace, s použitou operační technikou, s pozorností a péčí všech zúčastněných při a po operaci, se smůlou a náhodou a stejně tak s pacientem samotným. Pacienti jsou odlišní, a rozdíly mezi pacienty jsou pro vznik komplikací velmi důležité. Komplikace se dostavují častěji u pacientů s vážnou nadváhou, u kuřáků, při podvýživě, u vyššího biologického věku (to je něco jiného než kalendářní věk) a u vážných komorbidit, to znamená rizikových nemocí, jako je cukrovka, vysoký krevní tlak nebo astma. Operační riziko může tedy ovlivnit sám pacient tím, že přestane kouřit, zhubne na zdravou váhu, bude před operací jíst dostatek bílkovin a nechá si co nejlépe ošetřit další nemoci.

Od chirurgů se očekává, že budou sledovat komplikace, k nimž došlo při jejich zákroku. Kvalitní záznam komplikací je způsob prověřování kvality. Přesto není dost dobře možné srovnávat výsledky různých chirurgů a nemocnic. Chirurg, který se setkává především s obézními, starými pacienty-kuřáky, nepochybně zaznamená více komplikací než ten, jenž léčí mladé, zdravé sportovce.

Ostatně – názor, že chirurgické komplikace vznikají především při operaci (perioperační komplikace), není správný. Vznikají především po operaci (postoperační komplikace). Operace je doba, kdy má chirurg největší kontrolu nad pacientem a dobrým průběhem zákroku. Je to okamžik, kdy má riziko doslova ve vlastních rukou. Protože komplikace většinou nastanou až později, chirurg musí operovat takříkajíc s brýlemi 4-D. Čtvrtou dimenzí je čas. Musí umět odhadnout, jak může všechno, co vidí, odstraňuje, rekonstruuje, šije a spojuje, vypadat za hodinu, za den nebo za týden. Jestli je například nějaký orgán dobře zásobován krví nejenom teď, v rukou chirurga, kdy vypadá pěkně růžovoučký, ale jestli tak bude vypadat i za hodinu a za týden. Jestliže je ale spíš bledý, chirurg musí zajistit, aby za několik hodin nebyl černý nebo odumřelý. Stejně tak se může krvácení při operaci jevit jako minimální, a přesto během několika hodin po operaci zesílí natolik, že bude pacienta ohrožovat na životě, pokud se zcela nezastaví. Při šití otvoru ve střevech je toto předvídání ještě mnohem důležitější. Zašití střeva okamžitě vytvoří nepropustný uzávěr. Ale když se do tkáně v okolí anastomózy nedostane dostatečné množství krve a tkáň se nebude hojit, buňky odumřou během hodin nebo dnů a může vzniknout místo průsaku.

Kontrola během operace je tedy mnohem důkladnější než po operaci. Muselo by se stát něco velmi zlého, aby pacient zemřel na operačním stole. To je nejhorší noční můra každého chirurga, mors in tabula, „smrt na stole“.

Doktor Malcolm Perry měl ještě stále službu. Perry byl mladý dallaský chirurg, který přede dvěma dny zažil nejstrašnější chvíle své zatím krátké kariéry. Bojoval o život prezidenta Kennedyho, ale hrozná zranění, která pachatel způsobil dvěma kulkami, mu nedala šanci. Kennedy zemřel pod jeho rukama a celá země se na něj vrhla.

Nestáhl se, nevzal si volno, nevyměnil si služby s kolegy, ale normálně pracoval dál. V neděli 24. listopadu 1963, dva dny po Kennedyho smrti, sanitka na pohotovost přivezla nápadně drobného muže: pravděpodobného pachatele. Byl v bezvědomí. Právě jej někdo postřelil. Svědkové střelby tvrdili, že muže zasáhla pouze jedna rána. Lékaři mu okamžitě ústy zavedli endotracheální trubici do průdušnice a nasadili infuze krve a tekutin.

Lee Harvey Oswald měl střelnou ránu na dolní levé straně hrudníku. Podél levé plíce mu zavedli hrudní drén, ale žádná krev neodtékala. Zraněný byl hubený. Na druhé straně hrudníku, vzadu vpravo, bylo možno těsně pod kůží zřetelně nahmatat kulku. Prošla tedy šikmo horní částí břicha. Muž měl slabý, rychlý pulz 130 tepů za minutu, ale nedal se mu změřit tlak. Pacienta rychle odvezli na operační sál, kde se tři chirurgové pustili do marného boje o jeho život.

Celá Amerika seděla u televize a v přímém přenosu sledovala, co se děje. Rakev s ostatky zemřelého Johna F. Kennedyho právě převážejí do Kapitolu ve Washingtonu, aby se s ním mohli rozloučit američtí občané. Poté se obraz přesune do parkovací garáže pod policejním ředitelstvím v Dallasu, kde kamery snímají příchod pravděpodobného pachatele atentátu na prezidenta. Na obrazovce je vidět mladý muž v poutech doprovázený dvěma policisty s velkými kovbojskými klobouky. Odvádějí jej do policejního auta, které stojí nedaleko připravené k transportu. Najednou se mezi reportéry objeví chlapík. Přiskočí k zadrženému muži, přitiskne mu pistoli na hrudník a vystřelí. Byla to první vražda živě přenášená televizí. Střelec mířil na srdce, ale zadržený se bránil, pistoli kousek odstrčil a střela ho zasáhla níž. Protože na místě byla spousta reportérů s připravenými fotoaparáty a kamerami, výstřel byl zachycen z mnoha úhlů. Na YouTube je k vidění několik různých verzí.

Střelce, Jacoba Rubinsteina alias Jacka Rubyho, okamžitě přemohli a velmi rychle se ocitl v cele, odkud právě odešel Lee Harvey Oswald. V garážích policejního ředitelství v Dallasu nastal zmatek, ale kamery natáčely dál. Po několika minutách přijela sanitka, do které strčili nosítka s postřeleným mladíkem v bezvědomí. Lidé čekající před washingtonským Kapitolem poslouchali tranzistorová rádia, a když slyšeli zprávu z Dallasu, že Oswalda někdo střelil, propukli v jásot.

Oswalda přijali na 2. stanici traumatologie nemocnice Parkland v Dallasu. Obličej hubeného muže každý hned poznal. Malcolm Perry si pomyslel: a je to tady zase.

Operační zpráva pacienta Oswalda je veřejně přístupná. Je součástí zprávy Warrenovy komise z roku 1964 a je uložená v příloze číslo osm náležející k „lékařským zprávám v Parkland Memorial Hospital, Dallas, Texas, evidenční číslo 392“, jako „Operační protokol Parkland Memorial Hospital – operace Lee Harveyho Oswalda“. Operaci provedli chirurgové Tom Shires, Malcolm Perry a Robert McClelland, hlavním asistentem byl Ron Jones.

Retroperitoneum

Obě plíce a srdce jsou uložené více méně volně ve vlastním, samostatném prostoru, v pravé a levé části hrudní dutiny (thorax) a osrdečníku (perikard). Největší prostor v našem těle zaujímá břišní dutina. V ní je uložený žaludek, tenké střevo, tlusté střevo (colon) se slepým střevem (apendix) a předstěra (epiplon), játra a žlučník, slezina, děloha a vaječníky. Všechny ostatní orgány trupu leží v tukové tkáni nebo pojivové tkáni, tedy nejsou volně v dutině. To je jícen, brzlík (thymus), velké cévy, slinivka (pankreas), ledviny, nadledvinky, prostata, močový měchýř a konečník. Břicho můžeme rozdělit do dvou částí: břišní dutinu na přední straně a takzvané retroperitoneum za ní. Přestože je retroperitoneum důležitou součástí našeho těla umístěnou mezi zády a břichem, v nizozemštině (ani v češtině nebo němčině – pozn. překl.) pro něj není výraz. Retroperitoneum je chirurgicky špatně dosažitelné. Leží hluboko, všechny orgány v břišní dutině se nacházejí před ním. Kromě toho jsou orgány v retroperitoneu ještě navíc obklopené tukovou a pojivovou tkání, jako v klubku. Retroperitoneum je nejlépe dosažitelné břichem, když pacient leží na zádech. Pak tvoří dno břišní dutiny. Je také možné otevřít ho ze strany, když pacient leží na boku. Tento přístup se jmenuje lumbotomie, doslova „řez ze strany“. Je to klasická cesta k ledvinám a močovodu.

Chirurgové provedli xipho-pubickou laparotomii, to znamená, že otevřeli břicho co největším možným řezem ve střední linii, od výběžku hrudní kosti (xiphoid) až ke stydké kosti (pubis). Při otevření břišní dutiny byly ihned odvedeny tři litry krve s čerstvými krevními sraženinami. Hrozilo vykrvácení pacienta, bylo třeba jednat rychle. Většina krve zřejmě přicházela z pravé strany.

V pravé horní polovině břicha je uloženo pět důležitých struktur za sebou. Jako první se tlusté střevo otáčí před játry – flexura hepatica (doslova „jaterní ohbí“). Chirurgové je opatrně, ale co nejrychleji uvolnili, aby viděli na játra a dvanáctník pod nimi. Tlusté střevo s dvanáctníkem se zdály intaktní, játra byla lehce poškozená. Aby se mohli podívat ještě hlouběji, museli játra posunout stranou a uvolnit dvanáctník. Za ním se nacházela pravá ledvina a na první pohled bylo zřejmé, že je vážně poškozená. Horní část silně krvácela, ale když ledvinu uvolnili, aby ji mohli prohlédnout, zjistili, že většina krve pochází z velké struktury, která leží ještě hlouběji, vena cava inferior, dolní dutá žíla. To je žíla o tloušťce palce s velmi jemnou stěnou, která je v přímém spojení s pravou srdeční síní. Díra v dolní duté žíle znamenala, že pacient může zcela vykrvácet, protože pravou srdeční síní prochází sto procent krve. Lékaři na otvor okamžitě umístili cévní svorku a pravou horní oblast břišní dutiny mezi zády, ledvinami a játry vycpali gázou, aby krvácení potlačili.

Chirurgům ale bylo jasné, že tím to nekončí. V retroperitoneu, tkáni nacházející se za břišní dutinou, viděli obrovský hematom. Tento otok v zadní části trupu byl tak masivní, že vytlačoval ven střeva. Co se tu stalo? A jak se tam dostanou? Chirurgové se rozhodli pro obrácený postup.

I v levé horní části břicha leží více struktur za sebou. Tlusté střevo nejprve probíhá v ohybu před slezinou, flexura lienalis (doslova „slezinné ohbí“). Opatrně, ale pokud možno rychle, je uvolnili. Odkryla se jim slezina a vedle ní žaludek. Horní část sleziny byla poraněná a ve stejné výšce viděli díru v bránici. Uvolnili žaludek, odsunuli ho stranou, a tím se jim uvolnil pohled na slinivku, zjevně silně poškozenou. Ještě dál ke středu hledali v hloubce aortu, největší břišní tepnu. I tu nalezli poškozenou. Arteria mesenterica superior, horní mezenterická tepna, byla odtržená. Perry ucpal díru v aortě prstem a pak umístili svorky na aortu a na potrhanou tepnu. Krvácení navzdory masivnímu poškození alespoň na chvíli ustalo. Člověk si při čtení operačního protokolu uvědomí, že v té chvíli se členům celého týmu poněkud ulevilo. Pacientův krevní tlak se znovu vyšplhal k přijatelným hodnotám.

Přesto si uvědomovali, že jejich šance jsou mizivé. Riziko úmrtí při akutním kombinovaném poranění největší žíly v těle, vena cava inferior, která krev odvádí, a aorty, největší tepny, která krev přivádí, je mimořádně vysoké, víc než šedesát procent. Tato temná prognóza vyplývá především z mimořádné kombinace ztráty krve z aorty kvůli vysokému tlaku a z duté žíly kvůli přímému spojení se srdcem. Naději na dobrý průběh neposkytoval ani obtížný přístup k ukrytým orgánům a k dalším strukturám v jejich blízkosti, které také mohly být zasažené. Na bojišti, kde zranění způsobují především náboje s vysokou rychlostí střely, vypálené z určité vzdálenosti, se oběti s takto kombinovaným zraněním a krvácením zřídka dostanou na operační stůl. Jinak je tomu u civilních střelných poranění, kdy jde většinou o ruční zbraně a střelu zblízka, jako tomu bylo i v případě Rubinsteinova výstřelu na Oswalda.

Anesteziologem při operaci byl doktor M.  T. Jenkins. V protokolu se výslovně uvádí, že celá procedura probíhala bez uspávacích prostředků. Pacient od počátku vůbec nereagoval na bolest, a proto mu podávali jenom čistý kyslík. Doktor Paul Peters, chirurg, jenž byl při operaci také na sále, později vypověděl, že si vzpomíná na tři muže v zeleném operačním obleku, kteří zcela zřetelně k lékařskému týmu nepatřili. Přestože měl Oswald v průdušnici zastrčenou trubici a v žádném případě nemohl mluvit, přestože už byl nějakou chvíli v bezvědomí, umíral a tři chirurgové pracovali v jeho otevřeném břiše, tito tři muži stáli u jeho hlavy a do uší mu křičeli: „Did you do it? Did you do it?!“ Udělal jste to? Doktor Peters z toho usoudil, že úřady od podezřelého ještě žádné přiznání nemají.

Svorky byly upevněny a krvácení se zdálo být pod kontrolou. Celkově už pacient dostal devět litrů tekutin a osm litrů krve. Pulz přesto stále slábl a zpomaloval a najednou zmizel – asystolie, srdce nebije. Krvácí pacient ještě někde jinde? V hrudníku? Bylo zasaženo i srdce? Chirurgové se nevzdávají. Okamžitě provádějí thorakotomii. Jinými slovy: provedou řez mezi dvěma žebry až dovnitř, do levé části hrudníku. Otevřou hrudník – žádné krvácení. Otevřou osrdečník. Ani tam žádná krev. Perry, McClelland a Jones berou postupně do ruky Oswaldovo srdce a provádějí přímou srdeční masáž – rytmický stisk srdce. Pokračují. Shires vpravo pod kůží vyřezává kulku jako důkazní předmět.

Přímo do srdce vstřikují kalcium, adrenalin a xylokain, ale bezvýsledně. Srdce se už skoro nenaplňuje. Krevní oběh se prakticky vyprázdnil. Najednou začalo srdce fibrilovat. Místo aby se rytmicky stahoval, choval se srdeční sval nekontrolovaně a chaoticky. Chirurgové provedli defibrilaci s výboji až 750 voltů. Fibrilace se zastavila, ale srdce nenaskočilo. Nepřestali. Na tělo pacienta umístili ještě pacemaker, ale ani pak srdce nezačalo pracovat. Anesteziolog Jenkins konstatoval, že pacient už nereaguje na podněty, nedýchá samostatně a jeho zornice se při osvícení nezmenšují. Lékaři zastavili pokusy o oživení, Oswald byl mrtvý. Při zavírání břišní dutiny a hrudníku chyběly dvě roušky. Operace trvala 85 minut. Ztrátu krve tým odhadoval na téměř osm a půl litru (člověk nemá v těle víc než šest litrů krve).

Oswald byl problematický člověk. Sloužil v americké armádě a několik let žil v Sovětském svazu. Byl to pomatený outsider, nebo jeho minulost svědčila o tajných protistátních aktivitách, o spiknutí? On sám až do svého zavraždění tvrdil, že ho nastrčili. Bylo mu 24 let, když zemřel.

Zkusme si však představit, že by jej Perry a jeho kolegové zachránili. Po operaci by ho drželi v umělém spánku, aby se jeho stav zlepšil. Pak by musel měsíce zůstat v intenzivní péči, možná by musel absolvovat ještě několik dalších operací. Mentálně i fyzicky by se stal lidskou troskou. I kdyby nezemřel na nějakou pooperační komplikaci a opustil nemocnici živý, potřeboval by několik let na rekonvalescenci a rehabilitaci, aby z něj byl více či méně ten bývalý Lee Harvey Oswald. A k čemu? Pravděpodobně by byl uznán vinným a odsouzen k trestu smrti.

Chirurg Jules Émile Péan (1830–1898).

25 Protéza

Krásné rameno krásné epochy: pekař Jules Pedoux

Chirurgie byla a je ruční práce, ale pomalu začíná záviset také na technice. Bez techniky dnes není myslitelná žádná bezpečná operace. Technická revoluce v chirurgii začala před jedním a půl stoletím a vedlo ji několik beznadějně optimistických chirurgů.

Nikdy dřív neudělala západní civilizace jako celek tak velký krok dopředu jako na konci devatenáctého století. Renesance, osvícenství a další revoluce kulminovaly průmyslovou revolucí. Byl to čas nových společenských a geografických pořádků a nových objevů a vynálezů. Pramenil z nich obrovský optimismus. Technika znamenala budoucnost. Nikde nebyl tento novodobý optimismus znát tolik jako ve Francii. Tam nový život devatenáctého století nevedl k pruderii a šedým průmyslovým městům jako v Anglii nebo k divoké bezzákonnosti jako na americkém Západě, ale k odvaze, velkoleposti a zábavě. To byla Belle époque, půvabná a bezstarostná doba. Centrem té „krásné doby“ byla samozřejmě Paříž. Městu přibývaly nádherné široké třídy a bulváry, stavěla se nádraží krásná jako paláce, vznikala muzea, parky, fontány. Paříž byla pulzujícím městem, městem, kde sídlily restaurace Maxim, kabaret Moulin Rouge a koncertní sál Follies Bergère, kde byli doma Toulouse-Lautrec, Sarah Bernhardtová a kankán. Velkým chirurgem ve velkém městě byl Jules Émile Péan. Udělal kariéru v Hôpital Saint Louis a v roce 1893 založil v Rue de la Santé vlastní nemocnici, kterou nazval, poněkud neskromně, Hôpital International.

Život zbohatlíků, nouveaux riches užívajících si Paříže, ostře kontrastoval s tvrdě pracujícími obyvateli chudých periferií. Třídní rozdíl velmi výmluvně vyjadřovaly dvě infekční choroby, které sužovaly obyvatelstvo: tuberkulóza byla nemocí chudých, pro dekadentní smetánku to byla syfilis. Tyto nemoci byly v obou vrstvách všudypřítomné a měly zásadní vliv na délku života, zpravidla padesát až šedesát let. Většina lidí devatenáctého století se chorob typických pro stáří ani nedožila, ty se staly samozřejmostí až ve dvacátém století. Například opotřebování kloubů, artróza, se příliš nevyskytovala, zatímco poškození kloubů tuberkulózou nebo syfilidou byly známé případy. Jules Émile Péan popsal jeden zvláštní případ ramene zasaženého tuberkulózou a své, pro devatenácté století typicky beznadějně optimistické řešení problému. S pomocí jednoho šikovného zubaře kloub nahradil novým, mechanickým kloubem. Tato Péanova ramenní protéza patří k oněm úžasným francouzským vynálezům období Belle époque, jako byla například nejvyšší stavba tehdejšího světa, železná věž Gustava Eiffela, kinematograf bratří Lumièrových a vélocipède-bicykl Pierra Michauxe. K úžasu všech ta věc vydržela na místě dva roky.

Pacientem byl nuzák z periferie, sedmatřicetiletý pekař Jules Pedoux. Tuberkulózou trpěl pravděpodobně už od dětství. Tuberkulóza pokaždé začíná v plicích a často trvá mnoho let, než vzniknou sekundární ložiska jinde v těle, například v obratlích nebo jiných kostech.

Tuberkulóza (souchotiny, úbytě) je nemoc, která stejně jako syfilis (francouzská nemoc, příjice, lues) a lepra (malomocenství) pomalu zachvacuje tkáně, a proto může působit deformace a vést ke zmrzačení. Jsou to chronická onemocnění, to znamená, že se většinou neprojevují akutně a intenzivně, ale poznenáhlu a sžíravě. Důvodem jsou speciální bakterie, které nemoci způsobují, lepru a tuberkulózu takzvané mykobakterie a syfilis spirochéty, jež v těle vyvolávají jiné reakce, než je tomu u jiných bakteriálních infekcí.

Bacily tuberkulózy přitahují buňky imunitního systému, které pak tvoří malá tkáňová zrnka, granulomy. Potom je bakterie tuberkulózy pomalu ničí. Bacil není příliš agresivní, zato velmi odolný, proto je jeho ničivý účinek v dlouhodobém horizontu mnohem silnější než u jiných infekcí. Bacily se pomalu šíří celým tělem a léta se ukrývají. Bez tuberkulostatik, antibiotik vyvinutých speciálně proti bacilu tuberkulózy, by tkáň nikdy neopustily. Pro tuberkulózu jsou typické potíže jako noční pocení a pomalé hubnutí. Místní napadení tkání tuberkulózou nemá typické znaky zánětu (zarudnutí, otok, bolestivý a teplý absces), které provázejí infekce způsobené běžnými bakteriemi, neprobíhá tudíž tak akutně a agresivně. Při tuberkulóze probíhá lokální reakce mnohem pomaleji, ale je neméně závažná. Vede k pomalé destrukci napadených tkání, jež se mění na sýrovitou strukturu. Tuberkulózní absces tedy většinou není akutní a horký, proto se mu na rozdíl od obyčejného abscesu říká „studený absces“.

Když Jules Pedoux přišel do Péanovy nemocnice, byl na smrt nemocný, vyhublý a měl velký studený absces na levém rameni. Na povrchu pravděpodobně nebylo mnoho vidět, ale kdyby mu člověk paži stiskl, uvnitř by ucítil tekutou hmotu. Každý pohyb ramene jej musel bolet a předloktím patrně nemohl příliš pohybovat, měl ho oteklé a k nepotřebě stejně jako nadloktí a rameno. Chirurg Péan si zpočátku myslel, že život tomu muži zachrání jenom desartikulace – amputace, při které je celá paže vyjmuta z ramenní jamky. Pekař rezolutně odmítl. Radši by umřel, než aby přišel o celou ruku. Copak nepotřebuje obě ruce, aby mohl vydělávat na svůj chléb? Péan se chopil výzvy, možná navzdory zdravému rozumu. Provedl operaci, při které se omezil na nettoyage (vyčištění) studeného abscesu. Dlouhou incizí na přední straně paže shora dolů obnažil kost. Vrchní část kosti s hlavicí ramene byla celá zasažená. Péan odstranil všechnu kostní tkáň proměněnou na sýrovitou hmotu. Okostice, kloubní pouzdro a jamka vypadaly nedotčené. Přesně vymezená prohlubeň zůstala. Po tomto prvním zákroku, provedeném 11. března 1893, se pacient během několika dnů zotavil. I jeho paže zůstala naživu.

Péan byl proslulý dočasnými obličejovými platinovými implantáty při zmrzačení nosu a horní čelisti syfilidou a tuberkulózou. Požádal zubního lékaře, jistého doktora Michaelse, aby mu pro jeho pacienta Pedouxe zkonstruoval co možná nejvíce inertní (nereaktivní) mechanický ramenní kloub, schopný garantovat funkci ramene. Michaels vymyslel geniální zařízení, které teoreticky vyhovovalo oběma požadavkům. Vyrobil gumovou kouli a 24 hodin ji vařil v parafínu, aby ztvrdla. Kolem koule vedly dvě rýhy kolmo k sobě. V nich se pohybovaly dva platinové kruhy. Horizontální kruh byl dvěma šrouby upevněn v kloubní jamce lopatky. To umožňovalo otáčivý pohyb paže jak dovnitř, tak ven, vnější i vnitřní rotaci v ramenním kloubu. Pohyb vertikálního kruhu umožňoval zvedání ruky, abdukci. Tento druhý kruh byl upevněný k platinové násadě, která nahrazovala horní část pažní kosti (humeru).

Péan aplikoval protézu na místo krátce po první operaci. Znovu otevřel tentýž řez. Mechanismus zapadl do vyčištěné prohlubně a platinovou násadu Péan pevně přišil vstřebatelnými stehy (dříve se vstřebatelné chirurgické nitě vyráběly ze střev malých přežvýkavců, například ovcí). Upevnil gumový drén a kůži zašil kožními stehy vyrobenými z koňských žíní. Ve zprávě o tomto pacientovi Péan uvádí, že všechno šlo velice dobře. Po dvanácti dnech pekař Pedoux vstal, a když přibral 15 kilo, pustili ho domů. Blíže Peán dobu pobytu v nemocnici neurčil. Bylo to několik měsíců, půl roku? Píše ale, že za to období musel čtyřikrát provést drenáž abscesu v operační ráně. O funkci ruky, kvůli níž se vlastně všechno provádělo, se ve své zprávě nezmiňuje ani slůvkem. Potom Péan svého pacienta déle než rok neviděl. To je podivné – že by slavný chirurg nechal obyčejného pekaře z předměstí jen tak odejít s platinovým ramenem? Tehdy se ale platina za nijak vzácný kov nepovažovala.

Co bylo na této ramenní protéze tak optimistického? Louis Pasteur označil už třicet let předtím bakterie za původce onemocnění a Robert Koch už deset let předtím objevil bacil tuberkulózy. O mechanismu imunity v lidském těle proti bakteriálním vetřelcům ale Péan mnoho vědět nemohl. My dnes víme, že dobrá lokální imunitní odpověď je možná jen ve zdravé tkáni. I kdyby se Péanovi podařilo dokonale očistit tkáně obklopující studený absces, cizí materiál – gumová koule a platinový nástavec – tvořily místo, kde mohly bakterie přežít mimo dosah imunitních buněk. Celá záležitost tedy od začátku neměla šanci. A to také později vyšlo najevo.

V roce 1897 Péan publikoval zprávu o pokračování svého případu. Přibližně dva roky po umístění protézy přišel Pedoux zpátky kvůli píštěli, otvoru pod ramenem, z něhož stále vytékal hustý hnis. Péan nechal udělat rentgenový snímek, absolutní novinku, kterou právě vynalezli v Německu. Není známo, co na něm bylo vidět, ale Péan se rozhodl, že protézu operativně odstraní. Rozřízl paži na stejném místě. Uviděl, že kolem protézy se vytvořil kostní plášť. Jizevnatá tkáň původně studeného abscesu se přetvořila na kostní tkáň. Byla to obrovská pohroma, ale přes to všechno se zdálo, že ruka je dostatečně silná, aby bylo možné ponechat ji i bez protézy v celé délce. Péan odstranil protézu, která se zřejmě již stejně odhojila od všech úchytných bodů. Pak ránu zašil a pacient se začal zotavovat. O funkci paže a ramene Péan opět žádnou informaci nepodává, jasné není ani to, jestli se píštěl zahojila. Přesto svůj případ hrdě prezentoval Lékařské akademii, Académie de Médicine.

Artróza

Naše kosti se za normálních okolností nedotýkají. Jejich zakončení v kloubech totiž pokrývá speciální tkáň, chrupavka. Není nic hladšího než chrupavka. Nejhladší syntetický materiál, teflon, je dokonce mnohokrát méně hladký. Proto je chrupavka téměř nenahraditelná tkáň. Bohužel je také jednou z mála tkání v našem těle, kterou neumíme vyléčit. Chrupavkové buňky, chondrocyty, nejsou v blízkosti žádných cév. Proto dostávají málo kyslíku a živin a mají velmi nízkou látkovou výměnu. Jakmile se v dětských letech chrupavka vytvoří, její buňky už pak téměř nerostou a nevyvíjejí se. Chrupavka proto na rozdíl od většiny tkání v našem těle téměř neregeneruje. Mrtvé buňky chrupavky nejsou nahrazovány novými a kvůli nepřítomnosti cév se při poškození nevytvoří téměř žádná jizva. Opotřebení chrupavky je tedy téměř nevyhnutelné. Opotřebení chrupavky vede k opotřebení kloubu. Tomu se říká artróza. Obvykle vzniká ve vyšším věku a postihuje nosné klouby kolen, kyčlí a kotníků nebo v mladším věku po zranění kloubu například při zlomenině. Artróza způsobuje pocit ztuhlosti, hlavně ráno, a bolest při začátku pohybu. Tato ranní ztuhlost a startovní bolest jsou typickými příznaky artrózy. V pokročilém stadiu dochází k bolesti i v klidu a také k progresivnímu omezení funkce kloubu. Oba problémy může zmírnit jenom částečná nebo úplná náhrada kloubu umělým kloubem. Pro kloubní náhrady se většinou používá kov a teflon.

Přestože Péan úspěšnost svého zákroku obrovsky přecenil, předběhl dobu o míle, stejně jako příběhy Julese Vernea. Nebyl ale prvním chirurgem, který nahradil nějaký kloub. Němec Themistocles Gluck už o tři roky dříve, v roce 1890, provedl přinejmenším čtrnáct totálních náhrad různých kloubů, mimo jiné kolene, zápěstí a lokte, všechny protézy byly zhotovené ze slonoviny. Různé části kloubů dokonce nechal vyrobit v různých velikostech, aby při operaci mohl upravit obě strany kloubu a potom vložit přesné a zapadající součástky ze slonoviny a na místě složit nový kloub. Ale ani Gluck neměl štěstí. I on se setkával s případy tuberkulózy a i jemu – stejně jako Péanovi – chyběla vědomost, že poškození kloubu působením bakterií není to pravé pro průkopnickou činnost v protézách. Kloubní náhrada, jak dnes víme, musí být zavedena v naprosto sterilních podmínkách. Každá bakterie, která se během operace dostane na umělý kloub, nevyhnutelně vyvolá infekci. Tato infekce se dá odstranit pouze tím, že náhradu vyjmeme.

Když se tuberkulóza a syfilis po objevení tuberkulostatik a antibiotik daly léčit a lidé se dožívali stále vyššího věku, zvýšil se počet pacientů s potížemi, které řeší kloubní náhrady. Artróza je opotřebení kloubu bez infekce, celoživotním zatížením nebo přetížením. Vyskytuje se především ve vyšším věku. Artróza je ideální pro náhradu umělým kloubem. Guma a slonovina k tomu nejsou dostatečně tvrdé. Experimentovalo se s dřevěnými protézami a náhradami ze slonoviny, ale přírodní materiály se v těle po čase rozpouštěly. Platina byla příliš drahá a ocel mohla rezivět. V roce 1938 bylo do chirurgie zabývající se protézami zavedeno vitallium, slitina kobaltu, chromu a molybdenu, která je pevná jako železo, trvanlivá, nekoroduje a nevyvolává alergické reakce. Moderní implantáty se vyrábějí z titanu nebo z komplexních slitin v kombinaci s teflonem.

Náhrady kloubů se v současné době – jak to plánoval už Gluck – dodávají v různých velikostech pro obě strany kloubu a na místě, při operaci, se přizpůsobí pacientovi a složí se dohromady. Jednotlivé díly se s pacientovou kostí spojí šrouby nebo epoxidovým lepidlem, které se nanáší ve formě pasty a na místě se utvrzuje. Nejpoužívanější kloubní náhrady jsou kyčelní, kolenní a ramenní. Cílem této operace je jednak zmírnění bolesti vznikající při artróze, jednak zastavení postupujícího omezování funkce kloubů.

S dnešními znalostmi se tedy Péanova protéza jeví jako naprosto nesmyslná. Bolest se podařilo zmírnit už první operací, když Péan odstranil studený absces. Protéza na tom nic nezměnila. Dokonce naopak, pacient ji musel mezi pažními svaly pociťovat přinejmenším nepříjemně. Při třetí operaci bylo zjištěno rozsáhlé zkostnatění ramene. To nemohlo znamenat nic jiného, než že rameno stěží plní svou funkci. Paže i rameno pravděpodobně ztratily pohyblivost a Pedoux rukou ani ramenem nemohl hýbat. Ale to by nastalo i bez Péanovy protézy. Ta věc tedy nepřispěla k ničemu dobrému, ale nenatropila ani příliš zlého.

Péan nám ale zanechal jiný užitečný objev. Základní model všech moderních chirurgických svorek a držáků jehly pochází od něj. Těmto nástrojům se říká peán – je to kovový nástroj se dvěma oky pro palec a prsteníček se dvěma vroubkovanými čelistmi, které se mohou zaklesnout do sebe, a tím svorka drží zavřená. To je takzvané uzavření cremaillère, zacvaknutí s pomocí vroubků. Péan byl také prvním chirurgem, který odstranil slezinu, a jako první provedl také téměř úspěšný pokus o odnětí části žaludku. Rok po poslední zprávě o pekaři a jeho rameni dostal Péan zápal plic. Zemřel ve věku šedesáti sedmi let. Co se stalo s Julesem Pedouxem, není známo.

Tělo se pozoruhodně dobře dokáže vypořádat s cizím materiálem, pokud se dovnitř nedostane žádná bakterie. Pekařův příběh a historie kloubní náhrady skutečně dokládají, že akceptování cizího materiálu tkáněmi stojí a padá s přítomností, resp. absencí infekce. Když se bakterie přichytí na nějakou cizí látku, je pro náš imunitní systém nedosažitelná. Tělo tedy kloubní náhradu dobře přijme jenom tehdy, když je zavedena za absolutně sterilních podmínek. To platí nejen pro kloubní protézy, ale také pro textilie z umělé hmoty používané při operaci kýly, pro kovy, ze kterých se zhotovují operační svorky a spony, pro pacemakery, umělé cévy, šrouby a kovové destičky při zlomeninách kostí, kontaktní čočky do očí, ušní implantáty, drenážní systémy v mozku, kovové stenty v cévách, umělé srdeční chlopně a silikonové prsní implantáty.

Výjimku tvoří stehy. Nitě nemohou jen tak zůstat v těle, a proto se používají většinou vstřebatelné. Když se na nich uchytí nějaká bakterie, nemusíme celé operované místo znovu otevírat, aby se z hlubin odstranil kus nitě, stačí v klidu vyčkat. Když se nit rozpustí, musí to bakterie vzdát. Od římských dob se k šití používala sušená ovčí nebo kozí střívka. I Péan ve své zprávě uvádí tento druh šití.

Co se stalo s Péanovým a Michaelsovým uměleckým dílem z platiny a gumy? Péan si ho nejprve nechal a uložil, ale pak se ramenní protéza Julese Pedouxe nějakým způsobem dostala do rukou jakéhosi neznámého amerického zubaře a ten ji odvezl do Spojených států. Tam je dnes vystavená – ve Smithsonově institutu ve Washingtonu.

Vladimir Iljič Uljanov ve svém kolečkovém křesle v Gorkách.

26 Karotida

Krk Vladimira Iljiče Lenina

„Co se tebe týká, Iljiči,“ řekl mu prý kdysi jeden mužik, „skosí tě mrtvice.“

„Proč myslíš?“ zeptal se Lenin.

„Protože máš tak strašlivě krátký krk,“ vysvětlil mu mužik.

Když Vladimir Iljič Uljanov tuto anekdotu dával k dobru, bylo mu 52 let a zotavoval se z druhé mrtvice. Za několik měsíců prodělal třetí, po které už nemohl mluvit, a během roku byl po smrti. Na nespočtu fotografií, kde je zachycen, vám opravdu padne do oka jeho krátký krk, a na tisících soch, které stávaly na náměstích téměř každého města na východ od železné opony, mu hlava vyrůstala hned z límce od košile. Krátký krk ale žádné riziko mrtvice nepředstavuje. Proč tedy tohoto poměrně mladého muže počínaje květnem 1922 stíhal jeden záchvat mozkové mrtvice za druhým?

Vladimir Iljič Uljanov je znám spíše pod svým revolucionářským pseudonymem Lenin – vůdce ruských bolševiků, předák Říjnové revoluce, otec Sovětského svazu. Sovětská média o představitelích státu nešířila nic jiného než chválu a pozitivní zprávy. Když Lenin v květnu 1922 utrpěl první záchvat mrtvice, v novinách se psalo, že má zánět žaludku, protože snědl zkaženou rybu. Následující měsíce rekonvalescence byly údajně „dovolená po rychlém zotavení“. Mrtvice se ale nedala dlouho udržet v tajnosti a začalo se spekulovat o příčině. Mnozí nacházeli souvislost s událostí, ke které došlo nedlouho před tím. Lenin totiž nedávno absolvoval operaci krku. Ta shoda je skutečně nápadná – pokud člověk zná mechanismus vzniku mozkové mrtvice.

Lékařský termín pro mozkovou mrtvici zní cerebrovascular accident, zkráceně CVA, cévní mozková příhoda, což znamená něco jako nehoda mozkových cév. V Nizozemsku postihne ročně mozková mrtvice přibližně čtyřicet tisíc lidí. Existují dvě formy CVA, mozkový infarkt (ischemická cévní mozková příhoda) a krvácení do mozku, neboli hemoragická cévní mozková příhoda. Při mozkovém infarktu se ucpe céva v mozku, ale příčina je mimo mozek. Když v krční tepně vznikne krevní sraženina, může být proudem krve stržena a zanesena do cév mozku, kde v hloubce mozkové tkáně ucpe malou mozkovou tepnu a způsobí ischemii (nedokrvení) mozku. To se jmenuje embolie a sraženina je embolus, vmetek. Při hemoragické CVA (krvácení do mozku) nejčastěji praskne malá tepenná výduť a krev se dostane mezi mozkové buňky. V obou případech nastává poškození mozkové tkáně a náhle dochází k výpadkům. Dotčené mozkové funkce se někdy úplně nebo částečně zlepší. Když příznaky poškození mozku úplně vymizí během jednoho dne, je řeč o (v anglické terminologii) transient ischemic attack, zkráceně TIA, tranzitorní ischemické atace, doslova přechodném záchvatu nedostatku kyslíku. TIA může předcházet skutečnému mozkovému infarktu.

Výpadky funkcí se mohou projevit jako ochrnutí ruky nebo nohy, jako pokleslý koutek úst nebo problémy s vyjadřováním či chápáním. Protože všechny spoje mezi mozkem a zbytkem těla probíhají v těle křížem, znamená CVA v levé části mozku výpadky v pravé části těla. Ochrnutí ruky nebo nohy na stejné straně těla se jmenuje hemiparesis, hemiparéza, doslova „poloviční ochrnutí“. Části mozku, které se starají o chápání, produkci a artikulaci řeči, se většinou nacházejí ve stejné polovině mozku jako ty, jež řídí dominantní ruku člověka, tedy tu, kterou člověk přirozeně používá ke psaní. U přirozených praváků se tedy řečové centrum nachází většinou v levé části mozku.

Levostranný mozkový infarkt proto může způsobit kombinaci pravostranného ochrnutí a afázie – to je medicínský termín pro výpadek schopnosti mluvit a chápat řeč. Původ embolie se potom nachází v levé velké tepně v krku, která vede do levé části mozku, levé arteria carotis. Lenin byl pravák, postihlo jej CVA s pravostranným ochrnutím a poruchami řeči, a navíc se právě zotavoval z výše zmíněné operace na levé straně krku. To tedy zní opravdu podezřele. Způsobil snad jeho mrtvici chirurg?

Jaký byl důvod operace? Sovětské úřady pravděpodobně řadu detailů o Leninově zdravotním stavu ututlaly a kult osobnosti a lidová mytologie si mnohé přidaly, ale mezi řádky probleskuje, že tento muž trpěl duševní poruchou. Zřejmé je, že léta zápasil s bolestmi hlavy, změnami nálady, prchlivostí, obsesí, nočními můrami a nespavostí. V tajných archivech v Kremlu se našly recepty na uklidňující prostředky a přípravky k utišení bolesti, které si nechával posílat z Německa, bromid a barbital, starodávná léčiva, jež mohou při předávkování nebo dlouhodobém užívání způsobit vedlejší účinky. Ty pak pacientův stav ještě zhoršují.

Lenin všemu rozuměl a ve všem se vyznal. Týkalo se to i zdraví členů strany, dokonce se stalo zvykem, že on a ostatní členové stranického vedení určovali, kdy má kdo nárok na odpočinek. Bez okolků poslali soudruha do lázní nebo v horším případě do psychiatrického zařízení, aniž by do věci zatahovali nějakého doktora. Teď bylo na programu v ústředním výboru jeho vlastní zdraví. Lenin se z inteligentního, zapáleného vizionáře změnil v krutého, neurotického diktátora a jeho potíže stále narůstaly. Ostatní členové politbyra, mezi nimi Trockij a Stalin, ho proto už v roce 1921 poslali na zotavení pod lékařským dohledem do venkovského sídla v Gorkách, ležícího přibližně hodinu cesty na jih od Moskvy.

Za Leninem přijížděli nejrůznější lékaři a stanovovali nejrůznější diagnózy. Někteří, jako například Ivan Petrovič Pavlov (ten s tím psem), se domnívali, že Lenin má syfilis, chorobu přenosnou pohlavním stykem. Jiní doktoři trvali na čistě psychiatrické poruše typu chronické deprese. Jiní z toho udělali „neurasthenii“, dnes tomu říkáme „vyhoření“. Ale německý internista profesor Georg Klemperer přišel s překvapivou myšlenkou. Za možnou příčinou označil otravu olovem. Lenin už léta nosil v podkoží vzadu na krku dvě olověné kulky.

Nedlouho předtím na něj bylo spácháno několik atentátů. V lednu 1918 se střílelo na jeho auto v Petrohradě (později přejmenovaném na Leningrad). Lenina útočníci nezasáhli, ale 30. srpna téhož roku, jeden a půl měsíce poté, co byla na jeho příkaz zavražděna celá početná rodina ruského cara, byl Lenin těžce zraněn. V Moskvě na něj zblízka vystřelila mladá žena, osmadvacetiletá Fanny Kaplanová. Vypálila tři rány a dvěma kulkami Lenina zasáhla do levé strany zátylku a ramene. Třetí střela zasáhla jistou paní Popovovou, která stála poblíž, do levého lokte. Soudruh Lenin ztratil vědomí, upadl na zem a při tom si zlomil levou ruku. Rychle se ale vzpamatoval, šofér jej vtáhl do auta a krvácejícího zavezl do Kremlu. Tam Lenin vyšel sám po schodech do svého bytu ve třetím patře. Ze strachu před dalšími atentáty zůstal uvnitř kremelských zdí, nenechal se převézt do nemocnice. Až časně ráno následujícího dne se na něj přišli podívat lékaři. Dostavil se i chirurg Vladimir Nikolajevič Rozanov, aby ho vyšetřil, a strašlivě se vylekal. Lenin byl bledý, dýchavičný, měl modré rty a jeho krevní tlak klesl tak nízko, že se lékaři takřka nepodařilo změřit mu tep. Pacient se snažil chirurga uklidnit a tichým hlasem jej ujišťoval, že si nemusí dělat starosti, ale Rozanov věděl, že situace je vážná. Poklepal prsty pacientovi na hrudník a zaznamenal tupý zvuk po celé levé polovině, zatímco normálně zní dutě. Vyvodil z toho, že levá strana hrudníku je celá zaplněná krví, proto ta bledost a nízký tlak. Pacient trpí vnitřním krvácením. Tím je levá plíce stlačená, odtud modré zbarvení rtů a dušnost. Pod kůží nahmatal kulku, nad kloubem mezi hrudní kostí a pravou klíční kostí. Místo vstřelu leželo vlevo, vzadu na dolní části zátylku. Kulka tedy musela nějakým způsobem projít krkem mezi páteří, jícnem, průdušnicí a tepnami, aniž by je významně poškodila. Druhá kulka se dostala do oblasti levého ramene; Lenin má tedy v těle dvě kulky, z nichž jedna způsobila silné krvácení v horní levé části hrudníku.

Lékaři Lenina nabádali, aby nemluvil, nehýbal se a lehl si do postele. Bezprostřední nebezpečí už ale pominulo, jinak by Lenin hodiny po atentátu nepřežil. Uložili ho do postele, zlomenou ruku mu zavěsili do šátku a čekali. Jen aby kulky nezpůsobily nějakou infekci. Lékaři se rozhodli, že nejlepší pro pacienta bude vyčkat. Odstranění kulek by teď oslabený pacient nepřežil, ostatně i on sám požadoval, aby je lékaři nechali, kde jsou. Pomalu se zotavoval, nerozvinula se žádná infekce a po třech týdnech vstal z postele.

Fanny Kaplanová byla po krátkém věznění 3. září popravena. Událost se pro Lenina a bolševiky stala podnětem pro takzvaný rudý teror, čistku, při níž Čeka, tajná policie, zatýkala, mučila a popravovala „reakcionáře“.

Subklaviální steal syndrom

K zúžení (stenóza) nebo uzavření (okluze) cévy aterosklerózou může v zásadě dojít kdekoliv, ale většinou se tak stane na místech s turbulentním prouděním krve. Pozoruhodný syndrom se zvláštním anglickým názvem vzniká uzavřením určité velké tepny na velmi specifickém místě. Takzvaný subklaviální steal syndrom vzniká uzavřením tepny arteria subclavia, doslova tepny pod klíční kostí, kousek před místem, kde odbočuje arteria vertebralis. Arteria subclavia zásobuje paži krví. Arteria vertebralis, která z ní vystupuje, je jednou ze čtyř tepen, jež vedou do mozku. Dvě arteriae carotis internae, tepny na přední straně krku, a arteriae vertebrales na zadní straně krku, u páteře, jsou pod mozkem propojeny do kruhu tepen s názvem Willisův arteriální okruh (circulus arteriosus cerebri). Při subklaviálním steal syndromu je arteria subclavia uzavřená, ale paže dostává krev z arterie vertebralis, kde se směr krevního toku obrací. Willisův arteriální okruh pak tedy nezásobuje krví jenom mozek, ale celou paži. Když pacient namáhá ruku, pažní svaly odebírají mozku další krev. Ruka „krade“ mozku krev. Proto anglické slovo steal. Pokles přívodu krve do mozku vede k postupné ztrátě vědomí. Tak se může stát, že někdo se subklaviálním steal syndromem omdlí, když třeba šroubovákem utahuje šroub. Okluzi je možné opravit angioplastikou – roztáhnout tepnu balonkem.

V následujících letech nenapáchaly kulky Fanny Kaplanové v Leninově těle žádnou velkou škodu. Byly ale olověné a německý profesor, kterého k Leninovi pozvali, je označil za možnou příčinu psychických problémů. Chronická otrava olovem může poškodit nervový systém.

Tuto diagnózu nyní sdělili chirurgovi Rozanovovi, jenž Lenina ošetřoval v roce 1918. Ten ale v olověných kulkách v těle žádný problém neviděl a nepovažoval je za dostatečný důvod k operaci. Lenin svým vlastním, ruským lékařům tak úplně nedůvěřoval, a proto si povolal dalšího chirurga z Berlína. Ani Moritz Borchardt neshledal kulky dostatečným důvodem k operaci, tuto variantu dokonce označil za nemožnou. V Rozanovových memoárech se můžeme dočíst, že tito dva chirurgové uzavřeli se svým pacientem dohodu. Lenin vlastně také nevěřil tomu, že kulky můžou za jeho potíže, ale chtěl už debatu na toto téma ukončit. Doktoři se dohodli, že odstraní jenom jednu kulku, tu, která leží na pravé straně těsně pod kůží a je snadno dosažitelná, zatímco tu, která je na levé straně mnohem hlouběji, nechají, kde je. Toto rozhodnutí zůstalo mezi doktory a pacientem, oficiální zpráva oznámila, že operace se bude týkat odstranění jedné kulky, která Lenina zasáhla v roce 1918. Od atentátu bylo známo, že Lenin byl zasažen na levé straně. Nebylo ale zveřejněno, že se kulka nyní nachází vpravo, přičemž ještě jedna další leží vlevo a zůstane tam.

Nejprve provedli fluoroskopii, staromódní rentgenové vyšetření s real-time pohyblivým obrazem, při němž chirurgové viděli, že dvě kulky se ve srovnání s rentgenovými snímky z roku 1918 příliš nepřemístily. Borchardt vedl operaci, Rozanov mu asistoval. Zákrok proběhl v Soldatěnkově nemocnici v Moskvě, 23. dubna 1922 ve dvanáct hodin. Podle Rozanova to byl jednoduchý zákrok. Provedli lokální umrtvení injekcí novokainu a prořízli kůži až na kulku, kterou pak vytlačili na povrch. Operační ránu nezašili, ale nechali ji otevřenou, aby zabránili infekci. Ránu vyplnili gázou, jež se musela denně měnit, dokud nebyla rána zahojená naprosto per secundam. Byla to úspěšná, malá operace, která se normálně provádí ambulantně, to znamená, že pacient je ihned po zákroku propuštěn domů, ale Lenin zůstal pro jistotu – ovšem proti své vůli – jednu noc v nemocnici. Po dvou a půl týdnech byla rána úplně zacelená.

Měsíc po operaci, 25. května 1922, utrpěl první mozkovou mrtvici – provázenou projevy ochrnutí na pravé straně a poruchami řeči, což ukazuje na problém levé krkavice. O několik dní později byl proveden takzvaný Wassermanův krevní test, který prokazuje syfilis. I syfilis totiž může v pokročilém stadiu poznamenat mozek. Test byl negativní, to znamená, že syfilis byla nepravděpodobná. Lenin byl přesvědčený, že se ocitl v bezvýchodné situaci a že je nevyléčitelně nemocný. Propadal beznaději a pět dnů po útoku mrtvice požádal Stalina, aby mu obstaral jed. Lékařům se ale podařilo jej přesvědčit, že jeho vyhlídky nejsou tak chmurné, jak si myslí. Přesto Lenin v červnu a v červenci zaznamenal krátkodobý návrat paralýzy při chůzi. Byl také přecitlivělý na hluk, především na zvuk houslí, a všem šel na nervy. Odjel na rekonvalescenci mimo Moskvu – do sídla v Gorkách – a celé léto sbíral houby, staral se o včely a pletl košíky. Už zase dobře chodil, uklidnil se a rozcvičoval pravou ruku. V říjnu se vrátil do Moskvy a začal pracovat.

Dne 16. prosince 1922 prodělal Lenin druhý záchvat mrtvice, na stejné straně, znovu ho postihlo ochrnutí na pravé straně, ale tentokrát s mnohem větším poškozením řečových schopností. Částečně se zotavil, ale 9. března 1923 ho postihla mozková mrtvice, potřetí během jednoho roku. Nedokázal se srozumitelně vyjádřit, dostával záchvaty vzteku a byl odkázaný na kolečkové křeslo. Měsíce s ním musel někdo být ve dne v noci. Opět se trochu zotavil, částečně mluvil i rozuměl, ale už se neobjevoval na veřejnosti. V lednu příštího roku dostal další záchvat mrtvice, čtvrtý. Ten se mu stal osudným. Lenin zemřel 21. ledna 1924 ve věku 53 let.

Je pravděpodobné, že Fanny Kaplanová svými výstřely nepřímo způsobila revolucionářovu smrt? Podle Rozanova nechali v těle kulku poblíž levé krkavice. Pokud je jeho verze správná, vinu za řadu mrtvic, které následovaly, není možné přičítat odstranění kulky z 23. dubna 1922. Přesto se vyskytlo mnoho kritiky od komentátorů a životopisců, kteří se o operaci zmiňují. Nebyla teorie o jedovatých kulkách poněkud přitažená za vlasy? Rozhodnutí německého profesora Klemperera se ale ve světle terapeutických možností té doby jeví naprosto v pořádku. Existuje totiž pět možných příčin Leninových potíží v období před mrtvicemi. Z těch pěti se hned tři v oněch těžkých dobách před téměř sto lety ještě nedaly léčit: syfilis, deprese a ateroskleróza krční tepny. Při jeho potížích byl rozhodně potřeba klid. Klid byl rovněž určitě tím, co by pomohlo v případě neurastenie nebo vyhoření diktátora-workoholika. Otrava olovem byla nejméně pravděpodobnou příčinou, ale jednou z těch, které se tehdy léčit daly. Bylo tedy logické, že pacient potřebuje klid, ale také odstranit kulky. Nic jiného totiž lékaři v té době nabídnout nemohli.

Syfilis se dala efektivně léčit až penicilinem, který objevil o šest let později Alexander Fleming. V dostatečném množství se mohl vyrábět teprve koncem druhé světové války. První účinné léky proti depresím a dalším duševním poruchám přišly na trh až v padesátých letech a první operace aterosklerózy krční tepny byla provedena v roce 1954, tedy o třicet let později.

Tato operace představovala v chirurgii velký krok dopředu. Provedli ji H. H. Eastcott a Charles G. Rob v Londýně. Procedura se jmenuje carotis endarteriectomie, což znamená něco jako „vyříznutí vnitřní výstélky krční tepny“. Normální, zdravé krční tepny jsou pružné a mají hladkou vnitřní stěnu. Ateroskleróza, kornatění tepen, potahuje vnitřní stěnu tepny cholesterolem a tukovými látkami. Onemocnění vzniká s přibývajícím věkem za přispění mimo jiné kouření, genetické dispozice, vysokého krevního tlaku, nadváhy a zvýšeného obsahu cholesterolu. Hladká stěna se stává nepravidelnou, ztrácí pružnost a tuhne. Může se usazovat vápník, proto se tomuto onemocnění v nizozemštině říká zvápnění žil (přestože nejde o žíly, ale o tepny). Pokračujícím zužováním velké krční tepny nemusí ještě nutně nastat velký problém. Mozek totiž dostává krev čtyřmi tepnami v krku. Anglický lékař a vědec Thomas Willis v sedmnáctém století objevil, že tyto čtyři tepny jsou navzájem propojené do prstence cév, kterým se od té doby říká Willisův okruh. Zúžení nebo uzavření jedné z velkých krčních tepen aterosklerózou tedy ještě nemusí způsobit mozkový infarkt, protože ostatní tři tepny mohou převzít její funkci. Infarkt mozku vzniká teprve tehdy, když se uvolní kousek z vnitřního nánosu cévy, embolus, proudící krev jej vezme s sebou a embolus se dostane do mnohem menší cévní větve v mozku, uchytí se tam a ucpe přívod krve. Jakmile je vnitřní strana krční tepny obložená, můžou se oddělit kousíčky nebo na ní mohou vzniknout sraženiny, které se jako vmetky dostanou do hlavy. Proto neměl Lenin jednu mrtvici, ale několik za sebou. Když se vnitřní obložení krční tepny odstraní, je možné další mrtvici předejít.

Při endarterektomii se velká krční tepna, arteria carotis, musí v krku nejprve najít a nad a pod poškozeným místem uzavřít. Odpovídající polovina mozku tedy dostává dočasně krev Willisovým okruhem od ostatních tří tepen. Chirurg pak cévu po délce rozřízne, poškozený vnitřek vyčistí a stěnu cévy zašije.

Oficiální příčinou smrti Vladimira Iljiče Uljanova byla ateroskleróza krční tepny, a v jejím důsledku mnohočetný mozkový infarkt, jak konstatovali lékaři při pitvě následující den po jeho smrti 21. ledna 1924. To je u pouze třiapadesátiletého muže, který nikdy nekouřil a neměl nadváhu ani vysoký krevní tlak, velmi pozoruhodné. V jeho rodině se ale cévní a srdeční choroby vyskytovaly. Kromě toho je popsán případ z roku 1921, tedy ještě před operací a mrtvicemi, kdy musel Lenin odložit projev – na krátký čas ztratil schopnost vyjádřit se. To mohla být TIA (pozn. překl. – tranzitorní ischemická ataka), poslíček pozdější mrtvice. Co však aterosklerózou krční tepny vysvětlit nelze, jsou jeho psychické potíže, bolesti hlavy, obsese a nespavost v období před mrtvicí.

Jestli jsou všechny oficiální zprávy a údaje pravdivé, jeho smrt nezavinily ani kulky, ani operace. Kdyby bylo třeba zjistit, jestli se neprováděla další operace, při které se hledala druhá, hlouběji vězící kulka, Leninovu levou krční tepnu je ještě stále možné vyšetřit. Jeho nabalzamované tělo leží ještě 96 let po diktátorově smrti vystavené v mauzoleu na Rudém náměstí. Díky každý měsíc prováděným chemickým koupelím proti plísni se dosud nachází v zachovalém stavu. Pokud je všechno na svém místě, Lenin musí mít v zátylku druhou kulku Fanny Kaplanové.

Chirurg Christian Albert Theodor Billroth (1829–1894).

27 Gastrektomie

Kovbojové a chirurgové: paní Thérèse Hellerová

Dnešní chirurgy šokují jizvy pacientů operovaných v sedmdesátých nebo osmdesátých letech – třicet, čtyřicet, dokonce padesát centimetrů dlouhý šikmý řez přes pravou část břicha není u obyčejné operace žlučníku provedené před rokem 1990 výjimkou. Vypadá to, jako by předešlá generace chirurgů, kteří si dnes už užívají penze, obvykle potřebovala incizi tak velkou, aby do ní mohli strčit hlavu. Dříve bylo u téměř každé obyčejné operace spíš pravidlem než výjimkou rozříznout břicho největším řezem ve střední linii, od špičky hrudní kosti dolů až ke stydké kosti. „Velký chirurg provádí velké incize,“ znělo hrdé heslo té doby. S dnešními vědomostmi a znalostmi můžeme bez pochyb prohlásit, že to je čirý nesmysl. Opačná snaha mladých talentů o minimálně invazivní laparoskopické zákroky tehdy přesto řadu jejich zkušenějších kolegů rozčilovala – byli pro ně jakýmisi kovboji, dívali se na ně skrz prsty, podobně jako se my dnes díváme na velké incize dřívějších velkých chirurgů. V chirurgii má každé období své kovboje, ale v kontextu doby to byli hrdinové.

Paní Thérèse Hellerová přežila operaci tumoru na vývodu ze žaludku jen o tři měsíce déle než první muž, který stejnou operaci vůbec poprvé v historii absolvoval a přežil. Přestože bychom dnes v obou případech hovořili o naprostém nezdaru, chirurg Christian Albert Theodor Billroth se s případem Hellerová stal hrdinou a Jules Émile Péan, který po Billrothovi pojmenovanou operaci s úspěchem provedl přibližně o dva roky dříve, téměř upadl v zapomnění. Jeho pacient nepřežil pátý den. Oba byli významnými chirurgy závěru devatenáctého století. Péan, jehož známe již z příběhu o pekaři a platinové ramenní protéze, byl sebevědomým chirurgem v Paříži, tehdy hlavním kulturním městě světa, a Billroth velkým profesorem ve Vídni, ve své době hlavním vědeckém městě světa.

Nádor na vývodu ze žaludku byl tehdy jednou z nejčastějších forem rakovinného onemocnění. Proč už tomu tak není, není zcela jasné. Pravděpodobně můžeme za ústup této choroby vděčit ledničce. Důležitým faktorem vzniku rakoviny žaludku na tomto místě, ve výši vývodu ze žaludku, je totiž přítomnost určité bakterie. Opakované žaludeční infekce zapříčiněné stále novými otravami ze zkaženého jídla mohou rakovinu žaludku způsobit i v poměrně nízkém věku. Ve dvacátém století tuto formu rakoviny nejspíš potlačilo výrazné zlepšení produkce a konzervování potravin. V devatenáctém století se tento problém vyskytoval všude a chirurgové neznali jeho řešení. To bylo silně frustrující. Umřít na nádor na vývodu ze žaludku, za neustálých bolestí, zvracení, žízně a vyhladovění, je smrt krutá a nedůstojná. Člověk umírá jako živá mrtvola. Bylo jasné, že chirurg, jemuž by se podařilo provést operaci tohoto nádoru, by se stal mezinárodním hrdinou.

V druhé polovině devatenáctého století byly konečně, poprvé v historii, splněny dvě základní podmínky pro tak nebezpečnou operaci: všeobecná narkóza (William Morton, 1846, Boston, viz zde kapitola 10) a antisepse (Joseph Lister, 1865, Glasgow, viz zde kapitola 11). Musel to být závod s časem proti směru hodinových ručiček, když se slovutní profesoři a pilíře chirurgického světa snažili být tím prvním, kdo provede úspěšnou distální gastrektomii – tak se odstranění (ektomie) poslední části (distální) žaludku (gaster) jmenuje. Zákrok byl předurčen k tomu, aby se v chirurgii stal milníkem. Péanův pacient distální gastrektomii v dubnu 1879 přežil, chirurgovi se však nepodařilo převést jej přes náročnou postoperační fázi. Pacient nedokázal přijmout dostatečné množství tekutin a přímé podání tekutin do žíly, dnes infuze, muselo být teprve objeveno. Péan svůj takzvaný úspěch publikoval v Gazette des Hôpitaux pod titulem „De l’ablation des tumeurs de l’estomac par gastrectomy“ (Odstranění žaludečních tumorů gastrektomií) – všimněte si množného čísla tumorů, jako by Péan nepochyboval, že se všechny nádory žaludku od toho okamžiku dají operovat. O rok a půl později se o operaci pokusil polský chirurg Ludwik Rydygier, ale jeho pacient nepřežil první den.

Byla to zrádná operace, na první pohled přehledná, ale ve skutečnosti komplexní hned na několika frontách. Pravděpodobně se tehdy o celém rozsahu zákroku nevědělo. Z publikací pánů chirurgů totiž vyplývá, že se zaměřili především na techniku, jakou zase spojí dva konce, což je činnost, která se dnes rozhodně za nejtěžší fázi operace nepovažuje. Existují tři úskalí. První – konec žaludku se nachází na místě v břiše, kde se setkávají důležité struktury. V přímém okolí leží zranitelný žlučovod, vrátnicová žíla, tepna dvanáctníku a slinivka. U normálního, zdravého žaludku je obtížné uvolnit vývod ze žaludku od těchto okolních struktur, aniž by se poškodily, natož v případě, kdy v bezprostřední blízkosti vyrostl nádor. Zadruhé – obsah žaludku je kyselý, doslova jako kyselina solná. Sebemenší prosáknutí v šití mezi žaludkem a dvanáctníkem má leptavý účinek a způsobuje zánět pobřišnice. Účinné léky na překyselení žaludku tehdy ještě neexistovaly. Zatřetí – dvanáctník, do kterého žaludek ústí, leží pevně ukotvený vzadu v břiše. Je tedy spíš štěstí, když se podaří posunout konec dvanáctníku do blízkosti vývodu ze žaludku.

Billrothova pacientka stála na prahu smrti. Bylo jí 43 let. Už týdny neudržela potravu a žila z několika doušků kyselého mléka. Nádor se na horní části břicha vyhublé ženy dal snadno nahmatat, byl velký jako jablko. Billroth jí před operací vypláchl žaludek 14 (!) litry vlažné vody a 29. ledna 1881 provedl historický zákrok. Rázem se stal hrdinou a dodnes o něm chirurgové mluví a píší s posvátnou úctou.

Při dnešním pohledu ovšem musíme konstatovat, že velkému Theodoru Billrothovi chyběl moderní postoj k chirurgii. Nejpodstatnější kritiku sklidí jeho pozornost zaměřená na nádor, nikoliv na pacienta. Všichni vyhublí pacienti Péana, Rydygiera a Billrotha byli u konce svých sil. To chirurgům operaci trochu usnadnilo, jak technicky – nepřekážela jim žádná nadbytečná tuková tkáň –, tak morálně – nic nedělat by vedlo k ještě bědnější smrti. Dnes ale víme, že špatně živený pacient není výhodou, naopak: znamená obrovské riziko vážných komplikací po operaci. Kromě toho šlo o komplexní operaci, při které je třeba dodržovat přinejmenším některá základní opatření. Pro maximální bezpečnost je například zapotřebí dobrá expozice, to znamená, že dobře viditelný musí být nejen nádor, ale i jeho okolí. Chirurg tedy musí věnovat čas i námahu nejen nádoru, ale také orgánu, z něhož nádor vychází, a odkrýt důležité struktury v přímém okolí.

Tímto způsobem ale Billroth nepostupoval, naopak. Ve výši nádoru udělal horizontální řez, který byl tak malý, že chirurg ani nemohl vidět, jak je pacientčino břicho plné metastáz. Jaký smysl potom má taková operace? Thérèse Hellerová by na metastázy tak jako tak zemřela do tří měsíců po operaci. Dále Billroth neměl žádný plán, jak dva konce znovu spojit k sobě. Dokonce mluvil o štěstí, že se mu podařilo natáhnout konec žaludku bez velké námahy až ke dvanáctníku. Ale co by se stalo, kdyby se mu to nepodařilo? Billroth si uvědomoval, že rozdíl mezi oběma konci znamená problém. Nejsou totiž stejně velké. Průměr dvanáctníku je přibližně 3 centimetry a průměr žaludku může být i větší než 6 centimetrů. Aby oba konce spojil, potřeboval nejméně padesát stehů.

Shrneme-li všechno dohromady, je zázrak, že paní Hellerová žila ještě tři měsíce. Billroth provedl v následujících letech 34 podobných operací s úspěšností pod padesát procent. Přesto se stal slavným po celém světě. Později zneužil svou autoritu, když bez solidních argumentů prohlásil, že podle jeho názoru by se chirurgové neměli pouštět do operací srdce a neměli by se zabývat ani operacemi křečových žil. Vlastní Billrothovu operaci ostatně brzy nahradilo mnohem chytřejší řešení nazvané operace Billroth 2, zkráceně operace B II (vyslov bé dva). To je také distální gastrektomie, ale díky použití šikovného triku není třeba oba konce spojovat. Toto řešení nevymyslel Billroth, ale jeho asistent Viktor Ritter von Hacker.

Operace B II, která by se vlastně měla jmenovat operace R I, operaci B I téměř úplně vytlačila. Některé nedostatky B II později jeden švýcarský chirurg vyřešil druhým spojením střeva ve tvaru vidličky Y. Švýcar se jmenoval César Roux, a v současnosti prováděná distální gastrektomie proto nese celý název „Billroth II, Roux-en-Y“. Poněkud komplikovaný název, nicméně zákrok je dosud poměrně častý.

Svorky

Maďar Hümér Hültl vymyslel v roce 1907 řešení problému při šití střeva, které se provádí steh za stehem a na spolehlivosti každého stehu závisí úspěch celého šití. Vycházel z toho, že rány je možné uzavřít spolehlivěji tím, že se všechny stehy provedou jednou akcí, celá rána se zašije automaticky najednou. Vymyslel obrovskou sešívačku se spoustou svorek v řadě za sebou, jež se najednou nastřelí do tkáně. Aladár von Petz, také Maďar, jeho koncept propracoval a vytvořil šikovný ruční přístroj, který používali chirurgové už ve dvacátých letech jako speciální techniku pro speciální situace. Po druhé světové válce však chirurgické svorky na západní straně železné opony upadly v zapomnění, zatímco chirurgové ve východním bloku s nimi pracovali dál. Sešívačky se v Sovětském svazu dále zdokonalovaly a zpřesňovaly. Západní chirurgové ovšem nevěděli, co jejich kolegové na Východě dělají, a ti zase netušili, že to jejich západní kolegové nevědí. V šedesátých letech uviděl jeden americký chirurg, který byl na návštěvě v Moskvě, takový sovětský aparát ve výkladní skříni jednoho obchodu. Nemohl věřit svým očím, koupil tu věc, vzal ji domů a ukázal ji jednomu podnikateli, který začal surgical stapler devices vyrábět ve velkém pod značkou AutoSuture. Tyto sešívačky dobyly celý svět a v současnosti je jakákoliv operace žaludku nebo střev bez svorek nemyslitelná.

Přestože Billroth provedl revoluční zákrok a v následujících letech důsledně prokazoval systematickou chirurgickou profesionalitu, sám pracoval podle vládnoucí tradice rychlých a účinných operací. Stručně řečeno: Theodor Billroth nepředstavoval začátek moderní chirurgie, za což byl tak často oslavován, ale spíš konec chirurgie staré. Rozdíl spočívá v tom, že dříve se chirurg věnoval „pacientovu problému“, zatímco dnes se věnuje „pacientovi s problémem“. Pro první případ je nutná především odvaha chirurga-kovboje, pro ten druhý – chirurgii preciznosti – zejména respekt.

Jestliže dva velké muže závěru devatenáctého století, Billrotha a Peána, označíme za dobové kovboje v chirurgii – jednoho pro jeho operaci žaludku a druhého kvůli ramenní protéze –, potom dva velcí muži počátku dvacátého století symbolizují preciznost v chirurgii: William Halsted v Americe a Theodor Kocher v Evropě.

Význam Theodora Kochera pro moderní chirurgii vyplývá ze skutečnosti, že jméno žádného jiného chirurga nenalezneme v názvech tolika důležitých chirurgických zákroků. Existuje Kocherova operace na odstranění strumy, zvětšené štítné žlázy. Existují tři Kocherovy incize: první probíhá šikmo přes pravou horní část břicha a používá se pro žlučník, další se provádí na vnější straně stehna pro operaci kyčle a třetí samozřejmě souvisí s Kocherovou operací. Existují dva Kocherovy manévry, jeden pro reponování vykloubeného ramene, druhý pro uvolnění kličky dvanáctníku v břiše. Pro ten druhý se také používá sloveso (kocherovat: kocheruji, kocheruješ, kocheroval). Existuje Kocherovo znamení, pokles bolesti při zánětu slepého střeva ze středu břicha do podbřišku vpravo. Existuje Kocherův bod, místo, kde je třeba provrtat lebku, aby mohly být odvedeny tekuté hmoty. Existuje Kocherův syndrom, svalové onemocnění u dětí s nedostatkem hormonu štítné žlázy. Existuje Kocherův stůl, který se dá při operaci přetáhnout přes pacientovy nohy, a existuje Kocherův oblouk pro pacientovu hlavu. A nakonec existuje kocher, bezpochyby nejznámější svorka v současné všeobecné chirurgii. Kocher byl také prvním chirurgem, který dostal Nobelovu cenu za medicínu, a v roce 2009 po něm byl dokonce pojmenován kráter na Měsíci.

Jeho nejznámějším přínosem v chirurgii je operace štítné žlázy, a to nebyla u Švýcara náhoda. Štítná žláza je za normálních okolností malý orgán vpředu v krku, který z naší potravy vstřebává jód a vytváří z něj hormon řídící naši látkovou výměnu. Při nedostatku jódu štítná žláza pomalu, ale jistě roste, aby zvládla vyrábět dostatek hormonu. Po letech může štítná žláza nabrat monstrózní rozměry. V lidové mluvě se jí říká vole, lékařský termín je struma. Naštěstí se už příliš často nevyskytuje, protože pekaři přidávají do chleba jód, ale dřív, v Kocherově době, se struma vyskytovala v oblastech, kde se přírodního jódu příliš nedostává. Protože minerál jód je přítomný zejména v moři, nedostatek jódu známe především ze zemí s větší nadmořskou výškou a od moře vzdálených, jako je Švýcarsko. Zvětšená štítná žláza je tedy onemocnění typické pro obyvatele horských oblastí. Operace, při níž se odstraňuje struma, byla v některých případech životně důležitá, jelikož taková štítná žláza nakonec může uzavřít průdušnici. Než se Billroth usadil ve Vídni, byl profesorem ve Švýcarsku. Tam si troufl na štítnou žlázu, ale skoro čtyřicet procent jeho pacientů umíralo, proto přestal. Později tuto operaci zkusil Theodor Kocher. V roce 1895 klesla úmrtnost jeho pacientů – díky naprosto přesnému způsobu operace – pod jedno procento!

V zemi Divokého západu byl kdysi velkým kovbojem mezi chirurgy William Halsted. Svou sestru před vykrvácením při porodu zachránil tím, že jí poskytl svou vlastní krev, a v devětadvaceti letech – tehdy byl chirurgem teprve rok – provedl jednu z prvních operací žlučníku na americkém kontinentu. Operoval vlastní matku. Byl závislý na kokainu, později na morfiu. Košile na vyprání posílal do jedné pařížské prádelny, údajně proto, že odtamtud byly čistější, ale patrně spíš proto, aby v zásilkách mohl dostávat pašované drogy. Když v odborném časopise publikoval článek o využití kokainu v medicíně jako lokální anestezii, psal ho zcela zřetelně pod vlivem tohoto prostředku, protože text začínal naprostým blábolem s první větou o 118 slovech. Ale někdy v té době na cestě po Evropě potkal Theodora Kochera – a opustil život kovboje. Dokonce se mu podařilo ještě během kariéry získat věhlas otce americké chirurgie, zakladatele moderního zdravotnického vzdělávání a chirurgického vědeckého výzkumu. Vyvinul různé elementární operační techniky, mimo jiné vylepšil stehy při šití střev a podílel se na zkvalitnění principů onkologické chirurgie. Jeho jméno nesou dvě operace, při rakovině prsu a kýly. Vymyslel svorku mosquito, kterou stejně jako svorku kocher denně používá každý chirurg na světě. Byl to William Halsted, kdo do chirurgie zavedl gumové rukavice. Zemřel v roce 1922 po operaci žlučníku provedené jeho vlastním žákem.

V dějinách chirurgie netvoří přechod od kovbojského způsobu chirurgie k precizní chirurgii horizontální linka jako podtržení pod některou ze zastaralých metod, ale linka diagonální, jež pomalu prostupuje staletími a obě chirurgické metody odděluje. Tato linie začíná v roce 1537 ve Francii tichou revolucí jednoho muže, Ambroise Parého, který nejen zjistil, že se střelná zranění nesmějí zalévat vroucím olejem, ale také podle toho okamžitě začal jednat a ošetřoval tkáně ohleduplně. Propagoval selektivní ligaturu, jednoduché podvázání pouze krvácející cévy místo vypalování nebo zaškrcení celého pahýlu. Linie prošla začátkem dvacátého století u Američana Halsteda a Švýcara Kochera stadiem 50 na 50 a končí vlastně až teď, s nástupem transparence v chirurgii, směrnic a protokolů, registrace komplikací, auditů, center excelence a evidence based-surgery, chirurgie založené na důkazech. V jedenadvacátém století si nikdo nemůže dovolit pustit se do práce jako kovboj, ale před třiceti lety to ještě možné bylo. V době Kochera a Halsteda musel být doktor hodně silný v kramflecích, aby to nedělal, a sto let předtím vlastně skoro žádný chirurg netušil, co proboha vůbec dělá.

Například dvě generace před Kocherem a Halstedem (tedy ještě celou jednu generaci před Billrothem a Péanem) byl velkým hrdinou chirurg Robert Liston v Londýně. Říkalo se mu The fastest knife in the West End, nejrychlejší skalpel ve West Endu. Jeho obchodní značkou byla rychlost, v časech před anestezií absolutně nezbytná. Diváci jeho skalpel a pilku stěží dokázali sledovat. Liston nosil svůj skalpel vždycky v náprsní kapse a očití svědkové tvrdili, že mnohdy si přidržoval skalpel zuby, aby ho měl rychle při ruce pro další řez. Jak bylo tehdy běžné, v knoflíkové dírce na klopě nosil svazek nití, aby byl stále připraven podvázat stříkající cévy. Ligaturu často utahoval zuby, aby měl obě ruce volné. Hlavně když to svištělo… Preciznost nebyla tím nejdůležitějším. Tak se občas stávalo, že při amputaci nohy padl za oběť Listonovu skalpelu i šourek. Proslulou se stala operace, při níž sjel Listonův skalpel až k asistentovým prstům. Z pacientovy nohy a asistentových prstů vystříklo tolik krve, že jednoho diváka leknutím doslova trefil šlak. Vzhledem k tomu, že pacient i asistent nakonec zemřeli na gangrénu, jde v tomto případě o jedinou dokumentovanou operaci v dějinách chirurgie s rizikem úmrtnosti tři sta procent. Přesto byl Liston velký chirurg a dosahoval výsledků, které mu jeho současníci záviděli. Vynalezl malou svorku bulldog, jakýsi kolíček na prádlo, dodnes používaný na dočasnou fixaci cév. Ale i jeden obrovský řez kosti je po něm pojmenován liston.

Harvey Cushing, Halstedův kolega, přirovnal v roce 1913 tento bombastický druh chirurgů, tehdy ještě existující, k šoférům v autě, kteří své pasažéry – stejně jako chirurgové pacienty na operačním stole – vystavují příliš velkému riziku tím, že s nimi mluví za jízdy, chvástají se a čekají na obdiv, řežou zatáčky a nedodržují povolenou rychlost.

Shrneme-li všechno dohromady, onen téměř mytologický obdiv vůči velkému Billrothovi a jeho hrdinské operaci není oprávněný. Jeho historická distální gastrektomie u pacientky Thérèse Hellerové přesto znamená skutečný bod obratu. Význam této operace ale nespočíval v tom, že pacientka přežila odstranění nádoru. Podstatný byl fakt, že přežila spojení žaludku a střeva déle než o deset dnů. Tím Billroth demonstroval, že sešití střeva je možné. Byl to úspěch, který doslova posunul hranice chirurgie. Sešitím střeva je míněno spojení mezi střevem a žaludkem nebo střevem a střevem. Nelze ho považovat za stejnou ránu jako všechny ostatní. Přes ránu od prvního okamžiku prochází bakteriemi znečištěný obsah žaludku nebo střeva a přitom nesmí zabránit hojení rány. Do 8. února 1881 (deset dnů po operaci) nebylo jasné, jestli tělo tuto mimořádnou situaci zvládne.

Proč právě deset dnů? Úspěch chirurgického šití závisí na dvou fázích. Zaprvé se při operaci mezi dvěma konci musí provést těsné spojení, kudy nepronikne ani vzduch, ani tekutiny. Škodlivý obsah žaludku tak zůstane v trávicí soustavě a nemůže v břišní dutině způsobit zánět pobřišnice. Těsnost šití je pouze otázkou operační techniky, správné nitě, správného uzlu, dostatečného počtu stehů (u Billrotha padesát) a dvou konců, které k sobě dobře přiléhají. Technicky správně provedené zašití střeva vždy několik dnů vydrží. Ale pak musí následovat fáze číslo dvě.

Při ní musí hojení rány v pacientových tkáních převzít úlohu chirurgových stehů. Když odumřou tkáně kolem stehů, jak se v ranách může stát, rána se otevře, i kdyby byly stehy provedeny sebelépe. Když ale zůstanou zdravé, nastane hojení rány, které pojivovou tkání spojí dva konce. To musí probíhat v celém místě zašitého střeva ve stejném tempu; nikde nesmí dojít k prosakování. Spojování vlastní pojivovou tkání probíhá v prvních deseti dnech. Po jejich uplynutí už nemůže nic prosáknout. Stejně jako v případě rány na kůži, odkud je po deseti dnech možné stehy vytáhnout, jsou i stehy při šití střeva po deseti dnech vlastně zbytečné. Není ale samozřejmě možné břicho znovu celé otevřít a stehy vytáhnout. Stehy na zašitém střevu tedy buď zůstanou v těle celý život, nebo jsou vyrobené ze vstřebatelného materiálu, který po pár dnech úplně zmizí. Po Billrothovi je možné všechny operace žaludku a střev provést najednou, jak u rakoviny, zánětů nebo poruchy funkce, tak pro život ohrožující strangulaci orgánů. Operace trávicí soustavy tvoří největší část všeobecné chirurgie a ve dvacátém století vznikly operace, které byly po tisíc let předtím nemyslitelné. Povolání chirurga se změnilo natolik, že je dnes s dřívějškem nesrovnatelné.

K jasnému posunutí hranic chirurgie došlo ještě třikrát. Alexis Carrel počátkem dvacátého století ukázal, že je možné spojit i cévy a jejich konce se mohou hojit, i když jimi nerušeně protéká krev. To umožnilo cévní operace, což bylo podmínkou pro další, hranice posouvající revoluci – transplantační chirurgii. V roce 1954 provedl Joseph Murray první úspěšnou transplantaci ledvin mezi dvěma jednovaječnými dvojčaty, o třináct let později provedl Christiaan Barnard první transplantaci srdce v nemocnici Groote Schuur v Kapském Městě. A konečně, v roce 1982, provedl Michael Harrison otevřenou operaci fétu (plodu) v děloze těhotné ženy, čímž ukázal, že dokonce i nenarozené dítě zvládne operaci a může se dál vyvíjet ve zralý plod. Jediné, co (ještě) není možné operací opravit, jsou poškození míchy a očního nervu. Všechny ostatní tkáně v našem těle zásahy chirurgů snesou.

Král Ludvík XIV.

28 Fistula ani

La grande opération: král Ludvík XIV.

Jeho Veličenstvo, z Boží vůle nejkřesťanštější král Francie Ludvík XIV., byl inteligentní a výřečný, nádherně tančil, byl společenský, sebejistý a galantní, vysoký, tělesně zdatný a silný a těšil se pevnému zdraví. Rád jezdil na koni, na lov, bavilo ho vést války a byl, jak by řekl James Brown, like a sex machine. Král Slunce byl ženatý, měl mnoho stálých metres, a kromě toho nespočet dalších milostných dobrodružství. Už v šestnácti letech chytil gonorrheu (kapavku). Traduje se historka o rozzuřeném manželovi, jenž záměrně vyhledával prodejné ženy, aby králi (který v loži navštěvoval i jeho ženu) jejich prostřednictvím předal syfilis; ale nepodařilo se.

V devíti letech mladý král Francie málem zemřel; ani ne tak na prodělané neštovice, ale na pouštění žilou, které mu kvůli nim naordinovali. Naštěstí jenom ztratil vědomí. Vzpamatoval se, až když u své postele spatřil oblíbeného poníka, jehož po schodech přitáhli nahoru a přivedli až do ložnice. Od té doby jeho zdraví bedlivě sledovali osobní lékaři a Ludvíkův fyzický stav denně zaznamenávali do Journal de Santé. Doktoři Vallot, d’Aquin a Fagon vedli tuto kroniku 59 let, den za dnem. Díky tomu víme, že Ludvík během vojenského tažení v roce 1658 tak dlouho trpěl horečkou, až se jeho okolí začalo obávat malárie, že se za ta léta nejméně jednou koupal, že každý týden dostával klystýr kvůli zácpě, že byl krátkozraký, že trpěl závratí a měl dnu a artrózu. V pětadvaceti letech dostal spalničky a v pozdějším životě získal nadváhu, měl v útrobách červy a často si stěžoval na bolesti žaludku. Čtyři poslední roky jeho života bohužel chybějí. Ludvík XIV. dominoval politice západní Evropy v druhé polovině sedmnáctého století. Jeho vliv dosáhl vrcholu (nebo dna) v roce 1713 utrechtským mírem, bodem obratu v evropských dějinách, kdy staré mocenské poměry definitivně přepustily místo těm novým. Od té doby udávaly takt tři jazykové oblasti – francouzská, německá a anglická. Nizozemí a Španělsko za nimi začaly pokulhávat. Ludvík vládl 72 let. Jeho vůle byla zákonem. Stát jsem já, (L'état, c'est moi) prohlašoval prý. Byl to arcikonzervativní despota, který vehnal do záhuby statisíce vojáků a jinověrců. Na druhou stranu podporoval nové proudy v hudbě, architektuře, literatuře a výtvarném umění a obklopil se velkými tvůrčími duchy baroka. Zasáhl však i do jiné sféry: do porodnictví. Vypráví se, že svými vrtochy postavil porodnictví doslova na hlavu, přestože to patrně nikdy nezamýšlel.

Ženy dosud podle dávných zvyklostí rodily v podřepu, aby jim mohla pomáhat zemská přitažlivost. To by ale Ludvík XIV. nemohl sledovat, jak přichází na svět jeho nemanželské dítě, které počal se svou metresou Louisou de la Vallière. Musela si lehnout na záda a roztáhnout nohy, aby měl přehled o tom, co se děje. Měl, dokonce lepší než ubohá rodička. Ačkoliv rodit na zádech je mnohem těžší a bolestivější, tento způsob porodu se okamžitě stal velkým trendem. Dodnes se tak rodí, přesně jak si Ludvík přál.

Ludvík byl mimořádný muž, už jen proto, že se dožil velmi vysokého věku v době, kdy se stáří nedožil skoro nikdo. Jeho syn Ludvík, jeho vnuk Ludvík a jeho pravnuk Ludvík zemřeli dříve než on. Ludvík XIV. zemřel v roce 1715, čtyři dny před svými sedmdesátými sedmými narozeninami, na gangrénu. Odumřela mu noha, pravděpodobně měl aterosklerózu, nemoc stáří. Jeho poddaní se dožívali sotva čtyřicítky, a tak o ateroskleróze, kornatění tepen, nikdy neslyšeli. Lidé prostě umírali dřív, než se jim tepny stačily ucpat. Podle ošetření, jehož se Králi Slunce dostalo, můžeme soudit, že si lékaři s jeho onemocněním nevěděli rady. Černou nohu koupali střídavě v burgundském vínu a oslím mléku. Králův chirurg Maréchal navrhl amputaci, ale král už byl unavený životem a nasycený vladařením a odmítl. Poslední týdny strávil ve strašlivých bolestech. Za zmínku stojí dvě další bolestivé epizody v životě Krále Slunce.

Ludvík byl labužník, nejen co se životního stylu týkalo, ale i v jídle. Cukr byl tehdy v Evropě ještě docela novinkou. Vedl – zejména u šlechty, která si sladkosti mohla dovolit – ke zkaženému chrupu. Ludvík měl ústa plná zkažených zubů, a proto do paláce ve Versailles pravidelně povolávali arracheur des dents, trhače zubů, aby (opět) vytáhl královský zub. Kolem čtyřicítky byl král skoro bezzubý, což je jasně vidět na mnoha portrétech. Ústa a tváře má jako bezzubá stařena.

Jednou dopadlo trhání hodně špatně. Trhač zubů chytil do kleští spolu se zkaženým zubem i kus královské horní čelisti s částí horního patra. Co se s ubohým zubařem stalo, není známo. U krále se rozvinula vážná infekce s abscesem v horní čelisti. Malér se ale mohl odehrát i obráceně: nejdřív zkažený zub, který způsobil absces. Pak by bylo možné, že se kus infikované čelisti uvolnil spolu se zubem a zubař s tím nemohl nic dělat. V každém případě se ale Ludvíkovi nevedlo dobře, dokonce to vypadalo, že mu jde o život. Byli povoláni chirurgové. Ti nakonec čelist ještě víc otevřeli, aby mohl vytéct hnis, a díru po abscesu několikrát vypálili žhavým železem. Král během zákroku seděl v křesle. Bez umrtvení.

Jeden z lékařů stál patrně za králem a držel mu hlavu oběma rukama, možná mu hlavu tlačil k opěradlu křesla s pravou rukou na jeho čele a levou na čelisti, aby mu zároveň mohl otvírat ústa. Další stál po straně křesla a oběma rukama držel horní ret, aby viděl na horní čelist. A třetí stál u otevřeného ohně, v němž žhavil železo. Král musel prožívat muka strachu, když viděl, sám v nezvyklé a stísňující pozici, jak se k němu blíží rozžhavený špičatý hrot. Horko v ústech, páchnoucí kouř a pekelná bolest mu musely vyrazit dech, ale Ludvík utrpení statečně přestál a brzy se zotavil. V patře mu ale zůstal otvor – mezi ústní a nosní dutinou. Polévka nebo víno od té doby králi vytékaly nosem. A když jedl, bylo to slyšet až na chodbách.

Král přijímal návštěvy na svém chaise percée, toaletním křesle. Stávalo se tedy, že se během audience nebo porady začal veřejně vyprazdňovat. U dvora byl jeden ctihodný dvořan pověřen výhradně úkolem utírat Ludvíkovi derrière, zadek, protože to si král sám nikdy neudělal; 15. ledna 1686 došlo u Ludvíkovy řiti – podle nákresů jeho lékaře – k otoku. Jestli byly příčinou jeho bizarní toaletní rituály, jízda na koni, zvláštní sexuální praktiky, přes dva tisíce dokumentovaných výplachů střev neboli klystýrů aplikovaných konečníkem nebo snad červi v jeho střevech, není jasné. Už 18. února se ukázalo, že to je absces. Ten 2. května praskl a utvořil takzvanou píštěl, která se navzdory teplým kompresím a dalším klystýrům nechtěla uzavřít.

Slovo píštěl pochází z latinského fistula, což znamená trubku nebo píšťalu. Konečníková píštěl se v medicíně jmenuje periproktální (perianální) píštěl, což znamená píštěl „v okolí konečníku“. Latinsky fistula ani, doslova „píštěl anu“. Je to v podstatě chodbička, dutý kanálek mezi střevem a kůží. Vypadá, jako by si jím cestu z konečníku ven prokousalo malé zvířátko. Jenomže periproktální píštěl není způsobená zvířátky, ale bakteriemi, které pracují následujícím způsobem.

Perianální píštěl pokaždé začíná rankou na sliznici konečníku, tedy na jeho vnitřní straně. Nespočetné bakterie ve stolici mohou v této rance způsobit infekci. Z infekce se může vyvinout absces, a jak už to u abscesů bývá, vznikne hnis pod tlakem, který utlačuje okolní tkáně. Tím jsou tyto tkáně bezprostředně kolem konečníku pevnější než vzdálenější tkáně. Absces vedle konečníku má proto tendenci se od rekta vzdálit. Protlačuje si cestu tkáněmi a stane se z něj absces pod kůží. Tomu se říká perianální absces, tedy „absces v okolí konečníku“.

Čím více hnisu vznikne v perianálním abscesu, tím větší je napětí. Dostaví se silná bolest a horečka. To musel Ludvík také zažít, přibližně v březnu nebo dubnu toho roku. Nakonec kůže napětí podlehne a praskne, přičemž vytéká páchnoucí hnis. To se králi stalo začátkem května. V této fázi tlak ustane, horečka opadne a bolest zmizí, ale stopa po ráně ve sliznici konečníku zůstane otevřená až na kůži a téměř nikdy se sama od sebe nezavře. Zůstane úporná píštěl.

Proč po sobě perianální absces zanechá dutý kanálek, který se sám od sebe nechce zahojit, není jasné. Pravděpodobně hraje roli množství bakterií, jež jsou v rektu neustále přítomné, a hlen, který sliznice stále produkuje. Píštěl může zůstat dlouho v klidu, bez potíží, ale kanálek se kdykoliv může začít plnit hnisem a znovu vytvoří absces. Kdo tedy už jednou měl perianální absces, má velkou šanci, že se mu problém vrátí. V některých případech je kanálek tak široký, že z něj může stále unikat tekutina, plyny ze střev nebo dokonce stolice, což je přirozeně velmi nepříjemné, protože stolice se nedá zadržet. To byl pravděpodobně králův problém, protože píštěl sama o sobě vlastně žádné velké potíže nepůsobí.

Při ošetření perianální píštěle je důležité rozlišovat mezi dvěma typy. Nachází-li se vnitřní ranka velmi nízko v konečníku, blízko řitního otvoru, pak probíhá kanálek píštěle pod svěračem. Představme si, že prostrčíme píštělí tyčinku, od otvoru v kůži na vnější straně po otvor ve sliznici na vnitřní straně. Potom provedeme řez skalpelem až k tyčince a po celé její délce, od jednoho otvoru ke druhému. Tím otevřeme dutý kanálek a dvě malé ranky, které tvořily zakončení píštěle, se změní na jednu velkou normální ránu. Tato otevřená rána se pak může normálně zahojit, protože to už není píštěl. Ránu necháme otevřenou bez šití, omýváme šestkrát denně vodou a vyčkáme. Po šesti týdnech je rána zahojená per secundam. Tento zákrok se jmenuje fistulotomie, protětí píštěle, a anglicky příhodně lay open. Taková tyčinka, jejíž pomocí je možné najít kanálek píštěle, se jmenuje sonda, a protože má na špičce kuličku nebo paličku, aby se „sondování“ píštěle usnadnilo, jmenuje se paličková sonda.

Jestliže se ale vnitřní ranka nachází výš v konečníku, tedy směrem od řitního otvoru dovnitř, pak může kanálek píštěle probíhat nad svěračem nebo dokonce skrz něj. Pokud v takovém případě provedeme fistulotomii, protneme nejen píštěl, ale i svěrač! Tomu je samozřejmě třeba zabránit, protože s poškozeným svěračem není možné zadržet stolici.

Ludvík XIV. měl se svou píštělí patrně takové potíže, že nakonec povolali chirurga, aby provedl fistulotomii. Ale Charles-FranÇois Félix de Tassy tento zákrok ještě nikdy předtím nedělal. Požádal krále, aby mu poskytl šest měsíců na přípravu, a potom na 75 „obyčejných“ pacientech nacvičoval. A 18. listopadu 1686 v sedm hodin ráno přetnul královskou píštěl. Monarcha ležel na břiše s roztaženýma nohama a polštářem pod břichem, za přítomnosti své ženy madame de Maintenon, svého syna, dauphina, svého zpovědníka otce Père FranÇois de la Chaise, svého osobního lékaře Antoine d'Aquina a svého prvního ministra, markýze le Tellier de Louvoise, který ho držel za ruku.

Hemoroidy

V řitním otvoru a jeho okolí může nastat mnoho problémů. Obor, který se jimi zabývá, se jmenuje proktologie. Proktologická chirurgie zahrnuje ošetření perianální píštěle a abscesů, análních bradavic a tumorů, píštělí nebo análních trhlin, prolapsů či vyhřeznutí, anální inkontinence a hemoroidů. Hemoroidy jsou cévní struktury za řitním otvorem. Anus má tři cévy. Při pohledu na pacienta ležícího na zádech se zvednutýma nohama jsou (jako na ciferníku) na 5, 7 a 11 hodinách – tedy vlevo vzadu, vpravo vzadu a vpravo vpředu v řitním otvoru. Hemoroidy většinou žádné potíže nepůsobí, někdy jen mírné krvácení nebo svědění. Jenom tehdy, když krev nemá volný průchod cévou, se poměrně rychle dostaví silná bolest, například po dlouhém sezení v letadle. Napoleon Bonaparte prý kvůli tomuto problému prohrál bitvu u Waterloo. Při trvajících potížích je nutná hemoroidektomie, při níž se hemoroidy odstraní. Je také možné podvázat je elastickými kroužky, gumičkami – to je Barronova ligatura, nebo provést sklerotizaci – injekční stříkačkou vpravit chemickou látku, jejímž působením hemoroidy uschnou a odpadnou, nebo je odstranit použitím koagulace – laserem. Ve středověku se zákrok prováděl rozžhavenou měděnou tyčinkou prostrčenou studenou olověnou trubičkou, která se přiložila na hemoroid. Důležitým faktorem při vzniku hemoroidů může být i obyčejná komiksová knížka. Když někdo na toaletě čte noviny nebo si s sebou bere mobil či laptop nebo vsedě na míse čte komiksy, tlak v cévách rekta působí příliš dlouho a příliš silně. Nezůstávejte tam tedy sedět ani o vteřinu déle, než je nutné.

Chirurg si před operací zhotovil dva nástroje – obrovský rozvěrač řitního otvoru a geniální srpovitý skalpel. Ten byl zakončený půlkulatou paličkovou sondou. Její pomocí mohl chirurg vyhledat kanálek píštěle a obloukovitým pohybem skalpelu jej protnout – dvě nezbytnosti k provedení fistulotomie, sonda a skalpel, byly spojeny do jednoho nástroje. Chirurg nejprve roztáhl královské hýždě, dosti mohutné, Ludvík nebyl právě hubený. Pak mohl Félix de Tassy zjistit, kde přesně se vnější otvor nachází – vpředu nebo vzadu, vlevo nebo vpravo – a jak daleko je od rekta vzdálený. Potom zasunul do konečníku Ludvíka XIV. prsty, aby vyšetřil vnitřní otvor, pokud už byl v takovém stadiu, aby se nahmatat dal. Až potud král necítil bolest, jenom trochu nepohodlí a studu. Chirurg teď pacienta nejspíš požádal, aby ležel klidně, nasadil rozvěrač na řitní otvor a pomalu ho rozevíral. S trochou štěstí a dobrého světla nyní viděl i vnitřní otvor v konečníku. Možná chirurgovi přes rameno nahlíželi i ostatní přítomní.

Teď se patrně králi dostalo upozornění, že to bude bolet, ale Jeho Veličenstvo musí i přesto zůstat v klidu. Chirurg vložil svůj „sondoskalpel“ do vnějšího otvoru píštěle a opatrně, ale rozhodně postupoval k vnitřnímu otvoru. To už bolelo. Všechna čela v místnosti se orosila. Jen aby to netrvalo dlouho. Když Félix de Tassy uviděl paličkovou sondu projít vnitřním otvorem, věděl, že má vyhráno. Ale chudáka pacienta to nejhorší teprve čekalo. Krátkým, silným tahem skalpelu projel chirurg královou píštělí. Ten zatnul zuby, vlastně dásně, a nevydal ani hlásku. Píštěl byla protnutá. Ještě rychle sundat velký rozvěrač a potlačit krvácení velkým kusem obvazu. Pacient určitě ucítil, jak z něj vytéká krev, ale to za chvíli ustalo.

Byl to velký úspěch. Za měsíc vstal Ludvík z postele a po třech měsících seděl znovu na koni. Na královském dvoře ve Versailles se stalo velkou módou nosit v kalhotách obvazy po vzoru statečného panovníka. Fistulotomie vešla ve známost jako (La Grande Opération La Royale). Vypráví se, že Félixe de Tassyho požádalo nejméně třicet šlechtických dvořanů, aby jim provedl stejnou operaci, ale že je musel jednoho po druhém zklamat, protože žádný z nich píštěl neměl.

Vzhledem k úspěšnému průběhu operace a také k tomu, že se později nic nedozvídáme o králově inkontinenci, šlo patrně o nízko položenou píštěl a svěrač zůstal ušetřen. Félix de Tassy tedy měl štěstí a mohl provést jednoduchou fistulotomii. Ale co se dalo udělat s vyšší píštělí?

Hippokrates znal řešení už před více než dvěma tisíci let. V pátém století před naším letopočtem se jako první zmiňuje o způsobu zvaném seton technika, spočívajícím v použití jednoduchého drátku. Řecký lékař popsal paličkovou sondu z ohebného cínu s očkem na konci, jako má jehla. Očkem prostrčil provázek připravený z několika lněných vláken omotaných koňskou žíní. Levý ukazováček zastrčil do pacientova řitního otvoru a sondou zavedenou do píštěle vnějším otvorem pátral ve směru levého ukazováku, kde tušil vnitřní ústí píštěle. Když ucítil cínovou sondu, zahnul ji rektem směrem ven. Tím způsobem protáhl provázek píštělí zvenku dovnitř a přes řitní otvor zase ven. Konce provázku spojil uzlem. Provázek v píštěli sloužil především k tomu, aby kanálek zůstal otevřený a všechen hnis, který se v něm utvořil, mohl odtéct. Tím zabránil vzniku nového abscesu. Potom se uzel přitahuje víc a víc a v následujících dnech a týdnech provázek vyhloubí v tkáni svěrače brázdu a pomalu ji prořízne. Ale tak pomalu, aby tkáně svěrače měly dostatek času znovu se za provázkem zahojit. To je fistulotomie slow motion, zpomaleně. Svěrač zůstane ušetřen.

Řezací efekt Hippokratova provázku způsobil především drsný len. Protože se ale mohl předčasně přetrhnout, jistily ho koňské žíně, díky nimž bylo také možné protáhnout píštělí nové lněné vlákno, aniž by se musela znovu použít cínová sonda.

V současnosti se pro uzavření vysoké píštěle zkoušejí všemožné techniky, například naplnění píštěle různými substancemi nebo pokrytí sliznicí. Ale nejvíc používanou technikou zůstává i dnes klasická Hippokratova seton technika: obyčejné vlákno, které samo prořezává. Místo lnu a koňských žíní se dnes používají syntetické materiály a guma, ale efekt je stejný a v mnoha případech uspokojivý.

Félix de Tassy se tedy svůj operační postup nenaučil v Hippokratových knihách, protože on v případě operace Ludvíka XIV. nepoužil provázek, ale skalpel. Možná si o této technice přečetl v díle úspěšného operatéra píštělí Johna Arderneho z Newarku. Ten v roce 1376 napsal příručku o píštělích i s obrázky svých operačních postupů a vlastnoručně vyrobených nástrojů. Arderne prováděl u všech píštělí důsledně obyčejnou fistulotomii, jeho postup tedy zase tak zvláštní nebyl. Přesto měl mnohem lepší výsledky než ostatní. Za svou proslulost pravděpodobně vděčí pečlivé pooperační péči, díky níž se rozříznuté píštěle hojily mnohem lépe než pacientům jeho kolegů-chirurgů. Krvácení rány místo rozžhaveného železa tlumil kus látky a rána se omývala vodou, nepoužívaly se štiplavé masti ani klystýr. Ludvík XIV. si tuto laskavou péči také užil.

John Arderne byl i polním chirurgem, felčarem ve stoleté válce. Tam viděl pozoruhodné množství píštělí u jezdců na koni. Ti se v těžkém brnění natřásali v sedle a po zádech jim až mezi půlky stékal pot z napětí, námahy a strachu. Neustálým drážděním vznikl absces přibližně na úrovni kostrče, který praskl a zůstala po něm dírka podobná perianální píštěli.

Při bližším zkoumání se ale ukázalo, že šlo o něco jiného. Přesně týž problém, s nímž se John Arderne setkal ve válce ve 14. století u jezdců, kteří cválali na koni a dosedali na tvrdé sedlo, se totiž o šest set let později vyskytoval v jiné válce, znovu u vojáků, kteří naráželi kostrčí na tvrdou podložku. Tentokrát to nebyli jezdci na koni v brnění, ale vojáci v džípech za druhé světové války. Vojenské auto bylo konstruováno do drsného terénu, ale mělo tvrdá sedadla a žádné pérování. Desítky tisíc amerických vojáků ležely za války týdny v nemocnici, protože se jim na kostrči udělal absces.

V takových případech dochází k infekci o něco výše než u perianálního abscesu a nevzniká v konečníku. Jmenuje se sinus pilonidalis. Příčina tohoto onemocnění není úplně jasná, ale všechno nasvědčuje tomu, že vzniká pokaždé na stejném místě a nikdy jinde, a sice na místě, kde lidé už nemají ocas, pouze jeho zakrnělý zbytek – kostrč. V místě, kde kdysi patrně byl, je po narození malá oblast, kde dochází k relativně menšímu prokrvení podkoží a relativně vyšší možnosti růstu ochlupení pod kůží. Také tam někdy v kůži nacházíme důlek nebo dírku. Podkožní chlupy mohou vyvolat infekci s hnisem, zejména tehdy, když je místo stále něčím drážděno – jako u vojáků v džípu. Proto se infikovaný sinus pilonidalis od té doby jmenuje také jeep’s disease.

John Arderne rozdíl od skutečné perianální píštěle neznal, ten nebyl známý ještě ani v sedmnáctém století. U Ludvíka ale o sinus pilonidalis nešlo. Není to totiž chodbička (píštěl), ale dírka se slepým zakončením (sinus), kde by Félix de Tassy se svým speciálně navrženým a sestrojeným „sondoskalpelem“ rozhodně neprošel a neměl by ho kudy protáhnout. Obě onemocnění se vyskytují více u mužů než u žen a perianální píštěl častěji v pozdějším věku než sinus pilonidalis, mezi třicítkou a čtyřicítkou. Ludvíkovi bylo 48 let. Perianální píštěle může někdy způsobit infekční Crohnova choroba, ale většinou není původ vzniku perianálního abscesu zřejmý. V Ludvíkově případě mohly hrát roli hygienické podmínky ve Versailles. Nedostatek čisté vody a ledniček způsoboval nejen na královském dvoře, ale i ve městech a na venkově často a pravidelně průjmy z otravy potravinami. Kromě toho se Král Slunce nemyl. Páchl dokonce tak strašlivě, že byl někdy při návštěvě velvyslance tak laskav, že sám otevřel okno, aby hosta svým tělesným puchem neobtěžoval.

Ludvík se za své anální problémy nestyděl. Celá Francie o nich věděla a týdny s napětím a účastí sledovala královy potíže a uzdravování. Operace naštěstí dopadla dobře. Dvorní skladatel Lully provedl v lednu 1687 na počest králova uzdravení velkolepé Te Deum (při zkouškách si dirigentskou holí osudově poranil palec na noze). Chirurg Félix de Tassy po královské operaci už nevzal skalpel do ruky. Je pravděpodobné, že jeho „sondoskalpel“, vynalezený pro královskou fistulotomii, už také nikdo jiný nepoužil. Tento předmět se momentálně nachází v pařížském Muzeu historie lékařství.

Skutečnost, že Félix de Tassy už nikdy nepracoval jako chirurg, se přičítá stresu, který už nechtěl dál snášet, ale bližší pravdě budou možná spíše královská penze, venkovské sídlo a šlechtický titul, jež od Ludvíka za svůj zákrok dostal. Chirurgie totiž tehdy nepožívala žádný respekt. Ale začalo se to měnit. O královské fistulotomii slyšela celá Evropa. William Shakespeare o ní napsal komedii. Ve hře Konec dobrý, všechno dobré hraje píštěl francouzského krále hlavní roli. Na Ludvíkovu píštěl vznikaly písničky a žerty, lid se bavil a vtipkoval. Všichni o události mluvili.

Úspěch fistulotomie kromě toho odhalil neznalost tehdejších doktorů, kteří se svými projímadly, klystýry, pouštěním žilou a elixíry po staletí ničeho nedosáhli. Během jednoho století po královské operaci stouplo uznání chirurgů a jejich řemesla k netušeným výšinám.

Electrophorus electricus, paúhoř elektrický v zoologické zahradě Artis

pod narkózou (s nafouklým břichem).

29 Elektřina

600 voltů: paúhoř elektrický v Artis

Chirurgové pracují s elektřinou denně. Podle napětí, vedení a frekvence může mít elektrický proud nevinný, užitečný, škodlivý, nebezpečný nebo smrtící účinek. Dne 1. března 2013 proběhla v Amsterdamu zvláštní operace, která ve všech směrech souvisí s nebezpečím elektřiny. Operatérem ale nebyl chirurg a operační sál nebyl umístěný v nemocnici. Zákrok v zoologické zahradě Artis provedl Marno Wolters, jenž operuje nejrůznější druhy zvířat.

Chirurgové se přirozeně věnují jenom savcům, a to ještě určitému druhu primátů, ale většina operací, která se provádí na homo sapiens, se dá využít i u zvířat. Vývoj v chirurgii tedy v pokroku pomáhá i veterinární medicíně. Sterilizace a kastrace jsou pro veterináře běžnou operací, ale provádějí také císařský řez u psů, operace žaludku u krav a korekce břišní stěny u vietnamských prasat. Napravují kýlu u koní, zlomené kosti gepardů a provádějí korekce chrupu u hrochů.

Dnes již existují chirurgové, kteří v rámci vědeckého chirurgického výzkumu provádějí operace u myší – operují jim například žaludek nebo střeva, ale napínavá může určitě být i operace jícnu plameňáka nebo angioplastika krční tepny žirafy. Stejně tak zajímavá jistě může být operace plic želvy, odstranění (dva metry dlouhého) slepého střeva medvídka koaly nebo operace štítné žlázy tygra. To všechno už by se uskutečnit dalo. Nebo co taková operace srdce velryby (ta má srdce tak velké, že v něm člověk může stát) či korekce chobotu u slona?

Amsterdamský zákrok byl také velice zajímavý, ale i značně životu nebezpečný. Wolters provedl operaci na elektrickém paúhoři, latinsky Electrophorus electricus. Ryba už léta plavala v jednom z akvárií zoologické zahrady a v břiše se jí udělal nádor. Paúhoři měří přibližně metr a půl a dokážou vyvolat elektrický šok. Jsou proto nebezpečnější než elektrická zásuvka pod vodou.

Je naprosto běžné, že živočich dokáže vyrobit elektrický proud. Mezi vnitřním a vnějším prostředím každé buňky v těle neustále vzniká elektrické napětí, sice nevysoké, ale měřitelné. Napětí v mozku se například měří prostřednictvím EEG – elektroencefalografie, srdce se měří na EKG – elektrokardiografu. Nervové buňky potřebují elektrické napětí k přenášení signálů. Náš mozek je obrovské řídicí centrum, jež běží na elektrický pohon. K výrobě elektrického proudu a jeho použití je nezbytná spousta energie. Přibližně pětina veškerého kyslíku, který spotřebujeme, jde do mozku na výrobu elektrického proudu.

Orgány, jimiž elektrický proud vyrábí paúhoř, jsou ale speciální, protože jednotlivé součásti neprodukují elektřinu vedle sebe, každá sama o sobě, ale zapojené do série za sebou. Tak můžou dohromady vyprodukovat velmi vysoké napětí. Také paúhoř potřebuje pro výrobu elektrického proudu velké množství kyslíku, mnohem víc, než dokáže ryba získat svými žábrami z vody. Úhoř proto musí pravidelně vyplout nad hladinu, aby načerpal další kyslík.

Úhoř má tři orgány, které produkují elektřinu. Všechny tři se nacházejí v ocasní části, jež zaujímá skoro celou délku ryby. Sachsův svazek vydává slabé elektrické impulzy, které úhoř používá jako radar, aby prozkoumal okolí (má malé oči) a vyhledal kořist. Elektrický Hunterův orgán produkuje elektrický náboj, jímž ryba svou kořist ochromuje. A pak má úhoř ještě třetí, „hlavní“, velký orgán, který nasazuje při ohrožení. Tím dokáže ve třech tisícinách sekundy vyrobit elektrický výboj o 600 voltech, dostatečně silný, aby jedinou ranou ochromil každého živočicha v dosahu, dokonce i člověka.

Paúhoř elektrický v amsterdamské zoologické zahradě Artis měl několik týdnů nafouklé břicho, a to mu tlačilo hlavu nahoru. Za normálních okolností je břicho paúhoře malé a mezi hlavou a velkým elektrickým ocasem téměř neznatelné. Pracovníci zoo se domnívali, že ho překrmili nebo že má zácpu, dávali mu tedy méně potravy a přidávali laxativa, ale problém nevyřešili. Ani antibiotika nepomohla, nešlo tedy o infekci. Všechno nasvědčovalo tomu, že ryba má rakovinu. Zvíře trpělo čím dál víc, to bylo zřejmé. Bylo třeba prozkoumat možnosti, jestli a co se dá udělat. To znamenalo vyjmout elektrickou rybu z bazénu a provést rentgen a biopsii. Jinými slovy: bylo nutné odebrat kousek nádoru z břicha a potom tkáň prohlédnout pod mikroskopem, což však úhoř mohl považovat za ohrožení života a vyslat 600 voltů proti ošetřovatelům. Velmi by ho to vyčerpalo a spotřeboval by mimořádnou dávku kyslíku. Shrneme-li všechno dohromady, byl to riskantní podnik nejen pro lidi kolem, ale i pro rybu samotnou. Zákrok se proto musel mimořádně dobře připravit.

Nebyla to první operace paúhoře elektrického. Lidé ze zoo Artis proto hledali kontakty na veterináře z Chicaga, kteří tutéž operaci provedli v roce 2010. Rozběhly se přípravy, vznikl scénář, podle kterého se bude postupovat. Bylo důležité mít na mysli, že paúhoř elektrický vystřelí náboj, jenom když sám chce, tedy nikdy nevědomky. To znamená, že k elektrickému výboji nedochází, když spí, a to má dvě výhody. Jakmile se ryba ocitne pod narkózou, bude možné provést operaci bez nebezpečí elektrických výbojů. Kromě toho bude možné měřit hloubku spánku voltmetrem ve vodě. Čím méně elektrického proudu, tím lépe narkóza účinkuje.

Operace se konala na galerii za akvárii ve velkém sále. Všichni účastníci si navlékli speciální izolační rukavice a dva ošetřovatelé, kteří měli za úkol rybu chytit a přemístit, si dokonce oblékli neoprenové potápěčské obleky. Operační stůl, kam spící rybu položili kvůli rentgenovému snímku a biopsii, byl zhotovený z plastu, jaký se používá na okapy. Paúhoře vylovili rybářskou sítí a přenesli do kádě z umělé hmoty naplněné vodou, do které přiváděli kyslík. Pak do kádě přidali uspávací prostředek tricain a výboje měřili jednoduchým voltmetrem. Intenzita výbojů během jedné hodiny pomalu slábla a ryba se pohybovala stále pomaleji.

Spící zvíře vyjmuli z vody a položili do žlábku tvořícího operační stůl. Voltmetr neudával žádné hodnoty elektrického proudu. Do ústního otvoru paúhoře zavedli hadičku, kterou rybě neustále dodávali tekutý uspávací prostředek. Teprve teď byl nádor dobře viditelný. Na nafouklém břiše se daly nahmatat tvrdé boule. Udělali rentgenový snímek a Wolters – v gumových rukavicích – provedl malý řez v kůži v místě nádoru. Paúhoř elektrický nemá šupiny, což je při takovém zákroku důležité. Má kůži hladkou jako úhoř. Zvěrolékař vyjmul kousek tkáně z nádoru a zašil otvor vstřebatelnou nití. U ryb je důležité zvolit nit, která se nevstřebá příliš rychle. U teplokrevných živočichů se rána zahojí za dva týdny, ale u studenokrevných, jako jsou ryby, probíhá látková výměna mnohem pomaleji, proto musí nitě zůstat na místě šest až osm týdnů, aby se rána dobře zahojila.

Po drobném chirurgickém zákroku přemístili ošetřovatelé paúhoře do malé kádě s čerstvou vodou, aby se probudil. Netrvalo dlouho a ryba se začala pohybovat – první výboje, které ve vodě naměřili, byly už dosti silné.

Ale asi za hodinu po zákroku se rybě přitížilo. Elektrické šoky přestaly být pravidelné a ryba se pohybovala stále pomaleji. Najednou vyšel jeden silný výboj. A pak už nic. Ryba byla mrtvá. Jako by vydechla naposledy ve formě elektrického výboje. Byla pro ni narkóza a operace tolik stresující, nebo smrt způsobil nádor?

Wolters provedl pitvu. Tumor byl obrovský a v játrech a ve slezině měl paúhoř metastázy. Z mikroskopického vyšetření později vyplynulo, že šlo o rakovinu slinivky břišní s metastázami, což také vysvětlovalo rychlý růst nádoru. Šance na přežití byly v každém případě mizivé. Smrt v narkóze rybu nejspíš ušetřila spousty trápení.

Elektřina, na kterou se Wolters a jeho tým museli připravit a počítat s ní, byla nevypočitatelná a měla svou vlastní vůli. Kromě toho bylo celé okolí mokré a rozhodně nešlo o rutinní operaci. Také chirurgové (kteří operují lidi) si neustále musejí uvědomovat nebezpečí elektrického proudu, síla proudu se ale naštěstí dá na operačním sále kontrolovat a regulovat. Elektřina je při operaci přítomná všude. Dýchací přístroj anesteziologa pracuje na elektřinu, přístroje, které měří tep, krevní tlak nebo obsah kyslíku potřebují elektřinu, poloha operačního stolu se ovládá pomocí elektřiny, operační lampy jsou samozřejmě elektrické, aparatura pro laparoskopickou operaci závisí na elektrickém proudu, mobilní přístroje s rentgenovými paprsky k prosvícení pracují s rozdílným napětím elektrického proudu a na sále jsou přítomny počítače pro vyhledání a registraci medicínských údajů, monitory pro sledování procedur a procesů a prohlížení rentgenových snímků, které rovněž potřebují elektrický proud. Ale kromě toho se také využívají různé operační techniky, jež pracují s proudem a při jejichž použití jsou pacient i operatér s elektřinou v mnohem bližším kontaktu, než by se dalo označit za bezpečnou vzdálenost. Takřka žádná operace v moderní chirurgii se neprovádí bez elektrokoagulace. To je jakýsi druh elektrického nože, který vznikl kombinací skalpelu s rozžhaveným železem. Při jeho použití je pacient doslova pod proudem, přesto v bezpečí.

Šití

Šití operačních ran se provádí speciálním nástrojem, ve kterém je jehla dobře upevněná. Jmenuje se jehelec a pravoruký operatér jej drží v pravé ruce palcem a prsteníkem. V levé ruce má chirurg pinzetu, kterou zvedá tkáně a přebírá jehlu z jehelce. Stehy jsou prohnuté, aby se tkání manipulovalo co nejméně. Jehly na šití jsou jednorázové, už s nití. Souprava jehla a nit se dvakrát sterilizuje v obalu. Vnější obal se dá otevřít, aniž by se chirurg dotkl vnitřního obalu. Se sterilními rukavicemi může operatér nebo jeho asistent uchopit vnitřní balení, aniž se dotkl vnějšího obalu. Tímto způsobem se zabraňuje přenosu bakterií. Jehly mohou být ostré, tupé, řezací, velké a malé. Existují vstřebatelné nitě a nevstřebatelné nitě, nitě z jednoho kusu a splétané nitě různé tloušťky a síly. Všechny tyto sady a kombinace různých nití a jehel jsou v samostatném balení. Síla nitě se vyjadřuje číslicí. Číslo 1 je dosti silná nit, číslo 2 už je hodně silná, ale existují nitě až do čísla 5. Nula je o něco tenčí, ale většina nití je ještě tenčí. Jsou označeny nulami. Nit označená dvěma nulami (00) je tenčí než jedna nula (0). A tři nuly (000) je nejběžnější síla nitě pro šití kůže. Cévy se šijí nitěmi označenými šesti nulami a v mikrochirurgii se používají dokonce nitě označené dvanácti nulami. Ty jsou tenčí než lidský vlas.

V době kamenné používali chirurgové kameny. Abrahám z Uru prováděl obřízku kamenným nožem. Skalpel Řeků byl z bronzu, Římané používali železný a my máme ocelový skalpel. V uplynulých sto letech přibyly díky novým technologiím nové nože. Při operacích se například používá takzvaný piezoelektrický efekt (známý ze sonárních systémů využívaných ponorkami) ve formě nástroje, který dokáže řezat i vibrací zastavit krvácení. Nedlouho po technickém ovládnutí radioaktivního záření (jaderná energie) se gama paprsky začaly používat jako nůž v přístroji, jemuž se říká gama nůž. Krátce po vyvinutí mikrovlnné techniky (mikrovlnná trouba) byl tento systém zaveden i do chirurgie a totéž platí pro laser. Ale nejúspěšnější stále zůstává jednoduchý elektrický nůž, který byl do chirurgie zaveden krátce po celosvětové introdukci elektřiny do každodenního života (žárovka).

Už v roce 1875 se experimentovalo s elektrickými rozžhavenými dráty na vypalování a scelování ran. Tomu se říká elektrokauterizace, z latinského cauterium, což znamená rozžhavené železo. Drátek byl ale příliš rozžhavený a okolní tkáň poškozoval ve větším rozsahu, než bylo žádoucí. Postup byl pomalý, výsledek nejistý a celý zásah nebezpečný.

Francouzský přírodovědec Jacques-Arsène d’Arsonval v pokusech pokračoval. Věděl, že elektrický proud vyrábí teplo na místech s největším odporem. Tělo je dostatečně velké, aby vedlo elektřinu bez velkého odporu, a nožem vyrobeným z vodivého kovu může elektřina také nerušeně protékat. Nejvíc odporu tedy vzniká v místě, kde se nůž a tělo setkávají, přesněji řečeno v malé zóně tkání kolem špičky elektrického nože, přesně tam, kde je vysoká teplota nutná pro působení chirurgického zákroku. Kromě toho teplo vzniká jenom po dobu kontaktu nože a tkáně, ne déle.

Uvědomil si, že množství elektrického proudu, které je pro lidské tělo škodlivé, se může snížit, pokud energii přenáší střídavý proud místo stejnosměrného. Střídavý proud je druh elektřiny, která vychází ze zásuvky. Je životu nebezpečný, protože ochromuje nervy, srdce a svaly. D’Arsonval však zjistil, že nežádoucí efekt zmizí, když se frekvence střídavého proudu dostatečně zvýší, až nad 10 000 hertzů. První chirurgické generátory střídavého proudu se používaly už koncem devatenáctého století.

Elektrický nůž je kabelem spojený s přístrojem, který vyrábí elektrický proud. Druhým kabelem je přístroj spojený s pacientem, aby byl elektrický obvod uzavřený. Pacient se tedy stává součástí elektrického obvodu! Ten druhý kabel se dnes upevňuje na pacientovo tělo přes vodivou destičku, jež se přilepí ke stehnu. Chirurg tedy nesmí nikdy začít operovat, dokud se asistenta nezeptá, jestli je „destička přiložená“.

Jak ten rozžhavený drát vlastně může krvácení zastavit? Vysoká teplota změní skupenství bílkovin v krvi a okolní tkáni z tekutého na pevné, stejně jako to udělá bílek vajíčka, když ho vaříme. Tato specifická vlastnost bílkovin se jmenuje koagulace. A protože se vytváří pomocí elektrického proudu, mluvíme o elektrokoagulaci. Když se teplota ještě zvýší a působí na malý okruh tkáně, buňky se roztrhnou ještě dřív, než bílkoviny dostanou šanci změnit skupenství, koagulovat, protože všechna voda v buňkách se náhle vypaří. Zásah má potom řezací účinek a krvácení nezastaví.

Americký inženýr William Bovie princip elektrokoagulace ve dvacátých letech dále zdokonalil. Vyvinul generátor, jehož pomocí lze množství energie v tkáni mnohem lépe kontrolovat. Použil k tomu střídavý proud s frekvencí minimálně 300 000 hertzů. Jeho přístroj dokázal tuto elektřinu dodávat v impulzech. Tento způsob se označuje jako modulovaný střídavý proud. Kromě toho uměl regulovat počet voltů. Vyšší napětí pak bylo kompenzované počtem impulzů za sekundu tak, aby celková energie nevylétla příliš vysoko. Pak bylo možné využít efektu spalování i řezání a elektřina zůstávala v bezpečných mantinelech. Tento pracovní postup se od té doby používá v chirurgii nezměněným způsobem a v řadě zemí se elektrokoagulace podle jejího objevitele jmenuje „Bovie“.

Bovieho přístroj byl do chirurgie zaveden 1. října 1926 Harveyem Cushingem v Bostonu. Tento chirurg se soustředil na jediný orgán v těle, kde není možné krvácení jen tak potlačit, zašít nebo ovázat: mozek. Cushing je pionýrem neurochirurgie.

Mozek a také většina nádorů v hlavě jsou velmi dobře vybaveny malými cévkami. Odstranění mozkových nádorů je tedy nanejvýš krvavou záležitostí. Cushing proto vymyslel několik preventivních opatření. Používal malé stříbrné klipsy, jakési kolíčky na prádlo, které upevnil na cévky, aby zastavil krvácení. Mohl je v tkáni nechat. Takové klipsy se dodnes používají při operacích všech částí těla, i když už nejsou stříbrné. Cushing zavedl rovněž zvyklost odstraňovat mozkový nádor po částech. Pokud musel operaci nuceně ukončit kvůli velké ztrátě krve, operoval téhož pacienta po několika dnech nebo týdnech, když se množství krve v těle obnovilo, aby vyjmul zbytek nádoru. Tento postup se jmenuje metoda piece meal, „kousek po kousku“. U velkých zákroků požádal dobrovolníka na operačním sále, aby daroval krev na transfuzi pro pacienta. Většinou to byli medici, kteří se rádi stali součástí průkopnických mozkových operací profesora Cushinga.

Tuto specifickou operaci, při níž poprvé použil elektrokoagulaci, popsal v medicínské publikaci, aby zdůraznil význam nového prostředku k zastavení krvácení. Jistě nebyl první, kdo tuto novou techniku aplikoval. Při operacích ji už používalo víc chirurgů, ale úspěch koagulace při Cushingově aplikaci v neurochirurgii byl tak velký a Harvey Cushing byl mezi chirurgy natolik známý, že publikace jeho ohromujících výsledků při této operaci v roce 1926 zapůsobila jako průlom.

Než ovšem tento průlom nastal, bylo třeba vyřešit velký problém. Ačkoliv město Boston už střídavý proud k osvětlení domů a ulic používalo, nemocnice Brigham, kde Cushing působil, ještě pracovala na stejnosměrný proud. Proto se z ulice na operační sál musel speciálně kvůli této operaci natáhnout kabel.

Cushing toho dne použil generátoru Williama Bovieho u čtyřiašedesátiletého muže se zhoubným nádorem lebky, extrakraniálním sarkomem, u kterého musel svůj pokus před třemi dny zastavit kvůli příliš velké ztrátě krve. Cushing tak úplně nenastudoval fyzikální předpoklady, za jakých koagulační přístroj funguje. Člověk přece nemusí přesně vědět, jak funguje motor, když chce jezdit autem, řekl. Proto požádal Bovieho, aby byl při zákroku na operačním sále osobně přítomen. Zatímco se Cushing snažil více či méně zastavit krvácení, Bovie mohl otáčet knoflíky a přidávat více či méně voltů s více či méně impulzy. Cushing otevřel operační ránu a začal znovu kousek po kousku odstraňovat nádor, tentokrát ne skalpelem a nůžkami, ale pomocí elektrokoagulace. Kouř páleného tumoru páchl tak strašlivě, že se divákům na operačním sále začalo dělat špatně. Medik, který tam seděl připravený darovat v případě potřeby krev, dokonce omdlel a spadl ze stoličky, ale Cushing byl už v té chvíli přesvědčený, že výsledek je kromobyčejně skvělý.

U dalšího pacienta s podobným nádorem – tentokrát to bylo dvanáctileté děvče – mohl Cushing díky Bovieho pomoci odstranit tumor dokonce celý najednou. Oba pacienti se zotavili, žádné komplikace nenastaly a Cushing už přístroj používal navždycky. Umožnil mu dokonce operovat pacienty, u kterých byl dřív přesvědčený, že operace není možná. Jednomu kolegovi napsal: „I am succeeding in doing things inside the head that I never thought it would be possible to do.“ (Daří se mi dělat v hlavě věci, o kterých jsem si myslel, že nikdy nebudou možné.) Jeho příklad začali následovat chirurgové všech disciplín po celém světě.

Na začátku se tu a tam ještě vyskytovaly problémy. Při jedné operaci lebky vyskočil z otevřené čelní dutiny modrý plamen, protože tudy unikl hořlavý éter, který pacient dostal jako uspávací prostředek. Zapálila ho jiskra vzniklá při elektrokoagulaci. Od té doby už Cushing nenechával podávat anestezii dýcháním, ale konečníkem. Při jiném zákroku dostal Cushing elektrický šok od kovového retraktoru, o který se náhodou opřel rukou. Potom nějaký čas používal dřevěné nástroje a dřevěný operační stůl, ale Bovie našel lepší řešení – změnil nastavení svého přístroje.

Dnes se provádí řada opatření, aby byli pacient i operatér chráněni před elektrickým proudem. Členové operačního týmu mají latexové operační rukavice. Pacient, operační stůl a veškerá elektrická aparatura mají uzemnění. Celý operační sál je takzvaná Faradayova klec. To znamená, že do stěn a dveří je vsazená síť z měděných drátů, aby proud zvenku, jako například při úderu blesku nebo přetížení elektrické sítě, nepronikl dovnitř. Kromě toho je moderní operační komplex naprosto „galvanicky oddělený“ od okolního světa. To znamená, že dovnitř nesmí přicházet ani jediný vodivý kabel. Elektrické obvody jsou proto všechny vedeny přes transformátory a datový přenos počítačové sítě provádějí optická skleněná vlákna.

Elektrokoagulační Bovieho přístroj zůstává po téměř sto letech více méně stejný. Byl postupně zdokonalován, vylepšen o několik detailů a jeho provoz je dnes bezpečnější. Pracovní podmínky podléhají mnohem přísnějším požadavkům, než tomu bylo v Cushingových průkopnických časech. Přestože dnes můžeme celou koncepci elektrokoagulace považovat za dostatečně zabezpečenou, napětí, které přístroj přenáší na pacienta, se stále ještě mnoho neliší od paúhoře elektrického. Je to několik set voltů.

Dr. Leonard McCoy,Star Trek: The Original Series.

Doslov

Chirurg budoucnosti: top 10

Kdo s vizionářskou nadějí pohlíží do budoucnosti a líčí, co všechno dokáže chirurg příštích časů, zároveň tím vyjadřuje, co všechno dnešní chirurg neumí. Literární žánr science-fiction existuje už přes dvě stě let a mnohý autor za tu dobu spekuloval, co všechno bude lékař nebo chirurg schopen provádět v dobách netušených možností – někdy s překvapivou jasnozřivostí, jindy s dojemnou naivitou. Následuje desítka nejlepších chirurgů budoucnosti od klasiků science-fiction.

10. Viktor Frankenstein

Frankenstein je totální břídil se šílenou ambicí (Frankenstein neboli moderní Prométheus, Mary Shelleyová, 1818). Sestaví (z jednotlivých částí mrtvých těl) umělého člověka, kterého oživí pomocí vědy. K jeho velkému zděšení se bytost vyvine v inteligentního tvora s vlastním názorem. Viktor se stane otrokem požadavků svého pacienta – monstra, které ho nakonec naprosto zničí: vlastní výtvor stojí Viktora Frankensteina nejdřív zdraví, pak manželství, a nakonec i život.

Vztah pacient–chirurg se v uplynulých padesáti letech skutečně dramaticky změnil. Naštěstí bez negativních následků, s jakými byl konfrontován Viktor Frankenstein. Komunikace mezi pacientem a chirurgem je v obou směrech intenzivnější. Pacienti se sice ve dvacátém století ještě někdy nechali na operační sál vést jako ovce, aniž by jim někdo vysvětlil, co jim vlastně chybí (nebo spíš přebývá) a co s nimi bude chirurg dělat. Když šlo o rakovinu, mnohdy se to slovo ani nevyslovilo, a když bylo víc možností, jak onemocnění léčit, pak se často ortel mlčky přenechával specialistovi.

Naštěstí se pacienti dozmluvili, začali se organizovat do zájmových skupin a vynucovali si informace o závěrech a výsledcích chirurgických zákroků. Než se moderní pacient nechá operovat, chirurga se vyptává, až doktorovi zvoní v uších. A to je dobře. Pravda, někdy to může být nepříjemné, názory, komentáře nebo požadavky některých pacientů občas vyžadují krajní sebeovládání, ale zvídavost moderního pacienta nikdy nezajde tak daleko, aby chirurga stála zdraví, manželství nebo dokonce život. Na druhé straně se dnešní chirurgové kryjí tím, že všechny aspekty onemocnění a léčby vysvětlují co nejvíc do detailů. Někdy to může být těžká situace naopak pro pacienta, který není pokaždé zvědavý na celý příbalový leták se všemi možnými nebezpečími, komplikacemi a vedlejšími účinky, ale to už k modernímu vztahu mezi lékařem a pacientem patří. Odvrácenou stranou mince je, že se komunikace zlepšila, ale vztah důvěry nikoliv. Moderní pacienti často hledají druhý názor, což může vést k medical shopping – v jistém smyslu přetížení zdravotnictví, a moderní lékaři s pacientem sdílejí stále větší míru odpovědnosti.

9. Miles Bennell

Doktor Bennell je muž, který mluví pravdu, ale nikdo ho nebere vážně (Lupiči těl, Jack Finney, 1954). Jeho pacienti se jeden po druhém proměňují v jakési mimozemské zámotky, ale nikdo mu neuvěří, až nakonec jeho psychiatr.

Chirurgové jsou dnes povinni hlásit mimořádný průběh léčby nebo jiné katastrofy. Na základě těchto oznámení se provádí šetření s analýzou normálního průběhu věcí a odlišností, které v případě katastrofy nastaly. Pak se stanoví plán, podle kterého se bude postupovat. Plán obsahuje jednotlivé body – opatření, podle nichž je třeba stav zlepšit, a ty se po uplynutí stanoveného období zkontrolují. Pacienti se mohou se svými stížnostmi ohledně postupu nebo jednání poskytovatelů zdravotní péče obrátit na příslušné orgány nebo komise v nemocnici. V současnosti jsou všichni bráni vážně – jak lékaři, tak pacienti, ať je jejich příběh sebepodivnější.

8. Doktor Blair

Doktor Blair je chirurg, který se při své práci nakazí a sám se stane monstrem (Věc, režie John Carpenter, 1982). Na vědeckou základnu na Antarktidě pronikne mimozemská bytost a bere na sebe podobu různých výzkumníků. Ti pak umírají a doktor Blair musí provádět podivnou pitvu znetvořených těl. Nakonec se sám nakazí (nenosí roušku přes ústa) a promění se ve věc.

Chirurgové neustále pracují s ostrými instrumenty, skalpely a jehlami, jimiž se můžou zranit. Do očí nebo drobných ran se jim také mohou dostat tělní tekutiny pacientů. Proto si dávají velký pozor, aby se nenakazili. Při každém kontaktu s pacienty používají latexové rukavice, každý chirurg je očkovaný proti hepatitis B a nosí roušku přes obličej, ochranné brýle a čepici, aby při operaci ochránil sám sebe. Přesto může k přenosu infekce dojít, například propíchnutím nebo proříznutím tenké latexové rukavice jehlou nebo skalpelem, případně zbloudilou kapičkou, která se dostane do oka. Pak je nutné požádat pacienta o svolení, zda souhlasí s provedením testu na HIV a hepatitis C. Mají-li testy pozitivní výsledek, musí chirurg měsíc preventivně polykat léky proti AIDS, aby možnost nákazy zmenšil, a striktně dodržovat zásady bezpečného sexu, aby předešel dalšímu šíření. Nákaza HIV a jinými viry je v chirurgii riziko povolání.

7. Helena Russellová

Doktorka z nepříliš vzdálené budoucnosti viděné z perspektivy sedmdesátých let dvacátého století. Měsíc byl v roce 1999 výbuchem odmrštěn ze své oběžné dráhy kolem Země do vesmíru. Skupina kolonistů Měsíce kráčí vstříc nejisté budoucnosti. Mezi nimi je i jeden chirurg. Zvolit postavu lékaře – to bylo na sedmdesátá léta velmi futuristické rozhodnutí, protože chirurgem na měsíční základně Alfa je… žena (Space: 1999, BBC, 1975–1977).

V chirurgii neexistuje nic, k čemu by se žena nehodila. Ženy zvládají stejně dobře jako muži fyzickou zátěž, odpovědnost, pracovní tempo i noční směny. Jsou rovněž vybaveny stejnými technickými schopnostmi. Přirozeně nejsou méně šikovné než muži, zatímco v sociální oblasti jsou někdy mnohem schopnější než oni. Přesto jsou v oboru chirurgie stále v menšině. To se však v blízké budoucnosti může změnit. Podíl ženských chirurgů totiž rychle vzrůstá. V roce 1999 byla chiruržka v Nizozemsku stále docela vzácným jevem – přibližně jedna z osmi.

6. Muži v bílých pláštích

Anonymní lékaři tajné vládní instituce nemilosrdně zkoumají mimozemského miláčka E. T. (E. T. – Mimozemšťan, v originále Extra-Terrestrial, režie Steven Spielberg, 1982). Bez souhlasu obsadí dům, kde bydlí chlapec Elliot, a přemění obývací pokoj na operační sál. Protože nemají trpělivost, aby si nejdřív poslechli pacienta a členy rodiny, nepochopí, že jediným problémem E.T. je vlastně obyčejný stesk po domově, a situaci jenom zhoršují.

Hranice chirurgie se nepřestávají posouvat. Proto se stále objevuje otázka, jestli je vše, co je možné, rovněž nutné. V uplynulých desetiletích vznikla hesla jako například „usilovat nejen o to, co člověk dokáže, ale také o to, co skutečně potřebuje“, nebo „přidávat nejen roky životu, ale také život rokům“. Základem dobrého rozhodnutí pro operaci je rovnováha mezi ziskem pro pacienta jak v délce života, tak v jeho kvalitě, a riziko operace. Právo rozhodovat o tom mají i samotní pacienti. Pacienti v Nizozemsku dostávají při léčbě kód vytvořený na základě jejich přání, způsobu léčebného postupu a prognózy jejich onemocnění. Kód A znamená dělat všechno, kód C je specifické omezení léčby, například dělat všechno, ale neoživovat, kdyby taková nutnost nastala. Kód D znamená omezení terapie – nedělat nic k udržení života, ale všechno, aby byl konec pacientovi co nejvíc usnadněn.

Ženy

Přestože v současné době provozují chirurgii nejen muži, ale téměř jako samozřejmost i ženy, byl tento obor v uplynulých dvou stech letech výhradně mužskou záležitostí. Až se skoro zdá, že chiruržka je naprostá novinka. Ale ženy se v chirurgii vyskytovaly vždycky a byly respektované. Chirurg Abú al-Qasim Chalaf ibn al-Abbás al-Zahrawí, více známý jako Abulcasis z Córdoby, kolem roku 1000 napsal, že ženy trpící kamenem v útrobách by se spíše měly obracet na chirurgyni. Ve francouzské literatuře 12. století se vyskytují popisy činností žen působících v chirurgii. V Itálii se ženy školily na chiruržky už ve 13. století a ve Francii bylo v té době dokonce dovoleno, aby vdova po chirurgovi převzala praxi svého zemřelého manžela a pokračovala v ní. Mezi více než třemi tisíci chirurgů, kteří ve 14. století vystudovali svůj obor v Salernu, bychom našli osmnáct žen. Ve stejném století byla na dvoře anglického krále chirurgem také žena. Od 16. století zhruba do roku 1968 ale docházelo téměř k vymizení žen z chirurgie. Důvodem byly dva pozoruhodné dobové jevy: pronásledování čarodějnic v 16. století a pruderie vládnoucí v 19. století. V Nizozemsku činil podíl žen mezi nově registrovanými chirurgy v letech 1945 až 1990 přibližně tři procenta. V období 1990 až 2000 se počet žen zvýšil na dvanáct procent. V roce 2010 to bylo už dvacet pět procent z 1226 nizozemských chirurgů a třicet tři procent z 396 studentů chirurgie.

5. Tři spící doktoři v „kryogenní hibernaci“

Jsou na palubě Discovery One (2001: Vesmírná odysea, režie Stanley Kubrick, 1968). Na začátku mise byli uvedeni do podchlazeného stavu, aby se po příletu na Jupiter zase probudili. Zatímco klidně spí a nic netuší, palubní počítač HAL 9000 vesmírný koráb unese. Převezme funkce tří doktorů a ukončí jejich životy.

Kdysi v období internetových začátků, v devadesátých letech minulého století, se začalo s převáděním zdravotnictví na počítačový systém. I chirurgové se museli zapojit. Kdo se nechtěl přizpůsobit novému vývoji, beznadějně zaostal. Rukou psané chorobopisy, recepty a doporučení se rychle staly minulostí. Každá moderní nemocnice má elektronickou databázi pacientů s údaji o jejich vyšetření, diagnóze, léčení i komplikacích. Počet sekretářek působících ve zdravotnictví byl redukován a hodně práce přešlo na samotné chirurgy. Vypadá to pěkně – elektronická pošta a kartotéka, ale bez INPUTu není OUTPUT. Computerizace nemohla zabránit drastickému nárůstu administrace, která se očekává od medicínského specialisty, jako je chirurg. O převzetí lidských funkcí počítačem se tedy zatím (bohužel) nedá mluvit.

4. Leonard McCoy

Klidný člověk, hlavní lékař kosmické lodi USS Enterprise (Star Trek, scénář Gene Roddenberry, 1966–1969). Na muže dvacátého třetího století je McCoy dost staromódní. Nechce mít nic společného s technologií a ledovou logikou svého protějšku, vulkánského důstojníka Spocka. Žádné technické vymoženosti, hlavně klid, čistota a pravidelnost. Jeho pacienti leží hezky jeden vedle druhého, v hlubokém spánku ve čtyřlůžkové kajutě vesmírné lodi. Pokud jde o postoperační rehabilitaci, žádný fast track se u Star Trek pod jeho velením nekoná.

Lůžko je v našich představách s chirurgií neodlučně spojeno. Kdo by si v šedesátých letech pomyslel, že klid na lůžku může mnohdy v důležité fázi zotavení po operaci spíš uškodit? McCoy má malý přístroj, přibližně ve velikosti dnešního smartphonu, jehož pomocí dokáže během jedné minuty stanovit detailní diagnózu jenom tím, že přístrojem přejíždí nad pacientem. I jeho ošetřování je značně futuristické, například proto, že se každá oběť útoku mimozemšťanů v jeho péči zotaví bez následků, dokonce i bez jizev. Ale jeho péče v postoperačním období nemá s budoucností nic společného. Strčí pacienty do postele, jako se to dělalo ve velkých špitálech v 17. století, a v klidu vyčkává.

3. Robot chirurgem

Anonymní robot přišije Lukovi Skywalkerovi mechanickou ruku (Hvězdné války: Impérium vrací úder, režie Irvin Kershner, 1980). Ve válce mezi dobrem (Síla) a zlem (Temná strana) ztratí mladý hrdina pravou ruku. Současně si uvědomí, že Darth Vader, který mu paži usekl laserovým mečem, je jeho vlastní otec. Pohádka musí samozřejmě dopadnout dobře. Robot – jako deus ex machina – nahradí ztracenou končetinu bionickou rukou. Přestože chirurg je v této budoucnosti zcela eliminován, Luke Skywalker je spokojený pacient.

Technický vývoj v chirurgii v uplynulých třiceti čtyřiceti letech je omračující. Provádějí se stále komplexnější zásahy se stále menšími řezy. Pozoruhodné je, že nasazení robotů není nijak důležité. Prostřednictvím robota je určitě možné provádět operace v břiše, ale tento robot nemůže být naprogramovaný předem. Musí ho řídit chirurg v reálném čase. Kromě toho robotická chirurgie neposkytuje žádné nové možnosti: stejné zákroky se mohou provádět bez robotů. Ale jiné techniky, které souvisejí s navigací a virtuální realitou, jsou pro zlepšení operací slibnější než robot. Filmy jako Matrix (režie Andy a Larry Wachovští, 1999) a Total Recall (Paul Verhoeven, 1990) tedy chirurgii budoucnosti zobrazují realističtěji než Hvězdné války

.

2. Doktor Ash

Je lékařem na vesmírné lodi Nostromo (Vetřelec, režie Ridley Scott, 1979). Když se na palubu dostane strašlivý vetřelec – z útrob jednoho z členů posádky –, doktor Ash brání snahám ostatních členů posádky vetřelce zničit. Členové mužstva doktora zabijí, a tak zjistí, že to nebyl člověk. Byl to mechanický android, který měl podobu člověka a choval se podle naprogramovaných instrukcí. Firma, která kosmickou loď vyslala, do jeho instrukcí zakomponovala průzkum mimozemského života. Byl to tedy doktor, jenž postupoval podle nařízení svých šéfů, dokonce na úkor vlastních kolegů.

Odborní lékaři určují kvalitu své péče sami. Domlouvají s pacientem, co je třeba udělat a jak to provést co nejlepším způsobem. To je i v zájmu nemocnic, ale nemocnice mají i jiné zájmy. Vedení nemocnice musí vyplácet mzdy personálu, nakupovat zdravotnický materiál, spravovat budovu, a přitom samozřejmě neutrácet příliš mnoho peněz. Přestože se stejné množství úkonů a péče dá zajistit levněji – méně odborný personál, levnější materiál a méně technického vybavení a prostorů –, kvalitu péče to samozřejmě může negativně ovlivnit. Ze všech odborných lékařů v nemocnici je pravděpodobně chirurg nejvíc závislý na dobře vyškoleném personálu, kvalitním materiálu a vybavení na současné úrovni. Chirurgové jsou proto také nejvíc závislí na správě a vedení nemocnice. Měli by také neustále sledovat, jakým směrem se vyvíjí politika ve zdravotnictví. Bohužel na to mají chirurgové ze všech zdravotnických pracovníků nejméně času. Politika ve zdravotnictví, ať už na národní úrovni nebo na úrovni jednotlivých nemocnic, je všeobecně v rukou manažerů a lékařů ne-chirurgů, zatímco chirurgové pouze přihlížejí.

1. Peter Duval

Duval je šikovný chirurg na palubě ponorky Proteus (Fantastická cesta, režie Richard Fleischer, 1966). Významný vědec přeběhne z východního bloku na Západ, utrpí ránu do hlavy a postihne ho krvácení do mozku. Pouze minimálně invazivní operace může odstranit krevní sraženinu v jeho mozku. Operaci ve sci-fi filmu může divák sledovat. Atomová ponorka s posádkou a veškerým materiálem na palubě je futuristickou technologií zmenšena na velikost červené krvinky, kterou vstříknou do vědcova krku. Ponorka zabloudí a musí absolvovat velmi napínavou trasu, aby se do mozku dostala přes srdce a vnitřní ucho. K dovršení katastrofy se ukáže, že internista na palubě je nešťastné řešení. Z tohoto doktora Michaelse se postupně vyklube špion, který sabotuje dobré úmysly lékařského týmu. Dostane se mu ale spravedlivé odplaty: sežere ho bílá krvinka. Chirurg Duval se pak konečně může s velkým laserovým dělem, v těsném potápěčském obleku a s krásnou Raquel Welchovou po boku vydat na sraženinu.

Takový scénář může přece napsat jenom chirurg! Krevní sraženiny bohužel dodnes stále neoperují chirurgové v ponorkách, ale léčí je internisté medikamenty, což je samozřejmě také minimálně invazivní, ale určitě méně efektní.

Minimálně invazivní ošetření je klíčovým slovem pro blízkou budoucnost chirurgie. Dochází ke stále menším operacím, trvají kratší dobu a pacienty stále méně zatěžují. Kromě toho je potřeba stále méně operací, protože některá onemocnění lze léčit medikamentózní cestou nebo ne-chirurgickým postupem. Přesto chirurgové nikdy nezmizí ani nebudou nahrazeni roboty nebo počítači. Vždycky tady bude muž nebo žena se skalpelem, kteří se budou snažit zachránit lidský život, napravit poruchy a anomálie, odstranit rakovinné nádory a zmírňovat potíže.

Rejstřík pojmů

Abdomen Břicho. Pro chirurgické termíny se také používá řecké slovo laparos, jako například laparotomie: chirurgické otevření břišní dutiny.

Absces Nahromadění hnisu pod tlakem mezi tkáněmi. Aby se stav nezhoršoval, je třeba zralý absces otevřít. Tento základní zákon chirurgie vyjadřuje latinský aforismus „ubi pus, ibi evacua“: kde je hnis, tam je třeba drenáže. Rozříznutí abscesu a vypuštění hnisu je chirurgický úkon. Viz hnis, incize, drenáž. Nahromadění hnisu v existující dutině se nazývá empyém.

Abstinovat Zastavit veškeré formy ošetřování směřující proti smrtelné chorobě a pouze poskytovat pacientovi komfort při umírání. Viz paliativní péče.

Akutní Prudký, náhlý, rychle probíhající (neplést s urgentní, naléhavý). Opakem je chronický, táhnoucí se, ne náhlý. Hyperakutní je velmi náhlý. Subakutní je rychle vzniklý, ale ne náhlý.

Ambulantní Viz poliklinický. Doslova „jdoucí“.

Amputace Odnětí (části) končetiny. Z latinského slovesa amputare, ořezávat.

Anamnéza Doslova „vzpomínání“. Lékař se pacienta vyptává na potíže, jejich charakter, závažnost a průběh. Potřebuje-li získat údaje o pacientovi od jiných osob, mluvíme o heteroanamnéze. Anamnéza je první fází vyšetření pacienta, po ní následuje tělesná prohlídka a doplňující vyšetření. Viz symptom.

Anatomie Znamená doslova „z rozřezání“ nebo „zjistit rozříznutím“. Popis makroskopické stavby živého organismu a souvislostí. Odchylky od normální anatomie těla mohou vycházet z normální situace (anatomická varianta) nebo z nemoci či poruchy (patologická anatomie).

Anesteziologie Lékařská specializace, která se zabývá místním, regionálním znecitlivěním (anestezií), nebo celkovým uspáním pacienta při operaci. Celkové uspání se nazývá celková anestezie nebo narkóza. Anesteziolog je lékařský specialista kompetentní a schopný provádět anestezii.

Asepse, aseptický Viz sterilní

Asistent Někdo, kdo asistuje. Při operaci se všechny osoby kromě operatéra, lékaři i ostatní zdravotnický personál, označují jako asistenti.

Ateroskleróza, arterioskleróza Zánětlivé onemocnění tepen. Stěna tepny je pokrytá cholesterolem, čímž vzniká zánětlivá reakce. Dochází k tvorbě jizvové tkáně, v níž se může usadit vápník. To nakonec vede k zúžení (stenóze) cévy, která se náhle nebo postupně může zcela uzavřít (okluze).

Autopsie Viz obdukce, pitva

Balonková katetrizace Viz drén

Biopsie Odebrání kousku tkáně pro bližší vyšetření, například pod mikroskopem. Excizionální biopsie je makroskopické (tj. viděno pouhým okem) úplné odnětí anomálie pro další vyšetření, na rozdíl od incizionální biopsie, při níž se vyřízne jen kousek a zbytek zůstane. Viz excize, incize.

Bílé krvinky, leukocyty Společný název pro různé buňky, které dokáží být aktivní v krvi i mimo ni a umějí se pohybovat v různých tkáních.

Cirkumcize (doslova „řez kolem dokola“). Nejrozšířenější způsob mužské obřízky, úplné odstranění předkožky penisu. Viz také excize, incize.

Dezinfekce Antisepse. Odstranění bakterií dezinfekčním prostředkem z kůže, sliznice nebo rány. Prvními dezinfekčními prostředky byly víno a koňak, později se používal karbol, ten je ale pro tkáně příliš škodlivý. Dnes se používají látky obsahující jód nebo chlór. Určitá dezinfekce je i omytí čistou vodou a mýdlem, to je důvod, proč si chirurgové tak často myjí ruce. Nezaměňovat s asepsí.

Diagnóza Rozeznání nemoci: jaká choroba, jaká příčina, jak vážná?

Dislokace Přemístění, například při zlomenině. Zvláštním případem dislokace je luxace, při níž se kost na úrovni kloubu dostane z jamky bez zlomeniny kosti, vykloubení. Viz repozice.

Drenáž Odvádění tekutiny. Speciálně se používá u incize (řezu) abscesu, z něhož se pak nechává vytékat hnis. Tato chirurgická činnost se nazývá „incize a drenáž“, zkráceně i & d. Někdy se pomocí incize (nebo kontraincize) drén ponechává, aby odváděl hnis, který ještě zůstal nebo teprve vznikne. Viz drén, absces.

Drén Hadička nebo trubička zavedená otvorem nebo incizí do těla, aby něco odváděla, například vzduch z hrudní dutiny hrudním drénem nebo hnis z abscesu. Většinou je vyrobená z gumy nebo silikonu. Speciálním drénem je močový katétr, který se zavádí močovou trubicí do močového měchýře. Viz drenáž.

Dna Zánětlivé onemocnění vyvolané hromaděním krystalů odpadního produktu kyseliny močové v kloubech. Typickým projevem je bolestivě zanícený palec u nohy. Termín dna se dříve nevhodně používal pro každé bolestivé onemocnění z neznámé příčiny.

Dys-, dis- Předpona označující poruchu. Dysfagie je porucha polykání. Dyspareunie znamená doslova „porucha bytí spolu“ a označuje se tak jedna z poruch pohlavního styku. Dislokace je přemístění.

Ec-, ex- Předpona pro ven, pryč. Například tumorektomie je vyříznutí tumoru. Viz excize.

Elektivní Plánovaný, výběrový. Elektivní operace je zákrok, u něhož je dostatek času na odložení nebo pro který existuje dobrá alternativa. Opakem je rychlý nebo urgentní.

Embolie Vmetek, který spolu s krví protéká krevním oběhem a může způsobit škodu. Krevní sraženina v dolní části nohy může například uzavřít část plic (plicní embolie). Totéž se může stát s tkání z kostní dřeně při zlomenině. Vzduch v krčních tepnách může způsobit mozkový infarkt (vzduchová embolie).

Embryologický Týkající se vývoje organismu před narozením. Embryo je nenarozený plod. Jakmile je embryo dostatečně rozeznatelné jako bytost, která se z něj stane, nazývá se fetus.

Evidence-based „Na základě důkazů“. Rozhodnutí a následující léčba na základě publikovaných výsledků v lékařské literatuře. Na rozdíl od „expert opinion“, kdy rozhodnutí a léčba probíhá podle toho, jak by ji prováděl specialista v oboru. Důkaz může mít různé stupně (třídy) a může být různě silný, například podle celkového počtu pacientů, na jehož základě byl vyvozen závěr – čím vyšší počet pacientů, tím silnější důkaz.

Excize Vyříznutí. Úplné odstranění odříznutím. Sloveso je excidovat. Viz též incize, cirkumcize, biopsie, resekce.

Expektativní Vyčkávací postup. Zatím nezasahovat a pacienta pozorovat. Viz konzervativní, invazivní.

Expozice Vystavení. Uvolnění struktury nebo anomálie včetně přímého okolí, aby v operačním poli byla vidět celá struktura a souvislosti s okolními strukturami.

Fast track Způsob pooperační péče, při níž jde o co nejrychlejší obnovení všech normálních funkcí pacienta. Součástí péče fast track je zavádět co nejméně hadiček a katétrů, klást důraz na to, aby pacient co nejdříve jedl a pil, vstal z lůžka a chodil.

Fatální Smrtelný

Fluktuace, fluktuovat Při nahromadění tekutin může při stlačení místa dojít k přesouvání tekutého obsahu z jedné strany na druhou. Pomocí fluktuace je možné rozlišit, jestli se jedná o tekutý obsah, nebo obsah pevný, tedy jestli jde o zánět se (zralým) abscesem (tekutý), nebo ještě bez abscesu (pevný). Viz hnis, incize, drén.

Fraktura Zlomenina kosti

Gangréna, nekróza, sněť Nizozemský výraz pro gangrénu lze přeložit jako „studený oheň“. Odumírání tkání, například kůže kolem rány, na prstu nebo na celé končetině. Mrtvá končetina (nebo její část) může seschnout a svraštit se. To vede k černé mumifikaci a v nejlepším případě k nevzhlednosti. Mrtvé tkáně mohou také začít hnít a vylučovat tekutiny a hnis, které se mohou dostat do krevního oběhu. Mokrá gangréna je proto nebezpečnější než suchá gangréna. Gangréna může vzniknout uzavřením tepny nebo infikováním rány agresivními bakteriemi. Zvláštní formou je plynatá gangréna, při které bakterie produkují plyny poškozující tkáně, a zhoršují tím rozšiřování gangrény.

Gynekolog Lékařský specialista, který se zabývá porodnictvím a chirurgií ženských pohlavních orgánů.

Hematurie Přítomnost krve v moči.

Hemi- Předpona pro půl, většinou při označování pravé a levé půlky. Hemiparéza znamená poloviční ochrnutí, vpravo nebo vlevo. Hemikolektomie označuje operativní odstranění (-ektomie) poloviny (hemi-) tlustého střeva (kolon), vpravo nebo vlevo. Nezaměňovat s předponou hema- nebo hemo-, týkající se krve.

Hernia Protržení tkáně, která má být za normálních okolností pevná. Vysunutí nebo vytlačení něčeho. Výhřez meziobratlové ploténky může způsobit ústřel v zádech nebo šíji, výhřez v břiše břišní kýlu.

Hnis, pus Tekutina, která vzniká jako odpadní produkt při infekci, složená z odumřelých zánětlivých buněk (bílé krvinky), bakterií, tkání a tkáňového moku. Různé bakterie vyvolávají různé druhy hnisu s charakteristickým pachem, zabarvením a substancí. Typický podkožní absces (nežit) obsahuje krémovitý, nasládle páchnoucí, smetanově zbarvený hnis. Absces v blízkosti řiti ostře páchne po stolici. Nejohavnější zápach má zubní absces. Viz absces, drén.

Hojení rány Zahojení rány se zanecháním jizvy. Primární hojení rány je překrytí rány vytvořením tkáně a může k němu dojít jenom za předpokladu, že rána je čistá, okraje rány jsou po několik dnů přitažené dostatečně blízko k sobě a dno rány a její okraje jsou dostatečně zásobeny krví. U sekundárního hojení zůstane rána zpočátku otevřená a pomalu se zaplňuje novou tkání, takzvanou granulační tkání neboli „živým masem“. Přes ně se kůže nebo sliznice uzavře. Viz rána.

Homeopatie Forma šarlatánství, stejně jako pouštění žilou, viz pouštění žilou.

Chirurg Doslova rukodělný člověk, řemeslník. Také ranhojič. Lékařský specialista, který je kompetentní a schopný ošetřit jiného člověka prostřednictvím operace. Zabývá se chirurgickými onemocněními. Chirurgickým subspecializacím se také říká „řezající“ obory.

Chirurgie Rukodělná, řemeslná práce, z řeckého cheiros (ruka) a ergon (práce). Také ranhojičství, umění ošetřovat rány. Historicky striktně odlišeno od léčitelství, které se zabývalo léčením, aniž by léčitel používal ruce. V moderním zdravotnictví jsou chirurgové samozřejmě zároveň také léčiteli a lékaři, kteří neřežou, používají ruce. Rozdíl mezi léčením a hojením je z historického hlediska patrný na přístupu „řezajících“ a „neřezajících“ lékařů.

Chronický Viz akutní

Chyba Viz komplikace

Idiopatický Vzniklý z neznámé příčiny. Nezaměňovat s výrazem „e causa ignota“, zkráceně e. c. i., který znamená „bez známé příčiny“.

Ileus Zástava průchodu střevního obsahu tenkým střevem. Vede ke zvracení a vzedmutí břicha. Mechanický ileus se spíše označuje jako obstrukce tenkého střeva a je způsobený zaškrcením, tumorem nebo nahromaděním obsahu střeva (například chomáč vlasů nebo jiná forma tzv. bezoáru, nestráveného materiálu). Paralytický ileus vzniká zastavením přirozeného pohybu střev (peristaltiky), při němž obsah střev uvízne na místě. Nezaměňovat ileus s obstrukcí tlustého střeva, poruchou průchodu stolice v tlustém střevu.

Incidence Číslo, které udává, jak často vzniká určité onemocnění v nějaké skupině obyvatel, většinou vyjádřeno jako počet nových případů na sto tisíc osob ročně. Nezaměňovat s prevalencí nemoci. To je počet případů ve skupině obyvatel v určitém okamžiku, většinou vyjádřený jako počet pacientů na tisíc osob.

Incize Doslova „vřez“. Jednoduchá činnost, při které se nožem provede řez. Sloveso je incidovat. Incize do břišní dutiny se nazývá také sectio. Císařský řez například je sectio caesarea. Viz také excize, cirkumcize, biopsie, drén.

Indikace Důvod k provedení operace.

Infarkt Odumření (části) orgánu uzavřením tepny (její větve), která tuto část zásobuje okysličenou krví. Infarkt části mozku se nazývá mrtvice. Infarkt (části) končetiny se jmenuje gangréna. Viz ischemie.

Infekce Viz inflamace

Inflamace Zánět. Reakce tkáně, která se vyznačuje přísunem choroboplodných buněk a vznikem bolesti, zarudnutím, otokem, teplotou a ztrátou funkce. Infekce se nazývá pouze zánět vyvolaný virem nebo živým patogenem jako bakterie, kvasinka, plíseň nebo parazit. Většina infekcí vyvolává zánět, ale ne všechny záněty jsou způsobeny infekcí.

Inkontinence Neschopnost udržet moč nebo stolici.

Invazivní Léčba uvnitř organismu prostřednictvím operace nebo punkce s katétrem, jako u angioplastiky, na rozdíl od léčby nějaké nemoci medikamenty nebo jinými, neinvazivními prostředky. Cílem minimálně invazivní léčby je co nejvíce redukovat nevýhody operace. Viz expektativní, konzervativní.

Ischemie Nedostatek kyslíku v orgánu (nebo jeho části) nebo končetině způsobený nedostatečným přívodem okysličené krve, například zúžením tepny. Působí bolest a oslabení funkce, což se zmírňuje nebo zesiluje podle intenzity, s jakou se končetina nebo orgán používají. Při zvýšeném používání je třeba větší přísun kyslíku, aby orgán/ končetina mohl/a dosáhnout vyššího výkonu. Extrémní ischemie vede neodvratně k infarktu s odumřením tkání. Viz nemoc výkladních skříní.

Jehelec Chirurgický nástroj, jímž se přidržuje jehla, aby bylo možné ji pevně, ale přesně prostrčit tkání.

Jizva Viz rána, hojení rány

Kachexie Vyhladovění, ztráta hmotnosti.

Kardiochirurgie Operační léčba srdce. Nezaměňovat s kardiologií, medicínou srdce bez operací.

Klyzma, enema Výplach střev přes anus. Navzdory celosvětovému a nadšenému používání (dříve i v současnosti) při nejrůznějších potížích má klyzma velice málo prokazatelného užitku a časté provádění může vést k více či méně závažným vedlejším účinkům.

Komplikace Zápletka, přidružení nesnází. Nečekaný (nikoliv však neočekávatelný) škodlivý důsledek onemocnění nebo léčení. Na rozdíl od vedlejšího účinku, který je také nepříznivým následkem léčení, ale není nečekaný. Komplikace jsou s léčbou neodlučně spojené a jsou většinou nezaviněné. O medicínské chybě je možné mluvit teprve tehdy, když komplikace nastala zaviněním. Viz morbidita.

Konzervativní Neoperativní léčba bez operace nebo jiného přímého zásahu na těle, například medikativní léčba. Viz expektativní, invazivní.

Kornatění tepen Viz ateroskleróza

Krevní oběh Systém proudění krve cévami, pod tlakem (krevní tlak), za podpory srdce. Šok je selhání krevního oběhu.

Křivka učení Snižování možnosti komplikací nebo úmrtí (morbidita a mortalita) při zvyšující se zkušenosti chirurga, týmu nebo nemocnice s určitou operací. Nakonec možnost komplikací a úmrtí přestane klesat a další zvyšování zkušeností už nemá žádný efekt. Křivka učení je pak „ukončena“ (dosáhla optimální hodnoty). Typická křivka učení zahrnuje přes sto pacientů.

Kurativní léčba Léčba zaměřená na plné vyléčení nemoci, i kdyby vedla k jistému snížení kvality života. Na rozdíl od paliativní, kdy se neléčí podstata onemocnění. Viz paliativní péče.

Lanceta Speciální nůž na pouštění žilou, například řezem v loketní jamce. Zvláštní tvar listu lancety zajišťoval nepříliš hluboký řez. Viz pouštění žilou.

Laparotomie Otevření břišní dutiny. Jiný chirurgický postup při operaci břicha je laparoskopie, operace pomocí endoskopu. Viz tomie, abdomen.

Léčit, hojit Léčit a hojit jsou dva tvary vyjadřující „dávat do pořádku“, ať už nemoc nebo pacienta, ale hojení – na rozdíl od léčby – zanechává jizvy.

Ligatura Krvácející cévka se podváže nití. Umístění ligatury se provádí podle stálého vzoru. Na krvácející cévu přiloží chirurg nejprve svorku. Když krvácení ustane, asistent pod svorkou protáhne nit a zaváže ji na uzel. Poté chirurg svorku opatrně otevře, a pokud céva nekrvácí, svorku odstraní a podá ji operačnímu asistentovi, který mu podá nůžky, aby mohl přistřihnout nitě uzlu.

Litotomie Odstranění, vyříznutí kamene, například močového. Dříve se říkalo řezání kamene.

Lokální Viz regionální

Luxace Vykloubení. Viz dislokace, repozice. Luxační zlomenina je kombinace vykloubení a zlomeniny kosti.

Lymfa Tkáňový mok. Světlá tekutina mezi buňkami, přiváděná a odváděná krví. Speciální malé cévky, lymfatické cévy, přebytečnou tkáňovou tekutinu odvádějí. Lymfatická tekutina tenkého střeva obsahuje tuky z potravy. Je proto mléčné barvy a nazývá se chylus neboli střevní míza. Viz lymfatické uzliny.

Lymfatické uzliny Uzly lymfatických cév, ne větší než půl centimetru. Tvoří skupinové lymfostanice v systému velké sítě lymfatických cév v těle. Ačkoliv se jim říká žlázy, nejsou jimi, protože samy nic neprodukují, jako to dělají skutečné žlázy. Viz lymfa, metastáza, radikální.

Makroskopický Viditelný pouhým okem. Opakem je mikroskopický – příliš malý, než aby byl vidět pouhým okem.

Medicínská chyba Viz komplikace

Metastáza Rozsev. Doslova „změna místa“. Při rakovině se může buňka tumoru uvolnit a přemístit se někam jinam v těle, kde vytvoří nový tumor. K přemístění buňky může dojít přímo, přes okraje jamky, na plochém povrchu, nebo cévami na nějakou vzdálenější část, jako například žílami do plic, vrátnicovou žílou do jater, tepnou do kosti nebo do mozku nebo lymfatickými cévami do uzlin.

Mezenterium Střevní řasa připevňující tenké střevo v celé délce 6 metrů k zadní stěně břicha. Mezenteriem rovněž probíhají cévy do střeva. Tato řasa má tvar vějíře, na straně střeva má tedy délku 6 metrů, ale na straně připojení k zadní stěně břicha jen přibližně třicet centimetrů. Šířka mezenteria od připojení ke střevu je také asi třicet centimetrů. To je dostatečná délka na to, aby se střevo při otevření břicha dostalo z břicha ven, až na operační stůl.

Morbidita Z latinského slova morbus znamenajícího nemoc. Vznik komplikací. Může se vyjadřovat v procentech, která udávají možnost vzniku určitých komplikací při určité léčbě. Viz komplikace.

Mortalita Riziko úmrtí, z latinského slova mors, které znamená smrt. Úmrtí kvůli nemoci nebo ošetření. Může se vyjadřovat v procentech, která udávají možnost, že pacient zemře na určité onemocnění nebo v důsledku určitého ošetření.

Mrtvice Výpadek jedné části mozku krvácením do mozku nebo mozkovým infarktem. Označuje se anglickou zkratkou CVA (cerebro-vascular accident). Viz infarkt.

Nadváha Nadměrná tělesná hmotnost, která znamená zdravotní riziko ve srovnání s jinými osobami stejného pohlaví a rasy, stejného věku a výšky. U dospělých v západním světě má člověk nadváhu od tělesného indexu hmotnosti (body mass index, BMI = váha v kg/druhá mocnina tělesné výšky v m) 25. Asiati mají nadváhu při nižším BMI.

Narkóza Viz anesteziologie.

Nekrektomie Odstranění nekrózy. Francouzský termín zní debridement nebo nettoyage, německý anfrischen.

Nekróza Odumřelá tkáň.

Nemoc výkladních skříní Claudicatio intermittens. Nedostatek kyslíku ve svalech dolní končetiny při chůzi způsobený zúžením tepen přivádějících krev do nohou. Vzniká bolest, která po chvíli odeznívá. Člověka nutí, aby se zastavil „u každé výkladní skříně“. Viz ischemie.

Nervový systém Soustava skládající se z mozku, míchy, nervových zakončení a nervů v těle.

Obdukce Autopsie, pitva

Oddělení Chirurgicky odpovědné, za pomoci některé z technik provedené odstřižení, odpálení nebo odříznutí struktury nebo orgánu. Střevo je možné oddělit chirurgickým staplerem. Céva se odděluje odstřižením a podvázáním ligaturou. Viz ligatura.

Okluze Uzavření, například střeva, cévy nebo jakékoliv jiné duté struktury. Okluze tepny může vést k infarktu nebo gangréně, odumření tkáně. Viz ateroskleróza.

Operační protokol Dokumentace o chirurgickém zákroku v lékařské složce pacienta. O každé operaci se musí vypracovat zpráva, která popisuje zákrok od A do Z, od uložení pacienta na operační stůl a dezinfekce kůže, po poslední steh a přiložení obvazu. Zpráva kromě toho uvádí jména pacienta, operatéra, asistenta a anesteziologa, dále datum, indikaci a druh zákroku.

Ortopedie, ortopedická chirurgie Doslova „rovná výchova dětí“, původně disciplína, která se nezabývala operacemi, ale starala se o správný růst dětí s poruchami pohybového ústrojí pomocí dlah, podpěr, vložek do bot, ortopedických bot a rovnátek. Dnes je to specializace provádějící operace podpůrného a pohybového systému. Hlavní náplní činnosti ortopedů je v současné době náhrada kloubů kloubními protézami.

Paliativní péče Péče, jejímž cílem je život se smrtelnou nemocí jak kvantitativně prodloužit, tak kvalitativně zlepšit, ale bez perspektivy úplného uzdravení (na rozdíl od péče s kurativním cílem). Viz abstinovat, kurativní léčba.

Patologický Odchylný od zdravé, normální situace. Patologie znamená studium nemocí, ale termín se používá také pro oddělení laboratoře nebo nemocnice, kde se provádějí pitvy a mikroskopický výzkum tkání.

Per primam V první instanci. Hojení per primam je primární hojení. Viz hojení ran.

Per secundam Ve druhé instanci. Hojení per secundam je sekundární hojení ran. Viz hojení ran.

Perianální V okolí řiti nebo vycházející z řiti.

Perineum Doslova oblast kolem otvoru, kterým jsme se narodili. Oblast mezi hýžděmi a břichem. Zahrnuje pánevní dno s řití, vaginou, u mužů s šourkem, penisem.

Peritoneum Pobřišnice. Blána pokrývající břišní dutinu na vnitřní straně. Infekce v břišní dutině je peritonitis, zánět pobřišnice.

pH Chemický výraz pro kyselost tekutiny. Hodnota pH 7 je neutrální, nižší je kyselá, vyšší je zásaditá. Optimální pH lidského těla je 7,4.

Píštěl Ranka, která je chodbičkou procházející tkáněmi spojená s jinou rankou, tedy spojení mezi jednou a druhou dutinou nebo dutinou a vnějším světem. Například píštěl kolem anu z ranky v konečníku k rance v kůži. Z latinského slova fistula, jež znamená trubici, rouru, píšťalu.

Pobřišnice Viz peritoneum

Podkoží, subcutis Vrstva tuku a pojivové tkáně, která se nachází přímo pod kůží. Ženská forma nadváhy se pojí se zvětšením podkožní vrstvy. (U mužské formy se tuk hromadí především v tukových tkáních kolem vnitřností v břiše.) V podkoží probíhají povrchové žíly, nervy a lymfatické cévy.

Poliklinický Ambulantní. Bez přijetí do nemocnice. Pacientovi není přiděleno nemocniční lůžko a může opustit ošetřovnu hned po ošetření (nebo vyšetřovnu po vyšetření). Opakem je klinický, kdy je pacient přijat na oddělení s péčí. Nezaměňovat s denní péčí nebo denním přijetím, kdy je pacient přes den v nemocnici, ale ještě týž den nemocnici opouští, aniž by tam přenocoval.

Postpartum Poporodní stav. Poporodní psychóza je psychická porucha, forma deprese, která postihuje ženy těsně po porodu. Často se mylně označuje jako „postnatální“ deprese, přestože tento termín znamená doslova po narození, vztahuje se tedy na právě narozené dítě, ne na matku.

Pouštění žilou Vypouštění krve. Až do devatenáctého století se chirurgy vhodně či nevhodně používalo proti všem potížím. Vycházelo z čiré pověrčivosti. Viz lanceta.

Pozice litotomie Vleže na zádech s oběma nohama nahoru. Poskytuje dobrý přístup k perineu. Poloha pro operaci řiti, vaginy, šourku a penisu. Od dob Ludvíka XIV. také preferovaná poloha pro porod.

Prevalence Viz incidence

Primární Viz per primam

Primum non nocere Základní princip medicíny, znamená „především neuškodit“, v žádném případě stav/situaci nezhoršit. Chirurg však situaci mnohdy musí zhoršit, aby ji mohl operací nakonec zlepšit. V každém případě je nutné zvažovat klady i zápory v dlouhodobém horizontu. Rozhodnutí o chirurgickém zákroku se tedy nemůže řídit zásadou primum non nocere. Proto se chirurg raději má řídit moudrostí „nedělej jinému to, co bys nechtěl, aby někdo dělal tobě“.

Prognóza Předpověď. Jak bude nemoc probíhat, za jak dlouho se pacient uzdraví, jakou má či nemá šanci na zdárný průběh, jaké potíže a komplikace lze očekávat.

Protéza (Definitivní) náhrada části těla něčím umělým, například umělá noha po amputaci, umělý chrup, cévní protéza, protéza sluchové kůstky, kyčelní náhrada nebo náhrada ramenního kloubu.

Příznak Viz symptom

Purgativum Projímadlo. Prostředek, který vyvolává průjem, například ricinový olej.

Pus Viz hnis

Radikální Doslova s kořeny a vším, v chirurgii používáno v souvislosti s resekcí nebo excizí. Znamená to odstranění nejen orgánu (nebo jeho části), ale také lymfatické žlázy, která k němu patří. Radikální odstranění se nazývá také extirpace, což má stejný význam. Viz totální, metastáza, lymfatické žlázy.

Rakovina Zhoubné onemocnění, při němž se tělesné buňky vymykají normální kontrole a začnou se samy rozmnožovat a přemísťovat na úkor vlastního těla. Rakovinný nádor je invazivní, to znamená, že aktivně bourá bariéry těla. Rakovinu kůže, sliznice nebo tkáně štítné žlázy označujeme jako karcinom, rakovinu krevních buněk jako leukemii a mnoha jiných tkání jako sarkom.

Rána Otevřený průnik tělesnou bariérou. Otvor v kůži se většinou nazývá rána, otvor ve sliznici se označuje rovněž jako vřed nebo ulcus. Rána má okraje a dno. Hojení rány určují faktory jako přítomnost bakterií v ráně, množství mrtvé tkáně, prokrvení okrajů a dna rány nebo výživa pacienta. Zhojená rána zanechává jizvu, protože se musí vytvořit zvláštní nová tkáň, aby ránu překryla.

Regionální Týkající se určité krajiny těla, to znamená části organismu s vlastním přívodem a odvodem krve. Regionem je v tomto smyslu například břicho, ale také krk nebo noha. Oproti tomu „lokální“ je místo, které anatomicky nepatří k nějakému ohraničenému regionu, například čelo, malíček, pupek, slinivka břišní.

Rentgenové záření Zlepšení obrazových dat. Metoda, při níž se zlomeniny přímo zobrazují prostřednictvím rentgenových paprsků na monitor. Prosvěcovací přístroj je možné použít při operaci. Přítomní na operačním sálu se proti záření musejí chránit olověnou zástěrou.

Repozice Chirurgický úkon, při němž se úlomky zlomené kosti vracejí na místo. I luxaci je možné reponovat. Repozice luxace (vykloubení) ramene se může například provádět podle Hippokrata, noha se opře do podpaží a paže se natahuje, nebo podle Kochera. Viz dislokace.

Resekce Doslova odříznutí, odstranění, sloveso je resekovat. V praxi lze přirovnat k excizi, vyříznutí.

Rizikový faktor Okolnost, která tvoří riziko pro vznik onemocnění nebo komplikace. Podvýživa, nadváha, cukrovka a kouření jsou například čtyři důležité rizikové faktory pro špatné hojení ran.

Rozsev Viz metastáza

Sekundární Viz per secundam

Sinus Dutina s otvorem ven, na rozdíl od píštěle, který spojuje dva otvory.

Skalpel Chirurgický nůž, jehož obě části jsou k sobě napevno připojené. V moderní chirurgii se téměř úplně nahrazuje moderním operačním nožem s vyjímatelnou čepelí. Viz lanceta.

Skrotum Šourek. Obsahuje obě testes, varlata.

Sonda Tužkovitý nástroj k prozkoumání hloubky rány nebo píštěle, sloveso je sondovat.

Stenóza Zúžení střeva, cévy nebo jakékoliv duté struktury. Stenóza tepny vede k potížím při námaze. Viz ateroskleróza.

Sterilní Naprosto zbavený jakéhokoliv choroboplodného zárodku, také aseptický. Chirurgické nástroje, operační obleky a rukavice se sterilizují gama zářením nebo ošetřením horkou párou pod tlakem. Rovněž tým na operačním sále je naprosto sterilní, tzn. oblečený ve sterilním operačním obleku a rukavicích.

Stomie Vývod střeva na povrch těla. Stomie tenkého střeva se nazývá ileostomie, stomie tlustého střeva kolostomie.

Syfilis Lues, francouzská nemoc, příjice. Pohlavně přenosná infekce s chronickým průběhem. Vyvolává ji bakterie Treponema pallidum. Vede k destrukcím, například v obličeji, a nakonec také v centrálním nervovém systému. V devatenáctém století byla tato devastující nemoc v západní civilizaci všudypřítomná a až po druhé světové válce se začala účinně léčit antibiotiky.

Symptom Pacientův pocit nebo vjem. Symptom tedy nemůže určit lékař, lékaři jej sděluje pacient. Otázky na potíže, jejich druh, vážnost a průběh jsou první částí vyšetření pacienta, které se nazývá anamnéza. Odchylky, jež u pacienta nachází lékař, nejsou symptomy, ale příznaky. Hledáním příznaků se zabývá druhá část vyšetření pacienta, tzv. tělesné nebo klinické vyšetření.

Syn- nebo sym- Předpona pro spolu, současně. Sympozium znamená doslova společné pití. Syndrom jsou odchylky nebo potíže vyskytující se stále společně.

Škrtidlo Obinadlo k zaškrcení. Obinadlo, které se pevně ováže kolem končetiny. Když je tlak vyšší než krevní tlak, může se tím zastavit krvácení patřičného údu. Pokud je ale tlak nižší, krev se nahromadí a škrtidlo je možné použít ke snadnějšímu odtékání krve ze žíly. Viz pouštění žilou.

Šok Viz krevní oběh

Tepna Arterie. Céva, která transportuje krev ze srdce pod vysokým tlakem, krevním tlakem. V anatomických knihách se tepny značí červeně, protože okysličená krev je jasně červená. Zvláštní tepny jsou ty plicní, jež sice transportují krev ze srdce, ale protože tato krev putuje do plic, je naopak odkysličená.

Tkáň Struktura buněk, jež mají stejnou funkci. Tkáň má specifickou stavbu, specifické funkce a specifické vlastnosti, zpravidla je zásobovaná vlastními cévami a výživou. Část těla se většinou skládá z různých druhů tkání, například kůže, podkožní tukové tkáně, pojivové tkáně, svalové tkáně, nervové tkáně, žláznaté tkáně, tkáně kostní a chrupavčité.

Tomie Přípona -tomie znamená řezání. Laparotomie je otevření břicha, torakotomie otevření hrudníku (toraxu) a kraniotomie otevření hlavy (cranium). Přípona -ektomie znamená vyříznutí. Tumorektomie je vyříznutí tumoru. Paratyreoidektomie je odstranění příštitných tělísek. (Zkuste si to říct rychle desetkrát za sebou.)

Torakotomie Rozříznutí hrudní dutiny. Jiný chirurgický výraz pro zákrok v hrudní dutině je torakoskopie, laparoskopická operace hrudníku. Viz tomie, torax.

Torax Hrudník. Viz torakotomie.

Totální excize, in toto Včetně vnějšího ohraničení. V chirurgii používáno v souvislosti s resekcí nebo excizí. Viz radikální.

Transplantace Chirurgická technika přemístění tkáně, při které je tkáň odebrána ze svého původního místa. Na rozdíl od transpozice, což je přemístění tkáně, aniž by se úplně uvolnila – zůstává takzvaně „na stopce“.

Trauma Zranění nebo úraz, způsobené zvenčí. V chirurgii míněno doslova. Autonehoda, pád, úder, střelná rána, bodnutí, pohmoždění, rozdrcení – to jsou příklady traumatu. Trauma je starořecký výraz pro ránu. Traumatický znamená „působící zranění“. Chirurgická pinzeta má jemné hroty, aby mohla pevně uchopit tkáně bez jejich pohmoždění nebo potrhání. Proto se jmenuje atraumatická pinzeta. Traumatologie je součástí chirurgie a zabývá se zraněními, která způsobilo trauma.

Triáda, trias Pevná kombinace tří symptomů nebo znaků, které jsou charakteristické pro určitou diagnózu. Triáda špatného chirurga se například skládá z toho, že zaprvé připisuje komplikace okolnostem a ne svým (nedostatečným) schopnostem, zadruhé vlastní zkušenosti staví nad vědecké důkazy a zatřetí projevuje nedostatek respektu vůči podřízenému operačnímu týmu.

Trombóza Vytváření trombu v cévě. Trombóza v cévách způsobuje hromadění tekutin, brání průtoku. Trombóza v tepně může vést ke gangréně nebo infarktu.

Tumor Doslova otok. V zásadě to může být každý otok, ale v praxi se termín používá jenom pro abnormální tkáňové bujení, jak benigní (žádná rakovina), tak maligní (rakovina). Tumorektomie je odstranění tumoru. Viz rakovina, resekce, excize, totální, radikální.

Umělé dýchání Umělá náhrada vdechování a vydechování pacienta. Může se provádět s maskou přes ústa a nos, dále intubací, při které se do průdušnice ústy nebo nosem zavede trubice, nebo prostřednictvím tracheotomie, přímého přístupu do průdušnice otvorem vpředu v krku. Dýchání se může provádět ručně pomocí balonku nebo dýchacím přístrojem. Nejjednodušší formou je dýchání z úst do úst.

Urolog Lékařský specialista, který se zabývá chirurgií ledvin, močových cest, močového měchýře a mužských pohlavních orgánů.

Vedlejší účinky Viz komplikace

Výstup (léčby) Souhrn výsledků dosažených lékařem, týmem nebo léčebnou institucí při léčbě určitého onemocnění včetně jejích negativních následků, jako je morbidita a mortalita, v dlouhodobém i krátkodobém horizontu. Často používaným měřítkem je přežití pěti let, tzn. procento pacientů, kteří jsou naživu ještě pět let po léčbě.

Zánět Viz inflamace

Zlomenina Viz fraktura

Žíla Véna. Céva přivádějící krev k srdci. V anatomických knihách se žíly značí modrou barvou. Krev chudá na kyslík, neokysličená, má tmavě červenou barvu a tenkou stěnou žíly namodrale prosvítá. Žíly mají chlopně. Zvláštní jsou plicní žíly, které dopravují krev směrem k srdci, ale protože tato krev přichází z plic, je bohatá na kyslík. Vrátnicová žíla odvádí krev ze střev do jater, nikoliv do srdce.

Poděkování

Příběhy vycházejí ze skutečných událostí v životech slavných i méně známých pacientů. Doplňují je údaje z historických zdrojů, rozhovorů a zpravodajství v médiích, z biografií nebo prací dřívějších autorů. Záměrem nebylo poskytnout exaktní a přesnou reprodukci historických dat, spíše jejich interpretaci z chirurgické perspektivy. Kratší verze příběhů původně vycházely v letech 2009 až 2014 v měsíčníku Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde vydávaném nizozemským svazem lékařů.

Děkuji kolegovi Borisi Liberovovi za přesnou interpretaci ruského zdroje o Leninově operaci, paní Agathe Hielkemaové za doplňující informace v oblasti zdravotnického práva v nizozemských zákonech, Marnovi Woltersovi a zoologické zahradě Natura Artis Magistra v Amsterdamu za rozhovor o paúhoři elektrickém, své ženě Laverne, kolegům Mauritsu de Brauwovi, Eriku Derksenovi, Eriku van Dulkenovi a Thomasu Nagyovi za pomoc při hledání vhodných námětů a Pleunu Snelovi za kritické čtení rukopisu.

Bibliografie

Použitá literatura, biografie a publikace

Lawrence K. Altman (1981). Doctors call pope out of danger; disclose details of medical care. Příloha The New York Times. The New York Times, 24. květen 1981

Das Wiener Endoskopie Museum. Schriften der Internationalen Nitze-Leiter-Forschungsgesellschaft für Endoskopie. Band 1 und 3. 2002. Literas Universitätsverlag GmbH, Vídeň

Pauline Dekker & Wanda de Kanter (2008). Nederland Stopt! Met Roken. Amsterdam: Uitgeverij Thoeris. www.nederlandstopt.nu

Arthur Conan Doyle (2002). Sherlock Holmes’s greatest cases (Crime Masterworks) Londýn: Orion Books

Harold Ellis (1996). Operations that made history. Cambridge: Cambridge University Press.

David Farley (2009). An Irreverent Curiosity: In Search of the Church’s Strangest Relic in Italy’s Oddest Town. New York: Gotham Books/Pinguin Group

J. Hartog (1981). History of Sint Maarten and Saint Martin. Philipsburg NA: The Sint Maarten Jaycees

Joan Haslip (2000). The lonely empress. Elizabeth of Austria. Londýn: Phoenix Press

Herodotos (1995). Het verslag van mijn onderzoek. Překlad, úvod a poznámky Hein L. van Dolen. Nijmegen: Uitgeverij Sun

Christopher Hibbert (2000). Queen Victoria. A personal history. Londýn: Harper Collins Publishers

David S. Lifton (1980). Best evidence. Disguise and deception in the assassination of John F. Kennedy. New York: MacMillan Publishing Co., Inc.

Lord Hervey’s Memoirs. Edited by Romney Sedgwick. William Kimber and Co. Londýn 1952

Philip Matyszak (2009). Het oude Athene voor vijf obolen per dag. Amsterdam: Atheneum-Polak & van Gennep

Mimi Mulder a Ella de Jong (2002). Vrouwen in de heelkunde. Een cultuurhistorische beschouwing. Overveen/Alphen a/d Rijn: Uitgeverij Belvedere/Medidact

John Julius Norwich (2011). De pausen. Een geschiedenis. Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker

Sherwin B. Nuland (1997). Doctors, The biography of medicine. Amsterdam: Uitgeverij Anthos

Farah Diba Pahlaví (2004). Memoires van een keizerin (Paměti, česky 2004) Vianen/Antwerpen: The House of Books

Richard Pipes (1996). The unknown Lenin. From the secret archives. New Haven/Londýn: Yale University Press

Eugenio Santoro, Luciano Ragno (2000). Cento anni di chirurgia – Storia e cronache della chirurgia italiana nel XX secolo. Edizioni Scientifiche Romane

R. H. F. Scott (1973). Jean-Baptiste Lully. Londýn: Peter Owen Ltd. Report of the President’s Commission on the Assassination of President John F. Kennedy.

Robert Service (2000). Lenin. A biography. Cambridge, Massachusetts: The Belknap Press of Harvard University Press

Tad Szulc (1995). Paus Johannes Paulus II. De biografie. Antverpy: Standaard uitgeverij/Baarn: Uitgeverij Anthos

Henry Tanner. Pope’s operation is called successful. Příloha The New York Times. The New York Times, 6. srpen 1981

Nicolaes Tulp (1650). De drie boecken der medicijnsche aenmerkingen. In ’t Latijn beschreven. Met koopere platen. Tot Amstelredam, voor Jacob Benjamyn, boeck-verkooper op de hoeck van de Raem-steegh achter d’Appelmarck

Nicolai Tulpii (1672). Observationes medicae. Editio Nova, Libro quarto auctior et sparsim multis in locis emendatior. Amsterdam: apud Danielem Elsevirium

Nina Tumarkin (1997). Lenin Lives! The Lenin Cult In Soviet Russia. Cambridge, MA: Harvard University Press

Tv-dokument The men who killed Kennedy. The History Channel 1988 a & e Television Networks

Vospominanija o Vladimire Iljiče Lenine, Vols 1–8. 1989–1991. Moskva

Washington, D. C.: United States Government Printing Office, 1964. 1 volume, 888 pages

Richard Wilkinson (2007). Louis XIV. Abingdon/New York: Taylor & Francis Group

Lucy Worsley (2010). Courtiers. The secret history of the Georgian court. Londýn: Faber and Faber

Použitá lékařská literatura

Androutsos, George, Le phimosis de Louis xvi (1754–1793) aurait-il été à l’origine de ses difficultés sexuelles et de sa fécondité retardée? Progres en Urologie 2002; Vol. 12: 132–137

Aucoin, M.W. & Wassersug, R.J. The sexuality and social performance of androgen-deprived (castrated) men throughout history: implications for modern day cancer patients. Social Science & Medicine, prosinec 2006; 63(12): 3162–3173

Beecher, H.K. The Powerful Placebo. Journal of the American Medical Association 1955

Bergqvist, D. Historical aspects on aneurysmal disease. Scandinavian Journal of Surgery 97, 2008: 90–99

Bernstein, J. & Quach, T. A perspective on the study of Moseley et al: questioning the value of arthroscopic knee surgery for osteoarthritis. Cleveland Clinic Journal of Medicine, květen 2003; 70(5): 401, 405–406, 408–410

Bretlau, P., Thomsen, J., Tos, M. & Johnsen, N. J. Placebo effect in surgery for Meniere’s disease: a three-year follow-up study of patients in a double blind placebo controlled study on endolymphatic sac shunt surgery. American Journal of Otolaryngology, říjen 1984; 5(6): 558–561

Brewster, D. C., et al. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. Journal of Vascular Surgery. 2003; 37(5): 1106–1117

Cohen, J.R. & Graver, L. M. The ruptured abdominal aortic aneurysm of Albert Einstein. Surgery, gynecology & obstetrics, květen 1990; 170(5): 455–458

Dudukgian, H. & Abcarian, H. Why do we have so much trouble treating anal fistula? World Journal of Gastroenterology, 28. červenec 2011; 17(28): 3292–3296

Eastcott, H. H. G., Pickering, G. W. & Rob, C. G. Reconstruction of internal carotid artery in a patiënt with intermittent attacks of hemiplegia. The Lancet 1954; 2: 994–996

Eric Riches. The history of lithotomy and lithotrity. Ann R Coll Surg Engl 1968; 43(4): 185–199

Francis, A. G. On a Romano-British Castration Clamp used in the Rights of Cybele. Proceedings of the Royal Society of Medicine 1926; 19 (Section of the History of Medicine): 95–110

García Sabrido, J. L. & Melero Polo, J. R. E = mc^2 / 4 men and an aneurysm. Cirugía Española, březen 2006; 79(3): 149–153

Gilbert, S. F. & Zevit, Z. Congenital human baculum deficiency: the generative bone of Genesis 2:21–23. American Journal of Medical Genetics 1. červenec 2001; 101(3): 284–285

Halsted, W. S. (1885). Practical comments on the use and abuse of cocaine. The New York Medical Journal 42: 294–295

Hee, R. van. Institute of the History of Medicine and Natural Sciences, Univesiteit van Antwerpen, België. History of Inguinal Hernia Repair. (Editorial) Jurnalul de Chirurgie. 2011; 7(3): 301–319

Horstmanshoff, H. F. J. & Schlesinger, F.G. De Alexandrijnse anatomie: een wetenschappelijke revolutie? Rijksuniversiteit Leiden. Tijdschrift voor Geschiedenis 104(1991): 2–14

Chandler, J. J. The Einstein sign: the clinical picture of acute cholecystitis caused by ruptured abdominal aortic aneurysm. New England Journal of Medicine, 7. červen 1984;310(23): 1538

Jakobsen Hjort, D., Sonne, E., Basse, L., Bisgaard, T. & Kehlet, H. Convalescence after colonic resection with fast-track versus conventional care. Scandinavian Journal of Surgery 2004; 93(1): 24–28

Kahn A. Regaining Lost Youth: The Controversial and Colorful Beginnings of Hormone Replacement Therapy in Aging. Journals of Gerontology Series a: Biological Sciences and Medical Sciences 2005; 60(2): 142–147

Lascaratos, J., Kostakopoulos, A. Operations on hermaphrodites and castration in Byzantine times (324–1453 ad). Urologia internationalis 1997; 58(4): 232–235

Lerner, V., Finkelstein, Y. & Witztum, E. The enigma of Lenin’s (1870 až 1924) malady. European Journal of Neurology červen 2004;11(6): 371–376

Lichtenstein, I. L. & Shulman, A. G. Ambulatory outpatient hernia surgery. Including a new concept, introducing tension-free repair. International Journal of Surgery leden až březen 1986; 71(1): 1–4

Mattox, K. L., Whisennand, H. H., Espada, R. & Beall, A. C. jr. Management of acute combined injuries to the aorta and inferior vena cava. The American Journal of Surgery prosinec 1975; 130(6): 720–724

McKenzie Wallenborn, W. George Washington’s Terminal Illness: A Modern Medical Analysis of the Last Illness and Death of George Washington. The Papers of George Washington. Articles. 1999

Moseley, J. B., O’Malley, K., Peterson, N. J., et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. New England Journal of Medicine 2002; 347: 87–88

Pinchot, S., Chen, H. & Sippel, R. Incisions and Exposure of the Neck for Thyroidectomy and Parathyroidectomy. Operative Techniques in General Surgery

Spriggs, E. A. The illnesses and death of Robert Walpole. Medical History oktober 1982; 26(4): 421–428

Vadakan, V. A Physician Looks At The Death of Washington. The Early America Review, zima/ jaro 2005; 4(1)

Voorhees, J. R., et al. Battling blood loss in neurosurgery: Harvey Cushing’s embrace of electrosurgery. Historical vignette. Journal of Neurosurgery 2005; 102(4): 745–752

Wilson, J. D. & Roehrborn, C. Long-term consequences of castration in men: lessons from the Skoptzy and the eunuchs of the Chinese and Ottoman courts. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, prosinec 1999; 84(12): 4324–4331

Obrázky na stranách 60, 72, 82, 94, 116, 126, 148, 160, 172, 206, 226, 238, 250, 288, 300, 310, 322 a 364 jsou z archivu studia Hollandse Hoogte. Portrét Jana de Doota pochází z Anatomického muzea Leidenského univerzitního lékařského centra. Vydavatel se snažil oslovit všechny vlastníky práv obrazového materiálu. Ti, kteří se domnívají, že jsou nositeli těchto práv, nechť se na vydavatele obrátí.

Arnold van de Laar

Pod kudlu!

29 pozoruhodných operací

v dějinách chirurgie

Z holandského originálu Onder het mes

přeložila Petra Schürová.

Vydal DOBROVSKÝ s. r. o.,

Květnového vítězství 332/31, 149 00 Praha 4,

v edici Pangea v roce 2020,

jako elektronickou knihu.

Odpovědný redaktor: Vít Mlejnek

Odborná revize: MUDr. Anna-Marie Rappová

Jazyková korektura: Tomáš Toula

Obálka: Sabina Chalupová

Grafická úprava Adéla Korbelářová

Elektronické formáty Dagmar Wankowska, LiamART

ISBN 978-80-7642-842-3 (ePub)

ISBN 978-80-7642-843-0 (mobi)

Více informací o edici Pangea naleznete na:

www.nasenakladatelstvi.cz

www.knihydobrovsky.cz

e-mail: nakladatelstvi@knihydobrovsky.cz

tel.: +420 267 915 405