Kniha byla zakoupena na serveru alza.cz.

Kupující: .. ..

Adresa: Libusina 172, 27203 Kladno 3, cz

ID 3007-34592304394752982832-151798-0352

Upozorňujeme, že kniha je určena pouze pro potřeby kupujícího.
Kniha jako celek ani žádná její část nesmí být volně šířena na internetu, ani jinak dále zveřejňována. V případě dalšího šíření neoprávněně zasáhnete do autorského práva s důsledky dle platného autorského zákona a trestního zákoníku.
Neoprávněným šířením knihy poškodíte rozvoj elektronických knih v České republice.

Tak nám, prosím, pomozte v rozvoji e-knih a chovejte se ke knize, k vydavatelům, k autorům a také k nám fér.

Renata Červenková /

Radkin Honzák

VŠICHNI ŽIJEM’
V BLÁZINCI

Současnost očima psychiatra

Vyšehrad

Kniha vychází

v roce 80. výročí založení

nakladatelství Vyšehrad

| 1934 – 2014 |

Renata Červenková / Radkin Honzák

VŠICHNI ŽIJEM’ V BLÁZINCI

Ilustrace Miroslav Barták

Obálku s použitím fotografie Jana Majera

a grafickou úpravu navrhl Vladimír Verner

Odpovědná redaktorka Radka Fialová

Elektronické formáty připravil KOSMAS, www.kosmas.cz

E-knihu vydalo nakladatelství Vyšehrad, spol. s r. o.,

roku 2014 jako svou 1287. publikaci

Vydání v elektronickém formátu první

(podle prvního vydání v tištěné podobě)

Doporučená cena E-knihy 160 Kč

Nakladatelství Vyšehrad, spol. s r. o.,

Praha 3, Víta Nejedlého 15

e-mail: info@ivysehrad.cz

www.ivysehrad.cz

Copyright © Renata Červenková, Radkin Honzák, 2014

Illustrations © Miroslav Barták, 2014

ISBN 978-80-7429-492-1

Tištěnou knihu si můžete zakoupit na www.ivysehrad.cz

E-kniha v grafické podobě dle tištěného vydání je k dispozici ve formátu pdf

Pusťte dovnitř zabláceného psa!

Jacques Prévert

Úvodem

Znám ho bůhví od kdy. A zaujal mě hned: na rozdíl od většiny těch, které jsem ve své novinářské kariéře zpovídala, totiž každou chvíli alibisticky neříkal „ale to tam, paní redaktorko, nepište“.

Černá káva, kterou vaří, by kardiaka dozajista porazila. Je stejně silná jako jeho přesvědčení, že medicína není vznešené poslání, ale řemeslo, a má se – jako každé jiné – dělat poctivě.

„Tak o čem ta naše knížka vlastně bude?“ nastolila jsem zásadní problém v jeho kouřem konzervované pracovně v bohnické psychiatrické léčebně, když půvabná třešeň za obřím oknem právě přicházela o listy.

O dnešním světě očima psychiatra, co se dožil pětasedmdesáti let a půl století už naslouchá cizím lidským strastem, takže o životě ví své – shodli jsme se nakonec.

Dopovídáno bylo, když se mlčenlivý svědek našich debat obsypal květy.

Cestou od první stránky k poslední nás provázely desítky krabích chlebíčků, švestkové koláče a někdy i meruňkové – ty pan doktor zvláště rád. Mě navíc mrazivý pocit z až hmatatelné nedostatečnosti vlastního vzdělání a rozhledu v jakékoli oblasti, na kterou jsme při našich rozhovorech narazili. Stačil první, a rozdělení rolí bylo jasné: já nevím (téměř) nic, on ví (skoro) všechno.

Jaké to asi je, mít v hlavě uloženo a roztříděno to, pro co si většina z nás musí chodit na internet nebo do knihovny? Jména, data, názvy, události… vše řečené spatra jsem následně ověřovala. Zbytečně. Všechno vždycky sedělo.

Dokonalé vědomí souvislostí – ve světě povrchních pravd a rychlých soudů jev k neuvěření.

„Ale vždyť to víte taky, jen si to nevybavujete,“ chlácholil mě ten hřmotný vtipný chlapík, co má navrch v paměti uložené stovky básní, jednu krásnější než druhou, a během vteřiny dokáže vylovit tu pravou, aby poezií doložil pravdu z rodu vědeckých.

Přesto si ani on nevybavuje, kde a kdy jsme se vlastně kdysi potkali. Aspoň v jednom jsme na tom stejně.

Renata Červenková

Pacientské lži,
doktorské pravdy, a naopak

Nikdy neříkejte „sakra“,
dokud je pacient při vědomí.

Stettnerův zákon pro chirurgy

„Pacient uposlechne sotva polovinu z toho, co mu radí lékař, utají to však, a lékař se tváří, že mu věří, že se podle jeho rad řídí,“ konstatoval v rozhovoru pro časopis Reflex jeden z nestorů české psychiatrie Oldřich Vinař. Souhlasíte s ním?

Ono je to drobet složitější. Představte si obdélník – to je informace, kterou podává lékař. Teď si představte druhý, stejně velký – to je informace, kterou si odnáší pacient. Položte ho na ten první tak, aby se oba překrývaly jen částečně. Tam, kde splývají, byla informace převzata, tam, kde přečnívá „pacientský“ obdélník, byla tvůrčím způsobem doplněna a tam, kde vykukuje „doktorský“, zůstala, jak se říká, v luftě.

Každý pacient zkrátka část informace nezachytí a část si přidá. Opakované výzkumy prokázaly, že průměrně inteligentní člověk v nijak závažné zdravotní situaci, odcházející od komunikativně průměrného doktora, si nepamatuje třetinu řečeného. Je to pro něj totiž natolik náročná situace, že je pod stresem. Pak záleží na okolnostech, kolik ze zachycené informace promění ve skutky.

Začátek vzájemného nedorozumění je však někde jinde: v tom, že jeden mluví o voze a druhý o koze. Pacient už přichází se svým názorem na věc a doktor má taky svůj – a ještě k tomu svá omezení. Kdybyste měla pro nemocného zařídit všechno, co kolikrát požaduje, stálo by to spoustu peněz, které ale nemáte k dispozici. Pacient vždycky bude jednat podle svých not, je to přece jeho nemoc, jeho subjektivní zkušenost se změněným zdravotním stavem, který vám navíc nikdy nepřevypráví tak, abyste se do něj stoprocentně vcítila. Navzdory sebevětší empatii nikdy nebudu v jeho botách, a i kdybych nakrásně byl, cítil bych se v nich rozpolceně, protože bych měl zároveň i to druhé vidění. Dobrý doktor se tedy musí snažit, aby ta dvě vidění nemoci nějak propojil, a to lze výhradně komunikací. Proto je tak důležitá.

V čem lékař tváří v tvář pacientovi nejčastěji selhává?

Začne z autority tlačit na pilu, což pacient vnímá jako aroganci vůči sobě a začne se vzpouzet. To zase doktor vnímá jako aroganci vůči sobě, začne pouštět hrůzu – a už to jede.

Taky máme tendenci utnout pacienta zhruba po 19 až 25 sekundách. Když už se totiž rozpovídá, mívá meandrovitý způsob řeči, a protože je to jeho nemoc, žádný medicínský konstrukt, vplétá do líčení svůj život, což nám překáží. Velká chyba, jelikož ani ten nejukecanější nemocný nevydrží vést monolog déle než dvě, dvě a půl minuty, jak se zjistilo. Co ale neřekne hned na začátku, to z něj už během první návštěvy většinou nevypadne. Doktorovi tak zůstanou utajena mnohá podstatná fakta. Ke sdělení těch pro něj bolavých se pacient dostane až tak při třetím setkání – ona se totiž mezitím vynoří i jemu samotnému. Je v podstatě jako počmáraný pergamen, z kterého je třeba trpělivě odloupávat jednotlivé vrstvy a luštit je.

Proč vůbec pacienti tolik lžou a zapírají? Titulek proslavené knihy amerického psychiatra Irvina Yaloma Lži na pohovce napovídá, že to není česká specialita.

Když přednáším medikům, říkám jim: představte si, že přijdete k sympatickému doktorovi, kterému můžete věřit jako člověku i jako odborníkovi. A teď poctivě: povíte mu na sebe úplně všechno? Ani náhodou! Tak s tímtéž počítejte u svých budoucích pacientů.

Všichni se přece nějak stylizujeme, to je přirozené. Spoustu věcí nalháváme i sami sobě, chceme být viděni v lepším světle. U doktora lidi buď simulují či drobátko přitlačí, nebo disimulují, tedy své potíže zlehčují, to když chtějí být „zdravější“, tedy méně ohrožení a méně omezovaní. Také si ovšem leccos nepamatují, strkají nepodstatné věci před podstatné, hledají souvislosti tam, kde nejsou, a to i tehdy, jsou-li to zdravotníci, protože něco jiného je nemoc v učebnici a nemoc, která postihla mě.

Jak poznáte, jestli si člověk sedící proti vám vymýšlí, nebo mluví pravdu? Jak z téhle v podstatě neférové hry v ordinaci můžete vyvodit férovou diagnózu, potažmo léčbu? Jak se doberete k podstatě?

K podstatě, tedy k pravdě, se můžu začít dobírat teprve po vybudování dobrého vzájemného vztahu, ve kterém se nemocný cítí bezpečně. Musí mi uvěřit, že budu brát jeho svět bez kritických připomínek.

Komunikace přitom neběží tak, že já něco řeknu a vám se to hned spojí. Povím vám, co byste měla akceptovat, ovšem vám chvíli potrvá, než to proženete celým svým myšlenkovým světem. Musíte si přelouskat, jestli to ode mě vezmete, nebo ne, a tomu období říkám šestinedělí. Mimochodem, když si vezmete mýty či bibli, cokoli, kde měl někdo o něčem podstatném přemýšlet, dostal na to čtyřicet dní, odešel někam do ústraní, obvykle do pouště, a tam si to sesumíroval. Proto se na lidi nemá pospíchat.

Jako doktor navíc musím hlídat nejen to, co mi pacient říká, ale i to, co neříká, to je hrozně důležité. Jakmile je všechno strašně pozitivní a všichni jsou hodní, akorát nemoc je zlá, je jasné, že to je poleva. A teď jde o to, jak do toho šťouchnout. Pod povrchem se totiž může skrývat strašně bolavý terén. Ví se třeba, že třetina pacientek s funkčními problémy v podbřišku byla v dětství sexuálně zneužita nebo se toho bála. Zavadit o tohle téma je ale pro doktora, který nemá psychoterapeutický výcvik – a ten nemá většina – o strach. Bojí se, že otevře Pandořinu skřínku, a co pak. A jelikož dnes už zná řeckou mytologii málokdo, obvykle netuší, že když tehdy Pandořinu skříňku ve zmatku zavřeli, zbyla v ní ještě jedna hodnota – naděje. K té je možné se upnout. I průměrně schopný komunikátor by měl umět položit aspoň jednoduchou otázku: „Nemáte pocit, že vás někdo někdy sexuálně zneužíval?“ „Měla jste z toho někdy strach?“

A když to zkazíte?

Tak k vám ten pacient nejspíš už nepřijde. Do špatné hospody se přece taky nevracíte. Leda z nouze, že nikoho jiného po ruce zrovna nemá, a pak stojí výsledek taky za houby.

Tušíte, co z návštěvy zapomene pacient nejčastěji?

Obávám se, že především to, co dělat vůbec nechce, protože by mu to kazilo život. My doktoři jsme totiž nosiči nemilých, nepohodlných, nepříjemných zpráv. Podívejte se, kdyby do tohohle kvartýru přišel architekt a kázal mi, že mám přemalovat všechny zdi úplně jinak, vyhodím ho. A my kecáme pacientům do života mnohem drsnějším způsobem! Vždyť to je násilí. Proto musí být nemocný na to, že mi bude chtít uvěřit a udělat změnu, naladěn. Poctivě vzato, pokud neudělá kýžené změny kvůli sobě, protože mu z hloubi duše záleží na tom, aby se uzdravil, a podstupuje je trpitelsky kvůli manželce nebo dětem, nemůže mu to odhodlání dlouho vydržet. Stačí, aby ho potomci nebo žena dřív či později něčím naštvali, a hned má důvod se na to vykašlat. Člověk musí zkrátka vzít sám sebe jako významnou osobu, která si zaslouží změnu se slušným výsledkem. Jenže, jak už konstatoval Olda Vinař, většina nemocných to švindluje jako školáci.

Znamená to, že náš pud sebezáchovy není zas až tak silný, když ani ten, kdo je zdravotně na lopatkách, není ochoten kvůli nápravě zatnout zuby?

Určující je, jak kdo nemoc vnímá. Fakt, že jsme nemocní a tím pádem oslabení, spoustu z nás naštve nebo zklame, to nemáme rádi. Buď to vezmeme tak, že léčba je východiskem za cenu jistého trápení, nebo že je to spravedlivý trest za spáchaná padoušství, a to se pak do nemoci naopak ponoříme a zůstaneme v ní.

Existuje ještě tristní mezistupeň, kdy sice nechceme být nemocní, ale taky ne zdraví. Ač to zní to divně, mnoho pacientů netouží po plném uzdravení, chce se jen léčit a nechat opečovávat. Nevede je k tomu vždycky vypočítavost, někdy spíš zoufalství. Skvěle to vystihl polský spisovatel Kuczok v románu Smrad: „Zbožňoval jsem být nemocný, a to nikoli ze zcela prostých důvodů, kvůli kterým si nemoc oblíbili líní žáci, ani kvůli privilegiu stonat v maminčině posteli… ale kvůli tichu. Kvůli příměří, které zavládlo mezi matkou a starým K., které bylo vynuceno mou nemocí…“

Ona totiž nemoc s sebou kromě trápení nese určité výhody, nejen materiální, jako jsou invalidní důchody, lázně, průkazky ZTP, ale především psychologické a sociální výhody typu „jak můžeš jít pryč, když víš, že mi je tak zle…?!“ Ostatně, na tenhle fakt narazíme u více témat v téhle knížce. Psychosociální berle jsou hůř postřehnutelné, ovšem život zjednoduší víc – a současně ho zkomplikují, protože okolí to začne brát po čase spíš jako vydírání než jako pomoc a vzniká napětí.

Například…

Například jsem měl mezi pacienty trpícími panickou atakou dámu, která vycházela z bytu dvakrát do roka, jednou k doktorovi, podruhé na posudkovou komisi. Toho roku ho opustila třikrát – přišla ještě ke mně. Provázel ji manžel, u kterého mi bylo hned jasné, že je manuálně stejné nemehlo jako já. Dáma bědovala, že se doma cítí jako v kriminále, že by to tam chtěla mít aspoň hezké, a tak donutila muže, aby kvůli nové vaně přestavěl celou koupelnu. Udělal to třikrát, pokaždé špatně. „Milostivá paní, jak svůj stav vidíte, je to slabost, nebo síla?“ optal jsem se jí. „Velká slabost, pane doktore,“ zaúpěla. „Tak jak jste pak tohle nemehlo přinutila, aby vám třikrát přestavělo koupelnu?!“ podivil jsem se.

A tady vidíte onen podivuhodný sekundární zisk: muž už sice začíná mít pocit, že nátlak na něj přechází ve vydírání, ale svědomí mu nedovolí, aby jasně vyjádřil svůj odpor a poslal manželku i s jejími nápady na patřičná místa. Atmosféra mezi nimi houstne, a pokud nepřijde někdo třetí, kdo stanoví pravidla, protože sami to většinou nedokážou, mohou se dostat do velkého maléru.

Chovají se lidé víceméně stejně v každé ambulanci, bez ohledu na lékařský obor?

Předpokládám, mluvit však můžu jen za sebe, jelikož k pacientům s funkčními obtížemi se dostávám pouze zprostředkovaně. Pokud pro ně kolegové navzdory různým vyšetřením nenajdou vysvětlení, pošlou je ke mně, na psychiatrii. Tihle medicínští odysseové předtím procestují řadu zdravotnických zařízení, a to dílem kvůli diagnostickým nejistotám doktorů, dílem kvůli jejich alibismu, dílem z pacientova nátlaku. Ten je ovšem pevně přesvědčen, že má nemocné tělo, a tak základní problém je dohodnout se s ním, že za potíže mohou mizerné řídící systémy neboli duše. V tu chvíli má totiž pocit, že tím jeho chorobu znevažuji. To se pak vztah navazuje dost obtížně.

Jak může laik tlačit na odborníka?

Může, protože v medicíně nemáte nikdy jistotu, stanovení diagnózy je něco mezi vědou a uměním. Jednak nám pravidlo Occamovy břitvy zjednodušuje uvažování tím, že myslíme především na typické případy, jednak nám tím uvažování omezuje. Na druhé straně ani sebevětší arzenál pomocných objektivních vyšetření nemusí nic objasnit, protože i zde existují falešně pozitivní a falešně negativní výsledky. Dělal jsem přes dvacet let s EEG, a tak vím, že deset až patnáct procent zcela zdravých lidí má nějakým způsobem pošahaný záznam, a naopak někteří nemocní ho mají učebnicově fyziologický.

Na doktora, který si není úplně jist, začne pacient tlačit, a proto mu spíš vyhoví. Jedna moje pacientka, zdravotní sestřička, si nastudovala, že by mohla mít temporální epilepsii, a jakkoli je dnes už se svou panickou poruchou za vodou, pořád se ptá, jestli by přece jen nešlo udělat magnetickou rezonanci. Kdykoli mě takhle přiškrtí, začnu přemýšlet, jestli ji na ni přece jen nemám poslat, protože minulé pacientce, která napřed také měla jen úzkosti, tam nakonec objevili malé aneurysma na mozkových cévách.

Jaká je tedy nejlepší cesta k tomu, aby se lékař s pacientem jak na diagnóze, tak na léčbě rozumně domluvil?

Ideálem je psychoterapeutická praxe. Třeba v takové transakční analýze uděláme s pacientem na samém začátku nepsanou terapeutickou smlouvu. Vymezuje, co chce ve svém životě změnit. Přijde tedy s jakousi „objednávkou“: nějak trpí, chce se utrpení zbavit, a to může dokázat jedině tehdy, když některé věci změní, aby dál už ve všedním životě nenarážel. Dejme tomu, že chce zhubnout. Vy mu sdělíte, že musí počítat s tím, že to je doživotní řehole, ale že to může vzít buď jako těžké břemeno, nebo jako životní styl, který mu vyhovuje, protože to dělá sám pro sebe a zbaví ho určitých problémů. Jenže než mu sepne, že ten kvazi zákaz půlky stávajícího jídelníčku je pro něj pozitivní moment, to nějaký čas trvá.

Hotová selanka, pane doktore. Kde se skrývá ALE?

Ale… každá změna s sebou nese domino efekt dalších změn. Máte-li si najednou najít čas na cvičení, musíte něco jiného oželet, jenže my jsme konzervativní a máme rádi setrvačnost, a tak po chvíli znovu zapadneme do zajetých kolejí. I to musíme probrat na začátku terapeutické smlouvy. A nastává další potíž: ani oni, ani jejich okolí nebývá přestavbám nakloněno, bere je jako tyranii.

V šedesátých letech se vynořila hypotéza, že takzvaný A-typ chování či osobnosti je významný rizikový faktor pro vznik infarktu. Všude se to ověřovalo, u nás také, a tak k nám na pavilon z koronární jednotky překládali muže po prvním infarktu, protože kromě tohoto zkoumání, kterým jsem byl pověřen, se jim také měla nastavit správná strava. Zajímavé bylo, že kvůli správným stravovacím návykům daleko víc než oni remcaly jejich manželky. Jedna se mi vepsala do srdce hořekováním „takhle kdybysem mu vařila, tak by se babička v hrobě vobrátila“. Všichni holt měníme zvyklosti neradi.

Pro mě zavání tento rozpor absurditou. Na jedné straně lékaři pacienty tím, co po nich žádají, obtěžují, na straně druhé u nás lidi, potenciální marodi, tradičně volí lékaře do čela žebříčku profesí s největší autoritou. Do ordinací chodí za záchranou, a pak v nich kličkují. Vy se v tom vyznáte?

Ano. Lidi od nás očekávají v podstatě magii, jejímž symbolem je pilulka. Dodnes totiž vnímají medicínu jako svého druhu šamanství. Dej mi piluli a neotravuj.

Nepřipomíná vám to svaté přijímání? Vyzpovídala jste se, slíbila, že nebudete hřešit, odflákla jste třicet otčenášů a až do prvního hřešení jste byla čistá. A lidi dodnes nepočítají s tím, že si přijdou do ordinace pro očistu – a dozvědí se, že do ní budou muset něco investovat sami a že to bude víc než třicet jednorázových otčenášů. Proto nejsou psychosomatici oblíbení: požadují totiž, aby se na práci na uzdravování podíleli samotní pacienti.

Párkrát jsem od vás slyšela i četla onen Renčínův vtip: „Dobře jsem neslyšel, mladý muži, kam že si mám strčit své cenné rady?“ Mně ale poněkud tuhne úsměv na rtech, když si představím, že bych měla profesi, kde bych lidem radila podle svého nejlepšího vědomí a svědomí, a viděla marnost svého počínání.

Naštěstí všichni pacienti takoví nejsou. Dobrý doktor se musí aspoň snažit být nad věcí a pocit vlastní moudrosti poměřovat se seriózními statistikami vypovídajícími o tom, že pouze patnáct procent veškerých lékařských zákroků je účinných tak, že přinášejí prokazatelně víc užitku než škody. A měl by se utěšovat oním latinským contra vim mortis non est remedium in hortis aneb „proti síle smrti nepomůže žádná bylinka ze zahrádky“.

Na druhé straně, pokud je doktor až moc zapálený a naivně si myslí, že smrtku občurá, je to taky neprofesionální.

Nevěřím, že každý lékař dokáže neustále zůstat nad věcí.

Samozřejmě, že se nemůžete odpoutat od toho, že jste člověk. U nás třeba před lety zmíral na nádor jeden kolega, strašně hodný člověk, a jiný, onkolog, přišel s nápadem aplikovat mu nové cytostatikum, něco mezi cyankáli a dynamitem, co by zahubilo nádor, ale s ním i všechno ostatní. Probírali jsme to tenkrát po vizitě, většina z nás říkala, to snad ne – a z něj, zkušeného onkologa, vytryskla zoufalá věta: „Přece tu nebudeme jen tak stát a koukat na to, jak umírá!“ To lidské se nakonec smíchá s profesionálním, ať chcete nebo ne. Pacienty musíte mít prostě ráda, jinak byste se z toho zbláznila.

V čem si těmi hrátkami v ambulancích a nemocnicích nejvíc škodíme? Co bychom asi nedělali, kdybychom tušili…?

Nejhorší podle mě je, když nemocný zatajuje podstatné věci a když se tváří, že dělá něco, co nedělá. Doktor totiž v dobré vůli pokračuje a hledá – jenomže pacient si jede po své vlastní cestě, a tak se oba totálně minou. Už jen s užíváním léků je to tragédie. Zmíněný Olda Vinař má krásnou historku o pacientce, které říkal „vy jste tak dobrá, že už byste nemusela ani brát léky“, a ona na to „ale, pane doktor, pro můj klid mi je radši pište…“ Když po letech zemřela, dostavil se manžel s kufrem plným medikamentů, které po celou tu dobu pečlivě schraňovala. A takových mezi námi je! Víte, kolik léků se u nás vyhází ročně? Za miliardu, a to jsou jen ty evidované.

Jak tedy vidno, doktor má sice autoritu, vymahatelnost jeho doporučení ale co do neúspěšnosti předčí už jen vymahatelnost spravedlnosti.

Kdybychom místo o komunikaci hovořili o obyčejném mluvení, možná by se sedmdesát procent pacientských stížností a žalob netýkalo právě něj. Zdá se, že v komunikaci lékařů něco drhne. Co vlastně?

Mezi hospitalizačními stížnostmi výrazně převažují ty na nezájem. Pacient chce prostě kontakt. Doktor ho ale po chvíli utne, takže se cítí přehlížen a ponížen, a tím pádem nespokojen a pak už se vše vrší. Ne vždy je ale takový pocit oprávněný. Měl jsem kolegu, který dokázal odběhnout od vizity do svého pokoje a honem tam hledat něco v učené knize, co se týkalo léčby pacienta na lůžku, jenže ten měl naopak dojem, že se mu vůbec nevěnuje, když ani nevydrží do konce vizity.

Mám zkušenost, že pokud je lékař zdatný komunikátor, pacient ho považuje automaticky za zdatného odborníka, jímž ve skutečnosti být nemusí, zatímco špatný komunikátor působí na nás, laiky, jako mizerný doktor, ač může být mistr svého oboru.

A celkem po právu, protože komunikace k tomuhle řemeslu patří stejně jako mýt si ruce a vědět, které léky nepasují dohromady. Jenže spousta doktorů to podceňuje – a jsme u Amy Cuddy, americké sociální psycholožky, specialistky na neverbální chování, která prokázala, že vřelosti si nemocní cení daleko víc než celé profesionální kompetence. Což hlásám, kudy chodím.

V teoretických principech kvalitní komunikace se vyzná málokdo, zato každý z nás pozná, jestli se mu s tím druhým, navzdory nepříznivým okolnostem, příjemně povídalo a pobylo. Je tahle vnitřní spokojenost i měřítkem kvality lékařské komunikace?

Samozřejmě, to je naprosto základní ukazatel. Podle kupeckého pravidla neřekne pacient o své spokojenosti nikomu, zato s nespokojeností se podělí s jedenácti dalším. Pokud je ale spokojený, pak se k tomu doktorovi nejspíš vrátí s pocitem, že se mu dá věřit. A přitom ani netuší, že tam, kde se ti dva dobře domluví a věří si, vede k úspěšné léčbě prokazatelně menší počet pomocných vyšetření i vyšetření u jiných specialistů a léčba a doléčování jsou rychlejší a mají lepší výsledky.

Neměla by se tedy komunikace vyučovat na všech lékařských fakultách?

Ona se dokonce vyučuje, ale přednášek je málo. Měla by se vyučovat jak v pregraduálním studiu jako dovednost a také v postgraduálu, kdy už doktor ví, o co se jedná. Stejně jako etika a psychologie pacienta. Jenže je tu spousta výmluv na to, že medici a lékaři nestačí vstřebávat exponenciálně rostoucí vědecké poznatky. Komunikační dovednosti se považují za něco druhořadého. Velká chyba.

Mimochodem, pozorujete u mediků nějaký rozdíl oproti vaší generaci? Netrpí nějakou nedostatečnou výbavou z rodiny, školy, společnosti, která pak jejich komunikaci s pacienty poznamenává?

Medici jsou podle mě stejná telata, jako jsme byli kdysi my, mají podobné ideály. Nejsou arogantní, nepřipadá mi ani, že by hůř komunikovali. Ve srovnání se studenty jiných oborů jsou ovšem strašní snobové a usilovně se snaží, aby si nezadali. Přednášel jsem na strojní fakultě, na architektuře, teď studentům sociálních věd a novinářům – a všichni jsou ochotnější se otevřít než medici. Což mi připomíná onen vtip, jak říká jeden strojař druhému: „Ty vole, když vidím, jakej jsem inženýr, tak se bojím jít k doktorovi.“

Z čeho takový postoj vyplývá?

Nevím, možná to je už osobností, která si dnes tohle nelehké řemeslo volí, možná se už vidí jako autorita, která by měla být neprůstřelná.

A kdybyste srovnal pacienty řekněme s těmi předválečnými či poválečnými?

Ti dnešní jsou odkojeni televizními seriály z lékařského prostředí, kde je všechno tak dokonalé, jak to v realitě nikdy být nemůže. Jsou díky internetu samostatnější i vzdělanější jak v dobrém, tak ve špatném smyslu. Jednu chvíli vás překvapí perfektní znalostí problému a vzápětí strašnou nehorázností. A mají požadavky konzumentského typu. Teď zrovna na jednom seriózním americkém medicínském portálu řeší, zda je doktor současnosti víc slouha, nebo expert. Jeden z příkladů, který tam uvádějí, jako by byl i od nás. Pokud na pediatrovi matka požaduje pro dítě antibiotika, nakonec jí je předepíše, byť ví, že jsou naprosto neindikovaná, protože jde o virózu. Stejně tak ale ví, že kdyby to neudělal, znectí ho matka na nějakém webu jako necitlivého doktora. Vzpomeňte si ostatně na Nemocnici na kraji města, kde Josef Bek přijde na chirurgii a chce, aby mu na lýtku odoperovali jen ten kousek křečové žíly, co ho bolí, a zbytek nechali, protože je zdravej. Takové požadavky jsou ale propletené s medicínským problémem a potencionálním malérem.

Tuhle mi kolegové na Bulovce vyprávěli, jak ve čtyři ráno vzbudila pohotovostního gynekologa slečna, která mu oznámila, že jede na letiště a potřebuje předepsat antikoncepci. Se skřípením zubů ji nevyhodil, protože usoudil, že z takové nány kouká velkolepý malér. Dal jsem to vzápětí na svůj blog mezi práva pacientů, že takhle tedy asi ne, a jaké překvapení: nemalá část čtenářů reagovala ve smyslu „přece si zaplatila pohotovostní příspěvek devadesát káčé a od čeho tam ten doktor je“. Lid má holt nárok na zdraví a na medicínu zdarma, a tak jsou jeho požadavky bezbřehé. Netuší bohužel, že medicína zadarmo není.

Myslíte, že se my, lid, stejně chováme i v privátním zařízení, kde si na péči připlácíme, či dokonce ji celou platíme?

Kdepak, tam se chováme racionálněji. Však ne nadarmo hostinský ve vsi u mého dědečka nedovoloval hrát karty o sirky, protože to vždycky končilo rvačkou, zatímco jakmile se hrálo o peníze, byl klid.

Co po padesáti letech praxe nejvíc štve na pacientech vás, pane doktore?

Už nic. Trvalo mi dlouho, než jsem se naučil vnímat je a přijímat jako počasí. Mám pochopitelně rád slunečný den s modrou oblohou a vlahou noc, ale umím si říkat spolu s Františkem Nepilem „díky za každé nové ráno“, třebas deštivé. Z duše mi tedy promluvil Anthony de Mello, psycholog, jezuita i vyznavač buddhismu, v povídce o člověku, kterému se na jeho milovaném trávníku rozbujely pampelišky a ať zkoušel, co zkoušel, nedokázal se jich zbavit. Napsal tedy dopis na ministerstvo zemědělství, co má dělat. Odpověď zněla: „Doporučujeme, abyste se naučil mít je rád.“

Když se duše hádá s tělem

Jaké vzácné putování,

když jdou spolu, divná věc,

tělo mé, ten ošklivec,

a má duše, krásná paní.

Nehádají se, a přec

každý svoji pravdu chrání

a v tom vzácném putování

spolu jdou až na konec.

Když se hříchu neubrání

tělo mé, ten ošklivec,

tu má duše, divná věc,

pláče pro něj bez ustání…

Raoul Ponchon

Čím dál víc nemocných dnes putuje při vyšetřeních z ordinace do ordinace, polyká jednou ty, podruhé ony léky… a výsledek nula, tvrdí část lékařů a také pacienti, které tahle kalvárie už potrefila. Lékařská péče totiž napravuje havárie těla, každý obor svůj vymezený kousek, ale co člověka trápí v hlavě či srdci, o to se nezajímá, konstatují zastánci psychosomatického přístupu, který bere vážně jak tělo, sóma, tak i duši, psyché. I vy se k nim hlásíte.

Neleze mi ale do hlavy, pane doktore, kde se to vlastně v medicíně zadrhlo, když vy lékaři jste odjakživa tak vzdělaní?!

To se musíme vrátit až ke Galileovi, kdy se všechny oblasti života toužily stát vědou. Vrchol tenkrát představovala newtonská fyzika, která měla příčinu, následek a možnost předvídání. Medicína byla v té době ještě vědou o lidech, ne vědou o nemocech… nebo takovou aspoň chtěla být. Lidi byli obdaření nesmrtelnou duší – tu ale církev, jakkoli pitvou vědě přepustila mrtvé tělo, pustit nehodlala. A vtom přichází René Descartes a medicíně doporučí, aby člověka pojednala jako rozumný stroj. Nemoc se tak stává poruchou jeho provozu a doktor odborníkem, co ji má opravit. A právě v téhle chvíli duše v platónském pojetí, tedy emoce a rozum, zůstane zcela stranou bádání celé vědecké medicíny.

Descartův model je v podstatě modelem současné evidence based medicine, medicíny založené na důkazech, která jde po poruchách buněk, tkání, orgánů, protože na člověka hledí jako na ryze biologický mechanismus a nezaintegrovává do něj kromě faktorů biologických i ty psychosociální, případně spirituální, tedy smysl.

V roce 1858 požehnal tomuto přístupu Rudolf Virchow svou definicí nemoci. Prohlásil totiž, že je to porucha orgánů, tkání a buněk, ze které vychází porucha jejich funkce a z té se rodí různé symptomy.

Kampak se ty emoce ztratily?

Začaly se považovat za pouhé efemerní děje, a to navzdory faktu, že jsou to také děje tělesné a ještě k tomu řídící, které představují starší, rychlejší a účinnější řídící systém, než je řízení rozumem. Harvardský psycholog Joshua Greene má na to krásné přirovnání: emoční systém je jako fotoaparát s automatikou – díky ní uděláš, a hned, portrét, figuru, krajinu, ale nic víc. To rozumový systém je fotoaparát na ruční štelování – snímek je přesnější, hlubší, jenže pořídit ho trvá déle. Není přitom třeba dohadovat se o pořadí a důležitost, protože oba systémy jsou rovnocenné a doplňují se.

Když jsem před drahnými lety našel v nejnovější učebnici kardiologie o emocích, konkrétně o smrtelné úzkosti pacienta s anginou pectoris, pouhé dva řádky, naštvalo mě to. Taková angina pectoris je totiž takříkajíc diagnóza od dveří, protože pacient hrůzou leze po stropě. Jakmile vás vezme kardiální bolest, popadne vás děs, z kterého zpanikaříte jako nikdy předtím. Emoce zkrátka nejsou žádná „nadstavba“, ale jeden z příznaků. Navíc úzkost zaplaví organismus katecholaminy, tedy adrenalinem a jeho kamarády, což má dopad na ohrožený srdeční sval. V té monografii o nich ovšem není ani zmínka.

Jeden z našich předních neurochirugů se nedávno rozčiloval, že psychosomatice dá za pravdu, až prý někdo psychosomaticky vyléčí nádor na mozku.

Moment, psychosomatický přístup není přece žádná duchařina, která by chtěla medicínu obracet naruby nebo hlásala, že všechny choroby mají původ ve špatné psychice, jak mnoho odpůrců tvrdí! Emoce jsou v nás prostě zabudované jako povinné penzum. Je to stejné, jako kdyby chirurgové vyškrtli z medicíny bacily – ty taky do chirurgie nepatří, ale musíte s nimi počítat při hojení ran, jinak můžete operovat jako pánbu, a pacient přijde kvůli sepsi o nohu.

Pozitivisté ale požadavku, aby se při pohledu na zdraví a nemoci braly faktory psychologické a psychosociální v úvahu stejně jako ty biologické, nechtějí rozumět. Vy jim totiž do jednoduchého modelu zanášíte komplikace a děláte jim v tom, s prominutím, bordel.

Takže soustředit se pouze na tělo je pro lékaře v praxi jednodušší.

Není, protože pacienti se jim pak vracejí. Jednodušší to je pro model. Postavit model porouchaného stroje je jednodušší než postavit model člověka se všemi jeho pocity, vztahy, sociálními sítěmi, aspiracemi a spirituálními potřebami.

A nemůže to být lékařům vlastně jedno, že se jim pacienti vracejí? Nebo pak mají pocit, že svou práci dělají mizerně?

Každý soudný doktor má u pacienta s funkční poruchou, při níž se systém fyziologický prolíná s emočním, blbý pocit už na samém začátku. Ač pořád zkoumá podle zaručených guidelines, jak postupovat, nic neobjevuje, nad hlavou prokurátor, v sázce dobrá pověst, před ním naléhající pacient… A tak ho posílá na další a další vyšetření a nemocný chodí týdny, někdy měsíce po doktorech bez toho, že by mu některý od jeho potíží odpomohl.

Není to spíš alibismus, aby byl takzvaně z obliga, kdyby…?

Někdy možná, ale podle mě je to spíš jištění, že jsem na základě toho, co jsem mohl vidět, udělal všechno dobře. Jenže symptomy – a v tom spočívá zrada – mohou být četné, a objektivní nález malicherný, nebo naopak, objektivně těžce nemocný člověk nemusí mít žádné závažné příznaky. Organismus má totiž neuvěřitelnou schopnost modulovat prožitek. Dodnes se třeba u pacientů se selháním ledvin, které čeká dialýza nebo transplantace, setkávám s jednou věcí: čtvrtina těch, kteří přijdou takzvaně „z ulice“, mají už v tu chvíli enormně vysokou hodnotu kreatininu, odpadní látky, kterou zdravé ledviny průběžně vylučují, a na jazyku smrt. To kdyby teď potrefilo nás dva, na místě to s námi švihne. Jim ovšem hodnoty nastoupaly postupně a k doktorovi se vydali až ve chvíli, kdy jim krev z nosu crčela už pořád a nevyšli dva schody. Kdo je tvrďák, necítí se být marod, nazve si ten stav jinak, zatímco jiný se na umření cítí už při poloviční hodnotě. Totéž se odehrává s hypertoniky. Kdo přijde do ordinace s velkým bolehlavem, má vysoký tlak už nejmíň půl roku a hodnoty momentálně tak 180/110 mmHg. Do té doby tělo nějak ukecával a bolest zaháněl prášky. Víc nedělal proto, že souvislosti nezná. Když ale konečně přijde, je už rozhozený celý.

Nemoc prostě nelze uchopit jedním logickým způsobem, protože každý z nás ji vnímá jinak. Koneckonců, ještě před deseti lety se psychologové a psychiatři hádali, kolik emocí vlastně existuje.

Kolik?

Americký psycholog Daniel Goleman, který dokáže psát o vědě tak krásně, že už dvakrát dostal Pullitzerovu cenu, jich nakonec vyhlásil za základních šest: radost, údiv, odpor, úzkost, smutek a vztek. Každá z nich je tělesný jev, který člověka postrkuje buď nahoru, nebo dolů, k někomu / něčemu nebo od něj, ke spolupráci či k soupeření. Budu-li chronicky nasířený v prostředí, kde emoce nemůžu ventilovat, zadělávám si na určitý fyziologický problém. A tento fakt onen prostý strojní model strašně komplikuje.

Taky časově natahuje, ne?

A co teprve finančně! Za zbytečná vyšetření, léčby a operace, potažmo pracovní neschopnosti vyhazujeme dneska miliardy. Pravda ale taky je, že původní model se postupem času, s dalším bádáním, komplikuje. Řeknu vám příklad. Jako zvídavý medik jsem se při přednášce z farmakologie optal paní asistentky, jak vlastně funguje aspirin. Odvětila, ať se nezajímám o blbosti a radši se naučím „spofák“, seznam léčiv. Já ale aspirinové teorie začal sbírat a žasnul jsem. Třeba poválečný internista Vančura tvrdil, že aspirin zlepšuje prokrvení, další, že něco úplně jiného, až po mé promoci objevili vědci prostaglandiny způsobující bolest a oznámili, že aspirin zamezuje jejich tvorbě. Časem došli pro změnu k tomu, že dokáže vyprovokovat k činnosti NK buňky, přirozené zabijáky v bílé krevní řadě, které v těle odhalují a ničí cizí vetřelce. Pořád je řeč o stejném aspirinu, chápete? A jelikož v pozitivisticky viděném organismu je všechno už tak složité, co do toho míchat ještě nějaké emoce, které to jen dál zkomplikují.

Myslíte, že lékaři působící v dobách, kdy ještě neměli k dispozici takovou baterii vyšetřovacích metod a technologií, byli při stanovení diagnózy řekněme odvážnější?

Byli především bezmocní, jako ti dnešní. Můj tatínek, lékárník, říkával, že komu nepomůže aspirin, heřmánek nebo živočišné uhlí, je ztracený, a po válce přidal k té svaté trojici ještě penicilin.

Víte, z čeho vzniklo slovo doktor? Z latinského doctus, docent pak je od docere – „učit“. Lékař, z keltského liah, zase od šamana. Lektvar není ovšem od léku, ale od slova electuarium – doslova „zvolený, vyvolený, vytažený“. Etymologie doktora je tedy něco mezi šamanem a kantorem.

Podle mě teď medicína dělá dvě velké chyby. Zaprvé člověka vyčlenila z přírody a dívá se na něj jako na cosi elektuárního, za druhé vůbec nezkoumá, kudy probíhají samoúzdravné procesy. Pořád dokola mydlí chorobu. Tu pak zaháníme prášky, a pokud vyvolají jiné obtíže, dáme nemocnému pilulky proti práškům. Jenže když zvířata stůňou, díky svým instinktům žerou kytky obsahující nějakou léčivou látku, chodí se kurýrovat ke stromům, ne že ne, a nějak si upraví i svůj režim. To potvrzuje, že existuje také přirozená cesta, kudy z maléru zvaného onemocnění ven.

Té ale využívá pouze medicína zvaná alternativní, například bylinkáři.

Ale nejen ti. I velký šarlatán může mít velký úspěch, protože nevědomky využije nějaké triviality. V padesátých letech působil na Podřipsku léčitel, před jehož domem vylézalo den co den z autobusu nejméně pět lidí. Měl dokonce i pár lůžek, věčně obsazených, a léčil a léčil. Jeho vzdělání spočívalo v šestinedělním kurzu pro lapiduchy v Ružomberoku, neoplýval ani příliš vysokou inteligencí. Když ho pak nějaký žárlivý Othello udal na ministerstvu – on totiž některé pacientky léčil ve dne, v noci –, proces se táhl déle než s Rathem, protože se nemohl najít nepředpojatý soud, jelikož soudce léčil taky. Nakonec mu neprokázali nic kromě toho, že do bylin přimíchával stopičku fenmetrazinu, aby nemocné příjemně povzbudil. Z toho usuzuji, že o těle i o duši věděl své, a stačilo to.

Když odborníci vysvětlují pojem psychosomatika, odvolávají se na psychoanalytickou teorii, teorii stresu… Můžete tu souvislost vysvětlit, prosím?

Tyto teorie spíš zachycují vývoj psychosomatiky. Poprvé se jí lékaři začali zabývat ve třicátých letech, poté, co měl Sigmund Freud v Americe úspěch s psychoanalýzou. Tou vlastně probudil opětný zájem o duši. Postavil model neurózy a prohlásil: neřešený konflikt se ukrývá v nevědomí, kde tlačí a vyvolá psychoneurózu, tedy emoční cirkus s mnoha příznaky, který může narušit tkáň.

Američanka Helen Dunbarová, šíleně chytrá ženská, co měla čtyři fakulty, tu lékařskou jako poslední, se s Franzem Alexanderem usnesla, že touto cestou vznikají také „orgánové neurózy“ neboli psychosomatické choroby. Vylicitovali jich tehdy sedm – hypertenzi, hyperthyreózu, astma, žaludeční vředy, ulcerózní kolitidu, atopický ekzem a revmatickou artritidu. U pacientů, kteří jimi trpěli, předpokládali nějaký specifický konflikt. Kupříkladu že jako vředař jsem měl dávný konflikt v orální fázi, protože jsem nebyl dost nakojený. Mám tedy určitý psychohlad, který se mi v jistých situacích manifestuje jako hlad, proto začnu chtít trávit, jenže žaludek mám prázdný, a tak trávicí proces běžící naprázdno naleptává sliznici. Současně mě moje ego ujišťuje, že nemůžu žadonit „prosím vás, nakojte mě trochu.“ A co se se mnou stane? Praští se mnou do postele, tedy do kojeneckého režimu, a nasadí mi tehdy módní Carrelovu dietu, obnášející šest rohlíků a litr mléka denně, tudíž kojeneckou stravu, čímž se mi dostane satisfakce.

Hezky postavená hypotéza. Jenže Dunbarová s Alexandrem byli poctiví a po letech udělali verifikaci. Z chorobopisů vypárali údaje o tělesných obtížích, ponechali v nich jen typické psychologické charakteristiky a poslali je k posouzení nezasvěceným doktorům, kteří podle nich měli stanovit diagnózu. Tak přišli na to, že výskyt specifických konfliktů u těchto chorob není statisticky významný. Nejméně úspěšní byli u hypertenze, nejúspěšnější u artritidy, často spojené s depresí. Nakonec to tedy odtroubili.

Potom však přišel Herbert Weiner se studií mezi branci odvedenými k výsadkářům. Vlivem velkého stresu jako třetí proměnné se u jedinců s jistými tělesnými i psychologickými dispozicemi skutečně vyvinulo vředové onemocnění.

Jestli tomu dobře rozumím, Weiner prokázal, že neviditelný stres může spustit „viditelnou“ nemoc. Jinými slovy, pokud nás něco hluboce stresuje, zaděláváme si na tělesnou chorobu.

Ano, dodal bych jen slovo dlouhodobě.

Stres je nespecifická odpověď na ohrožení organismu, která má fázi poplachovou, řízenou sympatickým adrenergním systémem, fázi resistence, tedy přežití za krajně nepříznivých okolností, řízenou hlavně parasympatikem, a konečně fázi vyčerpání, v níž se systémy v těle chaoticky přetahují o vládu.

Stres je sice obecně dobrá věc, protože zachraňuje život, ale špatná ve chvíli, kdy jsou ony mechanismy vyvinuté pro okamžik, že náhle stanete tváří tvář medvědovi, nasazené kvůli psychosociálnímu konfliktu, který by šlo vyřešit třeba tím, že šéfa pošlete kamsi.

Jak ale dojde k té fyziologické újmě?

Při přípravě na rvačku nebo úprk musíte v první řadě nadupat svaly, a proto do nich rychle přitéká spousta krve, naopak pohodové trávení se vypne, takže vám vyschne v puse a odkrví se útroby. Pokud to trvá dlouho, a pořád žádný čin, způsobíte si vysoký krevní tlak, vyplavíte zásoby cukru, opotřebujete kloubní systém a taky si oslabíte imunitu, čímž vás snadněji zraní buď vnitřní nepřítel, například vadná buňka, nebo venkovní, třeba bacily. Navíc je celý proces energeticky šíleně nákladný, protože při něm plýtvavě spalujete. Ještě k tomu odstříháváte sociální vazby, které by vás jinak podporovaly. Stresovou reakci tam, kde nemá co dělat, si nakonec odskáčete posttraumatickými poruchami či tělesnými chorobami, případně obojím.

Jak vás tak poslouchám, připadá mi, že správný psychosomatický lékař by musel být současně psycholog. Promiňte, ale tenhle ideál je mimo realitu. Vy si to snad dovedete představit?

Já ano. Závisí to na tom, jak na samém začátku studia nakopnete medika – jestli bude šest roků drezírován v opravě porouchaného mechanismu, nebo v tom, že lidi mají i duši a emoce.

Moje zkušenost je bohužel jiná. V roce 1990 jsem se jako šéf nové katedry lékařské fakulty, katedry lékařské etiky, psychologie a psychosomatiky, zúčastnil setkání všech šéfů, kde se probírala modernizace výuky. K mému úžasu se všichni handrkovali o hodiny, semestry, o tom, jestli patologie bude až po klinických oborech, nebo před nimi. A tak jsem se nahlas podivil, že nemluvíme o tom podle mě zcela podstatném – zda dál budeme učit o nemoci v člověku, nebo nově o člověku ve zdraví a v nemoci. Trapné ticho přerušil až mně příznivě nakloněný kolega, který mě ujistil, že na fakultě opravdu kladou medikům na srdce, že se mají chovat k pacientům slušně. A bylo vymalováno.

V Německu, pokud vím, se psychosomatický přístup ke zdraví a nemoci probírá už na základních školách.

To potom všichni pacienti vědí, o co jde a co vlastně po doktorech chtít, a doktoři dělají poctivé anamnézy.

Anamnézu přece lékař sepisuje i u nás.

To ano, ale už se vás někdy zeptal praktik, či snad kardiolog nebo neurolog, na rodinnou situaci? Na práci? Na to, jestli nemáte nějaké starosti, neřku-li duševní potíže?

Otce jedné mé pacientky odveleli po roce 1968 jako důstojníka do NDR. Holce bylo asi třináct, neuměla slovo německy, máma za moc nestála, táta byl tvrďák a ona nešťastná. Jednou našla v popelnici kotě, ke kterému se upnula, ale za pár měsíců jí ho před očima přejelo auto. Vzápětí začala stonat, hubla, až jí diagnostikovali diabetes jedničku. Zřejmě k němu nějaké předpoklady měla, ovšem za jiných okolností mohla být zdravá do šedesáti.

Jiné pacientce, která se u mě léčí s panikou, ve špitálu, kde byla s cukrovkou, řekli, aby si pro něco sjela o patro výš. „Já půjdu pěšky, mám strach z výtahu,“ namítla. „Nene, tady se nemusíte bát, pani…“ Zůstala v něm viset půl hodiny a z toho stresu měla málem diabetické kóma.

Proto diabetologům tvrdím, že kdyby šli do anamnéz, v polovině případů by našli stres, který tuhle bezpochyby biologickou nemoc spustil. Jistě, inzulín je molekula, o tom se nepřu, ale je to kamínek do mozaiky vypovídající o tom, že duše působí po svém.

Ostatně z toho vychází poslední dobrá psychoterapeutická škola, rodinná terapie. Její zakladatelé, Virginia Satirová a Salvadore Minuchin, v ní jako nemocnou berou celou rodinu, celou tuhle malou sociální jednotku, nejen označkovaného pacienta. Pokud je totiž patologická a dítě vyrůstá z nějakých důvodů ve stresu, dopracuje se třeba právě k té cukrovce, jelikož v tom stresu ždíme cukr na zásobu pro svalstvo, což vyvolá hyperglykemii. O tom ale diabetologové zatím nechtějí slyšet.

Diskomfort si teď už běžně neodložíte ani ve zpovědnici, ani u sousedky: „Pani, to je hrůza, to já bych nevydržela to, co vy, já vás obdivuju…“ Na to máme doktora. Ten ale, vychován v tunelovém vidění, hledá chybu v porouchaném mechanismu, aniž ho napadne, že problém může jít od hlavy. Tu přece stroj nemá! A totéž vám víceméně tvrdí pacienti. Když někomu řeknete, to máte od úzkosti, brání se: „Doktore, vy byste ji měl taky, kdybyste měl pulz sto dvacet…“

Myslíte, že většina lékařů ví, že psychologové vymezili třiačtyřicet dramatických životních situací, které člověka, není-li psychopat, spolehlivě rozhodí? Že právě proto Holmes a Rahe vymysleli dotazník životních událostí?

Netroufám si tipovat, ale jisté je, že právě je by měli při anamnéze zmapovat. Pokud k nim zabrousí, jsou jako doktoři víc doma a taky navážou daleko lepší kontakt s pacientem. Že často nebudou pátrat zbytečně, dokládá moje předvánoční úroda panik. Tři ženy kolem pětatřicítky, jeden můj vrstevník. Například z poslední při rozhovoru vypadlo, že ten rok má za sebou operaci pupeční kýly a melanomu s vynětím uzlin. S dítětem z prvního manželství a přítelem žijí v bytě na hypotéku a ona netuší, jak by jí sama platila, kdyby odešel. „Tak se vezměte,“ navrhl jsem. „To nemůžu, on je zadlužený…“ V zaměstnání ji přeřadili, ale novou náplň nezvládá kvůli únavě a nesoustředěnosti, protože se pořádně nevyspí, když ji pronásledují ty katastrofické vize…

Nejste kvůli tomu zásadnímu rozporu z medicíny po tolika letech práce rozčarovaný?

Ne, jsem medicínou dodnes okouzlený. Když si jen vezmu vynálezce umělé ledviny Willema Kolffa. Chtěl se stát ředitelem zoologické zahrady, ovšem tatínek, lékař, pravil, že v Nizozemsku mají všehovšudy tři zoo, zato miliony pacientů. Syna medicína sice nenadchla, ale když už na ni šel, rozhodl se, že nechce, aby lidi zbytečně umírali, a tak vymyslel umělou ledvinu. Geniální vynález, co už zachránil statisíce životů.

Já nejsem cvok, co kouká kolem jen psychooptikou, věřím ba i na geny! Jako zarputilý psychosomatik neeliminuji ani farmakoterapii, vždyť depresi musím řešit farmakologicky, ovšem se snahou o co nejmenší škody. Navíc teď mám další důvod k radosti: po letitém úsilí zastánců psychosomatiky ji ministerstvo zdravotnictví konečně schválilo jako samostatný obor. Jsme tedy už stejně vznešení jako interna, chirurgie, psychiatrie… Musíme vypracovat vzdělávací systém, akreditační, zkouškový. Kurzy v Institutu pro vzdělávání zdravotníků vystřídají řádné atestace.

Na internetu momentálně přibývá anoncí na pracoviště, která slibují léčbu dle zásad psychosomatické medicíny, ať už ji nazývají holistickou, biopsychosociální, celostní. Jedno zařízení láká dokonce příslibem magického uzdravení. Nehrozí, že půjdeme z extrému do extrému? Mohu podle něčeho jako laik rozpoznat seriózní od poněkud podvodných?

Nejlepším klíčem bývá selský rozum. Ono se to vyčistí. A za pár let by už měli do praxe nastoupit první absolventi oboru psychosomatika na lékařských fakultách, navíc se v něm budou atestovat také lékaři jiných oborů – praktici, neurologové, internisti, kožaři, a třeba i psychiatři. Zájem bude, jak napovídá dost velká odezva mezi kolegy.

Co zmůže pacient už teď?

Měl by uvěřit doktorovi, když mu, samozřejmě kultivovaně, sdělí: „Zaplať pánbu, na těle nemáte nic, co by vás mělo děsit, vypadá to na funkční záležitost. Věřím, že máte obtíže, a vy mi věřte, že pilulky to nezlepší. Možná máte nějaké nevyřešené problémy, starosti nebo jiné věci, které vám vyvolávají stres, a to, na co si stěžujete, mohou být právě jeho symptomy…“

Celý národ bych pak odnaučil slovo „normální“. Tak jako současná medicína akceptuje jako normu člověka bez emocí, pacient zase akceptuje svoji konkrétní situaci jako „normální“, aniž by vnímal konflikt, který v něm nebo v jeho rodině je a který se choroba snaží nějak vyřešit, pochopitelně špatně. Stereotyp prostě vnímá jako danost, jako něco „normálního“.

Na mé oblíbené webové stránce TED (www.ted.com), která má slogan „Ideas Worth Spreading“, „Nápady hodné šíření“, vystupují strašně zajímaví lidé. Jakási spisovatelka z Turecka, co měla babičku čarodějnici a matku diplomatku, vyprávěla, jak za babi chodili lidi s kožními problémy. Ona to postižené místo vždycky obkroužila, pak vzala trn růže, píchla s ním do kůže v samém středu a vzápětí do jablka, a znovu… Když se vnučka zajímala proč, babička jí vysvětlila, že jakmile se někdo uzavře do svého kruhu, usychá, protože ztrácí spojení s okolím a tím také náhled na mnoho věcí. A tak bych rád na tomto místě vznesl prosbu, abychom byli ochotni otevřít se novým informacím, protože i myšlenka může být docela zajímavá síla.

Račte na kanape!

Vždy se najdou Eskymáci, kteří vypracují pro obyvatele Konga pokyny, co dělat za velkých veder.

Stanislaw Jerzy Lec

To bylo před lety vysmívání Američanům, že se neobejdou bez psychoterapeuta, a jak jsou teď dobří i nám! Proč ten posun?

Už i nám chybí těsnější společenství. Už i tady si každý žije víceméně sám a pro sebe. Znám psychologa, který ráno pomohl sousedovi vystěhovat nábytek, a teprve při návratu domů, když uviděl policejně zapečetěné dveře, mu došlo, že pomáhal zlodějům. Polovina svateb se do roka rozvede, rodiny se rozpadají, takže děti ztrácejí základní sociální vazby, tak jaké to je sociální klima. Vázne i mezilidská komunikace a všechna další nová hejblata to jen zhoršují. Ti, co rozešlou padesát sms denně, nedají napřímo dohromady kloudnou větu. Jeden „dobrý den“ naživo je ale lepší sociální spojení než tisíc sms.

Lidem však hlavně stále víc chybí životní smysl. A z toho, podle Viktora Frankla – to byl rakouský neurolog a psychiatr, který po návratu z koncentráku došel k tomu, že ho přežili ti, kteří si dokázali smysl života udržet i za tak drastických podmínek – pramení víc než polovina neuróz a depresí. No a pokud chybí smysl v malém, chybí logicky i ve velkém, celému státu. Chybí idea společného smyslu.

V neposlední řadě pak chybí role církve. Profesor Pfeiffer, náš uznávaný neurolog a zakladatel české rehabilitace, velký skaut, nám kdysi vykládal, jak skvěle jsou faráři školeni na takzvanou „ušní zpověď“, tedy vlastně trénováni v psychoterapii. Mají dokonalé guidelines, akorát jim říkají jinak. Čím méně lidí ovšem chodí do kostela, tím víc jich chodí na psychoterapii.

Řečí definic je psychoterapie snahou psychologicky ovlivnit duševní nemoci. Kdo z nás ji potřebuje?

Každý, komu život začíná přerůstat přes hlavu. Nejde však jen o duševní nemoci: podpůrná psychoterapie je vhodná také u nemocí tělesných, zejména jsou-li chronické. V takové situaci je totiž hledání smyslu nanejvýš žádoucí, a tak každý, kdo v tom potrefenému pomůže, je vítaným spojencem.

Pacienti ale někdy přinášejí do ordinace problémy patřící do běžného života, a ten by se tam plést neměl. Kdo nedokáže skousnout, že ho před půl rokem nepozdravil soused, sice trpí, ale na terapii to není. Zkrátka pacientův problém je buď něčím, co mozek skutečně těžko zpracovává, nebo je to blábol.

Když jsme u blábolu, jaký laický výrok na adresu psychoterapie považujete za nejzkreslenější?

Že se při ní plká s prominutím o hovnu a je to ztracený čas, protože mně přece stejně nikdo nepomůže.

Pomůže vždycky?

To se ví, že ne. Jednak každá léčba má své limity a za druhé je plno lidí, kteří se zdravého povětří doslova bojí a nevědomky – to opravdu nedělají naschvál – mají „nemoc“ jako ochranný štít před nebezpečenstvím, které život představuje. Mohou se na ni vymluvit, leccos na ni svést, viz ono typické „dneska ne, bolí mě hlava“. Všechny tyhle sekundární zisky mohou úzdravu torpedovat.

Mění se s časem důvody, proč lidé psychoterapeutickou péči potřebují?

Ne, jen jim jinak říkají. Podstatou zůstává, že jsou nešťastní. Dnes se tomu ovšem hned říká nemoc, protože potom to vyžaduje terapii, jinak by to bylo běžné lidské trápení. A jelikož společenství, které by ho člověku pomohlo unést, není, medicína se rozpíná a rozpíná.

Těsně po válce, když mi bylo sedm, mi umřel malý brácha. Nebyli jsme žádná superkonzervativní rodina, a přece jsme měsíc nosili smutek. Okolí na nás kvůli tomu bralo ohled, něco nám nabídlo. Teď bychom si šli k doktorovi pro Prozac nebo Seropram.

Co nás tak rozmazlilo?

Přemíra hojnosti. Jsem přesvědčen, že opravdu zlá situace nastává až tam, kde panuje reálný nedostatek a kde není možné uspokojit základní potřeby. Podle slavné Maslowovy pyramidy, hierarchie lidských potřeb, kterou tento americký psycholog definoval už v roce 1943, má člověk pět základních. Bráno od nejnižší po nejvyšší: fyziologické potřeby, potřebu bezpečí a jistoty, potřebu lásky, přijetí a sounáležitosti, potřebu uznání a úcty a hlavně potřebu seberealizace.

Hmotné potřeby však máme sycené jako nikdy předtím, a psychicky se cítíme mizerně. Čím to?

Sycení bereme jako samozřejmost a do potřeb motáme aristotelská přání, což jsou vyslovené untrholty čili rozmary à la „potřebuju mercedes“. Právě z toho se rodí ekonomické krachy a psychické frustrace. Kolegyně z jednoho psychologického centra mi onehdy vykládala, že polovina jejích pacientů má už zkušenost s exekutorem! Hamižnost vede k tomu, že past nakonec sklapne a začne být ouvej. No a v lidském povědomí je doktor ten, kdo má nápravu v popisu práce.

Kdo si k vám vlastně chodí pro útěchu a naději: pacient, nebo klient?

Pacient. Klient je od prostitutky. Abych to nehodil jen na ty nebohé ženy, jsem také velmi spokojený klient autoservisu v Podbabě, přesto vím, že mechanik, který mi tu auto perfektně spraví, si netáhne mou spojku „v hlavě“ domů. Pro pacienta to děláte.

Musíte si vzájemně sednout?

Musíme. Odvisí to od základních temperamentových parametrů. Třeba pro mě není tím pravým plachý introvert. Jsou ovšem psychoterapeuti, kteří skousnou kohokoli, bude-li on chtít je, ač každý z nás má svou oblíbenou diagnózu.

Na počátku dialyzační léčby, kdy bylo třikrát tolik pacientů než umělých ledvin, se po celém světě scházely „komise milosrdenství“, aby posoudily, kdo dostane šanci prodloužit si život. Všichni se sice snažili chovat co nejetičtěji, ale lidský faktor je lidský faktor. A tehdy nějaký šťoura zjistil, že výběr probíhá i podle toho, jak moc jsou si ti lidé podobní. Pokud zkrátka v té komisi seděly kantorky, měla větší naději nemocná učitelka než pokladní ze sámošky, jestliže tam seděly prodavačky, bylo to naopak. Roli hrály i temperamentové charakteristiky, věk. Lidé, kteří se nám podobají, jsou nám bližší.

Indický psychoterapeut Anthony de Mello napsal minipříběhy ze své praxe. V jednom supervizor říká: „Ta žena se vám líbila?“ „Ani nevím,“ psychoterapeut na to. Supervizor: „Tak to se vsadím, že k vám už nepřijde…“

Ti dva se prostě musí lidsky nějak zaháčkovat. Ostatně, že vám ten druhý nesedí, mu beztak nějak odsignalizujete. Sedmdesát procent významných sdělení totiž probíhá nonverbálně.

Prozraďte jak, znám jen paže překřížené na prsou.

Škála výrazů je široká, od modulace hlasu přes mimiku až po evidentní velké signály, jakými jsou ony překřížené paže na znamení obrany, nesouhlasu či blokády.

V čem obě strany nejčastěji chybují?

V tom, co od psychoterapeutického sezení očekávají. Pacient chce recept, ale ze všeho nejvíc chce, aby vše bylo zase jako tenkrát. No a já mu řeknu, to nelze, protože v takovém případě by to s vámi skončilo stejně, tedy špatně. Lidi totiž nevědí, jen tuší, že jedna změna přivodí deset dalších, a nových věcí se bojí. Navíc v minulosti přece bylo veselo. Všechno mizerné už milosrdná paměťová guma vymazala.

A psychoterapeutovo očekávání?

Pokud je chytrý, neočekává nic, respektive čeká, co se bude dít, protože ví, že jediný expert na svůj život je pacient sám. Někdy se však vynoří určitá představa, prekoncepce, pocit, že tady, kde pacient uhnul, by mohl být zakopaný pes. Taky můžete udělat sice správné shrnutí, ale moc brzy, čímž pacienta vylekáte, protože on tak daleko ještě nedošel. No a když si neuhlídáte protipřenos, můžete si do pacientových problémů dosazovat něco jiného, než v nich ve skutečnosti je. Nebo mu skočíte na špek…

My, lidi, do sebe nevidíme a už vůbec nevíme, jak a jaká změna v mysli toho druhého probíhá. Mnozí lékaři z mé generace, vychovávané Paulem de Kruifem, vidí roli lékaře jako spasitele lidstva. Své knihy psal v období „heroické medicíny“, kdy neskutečná spousta objevů dávala tomuhle oboru neskutečné naděje, až to vypadalo, že jednou zmůžeme i smrtku.

Když se i dnes od mediků dozvídám, že chtějí zachraňovat, stejně jako my před pětapadesáti lety, volám – proboha ne! My nejsme spasitelé, ti beztak končí buď na kříži, nebo v Kremlu, my dokonce ani nezachraňujeme. Poctivá medicína je řemeslo.

Co bylo pro vás zpočátku na psychoterapii nejtěžší?

Naučit se snášet trapné ticho a nešťourat do něj. S duší je to totiž jako s pánskou košilí – v té je taky vždycky o špendlík víc, než si myslíte.

A taky se neangažovat víc, než se sluší na profíka. Pak pacienta ohrožujete tím, že ho na sebe navážete, a sebe vyhořením. Než na to ale přijdete, mládí je pryč.

Dovedu si představit, jak úzký vztah mezi těmi dvěma vzniká, koneckonců, psychoterapeut je přinejmenším někdo, kdo nám konečně naslouchá. Má si zachovat autoritu, zároveň respektovat pacienta… to je tedy oříšek. Jaká rizika to obnáší?

Hojná. U jednoho začnu zeširoka. My, psychoterapeuti, co jsme zůstali věrní duši, věříme na připoutávací vazbu, s kterou přišel Brit Edward Bowlby. Navazujete ji během prvních dvanácti měsíců života z kontaktu s matkou. Může být ale narušena, takže dítě nezíská vnitřní jistotu, a už Freud upozorňoval, že nejhorší neurózy mají původ v nejranějším dětství, zatímco deprese se zakládají až později. Takový člověk si buduje pocit bezpečí až v psychoterapeutickém vztahu, a proto se do psychoterapeuta často zamilovává. Některé pacientky to moc dobře umějí, uriášky, a to pak bývá malér. Znám dokonce případ, kdy pacientka měla s doktorem dítě. Venku vám za to vezmou licenci, ovšem děje se to i tak.

Vy jste uriáškám během své víc než čtyřicetileté praxe taky podlehl?

Krátkodobá psychoterapie, kterou nabízím, tolik příležitostí k budování jiného než terapeutického vztahu neposkytuje. Na bárce převozníka si lidi jsou sice dost blízko, ale většinou tam známost nevznikne, zato na zámořské lodi při okružní plavbě kolem světa bývá takových příležitostí habaděj.

No dobrá…

Mimochodem, v Británii se onehdy řešilo, zda je etické, když si doktorka vzala za manžela vdovce po své pacientce. Lékařská komora ji vyloučila na půl roku z praxe za to, že zneužila svého postavení. V mém oblíbeném časopise British Medical Journal se zeptali čtenářů na názor. Já odpověděl – nevím. Každý má nějaké hodnoty, názory, zkušenosti, měla byste ho nechat žít autonomně. Můžu říct, že já bych to takhle nedělal. Jenže vím, že neurotici jsou závislí velmi ochotně. Jejich život, to je manipulace, ne jít rovně. S nimi třeba nikdy nesmíte mluvit o volbách – jakmile přijde na privátní otázky, je nejlepší převést to na vtip.

Vím ale i to, že intimita se zesiluje pouze tím, když na sebe pacient začne práskat. Čím intimněji se cítíte, tím víc prásknete. A jenom tehdy nastane takzvaný přenos: půlku zlepšení udělá pacient kvůli vám. Řemeslo proto velí držet si odstup.

Mužům se nestává, že se zamilují do svých „dobrodějek“?

To se ví, že ano, nádherně to postihl Miroslav Skála – ne ten alkoholickej, ale spisovatel – v románku Cesta kolem mé hlavy za čtyřicet dní. Skvělý popis skupinové terapie. Žen ale prochází psychoterapií mnohem víc.

Proč?

Jsou ukecanější, tedy sociabilnější. Mají třikrát větší řečové centrum a denně proto vysloví třikrát tolik slov co muži. Mlčet se ženskou je akt nepřátelství. Zatímco muži na lovu mlčeli a soustředili se výhradně na to, aby je něco nesežralo a nevyplašili si kořist, ženy u ohně ševelily. Žena také víc trpí – je úzkostnější a depresivnější, a zároveň ochotnější vyhledat pomoc. Muž je pyšný na to, že to či ono dokáže zvládnout sám, a do života si nenechá tolik kecat.

Psychoterapeutických škol existuje celá řada. Podle čeho se vlastně rozhoduje, kterou z nich komu naordinovat? Vždyť snad žádný psychoterapeut, a jedno, zda psychiatr či psycholog, není vzdělán ve všech metodách.

Jako správný narcista prohlašuju: já přece znám všechny, a všechny zvládám. Ve skutečnosti jsem však už několikrát pacientovi poradil, aby radši zašel za panem farářem nebo na kognitivně-behaviorální terapii, protože jsem usoudil, že postačí přecvičení. Pokud psychoterapeut nepatří do extrémního spektra – není ani psychoanalytik, ani vyznavač východních filozofií –, taky ví, že pošle-li někoho na psychoanalýzu, bude to na dlouhé lokte. Na leccos prostě už máte zaběhaný systém. Kupříkladu na některé fóbie je lepší nácvik, než hledat, kde vznikly. Měl jsem kdysi pacienta kolem padesátky, který měl děti v Americe, ale pořád nedostával výjezdní doložku, aby se za nimi mohl podívat. A když ji konečně dostal, ukázalo se, že se tolik bojí letadla, že je to pro něj neřešitelná situace. Tak jsme spolu chodili nejdřív do metra, pak on poodjel jednu stanici sám a já za ním, a teprve potom ode mě dostal záprdol neboli ZÁzračný PRášek DO Letadla, po kterém se probral až v New Yorku. Je to psychoterapie, nebo ne? Začíná psychoterapie až okamžikem, kdy to zaplatí pojišťovna?

Zajímalo by mě, v čem se od sebe jednotlivé psychoterapeutické školy liší.

Každá má určitou představu o tom, jak funguje duše a kudy a jak se to v ní pokazí, a z toho vychází její teorie o nejlepší cestě k nápravě škod. A každá jen tu svou má za jedinou, jenom eklektici chytře berou, co se jim právě hodí. Kromě teorií má i své techniky, některé vlastní, jiné společné s konkurencí.

V zásadě každý psychoterapeut kráčí k pacientovu životu svou cestou a bude se chtít dobrat nějaké změny. O ní je totiž celá psychoterapie. Pacient na ni ale musí přijít sám a sám na ní pracovat, terapeut ho má jen upozornit na pasti, které na nové cestě číhají. Pak už jde jen o to, nakolik ho okolí zatlačí zase zpět. Mnozí nešťastníci už potom ani nehledají spřízněné lidi, vždyť mají vás. Jenže já jsem jejich psychiatr, ne lid.

Mluvíte o duši. Pro laiky, jako jsem já, je to poněkud mlžný pojem, pane doktore.

On to ale je nevědecký termín. Jelikož všechny slušně se tvářící psychoterapie jsou přesvědčeny, že jsou vědou, mluví o osobnosti. Ty, co chtějí být nejvědečtější, dokonce prohlašují, že i osobnost je matoucí pojem, a věnují se pouze tomu, co lze exaktně pozorovat, tedy chování. Mám teď na mysli behavioristy, z kterých se časem vyvinuli kognitivně behaviorální terapeuti: ti přibrali objektivně nepozorovatelné, ale subjektivně registrovatelné myšlenkové, tedy kognitivní procesy, které chování předcházejí. Tvrdí, že všechno chování je naučené, a naučí-li se špatně, dá se odnaučit a přeučit. Mají pro to tak úžasně vypracovanou metodiku, že by jim baletní mistr mohl závidět.

Co se vůbec osobností míní?

První se ji pokusil zmapovat Sigmund Freud, zakladatel psychoanalýzy. Správně poznal, že máme v osobnosti vědomou složku a pak velký kus toho, čemu se od jeho dob říká nevědomí – svědčí o tom, jak iracionální bytosti jsme. S tím dodnes většina rozumných terapeutů souhlasí, ba někteří jdou v jeho stopách a dostávají se při práci s pacientem až k jeho nevědomým obsahům.

Druhou Freudovou geniální myšlenkou bylo, že osobnost se dynamicky vyvíjí, a tak se všechny školy, které to uznávají, označují jako dynamické. A co žene dynamiku? Přece sex! Podobně, jako máme k obživnému pudu hlad, máme „libido“ jako hlad sexuální. Především tím Freud všechny popudil, ne sexem samotným, vždyť ve Vídni bylo tehdy bordelů víc než teď kolem Václaváku. Ale právě to, že tyhle „prasárny“ připsal už nevinným andílkům, malým dětem, zvedlo tsunami morálního pobouření.

Nicméně koncept nazývaný predeterminace, podle něhož se kvalita dospělé sexuality a s ní i celková kvalita života odvozuje z toho, zda předchozí vývoj probíhal zdárně, nebo s poruchami a traumatizací, platí dosud. Čím časněji se vývoj naruší, tím těžší psychické poruchy se v dospělosti objeví. A pacienti klidně mohou líčit své dětství jako šťastné a harmonické, protože traumatizující zážitky pro jejich ohavnost zapudí a zatlačí do nevědomí.

Pokud mám pocit, že něco může vyplavat rychle, vybídnu pacientku – mužský tyhle slohy píšou neradi –, aby mi napsala vyprávění začínající větou „Byla jedna holčička…“ Dál ať si píše, co ji napadne. Za týden dostanu zkazku o tom, jak byla jedna holčička a ta měla hodnou maminku a hodného tatínka a hodnou sestřičku a snad i hodnou vládu a všechno bylo úžasné. Pochválím dílo, uložím je do „archlívu“, vydám nový papír a zopakuju své přání. Druhý příběh bývá už jiný: Byla jedna holčička a té říkali „nechtěňátko“… a to už je mnohem zajímavější než hodné příbuzenstvo! Může to přitom být jen falešná vzpomínka, jak se říká, v psychoterapii s tím musíte v každém případě zacházet jako s realitou.

Proč se vlastně psychoanalytické polehávání na gauči stalo tak slavným a tak drahým?

Nabídka a poptávka. Trh. A proč ta sláva? Psychoanalýzy, metody volných asociací, se chopila celá generace kumštýřů. Vezměte si Nezvala v Signálu času: „měnit fantómy a mlhy na mince / hledat pravdu v kobkách snu a blázince…“ Sen, Freudova královská cesta do nevědomí, to byli surrealisti, Toyen, Štýrský… Volné asociace totiž kontrastovaly se svázanou dobou. Jak to definoval André Breton, nečekané a půvabné setkání deštníku, růže a šicího stroje na pitevním stole.

Upřímně řečeno, nedokážu si představit, jak se „vynalézá“ nová psychoterapeutická metoda, když v takovém experimentu jde o lidskou duši.

Vznikne obvykle poté, co nějaký terapeut zjistí, že jeho pacienti „fungují“ jinak, než jak předepisuje stávající kánon. V době, kdy vládly ony dvě zmíněné psychoterapeutické školy, se třeba namíchl Američan Carl Rogers. Prohlásil, že člověk není žádný pytel pudů, jak se jeví psychoanalýze, ani velká cvičená krysa, jak s ním zacházejí behavioristé, ale jedinečná lidská bytost se svými touhami, plány a potřebou seberealizace. Že tedy prostředky pro lidi musí být lidské, a proto dal svému učení název humanistická terapie.

Podle něj neurotik trpí proto, že bolestně zažívá rozpor mezi tím, jaký je, a tím, jaký by být chtěl. Terapeut by měl citlivě chápat myšlenky a pocity pacienta a přijmout je bez jakéhokoli kritického hodnocení. Neměl by nikoho diagnosticky škatulkovat ani se pokoušet ho měnit. Když třeba pacient prohlásí, že je nejnemožnějším tvorem ve vesmíru, terapeut tuto skutečnost přijme, nekomentuje a tak, jak ji slyšel, ji bez podtónů a domýšlení opakuje: „Takže vy si myslíte, že jste nejnemožnější tvor ve vesmíru…“ Zvenku to vypadá na palici, ale kupodivu to funguje: pacient se nachytává sám a taky se sám opravuje.

Nebo takový Harry Sullivan, americký psycholog a psychiatr: zatímco ostatní se nimrali v lidském nitru, on usoudil, že člověk má kolem sebe sociální síť, ve které žije a je v ní odměňován i trestán, takže je pro něj nesmírně důležitá. Proto se jí začal věnovat, čímž zahájil interpersonální psychoterapii.

Jaký směr je nejbližší vám, když jste kdesi napsal, že „duše je to, o co by měl každý pečovat sám a nenechat do toho šťourat psycholidi“?

Transakční analýza. V roce 1968 jsem se zaláskoval do knihy Erica Berneho Jak si lidé hrají a od té doby si v práci hraju s tácky… vidíte, mám je tady na stolku. Berne mi byl sympatický už tím, že byl strašně chytrý a navrch tvrdošíjný odpadlík. Sám se podrobil psychoanalýze, ale když se dostal k oidipovskému komplexu, kde dogma člověka nutí, aby se k němu přiznal, prohlásil, že on si maminku nikdy vzít nechtěl, ba ani tatínka nechtěl zavraždit. I já začal v mládí chodit na tajná sezení psychoanalýzy, které pořádal doktor Dosužkov, psychiatr a psychoanalytik ruského původu, jehož analyzoval Ferenzci a toho zas sám Freud, a kdykoli později pacient v kasuistikách vzdoroval, vzpomněl jsem si na Berneho, kterého kvůli tomu vyhodili ze školy. V Palo Alto, kalifornském hnízdu psychoanalýzy, ho nenáviděli, protože zatímco od nich se plížili slavní pacienti v pláči, ti Berneovi se usmívali. Jeho „aha moment“, objevení vlastní blbosti v komickém kontextu, je koneckonců základ každého dobrého vtipu.

On i Freud měl smysl pro humor, ostatně napsal padesátistránkový spisek Der Witz („Vtip“). Jistě, slzy tečou v každé psychoterapii jak potok, ale řekl bych, že i v myšlení by měla být přítomna sranda.

Za socialismu jsme zkoušeli transakční analýzu po svém. Po roce devadesát jsme se rozhodli, že projdeme řádným výcvikem. Byl jsem z dvacítky lidí nejstarší – mám v posledních desetiletích pocit, že jsem všude nejstarší, jak Strauss v Cimrmanovi –, tak jsem tomu velel, založili jsme dokonce občanské sdružení, které požádalo Evropskou asociaci transakční analýzy o vyškolení. Po třech a půl letech jsme to všichni dotáhli na první úroveň a dost, protože to bylo čím dál dražší. Díky tomu ji ale můžeme praktikovat. Jen jedna ctižádostivá kolegyně tomu věnovala deset let života a strašně peněz, a tak si může pověsit na dveře ten nejvyšší diplom.

Zmiňujete socialismus… Ten psychiatrii i psychologii považoval za reakční pavědu, takže namátkou takový Stanislav Grof nebo Ferdinand Knobloch se mohli do světových dějin oboru zapsat jen díky tomu, že emigrovali. Proč ta nenávist?

Komunisti neměli rádi cokoli, co bylo o duši, protože jí nerozuměli a měli ctižádost vybudovat společnost, v které duševní choroby nebudou. Proto taky duši dostali tenkrát do rezortu neurologové. Descartovo „člověk je rozumný stroj“ vzali doslova. Uděláme-li lidem podmínky pro splnění potřeb, co by měl kdo neurózu. Jak to ironicky vyjádřil spisovatel Patrik Ouředník, když budou lidé chodit na psychoanalýzu, naruší to soudržnost socialistického tábora.

Co vůbec novou metodu legalizuje?

Dnes úřad. Když kdysi behavioristé odnaučovali někoho kouřit, dali mu zvláštní zapalovač. Jakmile si jím připálil, dostal do těla 45 voltů. Systém odměna – trest. To by už neprošlo. Pro nežádoucí účinky by zřejmě neprošel ani aspirin. Na druhé straně elektrošoky se i v současnosti považují za nejbezpečnější a nejúčinnější terapii u depresí a velkého neklidu. Kdyby je však někdo zaváděl teď, po zhruba osmdesáti letech, dostal by se do potíží.

Jak vidno, psychoterapie má mnoho slepých uliček. Když ale nejste úplný idiot, pacienta psychoterapií nezhubíte.

Přinejmenším to pitva neprokáže.

No, než dneska ohlásíte novou psychoterapii, musíte mít studie a psychoterapeutická společnost musí prohlásit metodu za účinnou, bezpečnou a prověřenou už jen kvůli platbám pojišťovny. Je to kšeft. Podívejte se, zrovna před chvílí ode mě odešla paní Š., schizofrenička, která ke mně chodí dvakrát týdně na skupinu. Žije sólo a když má malér, vysekává ji z toho sociální pracovnice, které říká „moje ombudsmanka“. Naposledy si domů koupila přímotop a protopila majlant. Jinak se pohybuje mezi Nadějí a nádražími. Jsme pro ni jediná stabilní štace, přitom neoficiální, nikde ji nevykazujeme. Mám ji moc rád, protože jakmile na skupině dojde na nutnost pravidelného užívání léků, dělá mi alter-ego: káže horlivěji než Hus. Já ji na oplátku sponzoruju. Za ty čtyři a půl roku, co sem dochází, ještě ani jednou nezrelabovala! Ta socioterapie ji drží v chodu. Je takový výsledek měřitelný? A pokud není, je to úspěch? Podle mě velký, už jen proto, že její existence vedla na tomhle pracovišti k úvahám o vybudování stacionáře pro lidi, jako je ona. Na měření ovšem nemám potřebný vercajk – tabulky, statistiky. Mám jen intuici a zkušenost.

Chápu, nalomená duše není zlomená noha, kontrolovatelná pod rentgenem.

Pozor, i my už můžeme leccos vyfotit! Neuronové spoje, nové neurony, funkční spoje, okruhy… Před deseti lety jsme se dozvěděli, že mozkové buňky se mohou rodit, ne že ne, a můžeme je sledovat. To by Bach-y-Rita, americký neurovědec, šílenec celosvětového významu, který se věnoval neuroplasticitě, koukal! Když jeho otce, mexického profesora literatury a básníka, v šedesáti trefil šlak, zůstal němý a ochrnutý. Dejte tatínka někam dožít, radili mu doktoři, a on že ne. Ujal se ho bratr, který bohudík nevěděl o rehabilitaci vůbec nic a řídil se jen selským rozumem. Rozhodl se, že u otce bude postupovat jako u nemluvněte, krok po kroku ho všechno znovu naučí. Rozhýbával ho na zahradě a za půldruhého roku se otec vrátil plně funkční za katedru, oženil se a lezl po horách. Po deseti letech ho v Andách skolila mrtvice definitivně a patologové při pitvě zjistili, že po prvním iktu mu v mozku zůstal defekt velký jako pingpongový míček, takže všechny funkce postupně přebraly jiné části mozku. Pro teorii, co kde v mozku sídlí, to byla rána. Ten člověk měl kupříkladu zachované spojení mezi mozkem a míchou, tedy možnost předávat volní signály řídícím subsystémům, z pouhých pěti procent, a přesto po kuriózní rehabilitaci hýbal vším. Z čehož vyplývá, že naučit se lze téměř cokoli.

Co psychoterapeut nesmí, a přesto se to děje?

Žádné pletky, o tom jsme už mluvili, což je někdy těžké. Žádné využívání pacienta. Dřív přijížděli na praseti a brzdili husou, teď nabízejí konexe. Znám doktora, kterému pacienti zrenovovali byt. Někdo to pak práskne většinou proto, že má pocit, že doktor věnuje víc pozornosti někomu jinému, a žárlí. V USA nedávno probíhala diskuse, zda je možný barterový obchod, tedy zda lze zaplatit dejme tomu obrazem. Malér je v tom, že teď má hodnotu řekněme dvaceti tisíc, a za deset let by se prodal za milion, co s tím?

Zakázaná je samozřejmě indoktrinace pacienta. Netušíte, co dá práce neformovat ho podle obrazu svého, když vás navíc začne napodobovat! Pamatuju se na muže, který za půl roku naší společné práce začal rozbalovat krabičku cigaret naprosto stejně jako já, a já to dělám svérázně. Tak snadné je vpravit do člověka to, co chcete. Někdy i to, co nechcete.

Psychoterapeutické společnosti, až na ruskou, vydávají své etické kodexy, kde hovoří o používání vědeckých metod, vy však tvrdíte: „Psychoterapie se tváří jako věda, včetně deklarování předvědecké minulosti, a nedá si to vzít, přestože jí nejvíc sluší Hippokratovo zařazení – něco mezi vědou a uměním. Nikdo ji nebude provozovat úspěšně, bude-li pracovat pouze hlavou. Tato královská disciplína vyžaduje pořádný kus srdce.“ Jak se psychoterapeut brání tomu, aby nápor cizích strastí jeho srdce přežilo?

Kromě výcviku, který vám zaručí akreditaci, absolvujete povinně v pravidelných intervalech supervize, někdy individuální, jindy ve formě skupinového sezení s dalšími praktiky, které vede někdo vzdělaný a zkušený. Tady předkládáte problémy, jež vám při psychoterapii vzniknou. Vůbec nejhezčí je supervize podle Michaela Balinta, maďarského psychoanalytika, co emigroval do Británie: to bývá hotová burza nápadů a pohlazení počochněného sebevědomí. Zažijete velké borce, kteří si myslí, že se nikdy nespletli, a oni mají stejný problém jako vy. Vyblijete si tu duši, což legrace není i je. Je to jako v tom Renčínovi: „Když se život bere jako muzikál, tak je to zábava.“ Všechno přitom musí být neagresivní: položíte na stůl duši, city, pocity, ale jedná se o nich věcně. To je osvobozující. Nikdo nesmí říct: „Jak jsi, proboha, mohl něco takového udělat?!“ Hned by ho někdo zkrotil, protože se musí zachovat přátelská atmosféra.

Domníváte se, že další objevy na poli fyziologie, neurologie, genetiky, psychiatrie něco podstatného v psychoterapii změní?

Nové poznatky „tvrdých“ neurověd přinesou podle mě především potvrzení, že psychoterapie funguje – což konečně dělají už dnes. Bude možné lépe upřesnit, jak fungují, případně vylepšit některé techniky. Zásadně však – neboť jde o záležitost vztahu, v psychoterapii většinou dlouhodobějšího – nepředpokládám, že by znamenaly nějaký významný obrat. Zákonitosti platné ve vztazích totiž není možné redukovat na biologickou úroveň. Jak prohlásil biolog Stuart Kaufmann, zamilovaný pár kráčející po břehu Seiny je v realitě a v reálném pohledu zamilovaný pár kráčející po břehu Seiny, nikoli pohybující se soustava částic. Ostatně, i Edmund Husserl, německý filozof, řekl, že v lidském světě nejsou rozhodující vztahy příčinné, ale vztahy smyslu – a kde chcete, proboha, najít smysl v pozitivistické vědě?!

Napište mi Lexaurin, ten růžovej!

Lék je taková látka,
která po naočkování pokusným morčatům vyvolává vědeckou zprávu.

Metzovo pravidlo

Okresní soud v Ústí nad Labem začal letos v březnu projednávat případ čtyřiačtyřicetileté Marty Buncíkové. V listopadu 2012 srazila v Povrlech autem jedenáctiletého chlapce, který na místě zemřel, a ujela. „Před jízdou užila čtyři tablety Cipralexu, tři tablety Rivotrilu a jednu tabletu Stilnoxu,“ konstatoval státní zástupce. To je hodně drsný příspěvek do diskuse, zda to už dnes s prášky na duši nepřeháníme, nemyslíte?

Inu, už ve starém Řecku nabádali k uměřenosti, kterou měli za největší lidskou ctnost, nechť tedy každý dodržuje nějakou míru. A kdo ji překročil příliš, jako třeba Prométheus, když ukradl oheň, spáchal hybris a naštval tak samotné bohy. To se pak v nějaké podobě, kterou na sebe vzala, zjevila Nemesis, bohyně pomsty, a ztrestala ho.

Hybris… zvláštní slovo.

Hybris je každý krok překračující přirozenou mez toho, co člověk skutečně potřebuje.

To by se dnes Nemesis udřela k smrti.

Však ona se činí, nemyslete si, i když to někdy dlouho trvá. Vždyť postavení člověka mezi ostatními živočichy dospělo k tomu, že má kromě dvou nepřátel – tvrdé Matky přírody a sousedů, s nimiž se pere o teritorium – ještě třetího, sám sebe. Lidská chamtivost je totiž nekonečná. A čím víc se rozvíjejí technologie, tím víc platí ona krásná indická bajka o starém králi, co předal království synovi a šel hledat moudrost. Jednou syn se svým průvodem potká žebráka. Chce ho obdarovat tím, co se vejde do žebrácké misky. Nasype tam všechny mince, které najde po kapsách, a všechny zmizí, své do ní nasypou tedy i dvořané, zmizí taky, a tak vládce káže přivézt poklady z paláce, a miska dál zeje prázdnotou. „Co je to za divnou nádobu?“ diví se syn-vladař. „Milý synu,“ řekne mu žebrák, „to jsem já, tvůj otec, a ptáš se správně. Tohle je miska přání a ta nikdy nebude plná. Já jejím plněním ztratil zbytečně kus života, ty se toho vyvaruj…“

A tak to opravdu je: misky přání se nikdy nezaplní. Proto pád všech společností začíná ve chvíli, kdy jejich možnosti zajdou tak daleko, až se zdá, že se konečně dají všechna přání naplnit – a na to to krachne.

To není příliš povzbuzující, uvážím-li, že dnes máme přání přímo velkolepá a technologie nám může splnit téměř cokoli.

Ona v tom technologie figurovala odjakživa, alespoň v dějinách člověka, protože samotná příroda toho k rozjaření moc nenabízí. První alkoholické nápoje, jakési příšerné pivo, vyráběly už neolitické ženy. Zatímco muži byli na lovu, seděly doma a přežvykovaly různé bobule, které pak plivaly do hrnců, kde to zkvasilo a pak se to pilo při oslavách.

S vínem se setkáváme už v nejstarších písemných památkách. Arabové uměli dost brzy destilovat alkohol, původně se tak nazýval antimon, prášek pro černění očí, posléze se z toho stalo označení pro jakýkoli destilát. První koňak v Evropě vydestilovali v Modeně roku 1415. Zatímco v Modeně destilovali, v Kostnici upalovali – všude si hráli s ohněm…

S rozvojem věd začala růst také tetička chemie, která nám může dnes, aspoň zdánlivě, vyřešit všechny lidské problémy. Únik do jakéhosi blaženého stavu – neříkám rovnou do ráje, když to může zrovna tak být peklo – má někdy charakter remaku povýšeného moderní technologií. Kupříkladu halucinogenní houbičky byly v oblibě odjakživa, jenže Evropa a Severní Amerika to nevěděly. Jistí manželé Wassonovi, on viceprezident americké banky J. P. Morgan, ona ruská balerína, o tom napsali krásnou knížku. Jejich zájem o mykologii rozpoutala debata při svatební cestě v horách, v které novomanželka přesvědčovala partnera o tom, že všechny houby jsou jedlé. Článek „Seeking the Magic Mushrooms“, popisující zkušenosti s houbičkami v Mexiku, který zveřejnil v roce 1957 časopis Life, pak inspiroval beatníky a hippies. Zajímavé je, že podle Wassonových, zakladatelů etnomykologie, jóga vznikla poté, co obyvatele středoasijských stepí zvyklé na halucinogenní houby a rostliny modulující psychiku vytlačili do Indie. Tam nic takového nerostlo, proto se naučili navozovat si stejné stavy cvičením a meditací.

Dobře, k slasti si pomáhaly všechny civilizace. Čím se ale vyznačuje ta současná?

Způsobem užívání. Řekové ještě dělili dny na apolónské, naplněné fádní prací, a na bujaré dionýské, kdy mohli kultovně – rovněž kultivovaně a pod určitým dohledem – užívat ony srágory všichni, zatímco v mezidobí to směli pouze kněží. Dnes se ovšem drogy, ať v čisté podobě nebo jako psychofarmaka, užívají běžně, čímž jednak ztrácejí kouzlo a jednak si prostřednictvím nežádoucích účinků vybírají daň.

Jak vlastně droga v mozku funguje?

Nemilosrdně. V mozku máme nucleus accumbens – jádro odměny, slasti, chcete-li. Pokaždé, když si do něj šprycnete trošku dopaminu, zatřepete se slastí. Můžete si ji navodit nejrůznějšími způsoby: šňupnete si koksu, napijete se alkoholu, ale zrovna tak můžete pracovat od rána do noci a mít faustovský pocit radosti z fyzické námahy, můžete vlézt s někým do postele, neboť pro tento pocit, jak konstatoval Mark Twain, jsou muži ochotni obětovat čest, jmění i životy.

Většina přirozených aktivit je však dost komplikovaná, takže nějaký čas trvá, než k uspokojení dojde. A právě proto se vymýšlí urychlující chemie. Má však dvě vady na kráse. Zavedete-li myši do centra nucleus accumbens elektrodu, kterou si může spouštět mačkáním páčky, je jak ten trpaslík od Suchého, nejí, nespí a nedbá, nezajímá ji četba, mačká, mačká, mačká… až z toho, celá uslasťovaná, chcípne.

Druhá nevýhoda souvisí s onou bezednou miskou přání. I nucleus je chamtivec a příště potřebuje víc. Spáchám dobrý skutek, zalykám se vlastní dobrotou, ovšem příště musím k zalknutí stejné intenzity spáchat už jeden a půl skutku. Aby se tedy lidi slastně zasytili, makají čím dál víc. Tenhle falešný hnací motor je zrádný tím, že ho musíte pohánět stále usilovněji. Fenomen tolerance – přizpůsobení, jak tomu říkáme – je nejstarší uživatelský moment: funguje odjakživa.

Všechny látky ovlivňující mozek mají v mozku nějakého bratrance, kterého si tento orgán umí vyrobit sám. Máme tam například endogenní opioidní systém, jakési vnitřní morfiny neboli endorfiny, které nás v případě bolesti pohladí a uklidní. Slupnete-li jednou na nějakou větší bolest pilulku, v které je opium, obsahující řadu alkaloidů, především ale morfin, uleví se vám a současně vám bude tak nějak fajn. Pokud to ale uděláte dvakrát, třikrát, máte problém. Mozek totiž tvrdě jede na tržní princip. Dostane-li odněkud látku, kterou by jinak musel složitě vyrábět, rychle se na samovýrobu vykašle a žádá přísun zvenku.

Když o tom vykládám laikům, používám primitivní příklad: představte si, že k nám lstivý Japončík přiveze tři milióny automobilů značky Kojota, kus po deseti tisících. Jak dlouho se ještě bude prodávat škodovka? Moc dlouho ne. Za čas ovšem ten proradný muž vezme obří magnet, na kterém všechny Kojoty odtáhne zase pryč. Jak dlouho asi bude Boleslavi trvat, než se znovu rozjede? A přesně to je princip absťáku.

V případě aut budeme chvíli chodit pěšky, mrmlat a možná i svrhneme vládu. U těla to bude horší: bude sténat, a tak sáhne po látce znovu. Bude jí ale potřebovat větší a větší dávku… Tyto dva principy vás přivážou k droze tak rychle, že když vám to dojde, budete už dávno závislá.

Že psychofarmaka nejsou vitamin C, ví snad už každý absolvent základní školy. Jak si tedy vysvětlujete, že se jimi ochotně krmí miliony lidí? Závislých na prášcích je u nás desetkrát tolik co narkomanů a jejich počet stále stoupá.

Jeden důvod podle mě je, že vázne komunikace mezi lidmi, která by nám dopřála přirozené pohlazení, a tak nás musí pohladit prášky. Učebnicová klasika – dcera: „Maminko, máš mě ráda?“ Maminka: „A co to je mít ráda?“ V transakční analýze tomu říkáme angulární odpověď – formálně sice komunikace teče, ale protějšek vám vůbec neodpovídá na to, na co jste se ptala.

Zásadní však je, že žijeme v éře „enhancování“, jak se teď nepěkně, leč oficiálně uvádí v odborné literatuře. „To enhance“ znamená v angličtině posílit, zlepšit, no a my chemií vylepšujeme některé své vlastnosti a schopnosti, abychom v současném životním úprku obstáli.

A leckdo to přežene až tak, že to vydá na hollywoodský trhák. Jordan Belfort, jehož ve filmu Vlk z Wall Streetu ztělesňuje Leonardo DiCaprio, vydělával jako americký burzovní makléř desítky milionů dolarů ročně, než se provalilo, že jeho grandiózní úspěch je podložen švindly s akciemi a závislostí na alkoholu, drogách, lécích. V devadesátých letech si vzal na výlet do Prahy přímo privátní lékárnu: marihuanu, extázi, amfetamin, kokain, tabletky extáze i quaaludu, což je barbiturát, také xanax, valium, morfin, restoril, vicodin, ambien, ativan, klonopin – a navrch láhev whisky a karton piv.

To je teď v módě, vykládat, čím kdo v minulosti svůj úspěch podpíral, abychom si sami před sebou nepřipadali tak blbě. V článku do časopisu Adiktologie jsem napsal, že už jen čekám na chvíli, kdy nějaký umělecký archeolog zjistí, že Beethoven napsal Devátou jen díky tomu, že si ve sklepě pěstoval lysohlávky.

Proč vlastně odstartoval práškový boom v padesátých letech minulého století?

Způsobil to nejen poválečný rozvoj technologií, s kterými se lidi snažili udržet krok, ale také fakt, že díky nim jsme obecně začali být pohodlnější. Dokážete si představit, že by za první republiky polykal váš dědeček prášky na uklidnění, když se mu na poli neurodilo, a babička by je do sebe cpala pokaždé, kdy jí služka dala výpověď? Absurdní.

Nový pohon společnosti zaznamenala tehdy i novoroční titulní strana jednoho z nejčtenějších amerických časopisů. Nakreslená lokomotiva se znakem USA měla místo kotle tubu Miltownu, což není nic jiného než náš starý známý meprobamat, užívaný k potlačení úzkosti. Oproti do té doby převládajícím barbiturátům, které vstoupily na scénu už někdy po roce 1860, měl to plus, že se jím uživatelé tak lehce nepředávkovali a neotrávili. A současně jednu nevýhodu: jakmile jste ho lidem po delším užívání vzali, doslova s nimi třískaly o zem epileptické záchvaty.

Posloužily ovšem i opioidy. Když jsem pracoval na nefrologii, překvapilo mě, že je, obvykle v podobě alnagonu, užívaly pilné úřednice, dámy mezi padesátkou a šedesátkou. Jedna tabletka tohoto analgetika obsahovala 15 miligramů kodeinu – morfinového derivátu, co kousek práce za opium v těle udělá, a navíc acetylosalicylovou kyselinu a pár dalších. Příšerný koktejl. Přitom to byly ty pečlivé typy, co se bojí, aby všem kolem vyhověly a všechno zvládly, a tak si postupně navykly i na pět, šest tabletek denně. Za sedm let tedy zkonzumovaly kolem sedmi a více kil aspirinu, což už ledviny neunesly. Řešil jsem to tím, že jsem jim předepisoval čistý kodein, aby jim ubyly aspoň ty škodlivé kyseliny.

Připomněl jste mi tím syndrom dámských kabelek. Syndrom pánských kapes ale neexistuje, že?

Chlapi víc pijí. Brát prášky proti něčemu považují za zženštilé. Holky je sice taky moc nerady, radši něco přírodního, ale jak si jednou mlsnou, už nepřestanou.

Za co vděčíme dalšímu pokroku farmakologie?

Za benzodiazepiny – nový typ anxiolytik, tedy léků proti úzkosti. Vymyslel je geniální polský emigrant Leo Sternbach. Jeho valium se stalo po léta nejčastěji předepisovaným lékem-drogou ve Spojených státech. V roce 1978, kdy bylo na vrcholu popularity, se ho jen tam prodalo 2,3 miliardy tablet! Benzodiazepiny mají širší využití než jejich předchůdci non-benzodiazepiny, z nichž nejlíp známe meprobamat. Některé působí protizáchvatově, jiné navozují pocit příjemné uvolněné přiopilosti. Mnohé ovlivňují víc vegetativní příznaky úzkosti, takové to zvláštní nepříjemné vnitřní tetelení, a to pak pacienti žadoní: „Dejte mi lexaurin, prosím, ale ten růžovej!“

I u benzodiazepinů se věřilo, že už návykové nebudou, jenže byly, jak ukázal čas. Co který lék opravdu obnáší, se totiž dozvíte až tak po pěti, deseti letech, co je na trhu, jelikož ho užívá běžná populace, ne ta vybraná do farmakologických studií. Navíc se tehdy ještě málo vědělo o fungování mozkových receptorů.

K čemu jsou tak důležité?

Receptory jsou takové spínače, které – jakmile na ně dosedne určitá molekula, případně její zdařilá kopie – spustí další naprogramovanou reakci, třeba uklidnění nebo nabuzení. Molekuly benzodiazepinů jsou zdařilou napodobeninou kyseliny gama-aminomáselné, ve zkratce GABA, kterou si mozek vyrábí při rozčilení jako vlastní uklidňovadlo. Vy ale do zámku, kam má přijít klíč GABA, strčíte paklíč zepamu a odemknete ho. Od té chvíle mozek, jak už jsme si vysvětlovali, přestane vyrábět uklidňující chemii sám, čili systém začne být závislý na dodávce, a to už po dvou měsících užívání. Pakliže ji nedostane, začne mozek řvát – budete mít abstinenční příznaky tisíckrát horší, než byly problémy, kvůli nimž jste to začala baštit. Tedy žádný veselý trip, ale třas, neklid, panika, bušení srdce.

Rozumím dobře, že tyhle následky mohou potrefit podnikatele, manažery, úředníky, učitele, vysokoškoláky a další, co pro uklidnění zobou takzvané „prášky úsměvu“?

Ano. Bohužel ti, co po prášcích v tak hojném počtu sahají, mimo jiné i proto, že na rozdíl od alkoholu je společnost dosud akceptuje, si toho vůbec nejsou vědomi. Netuší, že riziko závislosti je až tak velké, že pokud byste je brala i v těhotenství, mělo by dítě nejspíš stejné abstinenční příznaky jako vy, kdybyste je vysadila.

Alespoň ze svého okolí mám ale pocit, jako by v poslední době byly léky proti úzkosti, zvláště pak benzodiazepiny, co do obliby na ústupu a vládu nad našimi dušemi víc a víc přebírala antidepresiva. Nebo se mýlím?

Nemýlíte. Před pár lety totiž dostali možnost předepisovat je doktoři všech oborů, včetně praktiků. Představa byla, že se tak pomůže i pacientům, kteří by se k psychiatrovi nikdy sami nevydali. Navíc spousta úzkostí je smíchaná s depresí, tak aby se zachytila v co nejranějším stadiu, ještě než si pacienti navyknou na benzodiazepiny.

Podstatnou roli ovšem sehrálo všeobecné rozšíření vyprávěnky o návykovosti benzodiazepinů a nenávykovosti antidepresiv, kterou převzali i praktičtí lékaři. Antidepresiva, pravda, nenahrazují mozkovou chemii, pouze zvedají stěny korýtka, jímž chemie teče, aby se s ní neplýtvalo. Tím pádem se na scénu dostávají především jejich tři výhody: zaprvé nejsou návyková, zadruhé je musí předepsat doktor, za třetí nevyvolávají „high“ efekt, kdy stoupáte do závratných výšin, z kterých se ale vzápětí zřítíte dolů. Naopak podporují stabilitu nálad i činů. Nejsou prostě jak moje žena, co okamžitě koná, stačí jen říct „hele, nevíš, kde…“ a už vyskakuje z křesla, a pak se diví, že je utahaná. Téhle impulzivitě antidepresiva brání.

Na rozdíl od anxiolytik, která jsou okamžitou záplatou na úzkost, se však musí na plný účinek antidepresiv čekat dva až tři týdny a nikomu je nemůžeme odebrat ze dne na den: čím je na nich člověk déle, tím opatrnější musíme být. Ti, co je původně začali brát kvůli depresi, vám ovšem řeknou, že už nejsou smutní, ale nejsou ani veselí, navíc blokují sexuální libido, a taky se po nich, řekněme si to poctivě, tloustne. Jakmile ztloustnu, začnu být depresivní – a mám další důvod, proč to brát dál.

Mluvíte o vyprávěnce… Vy řeči o vedlejších účincích antidepresiv považujete za medicínské nactiutrhání?

První generace antidepresiv se podle mého přesvědčení stahuje spíš proto, že je moc levná, a tak se vykládá, co vedlejších příznaků má. Už se mlčí o tom, že měla a stále má nejlepší protibolestivý účinek, a to v malé dávce, která by na depresi nestačila. Koneckonců, už od devadesátých let platí doporučení Světové zdravotnické organizace, aby se k léčbě velice silné nádorové bolesti používaly kromě analgetik ještě i antidepresiva. Prokazatelně totiž snižují jak fyzickou, tak psychickou bolest, a současně zužují onen pro každého nepříjemný rozkmih pocitů.

Stejně to nechápu, pane doktore: před dvaceti lety psychiatři nastolili jako velké téma doby depresi a stěžovali si, že antidepresiv se v Česku užívá příliš málo, a teď zas moc…

Tomu se říká vědecky „odezdikezdismus“. Funguje ale ve všech oblastech lidského počínání, nejen v léčbě. Každý nový lék, potažmo skupina léků, prožívá ve své existenci fáze nekritické skepse, nekritického přijetí, nekritického zavržení a nakonec přiměřeného používání.

Tož, dobrou chuť… Jako moučník si prosím pilulku potlačující bolest, neboli analgetikum. K psychofarmakům sice nepatří, ale také je konzumujeme ve velkém, nejčastěji kvůli hlavě a zádům.

Jistě, i každý tělesný dyskomfort se dnes řeší práškem proti bolesti.

Když sem před čtyřiceti lety přijela americká psychoterapeutka Virginia Satirová, matka rodinné terapie a ještě k tomu krásná ženská, vykládala nám o tom, že své starosti si vlastně nosíme na zádech, až nás z toho bolí hlava a páteř. Jenže lidi místo toho, aby se naučili autogenně trénovat nebo správně protahovat tělo, slupnou prášek. Analgetika jsou ale poplatná stejným zákonitostem jako prášky na uklidnění: dnes zabere stovka, třeba oblíbeného aulinu, zítra už jen čtyřstovka.

Zobrazovací metody přitom ukazují, že řada lehko dohledatelných technik, například meditace sa-ta-na-ma, vede nejen k aktuální úlevě, ale také podporuje plasticitu mozku, růst nových neuronů a v dlouhodobém horizontu zlepšuje kognitivní funkce. Přestože tomu dost věřím a doufám, že jsem při doporučování těchto postupů věrohodný a přesvědčivý, zatím nikdo z mých pacientů, pokud nešel do nějaké skupiny s pravidelnou docházkou, dlouho u cvičení mozku nevydržel a zase skončil stejně: „Pane doktore, ten růžovej…“

Proč u alternativní léčby většina z nás nevydrží?

Poznal jsem desítky lidí, kteří se doopravdy rozhodli, že budou dvakrát denně deset minut kondičně cvičit, protože je k tomu dohnaly jejich zdravotní potíže. Devětadevadesát procent z nich ze svého předsevzetí ustoupilo během několika týdnů, protože v prvotním nadšení a ochotě nedopočítali, že jim za měsíc bude chybět deset hodin, které do té doby věnovali jiným aktivitám. A protože všichni jsme založeni spíš konzervativně, snáz oželeli nový prvek, cvičení, než zaběhnutý chod věcí.

Své ale způsobuje i bezmezné spoléhání na technologie a pomoc zvenčí a do třetice prostá lenost, někdy maskovaná tím, že je to směšné.

V jakém smyslu?

Spousta relaxačních technik na první pohled skutečně směšně vypadá, ostatně jako všechno, co nezapadá do našeho každodenního rámce a co má trochu nezvyklou až bizarní podobu. Člověk, který se poprvé posadí se sepnutýma rukama nad hlavou, si často představí sám sebe v této poloze třeba v metru nebo v hospodě a připadá si trochu jako pitomec. Proto jsou skupinová cvičení úspěšnější: tam zapadne do party lidí, kteří to berou jako samozřejmost.

To nejlepší na konec, pane doktore. Odhaduje se, že až deset procent lidí v produktivním věku je u nás závislých na hypnotikách, čili prášcích na spaní, ženy třikrát častěji než muži. V lékárnách za ně měsíčně utratíme kolem čtyřiceti milionů korun: všechny jsou sice na předpis, ale zdravotní pojišťovny je nehradí. Preskripce hypnotik prozrazuje, že v téhle zemi bere prášek na spaní denně kolem 150 000 lidí. Se spánkem údajně bojuje…

… zaražte, prosím, na jakékoli číslo po své zkušenosti stejně nedám. Poslal jsem už do spánkové laboratoře pěkných pár lidí pro urputnou nespavost, ovšem tam všichni spali jak špalek, a dokonce ten, co prý chrápe tak, že budí i sám sebe, se ani jednou neslyšel.

Spánek má totiž čtyři stadia, přičemž v prvním a druhém máte dojem, že nespíte. Vzhůru sice nejste, ale leccos kolem registrujete, a potom tvrdíte, že jste nespala celou noc. Lidé vesměs uvádějí kratší dobu spánku, než jakou při objektivním měření skutečně prospali. Přitom už víme, že je jedno, zda to je pět nebo devět hodin. Medicína uznala, že se v potřebě spánku výrazně lišíme, tak proč by se někteří měli zbytečně válet. Rozhodující je, jak vypadáte druhý den – jestli jste ospalá natolik, že si musíte dát odpoledne šlofíka, nebo jestli vyspání považujete za dostatečné, i když třeba ne za zcela kvalitní. Mnohé studie o tom, že málo spíme, taky ukazují, že bychom de facto chtěli lenošit v posteli – devět hodin dolce farniente vleže. Přitom však sami děláme všechno proti. Znám chlapíka, co se nadrátuje dvěma stilnoxy a je mu konečně dobře, tlemí se jak po láhvi slivovice, pustí si bednu – a nespí. Když za dvě hodiny sladký efekt odezní, lehne si, pospí si dvě hodinky a dá si další prášek. Zhůvěřilost. A takových perverzit je ve spánkové hygieně milion. Nespaní většinou bývá výsledkem klasických zlozvyků.

A největší viník podle vás?

Hromadění neřestí. U televize nejdřív pospáváte, pak si tam naladíte nějaké drama, při kterém se nacpete, a nakonec chcete usnout na povel, jenže vlastní silná vůle vás naopak budí. A když vzteky neusnete, sezobnete prášek.

Kognitivní borci mají přitom poměrně jednoduché doporučení: pokud někdy ne a ne zabrat, vstaňte a dělejte něco, co vás nebaví: studujte ouřední lejstra, dodělejte inventuru, umyjte kredenc… Až se vám začne chtít spát, lehněte si – a poránu hop na nohy a celý den buďte vzhůru, a tak za tři dny tohohle režimu budete spát jak nemluvně už zkraje. Většinou mají pravdu.

Další překážkou je světelný smog a hluk, ne?

Rozhodně. Investujeme do kožených sedaček, hodných závisti sousedů, místo abychom si, nežijeme-li na samotě u lesa, v první řadě pořídili co nejlepší zvukotěsná okna a pořádné zatemňovací rolety.

Zajímá mě, co byste asi jako znalec mozku pověděl maminkám brázdícím shopping mally se spícími dětmi v kočárku, protože tam se nenudí jako v parku.

Že uši na rozdíl od očí my lidi zatím zavřít neumíme, takže hluk dítě vyrušuje i během spánku. To, že se na něj adaptuje, ještě neznamená, že je v pohodě. Hluk nejenže poškozuje sluch – od osmdesáti decibelů výš dokonce vraždí čmeláky, ale je zároveň stresor. Je tedy naprostý blábol, když někdo tvrdí „já jsem na to zvyklej“. Možná je dobré vědět i to, že hluch je strašnější postižení než oslepnutí. Slepého totiž všichni litují, ovšem z hluchých si dělají legraci, a co hlavně, ztráta zraku znamená ztrátu kontaktu se světem věcí, zatímco ztráta sluchu je ztrátou kontaktu se světem lidí.

K viníkům nespavosti mnozí řadí i letní čas. Ani vy ho nemáte v lásce, pokud jsem si všimla.

I bez něj jsme už přirozenou dobu spánku ve srovnání s našimi předky notně posunuli. Pokud si zadáte na Googlu „circadian rhytm“, vyskočí vám nákres čtyřiadvaceti hodin s údaji, kdy v nás co startuje, přičemž, jak známo, náš organismus je synchronizovaný se slunečním svitem. Za tmy vyteče spánkový hormon melatonin, zdrží se přes noc, k ránu hladina klesá a začnou téct stresové hormony, které nás mají připravit na den. Vy ovšem tenhle rytmus svévolně postrčíte o pár hodin dál – a ještě k tomu někdo vyhlásí letní čas, a je po sladění rytmů. Největší malér, a o tom se vůbec nemluví, je to právě pro lidi užívající psychofarmaka: následkem synchronizace našeho organismu se sluncem totiž mozek reaguje na tyto léky v různou denní dobu různě. Pokud si vezmete hypnotikum ráno, máte sice zpomalené reakce, ale nemáte pocit ospalosti, spíš rozjařenosti. Totéž udělají s vašim mozkem a následně s vašim jednáním poránu slupnutá anxiolytika.

Epidemiologické výzkumy pak opravdu ukazují, že většina z nás je chronicky nevyspalých. Že si za to můžeme – kromě těch, co pracují na směny – sami, je už jiná.

Co vlastně provede hypnotikum s naším mozkem? Princip bude, počítám, jiný než u sedativ či antidepresiv.

Kupodivu ne, princip je podobný a cílem je zase GABA receptor, jenže na jiných místech v mozku než při působení na úzkost. To záleží na mnoha věcech, především na tom, kolik GABA, tedy kyseliny gama-aminomáselné, se člověku chronicky nedostává – podobně jako se třeba nedostává inzulin diabetikům –, jak pevně si stojí v životě, jaké má vztahy, pocit podpory, a také na tom, jak je pohodlný.

I na tom? O tom se ale nikde nemluví!

To se ví, že je stokrát pohodlnější spolknout piluli než zachovávat nějaká pravidla, dodržovat nějaký režim, mít nějakou vnitřní kázeň. Pořádek je pro blbce, inteligent zvládá chaos – to říkají většinou ti, kteří chaos naprosto nezvládají a pak volají: doktore, napiš nám něco na uklidnění, na spaní – a de facto na jejich chaos v duši.

Posledním farmaceutickým hitem na poli nespavosti je hypnotikum čtvrté generace, melatonin v pilulce. Ta není proti přírodě?

Žádná horká novinka to není, tenhle přípravek jsem si přivezl ze Spojených států už před dvaceti lety. Melatonin je ale bezesporu molekulou budoucnosti a velký kšeft k tomu, už proto, že slouží jako záplata na jet-lag. Myslím, že standardní rytmus v těle navozuje nejfyziologičtěji, alespoň většina spánkových výzkumů tomu nasvědčuje. Navíc má být „zametačem“ škodlivých volných radikálů a ve svém konečném působení také jakýmsi elixírem mládí. Jinak je ale každé šťourání do Matky přírody risk, známe přece zákon akce a reakce, kdy se jedno bez druhého prostě neobejde.

Kromě toho farmakologové už vymysleli antidepresivum, agomelatin, které má kromě všech jiných účinků i tlumivý efekt na melatoninové receptory.

Od začátku si povídáme o tom, co všechno lidstvo polyká ve snaze se co nejjednodušeji zbavit starostí, strachu, odpovědnosti, bolestí… V té záplavě polykačů však paradoxně žijí i takoví, co by nějaké léky brát měli, ale neberou je, ať už jaksi ze zásady, či ze strachu z jakékoli závislosti.

Tohle téma je určitým způsobem pořád napůl tabu. Brát prášky je totiž v některých rodinách dodnes ostuda. Rodinný postoj k lékům je stejně zásadní jako postoj k tomu, co je choroba a co ne. Vybavuji si jednu z 52 hořkých balad věčného studenta Roberta Davida, kterou Nezval nazval „A odvezla ho ambulance“. V té době ztělesňovala hotový horor, teď, s trochou nadsázky, odváží i zdravé za účelem odběru krve, protože přece nepojedou sockou. Postoje se tedy mění.

Mně když někdo řekne – hlavně žádnou chemii, pane doktore – namítnu, a co je chleba? Měl jsem kdysi bednu třezalky v tabletách, kterou jsem dostal zadarmo, a zadarmo jsem ji nabízel. Poměr zájemců mezi ženami a muži byl sedm ku jedné. Ač se snažím dělat u každého pacienta i farmakoanamnézu, nemám zmapované, jestli se vyhýbají třeba i multivitaminům. Spoustu z toho, co si kupují volně v lékárně, totiž laici za léky nepovažují, což může být malér. Kupříkladu právě po té třezalce se může člověku odhojit pracně transplantovaný štěp ledviny.

„Que sera, sera,“ zpívá Doris Day ve své slavné písni, co bude, bude… Co bude podle vás dál?

Co bude, bude, ale jedno je jisté: lidi nemají rádi smutek. Přitom je to děsně užitečná emoce. Umožňuje nám totiž odžít jakoukoli bolavou záležitost. Kdo s ním zacházet neumí, trpí. Pokud mi někdo ublížil, jsem obolenej, mám právo na kompenzaci, ať už je to pohlazení nebo omluva toho, kdo mě zranil, že to udělat nechtěl. Jen tak to můžu zpracovat. Budu-li ale ublížený dál, připojí se k bolesti ještě pocit ukřivděnosti, jehož součástí je i jistá dávka pomstychtivosti, a to je už jiný koncept. V něm budu vnitřně sám sebe odsuzovat za to, že jsem svině pomstychtivá, a navíc se začnu pomstychtivě chovat k lidem, kteří si to vůbec nezaslouží, takže se vlastně proměním v agresora, co ublížil mně – a smíření bude v nedohlednu. Jakmile potom přijde nějaký velký průšvih, třeba jako holocaust, může ona křivda trvat celé generace.

Před nedávnem se mě někdo ptal, jak je to možné, že o pocitu křivdy mluví potomci obětí holocaustu ještě padesát let po válce. Je. Představte si, že váš dům vyhoří do mrtě. Pak budete celý zbytek života dělat všechno pro to, aby se vám to už nestalo – budete mít kolem samé hydranty a hasičáky, budete věčně kontrolovat zásuvky a elektrické spotřebiče, schovávat sirky… A protože u toho budou i vaše děti, nechtěně to na ně přenesete.

Jak v případě jednotlivců, tak v případě celé společnosti jde o čirý stres. Zaznamenal to už Aldous Huxley v Konci civilizace, zrovna tak Stanislav Lem ve Futurologickém kongresu, kdy hrdinové přijedou omylem do příštího století a na kongresu najdou všechny zdrogované, protože jinak by to už přežít nešlo.

Psychofarmaka a jiná chemie jsou samozřejmě únik. Pokud člověk problém neřeší, jen z něj za pomoci různých berliček uniká, bubří si dál a dostihne ho za to Nemesis, které něčím zaplatí. Tak to bylo, je – a zůstane.

Zlozvyky, nebo choroby?

Bulharský koeficient je číslo,
kterým je nutné násobit získaný výsledek, aby se došlo k výsledku kýženému.

Z vědeckých pravd

Medicinalizace, nebo medikalizace? Oboje láme jazyk stejně, ale co je správnější výraz?

Já radši ten první.

Ať je po vašem… Ať tak či onak, vypadá to na dost velký malér. Ivan Illich, provokatér mezi sociálními filozofy, shrnul v roce 1976 medicinalizaci jako proces, kdy se původně nemedicínské problémy, které svou podstatou do medicíny nepatří, najednou definují a léčí jako problémy medicínské. Dostanou tedy svůj lékařský termín a řeší se lékařským zásahem. Medicínští profesionálové spolu s farmaceutickými firmami tak podle něj vytvářejí nerealistické představy o zdraví, na jejichž základě se pak zvyšuje poptávka po léčbě jako po jediném řešení. Jak k tomu vůbec došlo?

Každá instituce se přece snaží posilovat svou moc a rozšiřovat své kompetence, a tím pádem si bere pod kuratelu věci, které jí nepřísluší. A medicína není pouze ušlechtilé zaměstnání, ale současně velice silná společenská instituce, dosahující podle mého moci, kterou mělo ve středověku náboženství. Jakou jinou víru tu máte? Lidi se upínají ke zdraví, potažmo k lékařům, a tedy k medicíně, která je propojena s konzumem. I do církve přitékaly peníze.

Kdybych to měl shrnout, mocenský aspekt medicíny mi připomíná krásný Čapkův apokryf, kdy Alexander Veliký, zřejmě nejúspěšnější vojevůdce všech dob, vykládá svému učiteli Aristotelovi, jak si – když už ochránil otcem rozšířené Řecko – uvědomil, že by ho mohla ohrozit Persie, proto ji musel dobýt, jenže tu pak zase byly nové hranice s Indií, tak pro jistotu dobyl i ji, až mu nakonec nezbylo nic jiného, než se nechat prohlásit bohem. Tak chutná moc, jak napsal kdysi Mňačko.

Respektovaní filozofové, sociologové, ale i lékaři trend medicinalizace, o němž se u nás moc nemluví, odsuzují. A vy?

Já taky. Vždyť mu už padlo za oběť i sedmero hlavních hříchů – hlavních nikoli od toho, že by byly tak významné, ale od toho, že byly vymyšlené hlavou. Všechny se postupně staly novými nemocemi. Vezměte si pýchu ergo zdravé sebevědomí, jehož opakem je frustrace. Ze smilstva máme závislost na sexu, z obžerství obezitu – to v rámci „korektnosti“ pokračuje ještě dál, jak naznačuje titulek jednoho diskusního článku: Také říkáte pacientům, že mají metabolický syndrom místo toho, abyste jim řekli, že jsou obézní? A lenost je úplně čerstvě prokrastinace.

Ano, ta jde teď do módy, aspoň soudím podle počtu článků v médiích za poslední půlrok. Co za hříchy ještě zbývá?

Třeba hněv, to je buď impulzivita, nebo něco jako ADHD, Attention Deficit Hyperactivity Disorder čili hyperaktivní porucha pozornosti. Tady mám zrovna zasvěcený článek z časopisu New York Times. Před zhruba čtyřiceti lety přišel americký psychiatr Eisenberg s tím, že dětí podle jeho kritérií neklidných, tedy nemocných, je v populaci kolem pěti procent. A dneska? Patnáct! Někde až dvacet! V článku se píše i o tom, jak rodiče dostávají letáky od výrobců léku na ADHD, metylfenidátu, někteří chodí dokonce přímo mezi děti a ponoukají je: „Chceš se lépe učit? Chceš mít úspěch?“

Podívejme se tímto úhlem pohledu třeba na Edisona. Byl natolik roztěkaný, že ho matka musela vzít ze školy a první dva roky ho učit doma. Dnes by dostal pilule, zvídavost by ho přešla a my bychom svítili petrolejkou.

Ale proč chodit do minulosti, když tu mám poštu ze včerejška: „… ještě jednou chci poděkovat, jak jste nám pomohl před rokem ,uklidnit divokou sociální pracovnici‘ z M. (pozn.: iniciovala soudní odebrání dítěte a umístění v ústavu) a svými radami ohledně synovce Karla, který nedokázal chodit v M. do školy. Mezitím jsem pochopil, že v tom problému měla prsty hlavně jedna učitelka, která ho nutila kvůli dysortografickým problémům/ADHD pravidelně zůstávat po škole a ten odpor nejspíš vytvořila ona. Ani sociální fobie tam nakonec asi není, když dokáže chodit mezi kamarády…“

Metylfenidát se už ale dneska předepisuje i dospělým, ne?

Jistě. Je sice návykový mírně, ale je. A před pěti lety přišlo na přetřes, jestli není třeba podávat ho dál těm dětem s ADHD, které mezitím dospěly, a těch prý je – zničehonic – několikrát víc, než bylo dětí s ADHD!

Tenhle nápad nejspíš uspěl, když se probíral i na zdejší tradiční psychofarmakologické konferenci.

Bodejť by ne. Mám po ruce dva grafy, které ukazují, jak spolu s růstem počtu pacientů strmě roste spotřeba léků. Chybí už jen tabulka, kolik dolarů přiteče ročně na konto výrobce. Zajímavý kšeft. Navíc se metylfenidát a s ním i některé další preparáty začal užívat pro vylepšení mentálních funkcí, tedy už ne jako lék, ale jako doping.

I já potkal v ordinaci pár lidí, kteří by do tohohle košíku spadli, dřív jsme jim říkali roztěkaní, nestálí, možná nejčastěji líní. Poslední mi ovšem, jakmile začal být ohrožen uzdravením, utekl. Znáte ten dopis, co koluje po netu, jak píše ředitel hypermarketu nějaké klientce ve smyslu „Milostivá paní, s manželem už k nám nechoďte, on tu vyvádí nepřístojnosti, z poličky sebral dvacet krabiček prezervativů a rozházel je do košíků nakupujících, přemístil cedule ‚Pozor, vlhká podlaha‘ na koberce, v převlékací kabině křičel ‚není tu toaletní papír‘…“ a tak dále. To oni opravdu dělají, no a co? Jestli dítě ovládá neklid těžko, pak dospělý by na to měl se zralejší osobností stačit. Ale my je teď budeme vyhledávat a léčit.

Na netu jsem zachytila debatu, zda profesor Eisenberg před smrtí přiznal či ne, že si tuto poruchu řekněme poněkud vybarvil a přibarvil.

To posoudit nedokážu, zato vám odvyprávím případ jednoznačně prokázaný.

Proslulé Viagře, léku na erektilní dysfunkci, se v roce 1998 otevřel obrovský trh, leč chamtivost farmaceutických manažerů byla ještě větší, a tak pro rozšíření trhu management přišel na nápad s ženskou sexuální dysfunkcí, problémem do té doby v medicínské praxi nevídaným. Svolali expertní konsorcium – gynekology, psychology, fyziology, patology – kam jinam než na Havaj, tam je tvůrčí prostředí, a účastníkům zadali, aby připravili jednak filozofii, jednak kritéria, co tam za jakých podmínek patří. Další rande si dali za rok na jakémsi podobně chudobném místě, kam už však přijeli i redaktoři British Medical Journal a bábovičky jim rozkopali. Když mě něco chytne, a tohle mě tedy zaujalo, vytrvale o tom všude mluvím, a tak jsem příběh o tom, jak firma ostrouhala, zmínil nedávno na jednom semináři. Jeden z přítomných mě ale opravil: neostrouhala, lék se nyní vrací, ovšem na posílení pánevního dna.

Proboha, to normální ženská posiluje cvičením, ne pilulkami.

Čistě mezi námi, milostivá paní, na přizvednutí poprsí stačí práce na valše.

Já kdesi narazila na podobný případ, jak jedna farmaceutická firma dokončila svůj lék proti depresi až deset let po slavném Prozacu, kdy trh byl už saturován, a tak s ním šikovně vyrukovala v jiné kategorii, jako s lékem proti úzkosti a s reklamou ve stylu, že ta přece může postihnout každého z nás.

To Prozac měl lepší. Firma tehdy vyhlásila heslo: „Když to nemá vedlejší účinky, tak to nemůže být lék!“

Abychom ale nenasazovali firmám psí hlavu: moderní léky jsou účinné, většinou i bezpečné a skutečně pomáhají. Posledních padesát let je z tohoto pohledu pro nemocné požehnáním. Mně ale jde o to, aby se podávaly tehdy, když jsou indikované, ne jako řešení něčeho, co nepotřebuje tabletky, ale změnu životního stylu či trochu skromnosti – to už je dnes sprosté slovo – nebo daleko složitější pročištění mezilidských vztahů. Když má někdo stres z toho, že se nesnáší s tchyní, Lexaurin to nevyřeší.

V Science Daily jsem včera narazil na informaci o nociceptinu. To je protistresový prevít, působící v mozkové amygdale, jádru vzteku a strachu. Nesnižuje sice bolest, ale uklidňuje, a ještě má přesah do imunitního systému, takže se pak nerozeběhne stresová reakce. U škrcení jste prostě klidnější. Firmy se teď chystají vyrobit pilulku nociceptinu, která vás bude uklidňovat pro případ, že by na vás náhodou přišel stres. Při škrcení už je na to totiž pozdě, to už nic nepolknete.

A přesně takhle postupuje současná medicína obecně: chce léčit už před-stavy před nemocí. Nepřipadá vám to absurdní, nebýt nemocný, a přesto na tu nemoc dostávat léky?

Řekněte mi, prosím, nějaký příklad, kde se tak už běžně děje.

Vezměte si tuky. Máte-li dnes o trochu víc cholesterolu v krvi, doktor ví houby, co z toho nakonec vyleze. Když ale tuhle situaci rovnou označí za rizikovou, nasadí lék na snižování lipidů. Po několika letech se přijde na to, že vlastně ty tuky škodlivé nejsou, ba že jsou dokonce užitečné, a tak je sádlo zbaveno prokletí. Totéž se týká třeba přirozených procesů stárnutí. Stáří není přece nemoc, ale pokud ji z něj vyrobíte, mnou si farmaceutické firmy ruce.

Což mi přijde logické, vždyť to nejsou charitativní organizace, ale podnikatelské subjekty, kterým jde o zisk.

Hm, jenže abych vydělal, musím hodně prodávat, a tak nemám-li trh, vyrobím si ho, přičemž trh s léky na novou chorobu je neskonale rentabilnější než trh s novými či inovovanými léky na chorobu dávno známou.

Jen pro zajímavost, první generace léků, které v psychiatrii za něco stály a do praxe přišly spolu se mnou, byly objeveny náhodou, ne cíleně. Britové pro to vymysleli výraz serendipity – něco jako šťastná náhoda, příjemné překvapení. Jako když Scotta v Pekařově císaři místo elixíru života vynalezl úžasné leštidlo na parkety. V encyklopediích se často uvádí objev bakelitu, kdy belgickému chemikovi Baekelandovi omylem spadla jedna dávka formaldehydu do nádoby s kyselinou karbolovou. Dalším klasickým příkladem je objev penicilínu, k němuž lidstvo přišlo jen proto, že „Fleming měl v laboratoři binec“, jak nám na přednáškách sdělil profesor Wenke. Pohlédneme-li do historie medicíny, najdeme tam podobných příkladů desítky, v mém oboru také.

Vyberte tři, prosím, tres faciunt collegium.

Chlorpromazin, první slavné antipsychotikum, jemuž se říkalo ataraktikum, což profesor Šmahel ironicky překládal jako „krotítko“, bylo vyvinuto jako antihistaminikum. Jeho první použití v anestezii mělo navodit „hibernaci“, zmírňující stresové vlivy. Teprve když chirurgové zjistili, jaké všechny účinky má, zmocnila se ho psychiatrie.

První antidepresivum objevili náhodně pneumologové, kteří si všimli, že po jednom chemoterapeutiku proti tuberkulóze se pacienti nápadně rozveselují. Mělo totiž antidepresivní účinky. Imipramin, který je na trhu dodnes, byl původně vyvinut k léčbě schizofrenie, kde ale neprokázal žádnou účinnost. Šetrný Švýcar Kuhn si ovšem řekl, než to vyhodíme, ještě to vyzkoušíme jinde, podal to celkem čtrnácti nemocným s depresí a uspěl. Dneska by s takovým postupem ostrouhal.

Vlastně i Viagra vznikla omylem. Molekula sildenafilu měla pomoci kardiakům rozšířit věnčité tepny. Ti pak, jak šlapali na kole, u toho měli erekci, protože to zlepšovalo prokrvení také jinde, a sukces byl na světě.

Spravedlivě ale budiž řečeno, že kdybychom tolik nevěřili Descartovu modelu nemocného jako porouchané mašiny, kterou lze spravit mechanicky – farmakoterapií či operacemi –, farmaceutické firmy by tak zásadní roli v medicinalizaci neměly, protože by se nehrálo o miliardy.

A operace? Dnes už vám doktoři vymění kdeco. Jirka Šebánek, jeden z otců Cimrmana a taky Boba a Bobka, to viděl takhle: „Muzikanti, hrajte dojáky / přicházejí bílé gumáky / i zástěra je gumová / to kráčí kapacita světová /… sem do vany / zní varhany / a vyměňte mi všechny orgány!“

Nechme už léky a technologie být. I samotní lékaři mají přece na medicinalizaci lví podíl, a nejen proto, že se nechávají všelijak uplácet od farmaceutického průmyslu, nemyslíte?

Ano, třeba poslední DSM-5, Diagnostický a statistický manuál Americké psychiatrické společnosti, vytvořený předními psychiatry, je z tohoto pohledu snad největší paskvil. Jeden příklad za všechny: pokud budete brečet po pohřbu svého bližního víc než dva týdny, už to není smutek, ale deprese, takže jste zralá na prášky.

Už za jeho předchůdce, DSM-4, zejména za část týkající se dětí, se jeho hlavní autor a redaktor, psychiatr Allen Frances, kál až tak, že se odmítl podílet na tvorbě DSM-5. Půl roku po vydání sice mlčel, potom však však vydal brožurku s tím, že se sice nechce postavit na stranu antipsychiatrů, ale když domyslel, jak zhovadilý systém to je, počínaje filozofií, tedy představou, co to je a není nemoc, a konče uvedením nových klinických jednotek, musí se ozvat.

Zmíněný manuál si ale více či méně přivlastňuje celý svět, takže vlastně určuje, co je normální a co není, že?

Ba právě. Z něj se odvíjejí závazné pokyny a těch se potom chytají právníci, čímž se systém zabetonuje a stává se neprůstřelným. Nejhorší na tom je, že myšlenky amerického manuálu pak přebíráme otrocky do Evropy.

Proč se dosud na obranu psychosomatického přístupu ozývá tak málo lékařů?

Znáte ten vtip, jak se najednou zastaví vlak? Angličani jdou tlačit, Francouzi si na to někoho povolají a Češi si řeknou „budeme dělat, že to jede“. V tomhle případě v tom ale zdaleka nejsme sami.

Všichni jsme konzervativní. Jako doktorka jste ve stávajícím systému medicínské víry už taky zařazená jako věřící, co víc, vy jste přímo kněžka medicíny, celebrujete mše a věřící vám na ně chodí. Jasně, je to nepohodlné, vždyť pacienti se vám neuzdravují… ale o tom mluvíme v kapitole o psychosomatice.

Konzervativní i pohodlní jsou také pacienti, navíc mnohým přináší diagnóza druhotný zisk: „Podívejte se, jaký jsem chudák!“ Víte, jak je nepohodlná neuróza? Ale kdo ji odloží! A jsme opět u role nemocného. Je to stav, kdy člověk vstupuje pod ochranná křídla medicíny, takže se zbavuje viny, požívá prebendy, které nabízí jak společnost, tak medicína, nějakou kompenzaci, úlevu. Současně se předpokládá, že udělá vše, aby se vrátil zpět mezi tvůrce hrubého domácího důchodu. Což většina tělesně nemocných dělá. Řada lidí, kteří by na to fyzicky měli, se však invalidizuje psychicky – někdy je to účelovka, jindy úzkost. Od osmdesátých let pracuji v pražském IKEM s transplantovanými. Člověk s novou ledvinou by se měl vrátit do práce stejně jako ten, co mu ji věnoval. Není už brán jako nemocný, ale jako ohrožený. Někteří se ale za zdravotní stav schovají.

Často jsem uvažoval nad prvním zázrakem, který hned na první pokus dle Skutků apoštolských provedli apoštolové Petr a Jan. Sedí kdesi chromý žebrák a na jeho prosby Petr praví, že peníze sice nemá, ale co má, to dá, a zahřmí: „Ve jménu pána našeho Ježíše Krista, vstaň a choď.“ Žebrák vyskočí a jásá. A já jsem se ptal: copak bude dělat chlapec od narození chromý, který se dosud úspěšně živil žebráním? Sociálka tam nebyla, Armáda spásy také ne, celý Jeruzalém o něm věděl… On se, nedej Bůh, bude muset živit prací! To je ale malér. Jediná jeho šance tedy je zchromnout znovu… Tam bude žebrat, u nás se bude „léčit“ donekonečna. Mám dokonce obavu, že pro současný stát i společnost se jeví toto účelové řešení výhodnější, než kdyby rozšířil armádu nezaměstnaných.

Lidsky ty nemocné – ne zdravé, co by se pochlapit mohli, ale neudělají to – chápu.

Lidsky ano, kdybych měl ale na starosti zdravotnický rozpočet, tak nevím… Co mě ovšem vysloveně rozčiluje, je další typický rys medicinalizace společnosti: pod medicínskou kuratelu se zatahují problémy, které mají sociální kořeny, takže je medicína nikdy vyřešit nemůže. Je to sousto, kterým se dáví.

Vezměte si například sebevraždu, o které Masaryk napsal ve své habilitační práci Sebevražda hromadným jevem společenským moderní osvěty. Dnes je tato problematika plně pod správou medicíny, přičemž jen část sebevražedných pokusů a dokonaných sebevražd je podmíněna duševní poruchou. Společnost se tu ale zřekla odpovědnosti a šoupla to psychiatrii. Řešit sebevraždu jenom jako medicínský problém je přece značně redukcionistické.

Řekla bych, že totéž platí pro drogovou závislost, ne?

Rozhodně. Je to jev v podstatě sociální, vyrůstající z určitého sociálního podhoubí. Působím mimo jiné také v ambulanci, kam docházejí na léčbu hepatitidy C nebo na substituci ti, kterým obecně říkáme feťáci, ovšem dnešní medicína jim přiřkla nóbl termín „závislý, ale léčí se“, něco jako „jsem stydlivý, ale léčím se…“

No – léčí se? On se neléčí, on tam vlastně dostává drogu v čisté a přesně dávkované podobě, takže v závislosti jede dál, jenom je takzvaně pod kontrolou a teoreticky by nemusel krást, protože ceny jsou mírné. Prakticky ovšem krade dál, ovšem jen do pěti tisíc, aby to v případě dopadení byl jenom přestupek, protože nemá práci a taky má větší nároky než přísun peněz.

Ochotu k návratu do plného zdraví tu ovšem absolutně nevidím, být zdravý je pro ně totiž nevýhodné. Všichni pozvolna ochotně a vyčuraně přijímají roli nemocného. Přitom kolem osmdesáti procent těch, kteří se dostanou do vězení, tam abstinuje, jelikož na drogy nemají prachy, takže hle, jde to. Pak se ovšem ochotně vrátí mezi své a jede to nanovo.

To, jak vypadá nejdřív jejich rodina a posléze parta na Hlaváku, však medicína opravdu neovlivní. Navíc na drogy se váže kriminalita. Jako doktor jsem pak postavený do situace, kdy tenhle člověk je můj pacient, takže k němu mám určitou sumu povinností, ať chci nebo ne. Měl bych zohlednit jeho problémy biologické, psychické a sociální, ale jak, proboha?

Drogová závislost nám ale nestačí, potřebujeme další závislosti, tak si je vycucáme z prstu. Prokrastinace… Nádherný termín – já už se neflákám, já prokrastinuju, já jsem vlastně nemocnej.

A dostáváme se k rozmlžené množině těch, kteří se chtějí pořád léčit, a ne uzdravit. Už starý Avicenna říkal: „Jsme tři – já, nemoc a ty, a ke komu se přidáš, ten vyhraje.“ Jenže vy tam zůstanete sama, protože takový pacient se k nemoci přitulí, ba přisaje. On nikdy neřekne – já na to nestačím, tohle neumím. Takové chytráky by rychle uzdravil, jak je vědecky prokázáno, leda koncentrák, cizinecká legie nebo velrybářská loď, tam ovšem nemáte šanci je poslat.

Věřím, že kdyby tu někdo vymyslel řešení bezdomovectví, každý z nás by na to pětistovkou přispěl. Jenže to nikdo nevymyslí, protože… bezdomovci vlastně nechtějí. Nechtějí ani narkomani, bohužel ani mnozí Romové. Zaujímají pasivně-agresivní postoj: já budu pasivní a vy mě aktivně krmte, jinak si budu stěžovat v Bruselu. A teď vymýšlejte koncepce!

To nezní zrovna optimisticky. Mám ze všeho tristní pocit, že před následky medicinalizace není úniku od samého začátku života až do jeho konce, dokonce že většina z nás všechno považuje za normální, nenormální jsou naopak ti, co se jim to nezamlouvá. I zdravé těhotenství se změnilo v jeden sled vyšetření, umíráme na hadičkách ve špitále…

… ač by podle průzkumů chtělo devadesát procent lidí umřít doma. Navíc náklady na zdravotní péči za pár posledních měsíců na přístrojích často převýší ty celoživotní.

Znal jsem vynikajícího profesora medicíny, který měl ve velmi pokročilém věku tu smůlu, že ho to trefilo před branami nemocnice. Okamžitě ho resuscitovali, ale neobživili ho. Byl šest neděl v kómatu, které ještě nebylo vedené jako vegetativní stav, proto ho „léčili“. Při jednom z pokusů o kříšení se mu ucpala tepna ve slabině, a tak mu v tom bezvědomí ještě amputovali nohu. Odpusťte, to je medicínské dílo, zralé na Mengeleho cenu, která ovšem ještě není vymyšlená.

Nedávno zemřel izraelský expremiér Ariel Šaron. Když jsem se z oficiální zprávy ošetřujících lékařů dozvěděla, že se pětaosmdesátiletému pacientovi, který byl už osm let v komatu, zdravotně přitížilo, byl to pro mě pokus o černý humor. A to jsem ještě netušila, že rok předtím tenhle statečný voják prodělal, rozumějte v kómatu, operaci břicha. Místo aby ho lékaři nechali v klidu zemřít, svolali koncilium… Kafka? Ionescu?

Tady se vlastně vynořuje filozofický aspekt medicinalizace, o němž se u nás veřejně nediskutuje. Jak je to vůbec se životem? Budeme vyznávat jeho posvátnost, nebo vsadíme na kvalitu? Naše lavírování pak občas vyraší například u eutanázie. A protože zastánců obou přístupů je dostatek, zrodil se systém kočkopes, který chce jak kvalitu, tak posvátnost. Proto se pak zachraňují málem desetidekoví novorozenci, kteří se při obrovských finančních nákladech a lidském vypětí vypiplávají do jakžtakž zdravých dospělých, proto se zachraňují staří lidé, místo aby se jim dopřál důstojný přirozený odchod ze světa. A co je nejhorší, že to má být a je to medicína, která rozhoduje, koho ještě piplat a koho už ne.

Nedávno jsem si koupil knížku o historii ničení knih. Začíná u Sumerů a končí na Balkáně před pár lety. V úvodu autor krásně ukazuje, že jak ničení, tak stvoření – chcete-li zrození – je mytologické téma, dodnes nad lidské chápání, přesto ho různí šílenci berou do rukou, a medicína taky. To je celá podstata omylu s medicinalizací. Ne náhodou pojmenoval Ivan Illich svou skvělou knihu Limits of Medicine – Medical Nemesis. Nemesis, řecká bohyně odplaty či pomsty, pronásledovala lidi, kteří se dopouštěli zpupných činů. Jako my.

Jak z toho?

Filozof Heidegger říkal, nás už může zachránit jen nějaký bůh. To není k řešení. Tím spíš, že to, myslím, nikdo ani zachránit nechce. Leda že by na to nastoupil Kusejr, ten chlapík z povídky Ivana Vyskočila Kusejr, to byl talent! Cokoli dokázal rozmělnit – jedna a jedna jsou dvě, ale skoro jedna a jedna už nejsou dvě… Nakonec ho posadili do Úřadu pro nepohodlné otázky. To by taky šlo.

Moc nemocných

Čmelák má 0,7 cm2 plochu křídel a 1,2 g tělesné váhy. Podle zákonů aerodynamiky je nemožné za těchto podmínek létat. Čmelák to ale neví a jednoduše létá. Dělejte to jako čmelák.

Rada tradovaná ve svépomocných organizacích

Lékařům se odjakživa spíš přikyvuje, než odporuje. Zaznamenala vůbec historie medicíny jméno člověka, který se jako první odvážil začít do toho doktorům mluvit?

Ano, jmenoval se Clifford Beers a byl to regulérní blázen s reformátorským štychem. Žil v Americe na přelomu devatenáctého a dvacátého století a trpěl maniodepresí, které dnes říkáme bipolární porucha. Na ní je dobrá jediná věc: nenarušuje osobnost. Člověk projde epizodou a je zase v cajku. Když se Beers v roce 1900 poprvé ocitl v soukromé léčebně pro duševně choré, zjistil, jak blázince fungují, že i když to doktoři myslí s nemocnými dobře, dělají spoustu věcí, které pacientům vadí. A tak se rozhodl, že udělá něco pro to, aby se to zlepšilo. Nakonec se stal uznávaným zakladatelem mentální hygieny. Taky v roce 1908 vydal krásnou knihu Duše, která se našla. Díky tomu, že se stala bestsellerem, se o situaci duševně nemocných a o poměrech v blázincích dozvěděla veřejnost. Jejím největším přínosem ale bylo „zlidštění“ podmínek – do té míry, do jaké to tehdy bylo možné – v neveselých prostorách uzavřených psychiatrických zařízení.

Beers reagoval na péči, které chyběl lidský rozměr. Tentýž problém stál však i za obřím nárůstem pacientských organizací v sedmdesátých letech minulého století v západní Evropě i za mořem, v období takzvané heroické medicíny. Sociologové zase mluví o dehumanizaci medicíny. Čím víc pozornosti totiž na sebe strhával obdivuhodný pokrok ve výzkumu, terapiích i technologiích, tím méně jí zbývalo na pacienta. Není to paradoxní?

Je, ale nedivím se, že se to stalo. Takový nástup úspěchů medicína do té doby nezažila a lidem se zdálo, že ještě krok, a budou nesmrtelní. Jelikož do té doby toho medicína moc neuměla, etiku regulovala víceméně jen Hippokratova přísaha a stačilo to. Najednou se však vynořila otázka lidských práv a na přetřes se tak dostala kvalita života i kvalita péče.

Moderní techniky bylo totiž přesto pořád málo – tomu dali, tomu dali, ale na toho se nedostalo – a tak došlo na laické etické komise. V USA byly složené, podobně jako soudní poroty, z vážených a důvěryhodných občanů. Doktoři stanovili určitá kritéria pro výběr pacientů, například na léčbu umělou ledvinou, ale konečné rozhodnutí, komu výhoda léčby prodlužující život připadne, nechtěli mít, právem, na triku.

Zároveň se objevily první případy uměle udržovaných životů, kdy lidé upadli do kómatu a na přístrojích žili ve vegetativním stavu ještě týdny, měsíce. Jakmile vypukla diskuse, zda je dál udržovat při životě, vyrojilo se na medicínské scéně spousta právníků, duchovních, filozofů, etiků i laiků, kteří také chtěli mít určitý rozhodující hlas. Prosazovali buď názor, že se má v udržování života v této podobě pokračovat, nebo že je správnější umělou podporu ukončit. Jednu nebohou pacientku nechala dokonce rodina převézt z církevní nemocnice do státní, protože ta původní odmítla odpojit ženu od přístrojů navzdory tomu, že si to příbuzní přáli a soud to povolil.

V takové atmosféře se rodily první pacientské organizace.

V čem spatřujete jejich smysl?

Každý sebelehčí či sebetěžší pacient se ve zdravotním průšvihu cítí strašně sám. Má pocit, že takový malér potrefil jen jeho, že jen on má tu smůlu. Proto má svépomocná skupina – a tou je každá pacientská organizace – fungovat jako bállintská skupina pro psychoterapeuty: houf stejně postižených, a my, lidé, byli do houfu stvořeni, pomáhá jednotlivci všechno lépe snášet.

Další, velmi podstatný smysl spočívá v tom, že se s vámi o informace i fígle, které neovládá doktor ani sestra, podělí lidé na vaší úrovni, ve vaší situaci. Když za mnou chodívala dcera, abych jí pomohl s počty, něco jsem jí sice vždycky vysvětlil, ale pokaždé jsem jí radil: najdi si ve třídě Bublíka. Bublík – můj vynález, prosím – je chytrý chlapeček, který jí to srozumitelně vysvětlí v její rovině, a ne shora.

Chápu, mám vlastní zkušenost. Když lékaři před mnoha lety diagnostikovali dceři celiakii, vysvětlili mi sice chorobu jako takovou, ale už mi neporadili, jak zařídit, aby dětem na písku neuždibovala jejich rohlíky, plné lepku. To a mnohé jiné mi poradily až zkušenější maminky.

To je přesný příklad. Vraťme se ale k původnímu cíli zmírnit dehumanizaci. Když jsem ještě před rokem 1989 dával dohromady vůbec první zdejší samostatnou svépomocnou organizaci, sdružení dialyzovaných a transplantovaných, vstoupili jsme do medicínské byrokracie z jiné strany, jako určitá politická síla a…

Počkejte, pane doktore! Politická síla – za socialismu?! A jak jste se vůbec jako psychiatr nachomýtl k lidem s nefungujícími ledvinami?

Protože byli ze všech pacientů statisticky nejsebevražednější, což dokládá, že lidi až tak netrvají na zachráněném životě, jako chtějí vést takový, který považují za kvalitní, nebo alespoň snesitelný. Situace byla tehdy opravdu hrůzná: v počtu dialyzovaných jsme byli na 24. místě v Evropě. Komu bylo padesát, byl bez šance, že by se na umělou ledvinu kdy dostal. Každý den u nás někdo umřel jen proto, že na něj už dialýza nevyšla. Věčně chyběl erytropoetin, popohánějící výrobu červených krvinek, který nemocné ledviny nevyrábějí, a tak je nutné ho podávat injekčně. Zanedbatelná finanční položka, ale pro tak málo lidí se prostě škrtla.

Založit občanské sdružení bylo přirozeně krajně obtížné. Mě v té době tahali po výsleších, a nebyl jsem sám, ale pilně jsme pucovali kliky na ministerstvu i v odborných lékařských společnostech. Když pak šel kolega podat na ministerstvo vnitra návrh stanov a zazpívat smutné písně, jak jsme říkávali, o tom jednom mrtvém denně, úředník ho zarazil: „Nemusíte mi nic vykládat, my jsme v tom průšvihu měli kolegu, dejte to sem…“

Hned poté jsme vyvinuli nátlak na to, aby se našly peníze na erytropoetin. Pokud po něčem takovém volá jedinec, je to hlas, který lze snadno přiškrtit, ale je-li to registrovaná organizace, navíc s kamarády v novinách, je to jiné. Takže najednou byl. Po roce 1989 jezdila Olga Havlová po světě s dlouhým seznamem toho, co je třeba sehnat, a v něm umělé ledviny figurovaly, tuším, na třetím místě. Prostě nám to docela šlo – a jde to dodnes.

Zaskočilo vás tehdy něco?

Ano, zeď doktorů, kteří si do toho nechtěli nechat někým kecat. Objížděl jsem nefrologické konference s referáty o duševních malérech těchto pacientů, které byly obrovské a potřeba advokáta tedy nesmírná. Na jedné celostátní jsem uspořádal odpoledne s pacienty a jejich rodinami. Měli jsme natřískaný sál, a potom utrum. Odborné společnosti nás už nechtěly. Pacient totiž neměl proč si brát servítky a pět „ó, jak jsem vděčný, že můžu osm hodin trpět na hadičkách“. Dnes je to nebe a dudy. Pokud se vytvoří příjemné prostředí, pak z toho, byť jde o spolupráci kritickou, profitují všichni.

V čem lékaři?

Se skutečně poučeným a současně, pokud je to možné, zdravě sebevědomým pacientem se spolupracuje vždycky lépe. Má totiž menší tendenci manipulovat, vyžadovat nemožné a stavět se na zadní tam, kde se od spolutrpících dozví, že by to bylo jen a jen k jeho škodě.

Začátkem devadesátých let jsem se stala svědkem toho, jak na jedné pražské dětské klinice urputná snaha hrstky aktivistů o to, aby se zkvalitnila péče o pacienty podle jejich představ, vykolejila lékaře a uvedla ve zmatek rodiče. Byla to zvláštní situace: všichni měli v něčem pravdu, ale sladit ji ku prospěchu pacienta, to byla pro obě strany velká potíž.

Jistě, protože představa, že se pacienti a jejich ušlechtilí pomocníci mají pod heslem humanizace medicíny zmocnit všeho, i léčby, je velký omyl! Ostatně už profesor Matějček, uznávaný psycholog, došel v jedné studii k závěru, že pachatelé dobra jsou spolu na kordy častěji než pachatelé zla, protože oni přece vědí, jak to dělat nejlíp, vždyť páchají dobro! To ti druzí se servou až na konci, o kořist.

Navíc antimedicínská parketa nebývá zdaleka tak altruistická, jak se tváří, často jde jen o snahu jiných skupin na tom či onom profitovat. Podle mě se nejlépe osvědčuje, když na samém začátku stojí také profesionálové, kteří bez zbytečných emocí vymezí hranice, kde končí medicína a začíná pole pro jiný typ pomoci.

Jasně, pacient může být lékařovým partnerem jen „odcuď – pocuď“. Na druhé straně ale spousta lékařů by partnerství nejradši připustila až v bezpečné vzdálenosti od ordinace.

My, doktoři, jsme vychováváni k tomu, abychom byli experty. Nicméně jsou místa, kde nám znalosti chybí, ať už v pochopení toho, jak složitý je život s nemocí a požadavky léčby, nebo v profesionální rovině, kde se nedá stihnout všechno. Pacienti léčení pro ledvinové selhání dialýzou nebo transplantací byli pro většinu laiků, ale i kolegů, podobnou raritou jako dvouhlavé tele.

Připomíná mi to pravdivou historku, jak těsně před listopadem poslali z posudkové komise zpátky do IKEM pacienta s tím, že je simulant, že transplantován nebyl, a proto se jím nebudou dál zabývat. Posudkář mu nakázal, aby se svlékl a ukázal mu záda. Jste simulant, ledvinu vám neoperovali, oznámil mu. Pacient se bránil, že ano. Nemáte na zádech jizvu, pravil doktor. Ale to se šije sem, bránil se chlapík a ukazoval na břicho. Mě, doktora, chcete poučovat?!! Ven! A v tu chvíli neměl ten ubožák nárok ani na speciální léky, ani na invalidní důchod.

Před chvílí jste použil výraz antimedicínské… V psychiatrii existuje pro změnu hnutí antipsychiatrické. Co je jeho podstatou?

S „divokými“, jak říkám všem „anti-“, jsem se poprvé setkal až v roce 1994, kdy mě Americká psychiatrická společnost pozvala do Washingtonu na kongres. Osmnáct tisíc psychiatrů na jedné hromadě – a k tomu stovky demonstrantů v ulicích s transparenty požadující zákaz toho nebo uvolnění onoho.

Filozofický kořen má v rozevlátých šedesátých letech, kdy filozof Michel Foucault, psychiatr Thomas Szasz a další vyhlásili, když to trochu zjednoduším, že psychické poruchy nejsou nemoci, ale reakce na sociální prostředí. A že psychiatrie je medicína, ovšem bere si pod křídla i problémy sociální, takže společnost si vlastně najímá psychiatry jako dráby na lidi, které do kriminálu strčit nemůže, a do medicíny nepatří. Dlouho to ale nevydrželo. Pokusy rozpustit blázince nejvíc odnesli jejich zaměstnanci, protože na dva tisíce lůžek jich připadalo spolu se všemi dodavateli a subdodavateli služeb skoro šest tisíc. Vyhnaní pacienti skončili ve špíně kolem nádraží nebo v bezdomoveckých centrech. Vyšlo to jedině v jednom italském velkoměstě, kde geniální starosta otevřel vrata dvousměrně: pacienti mohli ven a ostatní dovnitř. Kdo potřeboval už jen trochu dopečovat, tam mohl přespat, ráno se potkal s doktorem, pak si zaběhl do práce – tam mohl hlavně proto, že během hospitalizace za ním spolupracovníci volně docházeli do blázince – nebo domů za dětmi a zase se vrátil. Tak flexibilní propojení ovšem žádná byrokracie nesnese, takže poté, co starosta na radnici skončil, skončil i tenhle experiment.

Antipsychiatrie však bohužel stihla nalepit na léky varování „pozor, jed, nejezte“ a na léta dopředu zpochybnit elektrošoky, ač jsou dodnes účinné, nejbezpečnější, vhodné hlavně pro staré lidi, za sedmdesát let se neobjevily vedlejší účinky a ČEZ elektriku ještě tak draho neúčtuje. Jen v jednom s antipsychiatry souhlasím: že největší prasárnou Nobelovy komise bylo udělit cenu za medicínu Portugalci Monizovi za vynález lobotomie, při které se lidi mlátí kladivem do hlavy a jsou z nich idioti. Vzpomeňte si na Přelet přes kukaččí hnízdo…

Mimochodem, v Americe jsem tehdy potkal i české doktory, emigranty, pro které byl Forman největší bídák na světě, protože podle nich natočil film proti psychiatrům. Ale on je přece o svobodě – vždyť my jsme na něj jezdili až do Maďarska! Jeden film, dvojí vidění.

Jak to vlastně s antipsychiatrickým radikalismem dopadlo?

Skončil jak rozkvetlá květina šílenství, neboť ztratil přízeň lidu. Vznikal v době, kdy blázince sestávaly z holých chodeb a obřích ratejen s železnými postelemi, kdy odvážnější z pacientů tajně vyplivovali prášky, protože nedůvěřovali ani lékům, ani lékařům, lidská práva měli nulová, zato museli podepsat papír, že jsou si vědomi svého duševního postižení. Navíc v psychiatrii samotné panoval skutečně velký zmatek, jak pochopíte z následujícího příkladu.

Obecně se má za to, že schizofrenie se vyskytuje u jednoho procenta populace, jenže v USA v sedmdesátých letech tvrdili, že mají výskyt tříprocentní. Zjevná hloupost. Dobrali se k ní proto, že tato diagnóza se tam stala sběrným košem pro pacienty, s jejichž diagnostikováním si psychiatři nebyli moc jistí. Dokažte to ale… Povedlo se to až psychologovi a právníkovi Davidu Rosenhanovi. Do různých blázinců poslal anonymně osm kamarádů, psychologů či sociologů, s tím, že měli při anamnéze odpovídat víceméně pravdivě, pokud jde o rodinný stav, pracovní kariéru s úspěchy i neúspěchy, pouze se zamlžením pravé identity. Měli se ale zmínit o tom, že den předtím měli záslech. To slyšíte hlasy, ale nevíte, jestli někdo doopravdy mluví, nebo vám ruplo v hlavě. Dál se už měli chovat naprosto přirozeně.

A co se stalo?

Všechny hospitalizovali a léčili, jednoho z nich dokonce elektrošoky. Zatímco ve veřejných špitálech jim kvůli záslechu automaticky přiklepli schizofrenii, v soukromých určili jako diagnózu maniodepresi, zřejmě zní noblesněji. Výsledky pokusu, který se zapsal do dějin psychiatrie, pak Rosenhan otiskl v časopisu Science pod titulkem „Being Sane on Insane Places“, což bych přeložil jako „Zdraví lidé na nezdravých místech“. Nastalo pozdvižení. Rosenhan trval na tom, že pouze popsal status quo. Dobrá, pokud správnou diagnózu dělat umíte, vzkázal psychiatrům, rozešlu příští týden do blázinců další dobrovolníky a uvidí se… Psychiatři sice v panice vyházeli z přijímacích ambulancí polovinu příchozích, ale dobrovolníci se na nemocniční lůžka opět dostali. Jedna klinika, co Rosenhana vyzvala, aby jí pacienty, kteří budou duševní nemoc pouze předstírat, posílal náhodně po tři měsíce, poté oznámila, že odhalila jedenačtyřicet podvodníků. Rosenhan tam však neposlal nikoho.

Jeho pokus se stal prvním impulzem ke změně DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Cílem bylo zamezit voluntaristickému přístupu při stanovení psychiatrických diagnóz, umocněnému faktem, že doktoři ze strachu z prokurátora medicínský stav pacienta radši přecení, než aby ho podcenili. Pokus měl také poukázat na nesmyslnost labelingu, tedy nálepkování, kdy vše, co pacient řekne, je vykládáno tak, aby to potvrdilo už stanovenou diagnózu.

O co podle vás především usilují pacientské organizace duševně nemocných?

U psychiatrických pacientů největší problém je, aby akceptovali, že jsou nemocní a že se potřebují léčit. To podle nich nepotřebují. Já jim tak rozumím! Když člověk s maniodepresí leze do mánie, je to stejně příjemný stav jako droga. Poctiví připouštějí, že si to uvědomují, ale myslí si, že vše udrží, jenže pak se to zvrtne. Po epizodě se jim ale kritičnost a náhled vrátí: ano, byl jsem vůl. Poté, co se popral, tvrdí: ano, už budu léky brát, abych se příště s policajty nepral.

Pak jsou ale pacienti stižení poruchou myšlení, kteří mají dojem, že jim tu ubližujeme, že je neprávem stigmatizujeme – ona je to někdy i smutná skutečnost. Podívejte se třeba na vraždy spáchané psychotiky: v relativním přepočtu vraždí lidé trpící psychózou mnohem méně než ti, u kterých se žádná taková porucha neobjevuje. Přesto jsou několikanásobně víc propíráni v mediích, čímž se vytváří mediální obraz „nebezpečného šílence“. Toho by se rádi zbavili.

Zádrhel ovšem nastává, pokud se do čela jejich organizace postaví šikovný paranoik. Ten sice nemá osobnost narušenou, má jediný blud, jinak je funkční, ale bývají to průrazní chlapci a dívky s reformátorským nadšením, které někdy může způsobit hotové tsunami.

Těmto organizacím se obvykle nezamlouvá ani přehnaná medicinalizace jejich zdravotního problému. Opakem jsou ty, které po státu či veřejnosti chtějí, aby jejich zdravotní potíž uznaly jako ryze medicínskou a podle toho k nim přistupovaly. Klasickým příkladem je boj veteránů vietnamské války za začlenění posttraumatické stresové poruchy mezi nemoci. Velké úsilí stálo takové oficiální uznání i lidi trpící únavovým syndromem. O medicinalizaci jste ale v předchozí kapitole Zlozvyky, nebo choroby?, kterou jsme věnovali právě tomuto trendu, zrovna moc uctivě nemluvil. Jak se v tom vyznat?

Vietnamským veteránům i všem ostatním unaveným lidem je subjektivně hodně mizerně, ať to má kořeny hysterické či jakékoli jiné. Dlouho se na ně kašlalo, přestože únavovým syndromem trpěl už v polovině devatenáctého století britský voják, kterého v osmnácti odveleli do krymské války, v níž křesťanská Evropa pomáhala mohamedánům v boji proti Rusku, na čemž závratně zbohatl jistý Nobel. Ostatně, odtamtud si ho přivezla i Florence Nightingalová, britská zakladatelka moderního ošetřovatelství, a protože se narodila 12. května, stal se tenhle den Světovým dnem únavového syndromu. Ten voják byl původem všeuměl interiérů, tesař, malíř, lakýrník, avšak po návratu do Anglie nebyl schopen fungovat. Armáda mu po mnoha vyšetřeních přidělila penzi a rok co rok ho kontrolovala. Marně se pokusil obnovit řemeslo, nedokázal to. Zemřel ovšem v šestadevadesáti a při pitvě se nenašlo vůbec nic.

Přestože lidi takto postižení jsou skutečně ne-mocní, nemá pro ně medicína chlívek. U nás se tenhle syndrom respektoval pouze do chvíle, než odešla imunoložka profesorka Fučíková do penze. V Británii mají momentálně dvě velké kliniky, kde shromažďují pacienty, z nichž nejdřív vyřadí ty s depresí a zbylé léčí jinak. Doktoři je postupně reanimují, tedy křísí, tady tápou. Udůchodovat všechny na depresi jako u nás totiž není řešení.

Navzdory mým sympatiím ke všem, kteří za svá práva a zájmy dokážou bojovat sami a nečekají, až jim bude pomoženo odkudsi shůry, musím říct, že jsem párkrát zažila „prezidenty“ pacientských organizací, kteří se chovali jako špatné karikatury hlavy státu. Nejspíš asi proto, že mnohde nemocí zkroušení lidé zvednou ruku spíš pro ty nejhlasitější ze svých řad než pro ty nejdělnější.

Zrovna nedávno jsem psal do časopisu pro zdravotní sestry o pomáhání a o tom, že touha pomoci se může zvrhnout v touhu po moci. Není to tak vzácné, koneckonců, vzpomeňte si na Velkou sestru z už zmíněného Formanova filmu.

Ona moc, nemoc a ne-moc je zajímavé téma samo o sobě. Třeba systém alfa, beta, omega. Představme si, že zdraví lidé se pohybují v jakési rovině alfa – a teď někdo spadne na beta. Zpátky na svoji úroveň se dotahuje dost těžko. Snáz se mu to ale podaří, když se „odpíchne“ od někoho, kdo je ještě slabší, kdo se pohybuje v rovině omega. Když k sobě takhle regulovaně lidi dáte, podpoříte je. Ten, který je na tom o něco lépe, bude pomáhat slabšímu a bude se uzdravovat rychleji – profitují z toho tedy oba.

Základním plusem pacientských organizací ale je, že lidé začnou být aktivní bez ohledu na to, co vlastně žádají, a už jen ten přístup napomáhá vlastnímu uzdravování. Patříte-li totiž mezi pomáhající, bude vám líp a zdravěji. Tím, že otevřete mysl vstřícnosti, organismus tonizujete, pozitivně ladíte. Je prokázané, že všechny altruistické aktivity posilují imunitu, zlepšují hojení, zkrátka jsou biofilní čili sebezáchovné, protože jsou ve shodě s tím, jak jsme od přírody nastavení.

Zní to skvěle, ale můžete mi vysvětlit, jak to tělo takhle dokáže zařídit?

Tělo není blbé! Má svůj rozum, a to nevědomí. To, čemu tak hrdě říkáme JÁ, tvoří mizivé procento práce mozku. Mnohem starší emoční regulace pracují v náš prospěch, zatímco naše pyšné a sobecké ego je nezřídka proti němu – viz všechny civilizační neduhy. Můžete mít snad přesvědčivější důkaz?!

Zločin papírových plen

Některé děti se chovají tak, jako kdyby neměly rodiče. To proto, že někteří rodiče se chovají tak, jako by neměli děti.

Leonid Nikolajevič Andrejev

Tohle téma má na svědomí náhoda. Při jednom z našich prvních rozhovorů jste se zmínil o tom, že do tabletů dnes už zírají i mrňata. Břitce jste tehdy podotkl, že Matka příroda musí šílet, protože spousta věcí kolem dětí jde dnes proti ní, což vám, psychiatrům, zakládá na další práci. Proč v tomhle případě?

Protože pro malé dítě je dění na obrazovce vzhledem k jeho mozkovému vývoji jen chaotickým shlukem fleků, v kterém občas cosi rozpozná, ale nemá šanci pochytit jakékoli sdělení. Zajímá ho na tom výhradně to, že se to hýbe. Se stejným intelektuálním výsledkem může koukat do automatické pračky. Televize je zkrátka pro mrňata tvrdě patologická náplň.

A pro ty starší?

Existují už neurologické studie, které ukazují, že děti žijící na Facebooku ztrácejí následkem zjednodušené komunikace některé schopnosti, zejména v kognitivní oblasti, tedy v rozumových funkcích. Neučí se zkrátka myslet, navíc to u nich zvyšuje narcismus.

To proto, že v anonymním kyberprostoru, kde jsou jak parťáci, tak soupeři pouze virtuální, se chováte po svém?

Ano, roztahuju se někde, kde mě vůbec nikdo a nic kromě techniky neomezuje, a když hraju, pak výhradně za sebe. Je to celé o já, ne o my. Být v přirozeném kolektivu, praštil by mě někdo přes prsty, abych zarazil, abych se přizpůsobil ostatním, abych je respektoval.

Následkem komunikace prostřednictvím e-mailů a především sms také upadá jak slovní zásoba, tak schopnost postavit větu, nedej bože se dvěma čárkami.

Za nejhorší ze všeho ale považuji fakt, že se přestává číst, protože čtení je pro vývoj myšlení nenahraditelné. Člověka totiž nutí, aby o přečteném přemýšlel, protože text je abstraktní záležitost, kterou je třeba si v hlavě pospojovat a konkretizovat. Když děti dostanou pohádku z bedny rovnou na obličej, odpadá nutnost dohnat sdělení fantazií. Místo aby se rozvíjela, ochuzuje se.

To jsou vaše dedukce, nebo vědecky doložená fakta?

Bohužel doložená fakta. Letos se u „přijímaček“ do první třídy přišlo na to, že většina dětí ovládá sice chytrý telefon nebo tablet, ale nedokáže se pořádně obléct a zavázat si tkaničku.

I to, jak příznivě působí četba, mohu doložit čerstvou publikací. V jedné moc pěkné americké studii dali vysokoškolákům každý den přečíst jednu kapitolu historického románu, o které měli další den poreferovat ostatním, a přitom jim měřili, co se v jejich mozku děje. Příběh je chytal čím dál víc, jak se ukázalo, a měření prokázalo nejen to, že mozek pilně pracuje, ale že se v něm dokonce zmnožují spoje. Autoři to uzavřeli tím, že když čtete, obouváte se do bot hrdiny a tím si vytvoříte v mozku vercajk potřebný k tomu, abyste v různých situacích obstála i vy. Při čtení knihy tedy zažíváte eustres, dobrý stres, a získáváte nové zkušenosti. Však taky heslo neuroplasticity mozku, což je relativně nedávno objevená schopnost vytvářet sítě mezi neurony podle podnětů, zní firing together = wiring together. Znamená to, že neurony, které spolupracují, se také navzájem spojují, a tím se fixují nové znalosti a dovednosti. Mozek lze zkrátka vyučit neuvěřitelným kouskům.

Ani televizní pohádka nenaučí nic?

Nenutí vás, abyste fantazírovala – chybějí v ní přece abstraktní písmenka. Židé jsou podle mého obecně tak chytří právě proto, že Jahve přísně zakázal, aby ho někdo maloval, a tak odjakživa čtou a čtou a snaží se představit si ho, čímž nutí ke spolupráci obě hemisféry. Abstrakta, včetně písmen, sídlí totiž v té levé, zatímco z nich poskládaný celek v pravé. Neboli v levé máte noty, v pravé se z nich vytvoří melodie. Na to kdysi přišel Alexander Lurija, ruský neuropsycholog, který po válce zkoumal u vojáků s těžce zraněným mozkem lokalizační funkce, tedy kde co máte, když vám část mozku chybí. Tak objevil, že levá hemisféra jistí analýzu a pravá syntézu.

Pokud tedy dítě rovnoměrně nezaměstnává obě polokoule, krní.

Jenže i z večerníčků, zůstaneme-li u televize, přece děti získávají pojem o tom, co je dobro a zlo, že Mach s Šebestovou jsou prima děti, ale Pažout padouch 3. B…

To nesporně ano, ovšem naše večerníčky postrádají dramatický konflikt klasické pohádky. Zlo je v nich vždycky nějak nešikovné, čerti jsou hloupí, lupiči k smíchu. To pohádka, přestože byla odvarem mýtu, postavila proti sobě dobro a skutečné zlo. Ježibaba nebyla vůbec legrační a vlk naháněl strach.

A co se děje v hlavě batolat, kterým rodiče v dobré víře dopřejí drahé elektronické hračky s mnoha knoflíky, kde se jim po zmáčknutí ozve tu kravička, tu zatroubení auta, jindy zas písnička? Rodiče jsou pyšní, jak mrňata knoflíky rychle zvládnou… a co mozek?

Nic. Netvoří. Dítě pouze nacvičí pár podmíněných reflexů, ovšem při tom žádné spoje nevznikají. Bez nich později nenakreslí autíčko na papír. K tomu jsou totiž zapotřebí nejen motorické dovednosti, tedy schopnost správně držet v prstech tužku, ale také mozkové spoje – ty doručí ruce pokyn, co má udělat. Bez toho vás ruka neposlechne. Právě proto kresby určitým způsobem ilustrují vývoj dítěte. Nejdřív kreslí hlavonožce, pak už svede primitivní figuru, později u ní zaznamená také prsty a nakonec vyleze celá postava.

Mačkání tlačítek, to jsou pseudo-dovednosti. Včera jsem byl na konferenci ambulantních pediatrů a jedna kolegyně tam vyprávěla o cvičeném dítěti, které ve dvou a půl letech umí pojmenovat všechna písmenka, jelikož to s ním babička-učitelka nadřela. Nebylo by pro něj lepší, kdyby s ním zpívala nebo si s ním házela míčem? Jinak je totiž jako cvičená myš, co něco zmáčkne a dostane buď vodu, nebo elektrickou ránu. Koneckonců, americký psycholog Burrhus Skinner naučil na základě odměňování hrát holuby ping-pong a nakonec byli vycvičeni tak, že se skutečně uvažovalo, že je použijí k řízení tehdy ještě značně nepřesných střel. Bohudíky válka skončila dřív.

Každé učení je však svým způsobem nácvik, ne?

Jistě, ale tyhle hračky nacvičují jediný reflex, a ne souvislosti kolem. Dospělí přitom žijí v blahém domnění, že dopřávají potomkovi to nejlepší, když je to nejdražší. Stejný nesmysl jako s papírovými plenkami.

Copak nám zatajují jejich výrobci?

Že každý líc má svůj rub, tedy že takto zaplacené pohodlí není pro naše potomky tou nejlepší službou, protože přes tyto výrobky vede snadná cesta k tomu, aby děti mohly rodičům poroučet.

Vydržte krátký výklad, prosím… Dítě potřebuje ke svému vývoji naučit se také to, čemu se vznešeně říká frustrační tolerance. Díky ní se dozví, že jsou situace, kdy končí přemlouvání a musí udělat i to, co udělat nechce. Je to součást jeho socializace a zároveň prazáklad morálky: je-li třeba, udělám věci, které jdou proti mým choutkám, jinak bych nejspíš jen kradl, souložil a cpal se.

Součástí přirozeného výchovného systému odjakživa bylo, že v jistém věku se dítě začne učit čistotě, učí se ovládat svěrače. Tuto fázi Freud nazval anální: dítě si v ní začne fyziologicky uvědomovat své vylučování moči a vyměšování stolice – řečeno méně vznešeně, že čurá a kaká – a ovládat je. Toto poznání je dokonce propojené s emocemi. Ne náhodou říkáme, když jsme naštvaní, že se na to vy… My, dospělí, to sice už neuděláme, zato dítě ano, ale když trucuje, „nedá“ naopak ani bobek.

Ovládat své vyměšování se každé mládě učí odedávna, ani v jeskyni ho máma nenechala kakat kdekoli, ale muselo ven nebo do kouta. Zrovna tak se to učí zvíře – podívejte se, jak rychle kočka vštípí kotěti, že nesmí jít na stůl v jídelně.

A najednou tu máme papírové zázraky, co vše pohltí a opruzenin není. A matky, kterým tyhle plenky nevadí, protože s nimi už neabsolvují úmorný proces namočit, vymáchat, přemáchat, vyprat, vyvařit, vysušit, vyžehlit – v tomto rituálu se rodičům opravdu nechtělo pokračovat donekonečna. Každý výrobce chce logicky prodat co nejvíc, a tak vlajková firma v tomhle oboru sehnala dámu, co se zaštítila statusem neopsychoanalytičky a z televizních obrazovek kázala, jaká to je pro dítě frustrace, když ho nutíte, aby si sedalo na nočník, který mu ještě obtiskne kolečko na prdelce. A že papírové plenky je rozumné používat až do té doby, než jste schopna dítěti vysvětlit, a ono je schopno pochopit, že čistotu je fakt nutné zachovávat. To jsou mu dejme tomu tři – ale to je přece moc!

Ale co hlavně: takové dítě se nenaučí frustrační toleranci ve věku, kdy se to podle přírody naučit má.

Jenže rozvoj osobnosti, to je v současnosti pro mnohé rodiče lákavá mantra, což ví i ta nejmizernější reklamní agentura.

Vyjít vstříc všem požadavkům dítěte v domnění, že tím rozvíjí jeho osobnost, je ale nesmysl. Pokud mu nepostavíte mantinely, nejenže nerozvine svou osobnost, ale nebude se nikdy umět chovat ani navenek, ani ve vztahu k sobě. Co hůř – a to jsem bohužel nevymyslel já, jinak jsem už běžel do Stockholmu –, jaké bezpečí může takový tvoreček cítit ve chvíli, kdy na osoby, které ho mají chránit, si může kdykoli houknout?!

A jsme zpátky u aristotelských potřeb: dítě musí dostat najíst, napít, teplo, přiměřený počet pohlazení, milující prostředí… a ne pumprlíka, co kýchne kdykoli, když na něj ukáže nebo zmáčkne knoflík. Když vidím fracky, jak se válejí po podlaze v obchoďácích… uáá.

Z takové výchovy vyrůstá celá množina nemocných-nenemocných, její vinou je elegantnější říct – to dítě je, chudák, nemocné, maminko, a vy jste bez viny, toho byste nevychovala, ani kdybyste byla Komenská, tak tady dostane pilulky… Aneb od papírových plen přes metylfenidát do mamahotelu až k partnerovi, s kterým se do roka rozvede.

Absence pravidel je ve svých důsledcích bolestná – vždyť končí u toho, že náš národ vymírá.

Tohle je pro mě přímo myšlenkové salto mortale, pane doktore.

Nene, má to logiku. V této chvíli má naše společenství záporný populační přírůstek, a to navzdory tomu, že tu už hojně rodí imigranti. Dá se počítat s tím, že za čtyři, pět generací bude žít v naší kotlině jiné většinové etnikum než Češi. Myslím, že to nebudou dnešní nepřizpůsobiví občané, neboť paraziti vymírají se svou kořistí, ale někdo, kdo se sem přivalí zdaleka. Jestli to budou hordy z Předního či Středního východu nebo ze samého jihu, kdoví. Všichni se ale tváříme, jako by nás to netrápilo. Možná netrápí, protože většina z nás má svůj horizont nanejvýš o dvě generace napřed.

Jenže jak populace vymírá, tak současně stárne. A jak stárne, tak blbne, bohužel víc, než by odpovídalo prostému stárnutí. Jako by se za sníženou plodností i zvýšenou nemocností dětí a starých lidí skrýval jeden činitel. Teď se všechno svádí na oxidanty, mezi nimiž vedou pesticidy, kterým se prostě nevyhnete, ale co třeba hormony? Celý přírodní řetězec je pokažený hormonálními přípravky, užívanými po desetiletí tak hojně, že ryby ve vodě se pohlavně proměňují.

I houfné užívání hormonální antikoncepce si podle mého laického přesvědčení musí někde vybrat daň. O tom se zatím taky mlčí, protože jednak jde o kvetoucí byznys, jednak první generace žen, které jsou na prášcích od šestnácti, sedmnácti, se ještě nedožila stáří. Máte nějaký tip?

První, co mě napadá, je, co to udělá s plodností jejich potomků. Ze své psychiatrické praxe vím, že budu-li těhotnou pacientku cpát antidepresivem, v jejím plodu tím vytvářím určité nepřirozené chemické vztahy. A výsledek? Zjednodušeně řečeno, novorozenec bude nějakou dobu antidepresiva potřebovat dál, protože je na ně zvyklý a není proto možné je vysadit naráz.

To jste měl na mysli, když jste mluvil o našem neadekvátním blbnutí?

Myslel jsem spíš na „éčka“, tedy na chemii, která se cpe do potravin kvůli trvanlivosti, a ty konzumujeme všichni. Jsou to biologičtí nepřátelé člověka. Jejich užívání vede k onemocněním mozku, protože se do něj hladce dostane všechno, co je rozpustné v tuku. Vyprávěnky o hematoencefalické bariéře, která žádné škodliviny nepropustí, jsou sice fajn, ovšem pokud se tyhle obranné systémy naruší, vleze tam kdejaké svinstvo. Epidemie demencí u starých lidí tedy rozhodně nebude náhoda. Další část lidí vede nešťastný život a nakonec skončí na psychiatrii jenom proto, že jim na malér zadělaly sudičky už v raném dětství.

To je hodně drsná inventura. Jak se jí vzepřít, chci-li mít dítě šťastné?

Musíte umožnit, aby mezi vámi a dítětem vznikla takzvaná připoutávací vazba. Vytváří se během prvních dvanácti měsíců života dítěte a je pro ně zdrojem celoživotní jistoty o sobě jak ve světě, tak co se týče vztahu k sobě samotnému. Člověk totiž dokáže být nepřítelem sám sobě a ubližovat si víc než všechny folklórní macechy. I jako mrně mám už ale určité mocenské postavení – řvu, když mi něco chybí. Má ho i maminka, a tak se učím důvěře, bezpečnosti a také prvnímu omezení své moci, protože já bych přece chtěl všechno. Učím se poznávat své tělo, rozpoznávat lidi i věci. Za první rok toho zvládnu víc než za zbytek života a naučím se o světě to nejpodstatnější.

Vazba může být ale narušena třeba tím, že maminka se mi nebude věnovat, jak je třeba; bude trpět depresí nebo bude alkoholička, a bude-li chybět úplně, je to průšvih na třetí.

Tohle se mě netýká, pomyslí si teď většina čtenářek.

Dobře, mám pro ně otázku: taky jste se vrátily do práce za tři měsíce, za půl roku, aspoň na částečný úvazek, aby vám něco neuteklo nebo jste nebyly „izolované“ doma? Velká chyba. Jsem totiž přesvědčen, že vazbu narušuje i pracovní frmol, v němž dítěti nelze nabídnout, nadneseně řečeno, mateřskou náruč, či spíš pozornost, protože teď právě telefonujete, mailujete, rokujete.

Počkejte, to by pak byla chyba i to, když matka svěří batole na odpoledne či na den babičce?

Kdepak, kdo patří do nejužší smečky, může za maminku kdykoli zaskočit. Ostatně, zda dítě matku postrádá, poznáte snadno – když se zas objeví, potrestá ji tím, že od ní trucovitě odvrátí hlavu. Přesně to je ta jeho mocenská parketa.

Jak pokračuje vývoj po prvním roce věku?

Tehdy už vstupuje do života dítěte širší rodina, v které se učí komunikovat v jiných rolích s jinými lidmi. Po nástupu do školy se k přirozené autoritě v rodině přidá autorita zvenčí. Kromě sourozenců má najednou rivaly, kteří mu buď dominují, nebo nad kterými dominuje on. V pubertě se přidají hormony a vznikne vazba zcela nová, erotická.

V tomhle přirozeném vývoji si ale s sebou dítě táhne veškerou zkušenost. Velké zranění v nejranější fázi znamená, že bude mít už navždy problémy, přinejmenším poruchu osobnosti, jelikož na samém startu života nezískalo pocit bezpečí a jistoty, a tak ho bude hledat dál, a špatně, bude tudíž frustrované. Nenaučí-li se ani veledůležitému sociálnímu momentu – teď uhneš ty, teď zase já –, bude celý život narážet, a tak svět bude považovat za nespravedlivý. Tihle lidé odmítají připustit, že by do skály narazit nemuseli, kdyby ji vzali oklikou jako ostatní. Pro ně není nad původnost, a to dobře známe od klasika: „… každý po ní touží, lidé chodí přes most, tož já půjdu louží“.

Porovnáte-li rodinu kdysi a rodinu dnes, pane doktore, co vám z vašeho psychiatrického pohledu vychází?

Že doba, která se zaklíná tím, jak je úžasná a postmoderní, fedruje nedobré prvky. Od určité doby navíc lidi ochotně přepouštějí své kompetence státu v domnění, že dobrý otec stát se o to postará. Příspěvky, jesle, školka, očkování, škola, porod, smrt… Dřív rodina musela vyjít, umíralo se, rodilo, žilo a bylo pohromadě. Nedělám si iluze, že to bylo harmonické pohromadě, ale bylo pohromadě. Všimla jste si, že jakmile dojde na velký malér, zemětřesení, povodně, jdeme do houfu a jsme na sebe strašně hodní, ba dokonce začneme věřit v pánaboha? To je zcela normální biologicko-sociální pud, který najdete už u snad nejprozkoumanějšího živočicha naší planety, hlístice oblé, milimetrového červa, ovšem s 302 neurony a několika tisíci spoji mezi nimi. Žijí samy, ale jen co uhodí zlá doba, shluknou se, a to i za cenu utahování opasků, protože tak mají větší naději na přežití. Tak velí sociální instinkt.

Chybí-li, je to malér. Rodina přestává být smysluplná, jelikož se už nebrání proti zevním nevrlým vlivům, neboť obranu postupně popouští státu.

A pokud máme dost – my ovšem máme nadbytek, jaký jsme za celou svou historii neměli –, není dostatek práce čili smysluplné aktivity, takže člověka začnou napadat nesmyslné untrholty: dvě milenky místo jedné, ještě větší televize, ještě víc sexu… Zdivočelé manýry ovšem společnost deklasují a lidi jsou otrávení natolik, že děti přestanou být přirozeným produktem rodiny a stanou se objektem, který jde v extrému až do kšeftu. Já dítě nechci, dokud… „Vnitřně odmítám přijmout, že už je čas oželet nedosažené věci, zejména pak euforii šťastné zamilovanosti,“ napsala mi na můj blog jedna čtyřiatřicetiletá slečna. „Zdá se mi, že mládí je jako dárek, který mi kdysi někdo dal, a teď mi ho odebírá, aniž by mě naučil s ním zacházet.“

Tristní.

Tím spíš, že plození i rození se pak posune do pětatřiceti, jelikož všemocná medicína umí už dát dítě i šedesátnici. Tím, že se věk prvorodiček posunuje, dál přirozeně klesá plodnost bez ohledu na jedy a zároveň kvalita populace, protože vajíčka od samého začátku své existence vstřebávají všechny škodliviny. Kolika rentgeny jen matka za těch třicet, pětatřicet let projde, kolik nemocí prodělá, kolik jedů sní, kolikrát ji připálí sluníčko… to všechno se sčítá. Optimální věk je zkrátka po dvacítce, a ne čekat až na kariéru, pak s křečí hurá do plození, které nejde, protože od přírody má při něm být pohoda, takže pár vymete nějaké pracoviště asistované reprodukce a nakonec si vymyslí takovou zhůvěřilost, jako jsou náhradní matky a po rozvodu střídavá péče.

Oboje začíná u postulátu slavného psychoanalytika Ericha Fromma „mít, nebo být“. My máme všechno, ale plete se nám to s „být“. Když si můžu dovolit cestu kolem světa, jsem přesvědčen, že jsem někdo. Jenže my to máme jenom koupené! Naše „jsem“ je přikrmené materiální futráží, a protože ego se potřebuje nafukovat, kam až to jde nejdál, i materiální futráž musí být co největší.

Víte ale, že po střídavé péči prahli otcové, kterým partnerky po rozchodu upíraly styk s dětmi, byť soudně stanovený?

To je vysvětlení ex post. Tam je totiž i mstivá kantiléna, kterou pějí oba rodiče. Ženy využívaly až zneužívaly toho, že o dítě pečují ony. V osmdesátých letech, v době boomu rozvedených matek, jsem v protimanželské poradně potkával ty problémové, které měly filozofii „já chlapa potřebuju do postele nebo na přibití hřebíků“ a klasický dialog zněl: „Pepa má jít v sobotu s tátou na plavání.“ – „A ty ho pustíš?“ – „Nepustím, bude nemocnej.“ Vůči odešedšímu partnerovi byly totiž zatrpklé a dělaly mu naschvály. Právě proti tomu se začali otcové pod vedením psychologa Bakaláře bránit. Čímž v podstatě vznikla dívčí válka. Ve snaze po korektnosti – každého, kdo se o ni snaží, bych nechal korektně vláčet koňmi po Praze – to dopadlo oním šalamounským způsobem, jak přijdou ty dvě mámy a hádají se, čí dítě to je, přičemž nevlastní matka se prozradí tím, že by ho klidně nechala zabít. Ty dnešní se chovají tak, jako by z nich už všechny instinkty vyvanuly a jejich místo vyplnila mamona. To je výstižné biblické slovo. V českém ekumenickém překladu je použito slovo majetek, někteří překladatelé volí bohatství či peníze. Aramejské mamona však zahrnuje nejen všechny tyto významy, nýbrž i cosi abstraktnějšího – chamtivost, touhu po majetku a s ní i touhu po moci. To je MOJE dítě, já ho budu mít.

Připomíná mi to reakci čtenáře na váš internetový článek „Děloha není futrál“: „Narcistické sklony milovat jen to, co je MOJE (byť by to bylo jen pár buněk), nemají se skutečnou všeobjímající láskou nic společného.“

Vykládejte to ale dneska lidem, když se jich do roka půlka rozvede! V nestabilní rodině ovšem nemá dítě dost šancí, aby si udělalo správný mustr. Každý kluk se přece učí na mámě, jak na ženské, a na tátovi zase, jak být chlapem. Pokud se doma muži prostřídávají jak na orloji, je to nejistota. Ne náhodou jsou sirotkové populací s největší úmrtností, ti to vždycky odskáčou. Bylo docela přirozeným zvykem, že dítě zůstávalo s mámou a tatínek platil, nebo taky ne, ostatně, když táhli krajem lancknechti, taky moc alimentů nepoplatili. Institut střídavé péče ale osobně považuji za největší běs v péči o dítě. Vezměte si šestiletého kluka, který chce svůj režim, jistoty, radosti, a najednou co týden bydlí jinde s někým jiným a v jiném režimu. I kdyby všechno klapalo a bylo harmonicky propojené, jsou to dvě zcela odlišná prostředí, kde dítě žije dva odlišné životy. Rozbíjejí se jeho jistoty.

Takže nezakotví.

Mám strašně rád Čapkovu trilogii, nejvíc Povětroň, kde u zraněného letce, co se zřítil s letadlem a leží v bezvědomí ve špitále, různí lidé domýšlejí jeho životní příběh. Shodnou se na tom, že neměl matku, a proto je plný neklidu, zjizvený, trpí exotickou chorobou. Základ mu nedopřál zakotvení.

Pokud otec s matkou kráčí životem spolu, každý dítěti předá kus sebe, takže se oba doplní. Při výchově separátní mají navrch vlivy, které z něj udělají člověka buď příliš nezávislého, nebo příliš závislého. Když je máma moc úzkostlivá, drží si ho u sukně a z něj vyroste úzkostný člověk, který se bude pořád držet při zdi. Nebo může říkat: kdepak je náš Pepíček, jé, támhle si hraje na dálnici – v tom případě nebude mít dítě nikdy jistotu v tom, co má správně dělat. To rozumná máma mu špagát povoluje podle toho, jak se vyvíjí a jak se už o sebe dokáže postarat.

Až dítě vyroste, začne se chovat vůči své rodině jako rodina vůči státu: s mámou, která se bojí, že ji kluk opustí, protože v éře kultu mládí v padesáti už sotva uloví partnera, syn-třicátník sehrává roli pseudopartnera nebo jakéhosi společníka – a za to může dál parazitovat v jejím doupěti alias mamahotelu.

Zmínil jste se o tom, že matky jako by ztrácely základní pudy. Nevyplavuje je z nás i dosud nebývalá záplava informací?

Samozřejmě, mluvme ale raději o podnětech. Mozek, respektive já, potřebuju k přirozenému životu určitý počet impulzů. Pokud jich mám méně, jsem deprivovaný, když víc, jsem přehlcený – a obojí mě stresuje. Móda ovšem velí být informován o všem. Umělce miluji proto, že jsou dvě patra nad vědou, a tak už v Bradburyho románu 451 stupňů Fahrenheita zazní věta: „Dejte lidem milion informací, ať mají pocit, že všechno vědí, a nenechte je myslet.“ Přebytek informací totiž zabraňuje lidem v myšlenkové práci. Proto těm, co jdou do špitálu, radím – vezměte si sebou harlekýnku, ne Zločin a trest. Nedávno mi vykládala naše knihovnice, jak na pokoji ležely čtyři, tři intelektuálky a jedna obyčejná ženská, a když té čtvrté přinesli příbuzní harlekýnky, ostatní se o ně porvaly. Pokud se však taková oddechovka stane náplní celého dne, je to pro mozek hrůza.

Mám pocit, že přibývá rodičů, kteří dětem vůbec žádný oddechový čas nedopřávají. Ve jménu vzdělání a budoucí kariéry jsou posedlí „smysluplnými“ aktivitami. Žádné hraní na indiány, žádné kopání do mičudy, žádné kreslení jen tak, ale kroužky, soukromé hodiny, tréninky…

Stejná kravina jako každé přehlcení. Dítě má svůj vnitřní rytmus, daný biologicky, a ten je třeba respektovat. Jinak je zde riziko, že začne hrát miniscénář, kterému říkáme „pospěš si“, a bude všude a zároveň nikde.

Ve jménu skvělé budoucnosti ale tihle rodiče současně kladou na dítě zodpovědnost neúměrnou jeho věku – musíš dokázat tohle a ono, na druhé straně je však vychovávají takříkajíc přátelsky, často bez vymezení mantinelů…

To k tomu ale patří! Ty máš odpovědnost, tak makej, já ti do toho kecat nebudu. Pak existují dva možné miniscénáře: dítě přetížené zodpovědností se naučí být dříč a odvádět dobrý výkon, čímž do jisté míry smění svou osobnost za výkon – pozor, ne za mamon. To je vždycky vošajslich, protože výkon ohrožuje spousta věcí, jak víme, už jen ten stres, jestli to dokážu.

Odpovědnost implicitně obsahuje příkaz „nesmíš si říct o pomoc, protože odpovědnost máš ty“. Neboli i já jako rodič se vzdávám pomoci dítěti, což je pro mě vlastně pohodlné. Takové dítě se naučí, že si o pomoc říct nesmí, protože každé odmítnutí pro něj znamená, že bylo odmítnuto i s celou hodnotovou koulí, kterou s sebou vláčí, a to si nese do dospělosti.

Tihle lidé si spolehlivě zadělávají na infarkt, protože jsou pracovití a zároveň osamělí, a jak jsou osamělí, jsou snadno depresivní. V ordinaci na nich páchám poloviční vraždu, protože jim řeknu: vezměte si tři papírové stokoruny, jeďte na Václavák a tam vlezte do každého krámu, kde mají na dveřích napsáno „Drobné nerozměňujeme“, a požádejte o rozměnění. Oni jdou, tep sto dvacet… Riskovat odmítnutí, které mají v podvědomí spojené se zapuzením celé osobnosti, je pro ně nadlidský úkol.

Tuhle mě v rádiu zaujala nějaká dáma, která má u nás na starosti evaluaci škol. Gymnázia prý dělí na ta, kde pěstují víc vztahy, a na ta, kde kladou důraz na výkon. Zeptali se jí, jak by se rozhodovala, kdyby šlo o její vlastní dítě. Bez zaváhání moudře prohlásila, že by ho dala tam, kde pěstují vztahy, protože pak dítě zvládne i výkon, ale opačně to nefunguje, jelikož se nevyučí spolupráci, ale soupeření.

Co jako otec dvou už dospělých dětí považujete za nejpozoruhodnější výsledek kvazi demokratické výchovy, s kterým jste se kdy setkal?

Jednoznačně tento příspěvek na můj blog: „Můj osmiletý syn mluví sprostě jako dlaždič… Když mu něco řeknu, tak mi opáčí ‚kurva, neser mě‘, ale jde to poslušně udělat. Oba víme, že to myslí ve srandě, a máme spolu ten nejlepší vztah. Má povolený limit pět sprostých slov denně, který většinou hned po ránu ve dvou větách překročí. Naučil se používat sprostá slova jako ventil, stejně jako já a moje lepší polovička, což je dle mého také jejich smyslem…“

K neuvěření. Co je proti tomu ona velice účinná věta: „Všichni to už mají, mami!“

A zase jsme u onoho frommovského „mít, nebo být“. Na něm totiž stavíte další koncept svého života. Jinak je to projev odporné stádnosti.

Rodiče se obvykle zaštiťují strachem, aby svým „ne“ náhodou nezranili křehkou dětskou duši. Jak se tedy zachovat?

Rozumně. Vykašlat se na konzum. Vždyť do psychiatrických ambulancí dnes běžně chodí pacienti, kteří si před Vánocemi vypůjčili patnáct tisíc jenom proto, aby měli na dárky, a pak to nemají z čeho splatit! Mě dostal chlapík, který byl v lokalitě chudé na pracovní příležitosti tři čtvrtě roku bez práce, a krátce poté, co ji dostal, mi sdělil, že na příští kontrolu nepřijede, protože jako každý rok v tuhle dobu bude na dovolené v Egyptě.

A co strach ze šikany?

Šikanu ve škole jako rodič zastavit můžete, musíte mít však dost autority, což průměrný malý český člověk nemá. Ten si řekne – hlavně abych neublížil a celé to nezhoršil, vždyť ono to nějak projde, tak radši ten tablet klukovi koupím.

Dospělí si tím tedy zjednoduší život, že?

Pouze zdánlivě. Vztahy se pak totiž přelévají do jiné roviny, hodnocené penězi, a hřejivá mezilidská soudržnost bere za své.

Macchiavelli v nás

Vítá-li tě dítě už ve dveřích polibkem, počítej do deseti a potom se podívej, co je rozbité.

Murphyho zákony

Potvrdili by to jistě všichni, kteří se přesně před čtyřiceti lety zúčastnili pokusu amerického psychologa Stanleyho Milgrama. Reagoval jím na tvrzení nacistického válečného zločince Adolfa Eichmanna před soudním tribunálem, že pouze plnil rozkazy a vinen tedy není.

Dobrovolníci, získaní na inzerát univerzity Yale, měli údajně testovat vliv trestů na proces učení. V roli učitelů měli žáky potrestat za každou chybu elektrickou ranou o napětí od 15 až do 450 voltů. Netušili, že to jsou najatí herci, kteří bolest z elektrošoků i žadonění o ukončení pokusu předstírali, jelikož dráty žádná elektřina neprotékala. K trestání je průběžně povzbuzovali, případně nutili vědci coby „asistenti“.

Výsledky, z nichž dodnes mrazí, zařadily Milgrama k nejcitovanějším psychologům dvacátého století. Můžete z nich vybrat ten nejvýznamnější, prosím?

Milgram podal důkaz o tom, jak snadno je člověk manipulovatelný, jak snadno podlehne nátlaku i nijak významné autority, kvůli které je schopen dělat hnusné věci, jež by ho samotného zřejmě nikdy nenapadly. Vždyť Milgramovy pokusné osoby byly ochotné za neúspěšné opakování určité série slov trestat člověka dokonce i smrtícími elektrickými šoky o síle 450 voltů.

Stejně jako podstata experimentu mě fascinují i některá dílčí zjištění. Například že mnozí z těch, kteří na příkaz zraňovali někoho, koho ani neznali a kdo jim nic neudělal, jasně věděli, že to je hrůza, protože se přitom potili, koktali, mnuli si obočí, což je klasický projev nervozity.

Kdepak nervozity, to je slabé slovo, projev těžkého stresu!

Tím hůř. Někteří se dokonce snažili autoritu „ukecat“ – a přesto nakonec knoflík zmáčkli. Později ovšem tvrdili, že oni přece poslouchali „jen trochu“. Taky říkali – odviset to ode mě, já bych nikdy… Co nás, lidi, k takové srabařině vede?

Instinkty. Je v nás ještě hierarchie smečky. V té vám, jakmile neposlechnete, dají po čumáku, ba mohou vás i vypudit, a kdo z nás by si to přál? Čili instinkty velí, že je přirozené, že vůdce rozhoduje o tom, kudy se půjde, s kým se budeme rvát a s kým kamarádit.

Zhruba pětina účastníků pokusu ale poslušnost odmítla a nátlaku nepodlehla. V čem se vnitřně liší od těch poslušných?

Svým ustrojením jsou víc tvůrčí a zároveň i trochu asociální. Vypovídá o tom jiný zajímavý pokus, v němž vědci chtěli zjistit, zda lidé, kteří snáz překračují společenské normy, jsou kreativnější. Předpokládali totiž, že k tomu, abyste překročila dané hranice, musíte mít víc invence. Každý účastník dostal škatulku, svíčku a hrst napínáčků a měl umístit svíčku na zeď tak, aby vosk nekapal na zem. Polovina z přihlášených ale z tak jednoduchého úkolu propadla, ač stačí přichytit krabičku napínáčky na zeď a pak do ní dát svíčku. Vědci potom podle úspěšnosti lidi rozdělili na méně tvůrčí a tvůrčí. Všem ukázali fotografii ulice se značkou zákazu vjezdu, za níž parkovala dvě auta, a zeptali se: vjeli byste tam? Kreativnější nezaváhali: jasně, když už tam dvě auta jsou. Z čehož vyplývá, že jste-li ušlechtilý člen smečky, nebudete sice překračovat zákazy, ale taky nebudete moc tvůrčí, budete držet ústa a krok a jen tu a tam si nesměle štěknete.

Když ale Milgram svůj pokus trochu pozměnil a dva herci v roli účastníků předvedli scénku, kdy se příkazům vzepřeli, vzápětí se k nim přidalo šestatřicet účastníků ze čtyřiceti. Připomnělo mi to listopad 1989, kdy národ konečně otevřeně následoval ty odvážnější. I v tom se skrývá nějaký princip?

Jistě, vzbouřený herec se v tu chvíli stal potenciálním vyzyvatelem dosavadní vrchní autority a v takové situaci se ostatní musí přiklonit buď na jednu, nebo na druhou stranu. Pokud vás někdo přepere, dokonce i váš věrný pes může odejít za vítězem, jak upozornil slavný rakouský etolog, nobelista Konrad Lorenz.

Děje se tak v každé klasické smečce, která má srozumitelnější, čitelnější strukturu, jako třeba tlupa. Vládne jí král, pod ním je šlechta, na samém dně pak póvl, proletariát se mu taky říká. Pouze samice s mláďaty se, aspoň u primátů, do politiky nemíchají. Jakmile někdo z šlechty dozraje k tomu, aby se králem stal on, vyzve stávajícího na rituální souboj. Kdo v něm vyhraje, usedne na trůn a druhý se zařadí mezi šlechtu.

V Suchumi před mnoha lety udělali drsný pokus: postupně několik králů bez rituálního boje posadili do klece ve velké voliéře, odkud se museli koukat na to, jak to někdo vede za ně. Půlka z nich z toho dostala infarkt.

Zkrátka v každé smečce, i té lidské, vládne dominance a tedy boj o vládu, podívejme se třeba na francouzskou revoluci, kde si postupně navzájem sekali hlavy. Koneckonců, dawsonovští sociologové, zastánci teorie sobeckého genu, tvrdí, že nejsme nic jiného než jednoúčelový mechanismus na pasírování naší DNA do dalších a dalších generací, že o nic jiného se nehraje, protože pokračování mají jen ti nejzdatnější.

Není potom instinkt skvělou omluvou pro diktátory stejně jako pro ty, kdo si chtějí jen nahrabat, přičemž morálka bere za své?

Ale všechno je o přežití! Vždyť i mezi šimpanzi vznikají aliance, ačkoli určitě neznají Murphyho výrok „nutnost je matkou podivuhodných kooperací“. I náš proslulý psychiatr profesor Vondráček tvrdil, že charakter je veličina titrovatelná penězi. Kdyby je měly i opice, taky by v jejich chování hrály důležitou roli. Takhle se samičkám za sex platí jen ulovenými guerézami.

I v pyramidě tlupy, kde se agrese šíří odshora dolů, má král všechny prebendy, co se týče favoritek, jídla, rozhodování. Má tedy i majetek, i moc, i sexuální prioritu.

Byl jsem před lety u toho, když na jednom kardiologickém kongresu Švédové prezentovali studii, která prokázala, že některé léky na snížení krevního tlaku působí na lidi i na primáty na různých úrovních pyramidy úplně jinak – každý z nich má totiž jiné stresové hormony a tedy i odlišné emoční nastavení. Ti na špici mají noradrenalin, cyklisti uprostřed, co se nahoru hrbí a dolů šlapou, zase mix noradrenalinu, adrenalinu a trochu kortikoidů, submisivní jedinci dole mají kortikoidy. Zatímco kortikoidní hormon je depresivní, při noradrenalinu z jedince naopak sálá síla a energie. Proto má alfa samec automaticky charizma a tedy větší přesvědčovací schopnosti. Koneckonců, v lidské společnosti stačí, budete-li mít na sobě bílý plášť laboranta, a už se stanete autoritou mezi póvlem.

Jakmile začne bojovat o autoritu někdo jiný, vypukne boj. Ti, kdo se autoritě vzepřou s tím, že non serviant, nebudou sloužit, jsou padlí andělé. Ve švédské studii zůstával stranou jeden opičák, říkali mu filozof, co na hierarchii kašlal. Jinak jde každému o to, aby se dostal výš, ne níž. On ale žebřík k moci nepotřeboval, měl své vlastní hodnoty, ač byl opičák. Být ale všichni jako on, nedá se tlupa, a jedno jakých tvorů, nikdy dohromady. Společenství plné individualit si nedovedu představit. Jsou snesitelné řekněme v poměru jedna ku čtyřem nebo ku pěti, strašně rád se s nimi při nějaké příležitosti potkávám, ale žít uprostřed nich?! Děkuju pěkně!

To by však znamenalo, že u „mimoně“ nelze až tak obdivovat jeho hrdinství, jelikož on nechce šplhat nahoru z jisté lenosti či apatie.

Nevím, nevím, i on přece jen musí s tlupou nažívat. Dopracovat se k názoru, že autoritu poslouchat nebudu, musí stát podle mě strašné úsilí. Poslouchat je přece daleko jednodušší, protože se vezete v sociálním soukolí. Pokud jste poslušná, dostane se vám podrbání, pošlou vás na stáž…

Moc přitahuje lidi, kteří v ní vidí svůj životní cíl. Pokud zůstaneme u modelu sociálního žebříku, mám jen dvě možnosti: buď musím postupně zdolávat jeden schod za druhým, nebo jsem takový frajer, že zůstanu mimo a budu si všechno dělat podle svého. A právě tihle samostatní lidé, kterých je odjakživa všude menšina, představují sůl země. Vlastní cestou je ovšem ochotna kráčet asi tak pětina lidí, ostatní chtějí zůstat zaměstnanci, skrytými pod něčí střechou. To jsou ti, co dnes prohlašují, že za bolševika bylo líp. Na svobodu si totiž nezvykli. Hlásají, že jim chybí sociální jistoty, ale ve skutečnosti jim chybí vedení za ručičku, jasné rozkastování a diktát státu. Přidali se, a nemuseli nic. Kdyby se teď dalo upadnout do otroctví, většina českého národa do něj nejspíš ochotně půjde. A otroci už pak směli držkovat i ve starém Řecku.

Považujete, pane doktore, za přirozený i fakt, že nikdo z těch, kteří na příkaz pustili do jiného člověka třeba i 450 voltů, ani později nepřipustil svou vinu?

I to je vysvětlitelné. Jde o obranný mechanismus mého já, jak to nazývá psychoanalýza. Své já si každý musí zachovat úctyhodné, a tak všechno, co by nás mohlo oslabit, zranit, znectít, nějak eliminujeme. První možností je potlačení: nechci jít zítra k doktorovi, tak na to ochotně zapomenu – jako na smrt, jak se výstižně říká.

Ještě hlubší a silnější je popření. Definice praví, že to je nevědomá distorze reality do podoby, v které bychom ji chtěli mít. Popřu, že jsem byl nemorální hajzl, byl jsem přece jen poslušný vykonavatel příkazů autority, které jsem se nemohl vymknout. A ještě to podepřu tím, že jsem posloužil vědě, vždyť pokus patronovala ctihodná univerzita Yale, takže jsem vlastně pašák, navrch jsem za honorář mohl udělat radost manželce a dětem.

Napadá mě paralela s členstvím ve straně. Nikomu jsem neublížil, prohlašuje většina někdejších majitelů stranické legitimace, a tím je to pro ně jednou provždy vyřízené. Nejsem ale jistě sama, kdo hluboko uvnitř ví, že omluva to není, a s tímhle žaludečním studem už dožiju.

Skvělý příklad, ale špatně položený problém. Slyšela jste už někdy o odpuštění dědičného hříchu? V něm je přece smysl křesťanství. Musíte odpustit sama sobě, najít v sobě tu sílu si říct, že nejste gigant, co je neomylný, ale člověk chybující, kterého pudy ženou nahoru, tam, kde bohužel padá nejvíc výkalů. Kdo to v téhle či jiné podobné situaci po čase nedokáže zpracovat, může se s ní trápit do konce života. Pamatuju se na pacienta, který po otázce, za co se v životě nejvíc styděl, propotil košili i sako. Nakonec z něj jeho smrtelný zločin vypadl: v dětství, za války, doma kradl cukr. Ten byl na příděl a jeho dětská duše usoudila, že by touto cestou mohl rodinu přivést až k smrti hladem. Už když cosi zakázaného páchal, věděl, že je to nesprávné, ale jeho přání – stejně jako pokušení hada v Ráji – bylo silnější. A ta hrůza v něm žila čtyřicet let…

Přitom odpuštění je složitý proces, který musí zasáhnout i do nevědomí. „Tlustá čára za minulostí“ nic neřeší. Proto se mi zdají příhodnější pojmy hřích a pokání než vina a trest.

Co to člověku přinese, když si vinu v plném rozsahu připustí?

To, že nějakou padoušárnu popřete, tedy zatlačíte z vědomí do nevědomí, ještě neznamená, že přestane existovat. Jako negativní emoce tam působí dál a navazuje na sebe další. Krásně to popsal Karel Čapek ve své povídce Experiment profesora Rousse. Ten usvědčil podezřelého z vraždy pomocí slovní hry, původně Jungova asociačního experimentu, kdy podezřelý měl na vyřčená slova okamžitě zareagovat jiným, které si vybavil jako první, a on, chudák, na slovo „plot“ vypálil: „mrtvola“.

Ten, kdo v Milgramově pokusu rozdával elektrošoky, což je hanba, měl potom ještě vztek na toho hajzla, co ho do toho vehnal, protože z něj udělal vola na druhou, když elektrošoky byly jen předstírané. Takže ve svém podvědomí už má negativní emoce hanbu a vztek, a taky pomstychtivost, což je taky hanba. A to všechno se tam mele, na to se navazuje další, ozve se to v různých životních situacích a otázkou je, kdy to nabubří natolik, až z toho vykvete třeba neuróza, v klasickém pojetí nezpracovaný konflikt, špatně vyřešený problém.

Udělat si pořádek v duši je tedy nesmírně užitečné. Vezměte si, jaký nepořádek v sobě cítíte jenom proto, že v sobě nesete nějaké tajemství. Zbavit se ho je hrozná úleva. Právě proto člověk neuvěřitelně ochotně vypráví o svém průšvihu náhodnému spolucestujícímu v letadle, trenérovi v posilovně, neznámé paní v lázeňské kavárně… Kdyby holt byli po ruce faráři, vyprávěli bychom to jim.

Problémy s poslušností zjevně souvisejí nejen s naším psychickým ustrojením, ale i s uspořádáním společnosti. Jak vidíte situaci v té naší?

Tuhle jsem četl, jak nějaký muž v Hamburku vjel třikrát za sebou do slepé ulice jen proto, že ho tam opakovaně navedla GPS. Není nad imperativ, na tom stojí celé armády. Ještě horší však je, že naše společnost má tendenci nechat sebou manipulovat. Tím, jak je atomizovaná, to jde snadno, to dovolí vyrůst kdejaké podivuhodné větévce, jak říkával Karel IV. Ten nepořádek se vládnoucí vrstva snaží uregulovat stovkami zákonných opatření, místo aby spoluvytvářela společenský konsensus, který zakládá étos chování každého z nás, což následně ovlivňuje jednání celé společnosti. Nějaký soudce nedávno uvedl, že u nás momentálně existuje na 400 000 vyhlášek a zákonů, v nichž už se samozřejmě nikdo nevyzná. Taková snaha uregulovat společnost je k ničemu, bude se rozpadat dál.

Které osobnosti ji podle vás naopak stmelují?

Třeba papež František. Myslím, že má šanci být výraznou osobností. Jde na to totiž úplně jinak, čili je fantasticky přitažlivý, a přitom nemanipuluje, alespoň zatím. Myslím, že se tak může dostat na špičku sociální pyramidy, která bude pozitivnější než moc, co tu panuje dnes.

Při čtení Milgramova článku „The Perils of Obedience“, „Rizika poslušnosti“, mě napadlo, nakolik jeho pokus vypovídal o poslušnosti a nakolik o manipulaci.

Na sto procent o poslušnosti a na sto procent i o manipulaci, protože z účastníků dělal blbce. A právě o to při manipulaci jde. Definuje se jako snaha působit na myšlení druhého či druhých s cílem přivést je k jednání, které není manipulované osobě vlastní – a pouštět do někoho elektřinu jistě nikomu vlastní nebylo. Nebo jinak: je nalákání ke spolupráci s StB příběhem o poslušnosti a neposlušnosti, nebo o manipulaci?

O obojím, máte pravdu. Podle jakého mechanismu manipulace vůbec probíhá?

Pokud chcete druhého přimět, aby udělal něco, co chcete vy, a on ne, musíte ho napřed přimět, aby to chtěl sám. Takhle lapidárně to kdysi shrnul americký průmyslník a filantrop Andrew Carnegie. No a jak ho přimějete? Buď silou své autority, nebo manipulací.

Třeba jako pacientka budete kličkovat, protože se vám nebude chtít do operace. Nemusím vás hned škrtit, můžu racionálně vysvětlit výhody i nevýhody obou variant a vcelku poctivě vás nakonec přivést na svoji kolej, ač jste původně jela po jiné. Totéž ovšem můžu udělat sviňácky. Dodnes mi uvízlo v paměti, jak jsem se v Bohnicích, když jsem jako medik začínal pletichařit s psychiatrií, zeptal mladého asistenta, co je to ta psychoterapie. Vylíčil mi tehdy perfektně, co je manipulace: „Hele, když budeš chtít svést holku, tak bys byl idiot, kdybys z ní začal rovnou rvát šaty. Uděláš to přece jinak – přijdeš a řekneš jí: ‚Miláčku, koupil jsem ti nové plavky a moc rád bych tě v nich viděl…‘“ Tak tohle opravdu není psychoterapie, to je sprostá manipulace. Zrovna tak se pamatuji na svou vlastní sprostou manipulaci s dcerkou. Ve třech letech byla typický ambidextr, co bere věci tu do pravé, tu do levé ruky. Jednou se mě zeptala, v které se správně drží lžíce. A já odvětil: „V pravé ti daleko víc sluší, Lucinko.“ Fuj.

Někdo by vás pochválil za vynalézavou výchovu… Řekla bych ale, že samotné děti velmi často úspěšně cvičí s rodiči či prarodiči. Jde ale v tomto případě mluvit o manipulaci?

Samozřejmě, manipulace je prostě manipulace a je jedno, kdo ji provádí. Dospělí manipulují vesměs z nadřízené pozice a mají k tomu exekutivní páky, zato jim chybí fištron dítěte co do vynalézavosti prostředků. Manipulace dítěte pramení z jeho bezmoci nebo velmi malé moci, o to je však silnější. Manipulovat se totiž dá trucováním stejně jako absolutní poslušností, lísáním, slzami. Zkoušejí cokoli, a co jim vyjde, zdárně používají dál, až už je to rutina. Šikovní kluci takhle vyhrávají Oidipův komplex, protože matku dokážou zmanipulovat k čemukoli, holčičky pak tatínkův bezmezný obdiv.

Kde je ona hranice, kdy se dobrý rodičovský úmysl zvrhne v mrzkou mocenskou hru? Jak víme, dobré úmysly nejednou dláždí cestu do pekel.

Hranice obecně spočívá v uznání osobnosti dítěte a jeho práv. Chyba nastává tam, kde rodič začne brát dítě už ne jako dítě, ale jako partnera, s kterým potřebuje manipulovat. Takové vztahy panují obvykle v rodinách, které nechtějí jít na konflikt. Pak ho tedy musí obcházet. Nepříjemné je, že tento model děti přebírají i do dospělosti a samy se stávají zdatnými manipulátory, kteří nedělají nic napřímo.

Znám muže, který si v šesti letech přál od Ježíška kolo. Ustrašení rodiče se ale báli, že by si ublížil, a tak mu dali pod stromeček tříkolku. Kluk během Štědrého večera dospěl k závěru, že vlastně tu tříkolku chtěl, čímž konflikt v sobě sice smáznul, ovšem zároveň smáznul i svůj názor, postoj, svou osobnost. Ve věku, kdy si dítě vytváří svoji pravdu o světě, je to průšvih.

Co si počít s manipulátorem v rodině, když prášky na to nejsou?

Manipulátoři se, podle teorie berneovských her v mé oblíbené transakční analýze, ochotně potkávají a zaklesávají psychopatickými háčky s těmi, kteří si přejí býti manipulováni. Sehrávají spolu řetězce tahů, které končí špatnými pocity nebo obapolným rozčarováním. Jelikož ale důležitou součástí komunikace každého společenství je určitý jazyk, hrozí, že zrušíte-li ho, zrušíte i společenství, a člověk, který si stěžoval na manipulaci, propadne zoufalství, protože najednou ztratí půdu pod nohama. Jde tedy o to, nakolik kdo snese být klamán a kdo všechno kolem něj hraje falešně.

Vzpomínám na jednu klientku z manželské poradny, která si postupně vzala tři alkoholiky. Když se rozvedla s tím posledním, padla na ni deprese, s níž zavítala k nám. Odléčili jsme depresi a já jsem se jí zeptal, zda by nechtěla zapřemýšlet, proč si tak špatně vybírá. Dynastické sňatky to nebyly, majetek tehdy nikdo neměl, takže to byla ve všech případech její šťastná ručka, která neomylně sáhla do výkalů. Odmítla to rezolutně a prohlásila, že tentokrát už si dá pozor.

Zjevila se asi za půl roku a sdělila mi, že konečně našla správného životního druha. Nabídl jsem jí, aby přišli oba, že sice naše metody nejsou nikterak dokonalé, ale že můžeme upozornit na to, čeho je dobré se vyvarovat, které hrany obrousit. Zdvihla dva prsty a dramaticky pronesla: „Já vám přísahám, že to není alkoholik.“ Nebyl. Byl to narkoman. Jeden z prvních, které jsme tu měli. Vařil braun, protože dobrodiní pervitinu tehdy ještě neexistovalo.

Ta žena měla zřejmě zafixovaný určitý vztahový vzorec a jako partnera do něj potřebovala závislého slabocha, nad kterým by měla vrch, a současně surovce, když ho už chtěla opustit. Když nakreslila test lidské postavy, znázornila se na něm s kytičkou v jedné ruce a s kabelkou kryjící klín – obrana před sexualitou – ve druhé, zatímco muž jednoznačně připomínal Golema z Císařova pekaře.

Berne představuje klasickou „hru“ už v dětském věku a její prvky mají aktéři nepochybně dobře odkoukané. Naparáděná holčička požádá trouboidního chlapečka, aby jí uplácal bábovičku z bláta. Když jí vyhoví a čeká odměnu, podívá se na něj opovržlivě a káravě pronese: „Podívej se, jak jsi špinavej, ty čuně!“ Tváří se zkrátka, že si chce hrát, přitom ale jen touží po tom, aby chlapečka ponížila. Tak to asi dělá její maminka s tatínkem a pokud je dost zamindrákovaná, tak i s ní. A holčička potáhne tuto tradici dál a předá ji další generaci.

Psycholožka Isabelle Nazare-Aga uvádí třicet znaků, podle nichž lze manipulátora poznat – stačí, když člověk vyhovuje deseti z nich. Zaujala mě charakteristika, že lidé, kteří ho znají, o něm stále hovoří, i když není přítomen. Co si pod tím představit, pane doktore?

Charizma. Kdo ho má, je zajímavý, přitažlivý, působivý a funguje i tam, kde fyzicky není přítomný. Ovce si prostě cení svého pastýře. Milton Erickson říkal na závěr svých posthypnotických sugescí: „Můj hlas půjde s vámi…“ Lidé jsou totiž jistým způsobem manipulátorem zhypnotizováni. V pozitivním smyslu to najdeme už v Novém zákoně, kde Kristus říká: „Kdekoli se sejdete tři v mém jménu, budu tam s vámi.“

Například u záchranářů, kteří mají přesvědčit sebevraha, aby z mostu neskočil, se mluví o pozitivní manipulaci, leckdo ji přičítá i psychologům a psychiatrům, naopak jiní tyto dva obory z používání manipulace obviňují. Takže je pozitivní manipulace pozitivní?

Na používání tohoto termínu bych byl velmi opatrný. Manipulace je vždycky manipulace. Jistě, jsou ušlechtilé cíle, za kterými stojí za to jít, ale je otázka, jestli jste oprávněná používat nečisté prostředky, abyste za tím ušlechtilým cílem dovedla člověka či celý národ, zejména když se pozítří může ukázat, že cíle nebyly ničím víc než fatou morganou. Taková medicína má ve své historii víc slepých uliček než jejich mistr Jára Cimrman. Teď například omilostnila čtyřicet let zatracované sádlo. Tisíce nutričních poradců vám radí, co je nejlepší, ale podívejme se na jídelníček paleolitického člověka, jehož geny v sobě neseme: listí, bobule, žoužel, kterou posbíral, něco z toho, co ulovil, a nepohrdl ani mršinami. Přitom byl urostlý a měl dobře zavápněnou kostru, protože ulovené či nalezené tvory jedl i s kostmi.

Co považujete za nejhorší manipulaci vy?

Manipulaci farmaceutických firem s údaji o lécích. Nemám na mysli to, co dnes už skoro nedělají, totiž že jejich agenti obcházeli doktory a říkali, když budete předepisovat náš lék, tak vám darujeme paraple, těm významnějším kongres na Maledivách. Mám na mysli to, že při klinických zkouškách vyhazují výsledky, které se jim nehodí do krámu a které vyplavou – někdy jako tragické případy – až po několika letech běžného užívání onoho přípravku v širokém měřítku. To se týkalo třeba léků proti bolesti způsobujících srdeční potíže, léků proti psychickým poruchám, jejichž užívání vedlo ke značnému váhovému přírůstku a k metabolickému syndromu, a řady dalších.

Jsou vrcholem umění manipulace sekty?

Sekta, to je přímo chrám umění manipulace do hrdel a statků! Vždyť vrcholem je, když si vůbec nevšimnete, že jste manipulováni, a to o příslušnících sekt, s výjimkou toho nejvyššího, rozhodně platí.

To jsou kousky! Třeba scientisti. Kdybyste se postavila na ucho, nevyplníte jejich prefabrikovaný dotazník tak, abyste se nestala jejich obětí. Pro psychologa tržiště není totiž problém odhalit vaše dvě tři slabé stránky a ty vyzvednout. Zvláště dobří jsou u osamělců, kterým nabízejí především společenství. Manipulací pak zajistí rozbití biorytmů: modlitby přes noc, rituály, kdy místo spaní melete mantry, oblbující vědomí. Po dvou neprospaných nocích, kdy je každý nakřáplý a vláčný, přijdou na řadu sugesce. Lapnou vás prostě a vysají. Není náhoda, že ve všech sektách panuje kolektivní vědomí a hrozí kolektivní odsouzení, ostrakismus v malém. Tam si nestoupnete bokem. A když, tak letíte, ale napřed vás oholí do mrtě. V jiných sektách zase sexuální guruové zkoušejí své ovečky dostat do postele, a pak jsou ti, kterým stačí, že mají poslušné stádečko, tudíž moc. Vidíte, zase poslušnost a manipulace v jednom.

Je strašné, jak snadno jsou lidé následkem nedostatku sebejistoty, sebeúcty a svobodné vůle snadno manipulovatelní. A je tristní, že přijmou za vůdce i paranoika. Stačí, když má charizma, a pak snad už ani tu píšťalku, co měl krysař z Hammeln, nepotřebuje.

Co je nejlepší obrana proti manipulaci? Sebevědomí?

Teď si, s dovolením, vypomohu Komenským, protože ho umím zpaměti od školních škamen, a tak to mohu citovat: „Labyrint světa a ráj srdce, to jest světlé vymalování, kterak v tom světě a věcech jeho všechněch nic není než matení a motání, kolotání a lopotování, mámení a šalba, bída a tesknost, a naposledy omrzení všeho a zoufání: ale kdož doma v srdci svém sedě, s jediným Pánem Bohem se uzavírá, ten sám k pravému a plnému mysli upokojení a radosti že přichází.“

Co z toho můžeme plně použít pro dnešek, je jednak absence bažení po konzumních přáních – už Sókratés hulákal na tržišti: „To je věcí, které nepotřebuju!“ – a jednak pevné osobní hodnoty. Odhodlání, že některé věci prostě dělat nebudu, protože se neslučují s mým přesvědčením, s mým svědomím. I za tu cenu, že s tím budu někdy sám a budu se cítit osamělý. Jak napsal Kipling: „Když bezhlavost svým okem klidně měříš, ač tupen, sám že nejsi bezhlavý…“

Není však nakonec manipulace v životě naprosto nevyhnutelná?

Řekl bych, že je to dokonce jedna ze strategií přežití. Ostatně, celá krásná a čistá příroda je jeden švindl vedle druhého. Co jiného dělají kytky, když nabízejí hmyzu sladký pyl a tak ho přimějí, aby roznášel jejich DNA?

Jakkoli to zní omšele a banálně, život JE boj a ve válce, stejně jako v lásce, je leccos dovoleno.

Asi bych ale přece jen rozlišoval mezi manipulací, která je pro jedince užitečná a jiným tolik neškodí, tedy ve Frommově stylu biofilní, a manipulací motivovanou ziskuchtivostí, touhou po moci a dalšími cíli, které ty druhé poškozují. Té je třeba se bránit.

Psychopati u vesla

Cílem moci je moc.

George Orwell

Máte tušení, pane doktore, co v posledním roce, dvou odstartovalo v médiích články o psychopatech ve vládách, bankách, korporacích? Nebyla za tím snaha ukázat aspoň na nějakého viníka ekonomického srabu?

Nevím, spíš bych si vsadil na koloběh témat, kdy se nějakému novináři povede výživné sousto a ostatní si z něj pak díky globalizaci štafetově ukusují. Ten první možná kápl na studii Belindy Boardové a Katariny Fritzonové z roku 2005, ve které se prokázalo, že předsedové představenstev velkých společností mají víc psychopatických rysů než „nezvratně narušení kriminálníci“ v detenčním zařízení v anglickém Broadmooru.

Ujišťuji vás ale, že může být ještě hůř. Psycholog Oliver James totiž mezi bílými límečky identifikoval tři typy dysfunkčních osobnosti – kromě psychopata ještě i machiavellistu a narcistu, přičemž typ čtvrtý, triadický, tedy v přeneseném smyslu „trojjediná“ osobnost, je kombinací všech a pro okolí tudíž nejstrašnější.

Přímo hororová představa… V jedné české internetové debatě vyjádřil kdosi názor, že „pravdu může mít Alan Harrington, autor knihy Psychopaths, jenž považuje psychopata za nového člověka, za výsledek vývojového tlaku moderního života.“

Blbost. Každá smečka, i ta lidská, je hierarchická, tedy musí mít vůdce. Proto existuje sociální žebřík, po kterém se každý z nás snaží stoupat nahoru. Kam až se dostaneme, záleží na našich schopnostech. Jelikož psychopat je schopný všeho, dostává se odjakživa, co svět světem stojí, nejvýš, přičemž stádo – a teď to nemyslím pejorativně – jde za ním. Na špici se pak chová jako mix predátora a parazita. V přírodě taky nic nového, vezměte si lví smečku – lev je predátor a parazit k tomu, protože za něj loví lvice.

Když jsou tu ale psychopati odjakživa, proč jsme si jich všimli zrovna teď?

Protože jejich hlavní životní cíl, moc a vlastní obohacování, nabývá už obludných rozměrů. To máte tak. Existuje cosi, čemu se říká rozum epochy, shrnující kulturně-eticko-ekonomické podmínky doby. Třeba v takovém čtrnáctém století bylo rozumem epochy náboženství. Každý rozum má svého typického představitele, reprezentanta průměrnosti. V Čechách konce devatenáctého století to byl Matěj Brouček nebo otec Kondelík.

Na periferii rozumu epochy sídlí nerozum, tedy všechno to, co se době zrovna nehodí do krámu, neboť to narušuje chod stávajícího systému. Sem patří nejen kriminalita, ale i šílenství. Každá společnost však názor na to, co je rozum a co nerozum, mění a změkčuje. Vezměte si temporální epileptičku Johanku z Arku: rozum její doby ji netoleroval, a dnes ji považujeme za hrdinku. Zloděje kdysi ráchali pro ostudu v kádích ve Vltavě, a teď, kdy na jedné straně zeměkoule americký prezident souloží se stážistkou v Oválné pracovně a na druhé krade nějakou formou značná část představitelů státní moci a každý má navrch milenku, v tom lid žádný velký morální deficit nespatřuje.

Někteří rozum své epochy vysloveně předběhnou. Einstein, Kafka, van Gogh… Tehdy nerozum, nyní uctívaní géniové.

Stejně se to má s psychopaty. Kdysi bývali považováni za jedince narušující řád, protože neuznávali zákonitosti a pravidla společnosti. Jenže ti šikovní, kteří to uměli skrýt, se na vrchol stejně vždycky dostali. Pravda, dvacet procent z nich sedí v kriminále, protože své vášně nezvládli, ovšem ta větší polovina – výraz oblíbený u matematiků – se chytit nenechá a úspěšně parazituje. Každopádně platí, že jakmile režim není stabilní a etické vzory nejsou nastaveny pevně, etická pravidla se rozmělňují mnohem rychleji, což nahrává psychopatům, kteří v tom všeobecném nepřehledu snadněji uplatní svá vlastní, a ani to nemusí příliš skrývat. Výsledkem je, že se společnost psychopatizuje víc a víc, až už to nejde přehlédnout.

Sara Konrathová, americká sociální vědkyně, před časem u 14 000 amerických vysokoškoláků zjistila, že jejich stupeň empatie je o čtyřicet procent nižší než před dvaceti, třiceti lety. Souvisí to nějak se současným rozkvětem psychopatů, nebo jde pouze o další tah štětcem v portrétování takzvané Generace JÁ?

Určitě to druhé. Cením si historika a spisovatele Pavla Kosatíka, a ten měl právě tuhle v rozhlase hezkou poznámku, ač se mi nelíbila. Totiž že senioři jsou už natolik konzervativní, že špatně snášejí i vulgarismy v divadle a literatuře. To tedy jo. Já v opěvovaném pražském Divadle Komedie viděl většinu repertoáru a se ženou jsme si říkali, ježíšmarjá, zatímco mladí se mohli utleskat. Jedna vulgarita za druhou, pro mě vršené bez smyslu. Jestliže vládne tento trend, mají psychopati logicky pré. Přispívá k tomu i to, že dřív byla společnost přece jen krocena církevním morálním kodexem – všichni hřešili, to ano, ale kodex je strašil. I přes negativní vztah, který Češi k církvím měli, tu platil společenský řád vycházející z Desatera. Jak pravil kterýsi klasik, svědomí vám sice nezabrání hřešit, ovšem radost z hříchu vám zkazí.

Leccos ve vidění světa rozbily obě světové války, poté přišla studená a s ní kompletní desakralizace všeho. Nyní pro změnu postmoderní filozofie vyhlašuje, že co není přímo zakázáno, je v pohodě. Ukazuje se tedy, že mravní zákon v nás není zakódován až tak pevně.

Slovo psychopat se používá jako nadávka. Liší se jeho laický obsah od odborné diagnózy?

Psychopati se nedrží pravidel a zásadně žijí na úkor druhých, proto jsou zlí. A právě to se, myslím, skrývá pod nadávkou.

Původně se tak nazývali lidé s poruchami chování a přizpůsobivosti, kteří z psychického hlediska nebyli ani zdraví, ani nemocní. Měli odlišné vnímání reality než většina ostatních, ochotných uznávat a někdy dokonce i plnit určitá pravidla. Profesor Mysliveček, náš slavný psychiatr, jim krásně říkával praštění nebo vrtáci.

V posledním klasifikačním systému, platném od devadesátých let, však byla psychopatie vyškrtnuta z psychologických slovníků a nahradily ji poruchy osobnosti takové či makové, mimo jiné i disociální. Sem spadají ti, kteří v podstatě nejsou schopni či ochotni udržovat sociální pravidla, ať už proto, že jsou příliš agresivní, nebo příliš nepřizpůsobiví. To jsou oni obávaní psychopati, jak je vidí lid.

Kde se to vůbec v člověku vezme? Traumaty v dětství? Mizernou výchovou? Nebo má prostě od přírody ve složitém soustrojí mozku o kolečko víc či míň?

Na tuhle otázku našel odpověď až americký psychiatr Robert Hare, jemuž se už před mnoha lety podařilo u kriminální subpopulace, tedy u těch zlých sadistických vrahounů, najít jedince lišící se určitými anomáliemi ve funkcích mozku. Ten jejich je na pohled úplně stejný jako náš, vedou jím stejné dráty, řekl bych, ovšem některé nejsou pod proudem. Nefunguje třeba spojení mezi nejprimitivnějším centrem strachu, amygdalou, a centrem uvědomění v čelní kůře mozkové, kde sídlí i volní struktury, které nám dovolují jednat jinak než jen instinktivně, tedy rozumově. Právě tady sídlí pravidla, morálka, etika, altruismus, tady si uvědomujeme strach. Psychopati následkem toho vnímají bolest slabě a strach nemají vůbec, tudíž ani morálku. Ta se přece nejdřív buduje na základě strachu a pak teprve pravidel: aby si dítě uvědomilo, že se to či ono nedělá, musí nejdřív dostat na zadek.

Oni nic nedělají naschvál – prostě jen nechápou, proč by měli nějaká pravidla respektovat, když opak je pro ně výhodnější. Proto nemají ani svědomí, což při absenci strachu vede k přirozenějšímu a spontánnějšímu jednání. Ochota bourat zajetá sociální schémata a jejich šarm z nich potom dělá charizmatické osobnosti, jimž nikdo neodolá, ba ani profíci. Když totiž někoho o něčem přesvědčuji, mám uvnitř své pochybnosti, které ten, kdo sedí proti mně, odečte. Psychopat o sobě ovšem nikdy nepochybuje, a právě proto je tak přesvědčivý, tak strhující.

Americká sociální psycholožka Amy Cuddy navíc přišla s tím, že v mezilidské komunikaci hrají primární roli dva instinktivní signály, vřelost a kompetence. Všichni si domníváme, že kompetence je v profesionálním interpersonálním kontaktu důležitější, jenže první housle hraje vřelost. Ta mi napoví, zda dotyčný bude můj kamarád, nebo nepřítel. A protože psychopat má dar z nebes předvést „nefalšovanou“ vřelost – kterou přitom falšuje –, každého na ni lapí.

I mě, přiznávám. Kdysi jsem v bohnické psychiatrické léčebně zpovídala pro článek o sexuálních úchylkách dva mladé agresivní sadisty. Po hodině u kávy mi přišli jako skvělí parťáci. Uvěřit tomu, kolika ženám ublížili, bylo najednou těžké. Žádný strach, žádné svědomí, zato přesvědčivost na rozdávání, šarm… co ještě mají psychopati v základní výbavě?

Nebojácnost, akčnost, mentální odolnost, všímavost… ale hlavně a především bezohlednost.

Ta úvodní čtveřice není pro běžný život marná.

Však si taky oxfordský psycholog Kevin Dutton usmyslel, že lidí, co to mají v mozku poskládané jinak, musí žít mnohem víc i mimo kriminály, a díky tomu odhalil pozitivní psychopaty, kteří v sobě nemají onu destruktivnost. Díky absenci strachu dokážou být kosmonautem, co v posledních deseti sekundách, než mu dojde palivo, chladnokrevně najde na Měsíci místo k přistání, špičkovým chirurgem, kterému se nikdy nezatřese ruka, vyhlášeným obhájcem, obětavým záchranářem…

Počkejte, pane doktore, tomu nerozumím: bezcitný psychopat obětavě zachraňuje někoho, koho nezná, tudíž netuší, jestli mu v budoucnu může být prospěšný?!

Každý psychopat nade vše miluje vzrušení a nebezpečí, vždyť jemu nepřináší tísnivý strach, proto ochotně zachraňuje při hromadných neštěstích, kdy anonymní dav čeká, až to udělá někdo jiný. Mimochodem, když chtěl harvardský vědec Stanley Rachman v osmdesátých letech zjistit, co to vlastně je, co odlišuje superúspěšné pyrotechniky od úspěšných, objevil pozoruhodnost: zatímco normálnímu člověku tepová frekvence v mezní situaci vylítne střemhlav nahoru, pyrotechnickým mágům naopak poklesne. To vysvětluje, proč jsou schopni totálního soustředění na výkon. Totéž se týká i mnoha hvězd mezi operatéry.

Ale zpátky k zachraňování: vzpomeňte si na úžasnou detektivku Ed McBaina Brokovnice, která začíná nějak takhle: „Detektiv Meyer vycházel z pokoje a zvracel…“ To by se psychopatovi, ani tomu pozitivnímu, nestalo. I proto může zachraňovat.

Kde se rozhoduje o tom, zda se coby psychopat stanete sériovým vrahem, nebo špičkovým chirurgem, uznávaným advokátem, příslušníkem speciálních jednotek, zachraňujícím oběti únosů?

Nevíme. Do kuchyně, kde Příroda míchá geny a z nich vycházející lidské vlastnosti, asi nikdy vidět nebudeme.

Když si vezmu, že typický psychopat se snaží vydávat se za nejnormálnějšího člověka pod sluncem, protože jak konstatoval Al Pacino v roli Ďábla ve filmu Ďáblův advokát, „v tom je ten trik“, pak návod na to, jak ho vlastně rozpoznat, není jednoduchý. Respektive, jde to vůbec?

Po ovoci poznáte je, praví bible. V nádherné Jirotkově povídce Věštec, ve filmu ho hraje Oldřich Nový, vystupuje nenápadný až devotní účetní. Nového ředitele zajímá, jak to, že kdykoli někam pošle kontrolu, najde tam malér… „To ta čísla,“ vysvětluje účetní, „koukejte, třeba tady vidím, že prodejnu vedou manželé a už pět let neměli dovolenou, proč asi… asi si tam nechtějí nikoho pustit…“ „A vy jste prý před dvěma roky řekl, že se stanu ředitelem, jak jste na tohle přišel?“ „Po těch rajských protlacích…“ „Ale to byl přece strašný průšvih!“ namítá ředitel. „No právě, a vás nezavřeli…“ Hned ráno zavolá ředitel do mzdovky, kolik by měl pan Novák důchod. Prý 1284,50 Kč, slyší od účetní. „Jak to víte tak přesně?“ žasne. „On se tu na to byl ptát už včera…“

Teď ale vážně: systém každodenního drobného účetnictví vás varovat může, ve skutečnosti však všichni, kdo se s psychopatickými esy potkali, připouštějí, že vás při setkání tváří v tvář převálcují. Svědčí o tom dokonce i výpovědi speciálně školených policejních vyšetřovatelů, které shromáždil Hare. Máte jen jedinou možnost: spolehnout se na pověst.

Existuje nějaké prostředí, v němž jsme před psychopaty v bezpečí? Nejspíš každé pečovatelské, ne?

Ani tam bych si nebyl tak jistý. Už přece víme, že psychopati ochotně poskytují první pomoc při hromadných neštěstích jako první. Že přitom někomu vytáhnou hodinky z kapsy, je už jiná věc, nicméně pro ně je celá akce příjemným vzrušením, zatímco vy se z utrhaných údů pozvracíte. Koneckonců, atentátník Pečonkin, co se v prosinci odpálil na volgogradském nádraží, pracoval předtím na záchrance. Ne, neviděl bych prostředí, které je vůči nim imunní.

Takže očekávat lze vše, viz bajka o štírovi, co požádá žabáka, aby ho na zádech převezl přes řeku. Ten se ale bojí, že by ho žahnul, ovšem štír ho přemlouvá, vždyť přece především jemu záleží na tom, aby se dostal na druhý břeh… a potom ho uprostřed proudu smrtelně bodne.

Ano, od psychopata se lze nadít úplně všeho kromě milosrdenství, soucitu a pocitu viny. Konfrontace s tragédiemi, které způsobili, je skutečně nebolí. Každý z nás má takzvané zrcadlové buňky, díky kterým odečítá bolest na druhém a bolí ho to takříkajíc i za něj. V tom spočívá podstata náporu, kterému čelí zdravotníci. Dneska se už ví také to, že tělesná i psychická bolest se promítá do mozku na jedno místo. Jenže psychopat ho nemá, takže soucítit není schopen. Umí to, ne že ne, ovšem neprožívá to. Slavný neurolog a psycholog Oliver Sachs tvrdí, že i hudební laik rozezná, jestli skladbu hrál automat nebo živý hráč, a to nikoli podle kiksů, ale podle zcela rozdílné dynamiky. Psychopat je v takové situaci úplně vedle.

Ženský tvar psychopatka zní nezvykle. Je vůbec potřebný?

U zločinných psychopatů stojí za agresí testosteron. Žena má víc neurohormonální výbavy k tomu, aby neriskovala. Pudově ví, že pokud mláděti zabijí otce, přežije, ale při zabití matky je odsouzeno k zániku. Pokud tedy někdo napadne přímo hnízdo, je samice agresivnější než samec. Jinak ženy novinové titulky nevyprofilují. A když už psychopatky jsou, pomáhá jim obecný pohled na ženskou jako na mrchu, který máme už od Genesis. To Eva přece vnutila Adamovi jablko, i když se, chudák, vzpíral.

Jak si vlastně můžu porodit psychopata? Má tato porucha příčinu genetickou, nebo fyziologickou?

Psychopatie není dědičná, tedy aspoň to dosud nikdo neprokázal. Nikdo ovšem taky neví, kde vzniká. Netušíme, co se odehrává během nitroděložního vývoje, do kterého může zasáhnout strašná spousta vlivů. Dítě se totiž nerodí jako tabula rasa, jak se staletí tradovalo, ale už s různými znalostmi – rozezná třeba mateřský jazyk. Vlivy pozitivní i negativní přicházejí se životem, a ne jenom proto, že je máma na koksu. I samotný porod představuje trauma se všemi důsledky – o tom pojednává celá škola transpersonální psychoterapie a psychologie. Můžeme jí věřit, nemusíme, ale nějaký vliv rozhodně má. V každém případě je časný vývoj rozhodující pro pocit bezpečí a jistoty o sobě a o světě. Máma nemusí cíleně něco chtít dělat špatně, ale okolnosti to špatně namíchají, třeba v podobě mateřské deprese, kdy pak matka vysílá na dítě nešťastné signály. Připoutávací vazba, attachment se tomu odborně říká, je vedle genetické výbavy odpovědná za mnoho vlastností, s nimiž dítě vyrazí do světa. Může ji však narušit řada okolností.

Kevin Dutton zmiňuje ve své poslední knize Moudrost psychopatů první případ ve světových dějinách soudnictví, kdy soud vzal při posuzování činů vraha Bradleyho Waldroupa v úvahu roli genetické predispozice, čímž se zrodilo neuroprávo. Myslíte, že nové vědecké objevy mohou přinést psychopatům generální pardon?

Může je vysekat dobrý právník, ale aby se podle toho posunulo právo?! To by byl malér. Základem právního systému dodnes zůstává sociální kontrakt – a v něm hraje hlavní roli schopnost rozpoznávat a ovládat se. To není podle mě k ubourání. I psychopat je totiž schopen rozpoznávat a ovládat se. Že mu překračování společenských, ba i kriminálních hranic přináší vzrušení, je jiná. Pokud se ale někdo opije, tedy se zbaví zábran, taky není zbaven viny.

Mocní z Božího dopuštění

Husa přeletěla oceán a zůstala husou.

České přísloví

Vezmeme to od Churchilla, napsal jste mi. To mě zarazilo, jeho slavné „krev, pot a slzy“ mi k tomuto tématu moc neladí. Tak proč právě od něj?

Když vypukla bitva o Anglii, Winston Churchill jako tehdejší britský premiér oznámil, že pro vítězství země jsou některé osoby nepostradatelné, prioritní, jak tehdy doslova řekl, „very important persons“. A hned je taky vyjmenoval, samí lidé s přirozenou autoritou, a že prý musí kromě přísné ochrany požívat i dalších, vpravdě královských privilegií. Tento status se samozřejmě zalíbil kdekomu, a tak se po válce chtěli do tohoto ranku povýšit i mnozí nezáslužní. Jaká je zásluha ženské, která si vezme chlapa, co se stane prezidentem? Akorát snad že měla správný čuch. Ale proč hned první dáma, proboha?! Po boku nového slovenského prezidenta Andreje Kisky stála po celou volební noc třiadvacetiletá dcera z prvního manželství Natália, a hned se o ní začalo mluvit jako o „první slečně“. Směšné. Dvojnásobně v postmoderní éře, kdy hodnoty upadají a devalvují stejně jako tituly a každý majitel kolotoče je generálním ředitelem, každý ouřada managerem a prodavačky asistentkami prodeje.

Není ale divu, výsluní se přece vyplácí.

To je pravda, většinou člověku přináší výhody alfa samce, který první žere, první si vybírá partnerky, první je na řadě i v lecčems jiném. Však taky leckoho z vyvolených potrefí VIP syndrom, což je terminus technicus pro situaci, kdy se snaží přimět okolí, aby pro jeho prospěch udělalo i to, co není obvyklé nebo dokonce správné. Často se to však nakonec obrátí proti dotyčnému. Nejčastěji poté, co vtrhne se svou suitou do zdravotnického zařízení – nebo ještě výstižněji, když ho napadne. Vyvolá v něm totiž rozruch a zmatek, ba i strach. A tak se mu personál, který kvůli němu přijme mimořádná opatření, ač z hlediska biomedicínského na jeho organismu nic mimořádného není, snaží vyhovět a vyhnout se tak jeho nelibosti někdy i za cenu postupů non lege artis. Pak mluvíme o pacientském VIP syndromu.

Jednu z prvních studií na toto téma, pokud vím, udělal přesně před padesáti lety americký psychiatr Walter Weintraub, primář lůžkového psychiatrického oddělení v malé nemocnici. Kromě zmatku si všiml i toho, že málokterý VIP se úspěšně vyléčí. Z dat dvanácti takových pacientů zjistil, že deset představovalo totální léčebný průšvih, přičemž všichni opustili nemocnici předčasně, navzdory doporučení lékařů, dva spáchali sebevraždu a jen dva absolvovali léčbu s dobrým výsledkem, ovšem až poté, co ztratili status VIP. Neuvěřitelné.

Na tenhle status doplatil i sám Churchill, kterému lékař zatajil, že prodělal lehký infarkt, aby neohrozil jeho jednání s USA. Ale jinak to oni dělají, že z nemocnic odcházejí.

Jako že na kurýrování nemají čas?

Kdepak, spíš z untrholtu. Mají kolem sebe svou camarillu a všichni jim do toho mluví. Představte si, že vás přijmou do Střešovic, jak se u nás sluší a patří, a já, váš poradce, vás začnu přesvědčovat: „Nelež tady, prosím tě, tady umřel před pár týdny Novák, já to zařídím na Vinohradech…“ V oslnění mocí bývají mocní nesoudní, a tak kývnou – a šup, za pár hodin už dělají poprask jinde. A jaký! Zejména za státním VIPem se táhne dlouhý ocas, od agentů přes poradce, manželky, milenky až k vizážistům a vlastním psům, včetně autora budoucího bestselleru o tom, kterak se VIP ocitl na pokraji smrti. To teprve koukáte, kdo všechno se na něj snaží nalepit.

Nějaký čas po smrti Kennedyho se objevily odborné práce dokládající, že prezidentovo ošetření po atentátu patří k organizačně nejzbabranějším, které medicína kdy zdokumentovala. Řada chyb přitom pramenila právě ze zmatku, který ve špitále zavládl. Když v roce 1981 ve Washingtonu postřelil nějaký pistolník Reagana, vtrhli na operační sál čtyři neumytí, nepřezutí, špinaví chlapi od FBI, aby na zákrok dozírali. Vlastně FBI tehdy ovládla celý špitál. Jiný extrém: poté, co zkolaboval jeden americký senátor, svolali mocní ve snaze zajistit mu nejlepší péči koncilium šedesátky specialistů, kteří se ale spolu dohadovali o tom, co s pacientem podniknout, tak vehementně a dlouho, až jim ten chlap mezitím málem umřel.

Pohromu pak násobí novináři, hlavně ti bulvární. Vzpomeňte si, jak se z nemocnice, kde ležel izraelský premiér Sharon, šířily v jeden den naprosto protichůdně zprávy, to podle toho, koho chytli a kdo co utrousil.

Proč chodit tak daleko, stačí vybavit si dění kolem plicní operace prezidenta Václava Havla. Zajímavé, my nepomazaní a nezasvěcení vidíme jen to, že pomazaní netráví hodiny v čekárnách, dostávají nejlepší léky, ba i lékaře…

To ano, jenže výsledkem může být sub-optimální péče horší než u bezdomovce, navíc dotyčný může být opakovanými odběry na alibistická vyšetření téměř odkrven. Mimochodem, víte, že Hitlerův osobní lékař léčil střevní potíže Vůdce čistidlem na flinty?

Malér zkrátka je, že v případě VIP se péče často věnuje symbolu, ne člověku. A jakmile se z medicíny ztratí člověk, je to vždycky v pytli.

Vy jste to taky zažil?

Ano, jen málo klinických doktorů to nikdy nepotrefí. Na mě jeden VIP zkoušel pouštět hrůzu slovy „ani Klaus mě nenechal takhle dlouho čekat!“ Spousta z nás to však zažije v opačném gardu na vlastní kůži, protože doktor je svým způsobem pro zdravotnické zařízení taky VIP, a navíc do toho kolegům kecá. Slavný je příběh ředitelky jedné velkolepé švýcarské kliniky, kolem níž, když to s ní seklo, všichni kmitali, a ona řvala: „Já nechci experty, já chci doktora!“

Lékařské tajemství, obava z nepříjemností – dva důvody, proč o tomto problému vy, lékaři, nahlas nemluvíte. Chápu. Zato jeden z případů druhého nejčastějšího typu VIP syndromu, pasažérského, se vydatně rozmazával po celém světě. V roce 2010 zahynul polský prezident Kaczynski i s celou posádkou a státní delegací na nejvyšší úrovni při havárii u Smolenska. Dodnes se soudí, že na vině byl nátlak na pilota, aby přistál navzdory mlze, jinak by polská reprezentace asi zmeškala vzpomínkovou slavnost na masakr v Katyni. Tento názor podpořilo svědectví, že dva roky předtím prezident křičel na pilota, který z bezpečnostních důvodů odmítl přistát v Tbilisi během konfliktu Gruzie a Ruska. To je učebnicový VIP syndrom, ne?

Samozřejmě. Mám pro tyhle příležitosti ve skladišti své paměti trefný komentář Werichovy babičky, která prý nabádala svou dceru: „Nedělej ty vánočky tak kolosální, aby se ti nerozpadly vlastní mocností.“ A potom také to, co říkával Jaroslav Skála v KLUSu (KLubu Usilujících o Střízlivost) pacientům, kteří se tam doléčovali: „Buďte rádi, že jste závislí jen na alkoholu. To se dá překonat. Jsou mnohem horší a nebezpečnější závislosti, třeba závislost na moci.“

V posledních letech úspěšně konkuruje termínu VIP výraz celebrita. Bohužel ještě víc než celebrit máme v této malé zemi „celebrit“. Vzpomněla jsem si na ně onehdy v Národním divadle na Cyranovi: „… být velký v malých lidí kruhu…“ Jak byste oba typy charakterizoval?

Celebrovat znamená oslavovat, co ale oslavovat? Skutečné hodnoty, nebo bubliny? Kdo přináší do pokladnice skutečných hodnot něco cenného, ať celebritou je. Teď má třeba výročí Bohumil Hrabal. Jako osobnost byl asi nesmírně zajímavý, i když doma bych ho mít nechtěl, co do přínosu pro kulturu je to eso. A pak je někdo, kdo sežere čtyřicet knedlíků za hodinu. Vyvolá chvilkový zájem, jenže bublina se rychle rozplyne, i když třeba jako vítěz soutěže v počtu snědených hamburgerů prohlásí, že to udělal na počest výročí Dne americké nezávislosti, jak jsem to zažil v Santa Monice. To je pak klasická „celebrita“. Stejná jako Iveta Bartošová, která do pokladničky hodnot sice ničím necinkla, zato plnila kasu majitelů bulvárních médií, protože je řadu let krmila tím, jestli zrovna pije nebo ne, jestli chodí s tímhle nebo s oním, bude zpívat, nebude, je oteklá, není oteklá.

Vůbec nechápu, co na tom publikum baví tak dlouho. Je za tím to, že jejich životy jsou ve srovnání s Ivetčiným zoufale nevzrušivé?

Kdepak, Ivetka jim byla hrozně blízká. Oni totiž taky mají průšvihy, byť většinou jen v malém, a tak jsou rádi, že někdo známý je na tom hůř. „Pani, podivejte, vona má stejný starosti jako já, von se s ní taky rozvedl…“ To, co lidi odjakživa přitahuje, je reflexe vlastního života. Proto jsou tak úspěšné soap opery o tisíci dílech. Nekonečný příběh. Jako život sám.

Všechny hříchy světa se teď ovšem svádějí na média. Oponuji tím, že kdyby bulvár nikdo nekupoval, zahynul by na úbytě. Není to tedy spíš výpověď o nás?

Média pouze krmí instinkt. Máme se momentálně jak pánbu ve Frankreichu, ale pudově musíme být neustále ve střehu, k budování i obraně vlasti vždy připraveni. Nikdo z nás nemá základní emoční naladění neutrální. Nemáme tedy tendenci zaujmout střed emočního pole, na jehož jedné straně je útlum až deprese a na druhé nadráždění až mánie. Nejbezpečněji se cítíme, jsme-li trochu vychýleni směrem k nabuzení. Nejsme sice dravci, ale občas přece jen potřebujeme vzrušení z lovu. Žít v naprosté pohodě, vyhlásíme za chvíli deprivační stav bez impulzů, který je, bez nadsázky, na umření. Proto si tu a tam potřebujeme zajít do bijáku na horor nebo si přečíst o krvavém mordu, tedy pocítit napětí a strach alespoň zprostředkovaně. Koneckonců, když ještě svobodný tisk představovalo Rudé právo a Lidová demokracie, to první, co lidi nalistovali, byla Černá kronika.

Proto taky může existovat oxymóron „negativní celebrita“, kam patří vrahouni, lupiči, silniční piráti a podvodníci většího kalibru, o jejichž činech čteme tak rádi, až při tom někdy úplně zapomeneme na to, že to nejsou žádní hrdinové hodní obdivu, ale prachobyčejní gauneři.

Viz Jiří Kájínek, nejznámější český vězeň.

Ano. Na obhajobu těchto padouchů bych však chtěl podotknout, že na rozdíl od „celebrit“ není jejich primárním cílem proslavit se. Navíc se občas ukáže, že není velký rozdíl mezi jejich osobností a osobnostmi „těch nahoře“. Těch skutečných VIP.

Teď hrdě vytáhnu své historicko-psychopatologické trumfy.

Vezměme třeba poslední Přemyslovce. Přemysl Otakar I. byl jako politik ztělesněním úsloví, kam vítr, tam plášť. Nakonec pod nejapnou záminkou vypudil po dvaceti letech manželku a věnoval přízeň mladému křoupátku.

Jeho syn Václav I. by si zasloužil léčení. Lovil tak vehementně, až si v lesích vypíchl oko. Nesnášel zvuk zvonů, protože mu způsoboval buď záchvaty migrény, nebo epilepsie a měl unikátní fóbii – nikde jinde jsem ji nenašel: v místnosti, v níž spal, nesmělo být zlato.

Přemysl Otakar II. byl pruďas a vyhlášený surovec, Václav II., jeho syn, zřejmě k rodovým vlastnostem utrpěl ještě kruté dětství, takže v dospělosti byl těžce poznamenán, trpěl obsesemi, fóbiemi, bál se koček, bouřky, trnul, že ho někdo otráví. Po zvlášť velkých hostinách se nechal věšet hlavou dolů a šimrat v krku, aby tak vyzvrátil možný jed. Při tom všem byl, jak píše Havlíček v jiné souvislosti, „in puncto sexti štvanec“, měl deset dětí s první ženou Jitkou, jedno s Eliškou Rejčkou a několik levobočků.

K vraždě Václava III. mělo dobrý důvod hodně lidí: jako spojenec byl naprosto nespolehlivý a věrolomný, v opilosti rozdával statky, které, když vystřízlivěl, žádal nazpět a pokud mu je nechtěli vrátit, stavěl na stůl hliněné hrnečky a rozbíjel je s komentářem, že to jsou hlavy jeho nepřátel.

Eliška Přemyslovna byla pletichářka, osobně sice neúspěšná, ovšem zatopila mnoha lidem a její manžel – to by měli lékaři panovníků vědět – dal svého prvního doktora utopit, takže ten druhý, než se k němu dostavil, si to pojistil několika panovnickými zárukami.

Otec vlasti byl udatný bojovník, to ano, ale také pěkný hejsek: i papež ho napomínal, aby ho umravnil. S Buškem nejednu číši vypili a, jak vypráví pověst, na Karlštejně ho pak strašil rarášek, takže lze spekulovat, že toho nevypil zrovna málo. Do věku, kdy už ostatní seděli doma na zadku, jezdil po turnajích, takže v důsledku zranění zcela ochrnul. Měl ale ohromné štěstí na lékaře, kteří ho zachránili na svou dobu neuvěřitelnými ortopedickými postupy.

A to byla, prosím, doba největšího rozkvětu českého státu!

Skoro se vás teď bojím zeptat, zda se vyloženě patologické osobnosti mohou mezi VIP a celebrity dostat i dnes.

To se ví, že mohou. Vždyť kolik panovníků mělo přídomek „šílený“! Zatímco tehdy to patřilo k folklóru, teď už můžeme některé patologické změny prokázat.

Vezměte si například Charlese Whitmana, vzorného studenta techniky a bývalého mariňáka, který v srpnu 1966 doma, v texaském Austinu, nejdřív zamordoval manželku a matku a pak s kvérem odkráčel do univerzitního kampusu, kde postřílel šestnáct lidí a dalších dvaatřicet zranil. V té době neslýchaný masakr. V jeho deníku našli vyšetřovatelé pár měsíců starý záznam, kde zmiňuje, že to už není on. Při pitvě pak patologové odhalili u amygdaly, mozkového centra emocí, nádorek o velikosti nikláku, který má, jak jsem si našel, průměr 21 mm. I takhle malý glioblastom může člověka zcela změnit.

Známý je i případ spořádaného čtyřicátníka, který zničehonic začal mít interes o dětskou pornografii, což manželku udivilo natolik, že ho zavedla k psychiatrovi, od něj se dostal k neurologovi a ten u něj objevil nádor v čelním mozkovém laloku. Odoperovali ho tedy, on se zcela znormalizoval, ale asi za dva roky se jeho zájem o porno vrátil. Další nádor, další zákrok, a zase bylo všechno v pořádku. Naše já, naši osobnost, tedy může negativně ovlivnit patologický proces utiskující mozek.

Pokud si šňupnete kokainu, vybudíte všechna svá skrytá „já“, jimž jedna škola říká trefně podosobnosti. Navrch můžete být racionální vědkyně, a kdesi uvnitř Rusalka, služtička, markýz de Sade… Někdy stačí k proměně málo, a je malér. Například předepíšete pacientovi s Parkinsonem lék proti třesu, který v mozku nabuzuje dopamin, a během tří měsíců je z něj gambler, jak se stalo u jednoho nejmenovaného léku. Otázka tedy zní, jak moc se dá integrovaná osobnost narušit.

A to nemluvím o stále řešené, ale nedořešitelné otázce, co udělá s dítětem Matka příroda a co výchova. Epigenetické vlivy, tedy vlivy předchozích generací, jsou ale evidentní.

Epigenetické?!

V dlouholeté hádce o to, co má větší vliv na kvalitu osobnosti, zda genetická výbava, nebo výchovné vlivy, kterou bychom mohli nazvat nature versus nurture, se objevila takto pojmenovaná skutečnost. Zkušenost předchozích generací může působit na charakter a chování jedince tak výrazně, že se prosadí víc než genotyp. Dobře je to vidět na generaci holocaustu, jejíž tragická zkušenost ovlivňuje potomky už ve třech generacích. Svoji roli sehrají také prodělané stresující události.

Tohle všechno se ve vás promíchá a předem určí, jestli budete Rychlý šíp, nebo Kočičí pracka.

A propos Rychlé šípy… Kam se poděly?

Však oni někde jsou. To jen svět, který nám je teď předkládán, je deformován směrem k hororovému. Pamatuji se, jak někdy začátkem devadesátých let vysílalo rádio každý týden Stříbrnou mozaiku, hodinový pořad o dobrých skutcích. Později skončil, protože lepší než dobré zprávy jsou vraždy. Snaha o prodejnost médií, a bulváru zvlášť, je obrovská. I takový Shakespeare ale nechával občas téct krev, aby přitáhl zájem publika. Nic nového pod sluncem.

Ano, laskavé příběhy nejsou bohužel momentálně v kurzu. Může to nějaká situace změnit?

Napadá mě jediné: musí se vynořit nezpochybnitelná celebrita a upozornit na skutečnou hodnotu. Jako když se Svěrák ujal Paraplete.

Jinými slovy, i dobrý příběh potřebuje reklamu, respektive „pí ár“?

I dobrý příběh musíte umět prodat.

Ovlivňuje nepoměr hodnotných a brakových příběhů náš každodenní život? A vidíte nějaký rozdíl oproti minulosti, pane doktore?

Myslím, že to bylo odjakživa stejné, jinak by Karel Havlíček nenapsal, že svět je porád stejný, nikdo ho nezmění, plivni si stokrát do moře, ono se nezpění. Vždycky tu byli lidé příkladní a lidé, kteří přitahovali tím, že méně či více porušovali pravidla. I hřích tu je odjakživa – jen lidé dřív snad lépe věděli, co to hřích je.

Rozdíl bych viděl v tom, že pravidla bývala jasnější: tohle se dělá a tohle ne. Jistěže byla dvojí morálka, ale co oficiálně platilo, bylo také vyžadováno a navenek s jistým skřípěním zubů dodržováno, počínaje určitou stabilitou rodiny a konče požadavky na společenské chování. Nyní, v atmosféře hédonismu, nejsou vyžadovány společenské normy, viz běžné oslovování „vole“, které uniklo z diskuse v parlamentu, zato máme několik set tisíc vyhlášek, v nichž už se nikdo nevyzná.

A pokud se VIP oslovují vole, ohlašují národu, že „je to v prdeli“ a zákonům se vysmívají, domnívá se ta méně nadaná část populace, že to je společenský kodex, jakýsi postmoderní Guth-Jarkovský. Ono to nejspíš vyzní snobsky, ale postrádám to, čemu se dřív říkalo noblesa. To, co vidíme třeba u anglické královny, a rozhodně nevidíme u představitelů našeho státu. A k tomu – v pseudodemokratické atmosféře – přestalo platit „quod licet Jovi, non licet bovi“. Dnes si každý vůl myslí, že je Diem.

Tak mě napadá, kdo je vlastně ve vašich očích Rychlý šíp, celebrita bez „jako“?

Pro mě byl autorita Václav Havel. Letci z RAF, Jiří Stránský. Myslím, že i Karel Schwarzenberg je osobnost koherentní a konsistentní, neokecává sám sebe, ale je sebou, aniž s ním pokaždé musím souhlasit. Fascinují mě ti, kteří jdou zachraňovat dědictví předků a investují do něčeho, co jim nepřináší jiný zisk než to, že konzervují hodnoty minulosti. Zamlouvá se mi ovšem i Suchý, mám rád Menzela, Formana, Ivana Vyskočila. Od chvíle, co jsem na ně natrefil, totiž zůstali sví. Vážím si drobných podnikatelů, kteří v tomto prostředí, které není přeplněné ctnostmi a jistotami, nesou kůži na trh. Obdivuji také všechny, kteří se rozhodnou věnovat ledvinu k transplantaci. Nejít o mou ženu či děti, zatraceně bych to vážil. Oni jsou ale schopni jít o krok dál.

Takoví by měli být celebrováni, a nejsou.

Odcházení po česku

A nakonec; co člověk má?
Snad smrt jen svou.
A to, že rukama živýma
ho k hrobu ponesou.

Oldřich Mikulášek

Kdo by řekl, že v zemi, kde se už třetina nebožtíků, ba v některých regionech i dvojnásobek, pohřbívá bez obřadu, se jarní televizní událostí stanou dokumenty o umírání! A přece: o příbězích sedmi lidí z cyklu „Život se smrtí“ se mluvilo všude. Víte, kolik diváků si pustilo první díl?

Netuším.

Kolem 428 000. Já taky. Asi ještě dlouho mi bude znít v uších výrok pana Mirka, veterána vietnamské války, kterého z Ameriky přivedla zpátky domů drsná prognóza onkologů. „S umíráním se dá žít,“ pravil a usmál se do kamery tak šibalsky, že mu to člověk věřil.

Ano, z tohoto úseku života se dá udělat buď pobyt v zubařském křesle, nebo pobyt na břehu moře – jde o to, kdo to vezme do ruky.

Vy dva byste si rozuměli… Čím si ale takový zájem vysvětlujete? Prostou zvědavostí na něco, co neznám, touhou po další senzaci, oním lidským nutkáním sledovat něco, co nás děsí a přitahuje zároveň?

Smrt, a taky láska, jsou největší témata lidského života. Všechno ostatní je vedle nich nepodstatné. Například Holan s Halasem vydali před válkou sbírku lidové poezie nazvanou Láska a smrt. Další velkou knihou na tohle téma byla Muntheho Kniha o životě a smrti. To jsou přece zásadní věci. Jenže pak byla válka a mrtvých bylo moc, v socialismu jsme měli jenom zářné zítřky a mluvit o smrti byl téměř zločin. Mezi námi, v medicíně to bylo podobné. Až jistá Elisabeth Kübler-Rossová vhodila do toho poklidného rybníka bombu.

Proč byla její kniha O smrti a umírání z roku 1974 všude tak úspěšná? Proč se o ní tolik mluvilo?

Byla to první kniha na toto téma, a srozumitelná k tomu, která po období tabuizace umírání vyšla. K nám byla navíc autorka velkorysá. Když začátkem devadesátých let přijela do Prahy, poskytla nám první vydání gratis s tím, že tržba za půlku nákladu pokryje výdaje na tisk a zbylá půlka se zdarma rozdá medikům. I o překlad se tehdy postarali nadšenci, a přitom na něm není znát žádné amatérství. Vzhledem k jejím vzpomínkám na Prahu to od ní bylo pěkné: přijela k nám totiž jako osmnáctiletá hned po válce s misí Červeného kříže, vybavená švýcarskou hrdostí a ledabylostí pozdní puberty, a hned se někde ztratila. Lidé mysleli, že je Němka, která utekla z transportu, a tak čtrnáct dní seděla na Pankráci, než ji Červený kříž vyreklamoval.

Já si její knížku nechal přivézt dřív a pamatuji se, že jsem se na ni odkazoval i při přednáškách na Husitské teologické fakultě, kde se o umírání a smrti mohlo rozjímat přece jen o trochu dřív a trochu víc než jinde. Právě tady jsem však utrpěl otřesný zážitek, když mě laici, studenti i faráři a farářky přesvědčovali, že věřící s umíráním starosti nemá. Rozpálili mě natolik, až jsem jim řekl, že co já si vzpomínám na bibli, Kristus v zahradě Getsemanské se krví potil, tak ne že by se na tu smrt tak těšil.

Co se vlastně o umírání říkalo předtím?

Za „temného středověku“ to měli snadné, jak ilustruje Čapkův apokryf o smrti dona Juana: „,Milý synu,‘ řekl důstojný padre tak přívětivě, jak jen dovedl, ,umíráš; za maličko budeš státi před soudnou stolicí boží, obtížen všemi hříchy, které jsi natropil ve svém sviňském životě. Prosím tě, pro lásku Pána našeho, odlož je, dokud máš pokdy; nesluší se, abys putoval na onen svět oděn nečistým rouchem svých neřestí a potřísněn neřádem svých pozemských skutků.‘“

Co už ale já pamatuju – a na medicínu jsem šel v polovině padesátých let, tradovalo se, že pacient nemá být zraňován pravdou o nepříliš nadějné prognóze. Vznešeně se to nazývá pia fraus neboli „zbožná lež“. Taková byla i oficiální politika lékařských fakult. Kübler-Rossová odjela do Ameriky, kde opatrně studovala, jestli jsou pacienti radši, když jim to řeknou na rovinu, nebo ne. Každopádně příklop zatajování pacientovi nepomůže, naopak ho dostává do příšerné izolace. Všichni kolem něj to vědí, a on jediný tápe. Vzájemnou komunikaci poznamená velká nepravda. On neříká nic, aby nekomplikoval život bližním, a oni neříkají nic, aby ho nezranili, a vykládají mu o tom, co měli včera k večeři a takové ty plky jako „vždyť si spolu ještě zajdem na pivo“ – a přitom obě strany vědí, že už nezajdou.

Pro úplnost bych ale rád dodal, že tato psycholožka nebyla jediná, kdo tehdy na toto téma nahlas mluvil. Byl to také americký františkán Brian Cavanaugh, ovšem duchovním se o smrti povídá líp než doktorům, protože počítají s životem po životě a s věčnou blažeností.

Zatímco od lékařů se očekává, že konec nějak oddálí, nebo mu dokonce zamezí, protože k tomu mají jak znalosti, tak prostředky, je to tak?

Ano. Kübler-Rossová měla štěstí v tom, že tehdejší období heroické medicíny podporovalo tezi, že pacient má svá práva a tedy i právo vědět, jak to s ním vypadá, aby třeba mohl napsat závěť podle svého gusta. Velice přesně popsala pět stadií, jak na zprávu o umírání lidé reagují. Šok, kdy člověk je jako zasažený bleskem, popření, které je nevědomým obranným mechanismem snažícím se nepříjemnou zprávu vytěsnit, smlouvání, s Osudem, jehož potenci však postižený přesouvá na okolí, především na lékaře a chce, aby mu zajistil, že stihne ještě to či ono. Pak agrese – sice pochopitelná, ale těžko přijímaná – a nakonec přijetí nezvratné skutečnosti a smíření s odchodem.

Praktické výsledky její práce jsem měl možnost vidět na jednom kurzu komunikace pro praktiky i specialisty, kam kterýsi účastník přivezl film natočený ještě kamerou osmičkou. Byly tam záběry, jak ve svém nemocničně-hospicovém zařízení Kübler-Rossová skutečně dokázala přivést umírající i jejich blízké ke stadiu smíření a přijetí smrti. Tam jsem poprvé viděl na vlastní oči, jak upřímně se lidé před smrtí dokážou radovat s rodinou z toho, že jsou ještě pospolu.

Už si to také dokážu představit. Ve zmíněných dokumentech totiž některé z umírajících provázeli poslední měsíce jejich života kromě rodiny a přátel i lidé z hospicového občanského sdružení Cesta domů. To na svém webu nabízí mnoho užitečných informací pro tyhle svízelné chvíle. Je mezi nimi i několik málo vět, které by od nás umírající měli slyšet: děkuji ti, odpouštím ti, odpusť mi, mám tě rád… Jsou tak prosté, a přece je ze sebe často nedostaneme.

Právě tyhle věty je strašně obtížné vyslovit, ba pro některé lidi je to přímo nepřekonatelné. Na psychoterapeutických skupinách traktuji téma odpuštění dvakrát, třikrát do měsíce. I když budete zdravá a bez velkého maléru, naděláte za život spoustu konin a některé s sebou potáhnete léta, aniž je sama sobě dokážete odpustit. Moji nemocní ale mají za sebou, často nevinně, nesrovnatelně větší kopance: pokusy o rozšířenou sebevraždu, kdy se pokusí zabít nejen sebe, ale zároveň i někoho ze svých nejbližších, strašné dluhy. Tam by bylo odpuštění třeba jako soli, ne táhnout si vědomí choroby či nějakého zločinu, navrch dlužit kdekomu… Jenže odpustit někomu? Nepřekonatelná překážka. „Já už se na to dávno vykašlal,“ tvrdí mi, všechno už jsem odpustil – není to však pravda. Odpuštění je přitom hlavním tématem posledního rozloučení s člověkem, který se chystá přeplavit přes řeku Styx.

Poutavě o něm mluví Jaroslav Dušek ve svém představení Čtyři dohody podle stejnojmenné knihy Dona Miguela Ruize. Po svém rozkrývá, jak nesmyslné je naše přesvědčení, že odpuštění je projevem slabosti. Kde se vůbec zrodilo, pane doktore?

Popletením celého kontextu. Odpustit totiž neznamená zapomenout, ale projít si kolotočem viny, ublížení, vzteku – a to je tak strašně složité, že to málokdo sám zvládne. Proto nám v tom po staletí pomáhala katolická církev, ta to měla zpracované dokonale. Své ošklivé tajemství jste sdělila téměř anonymnímu uchu za mřížkou zpovědnice, jeho majitel zatelefonoval nahoru, tam mu řekli, odpusť jí to, a tak vám oznámil: „Bude ti odpuštěno, dcero, ale musíš…“ A celý proces končil slibem „proto se chci polepšiti a víckrát už nehřešiti“. V prostředí kostela to znělo působivě, no a vás pak dočistilo přijímání a měla jste to v hlavě i duši srovnané.

My ale v sobě nosíme spoustu nesrovnaných věcí. Neodpuštění je vlastně ono sobecké ego v nás, které potom, jak se rozrůstá, utlačuje prosociální pudy. Neurovědci dokonce už dneska umějí zobrazit, kde vám svítí mozek, když myslíte jen na sebe, a kde na jiném místě, když se v myšlenkách vplétáte do sítě mezilidských vztahů. Pokud jste pak zarputilá ve svém egu, všichni kolem vás se také stávají zarputilými – a společnost se atomizuje.

Říct někomu na konci života „děkuji“ mi zase až tak složité nepřipadá.

Ale lidi to říkají strašně neradi, protože se pak cítí být zavázáni. Zapomínají přitom na to, že dík je reciprocita, ne závazek. Dáváte tím najevo, že jste vděčná za to, že pro vás něco udělali, a oni na oplátku totéž sdělují vám a vy víte, že to všechno mělo a má svou cenu.

Další z doporučení zkušených z Cesty domů zní: Bedlivě naslouchejte a nikdy nelžete. Mají podle vás na mysli onu milosrdnou lež, kdy člověku na smrtelné posteli vykládáme všechno jiné, jen ne to, co bychom v tu chvíli měli?

Určitě, a mají pravdu. Nemůžu přece nikoho falešně utěšovat a vykládat mu, že se dožije Vánoc – to se stavím do pozice mága, co má zajistit další přežití nebo milosrdnou smrt. Přitom v této chvíli je naprosto bezmocný jak laik, tak doktor. Vždyť nikdo netuší, kdo tu jak dlouho ještě pobyde. Tvrdit „zbývají vám dva týdny, dědečku“ je tedy blbost. Lze to vyjádřit jinak, třeba „nezbývá vám už příliš času“ nebo „spíš než s roky musíme počítat s kratšími časovými úseky“. Pokud ale ten člověk patří mezi vaše blízké, měla byste se s ním bavit o opravdových pocitech a vztazích, včetně toho, zda jste mu, obrazně, něco dlužná. Moc se mi líbí řecký Otčenáš, který namísto našeho „a odpusť nám naše viny, jakož i my odpouštíme našim viníkům“ má „odpusť nám naše dluhy, jakož i my odpouštíme našim dlužníkům“. Zkrátka to, co se má na samém konci vyrychtovat, se má vyrychtovat poctivě. Aby ten druhý neodcházel ze světa s vědomím, že někomu ublížil a on mu to nechce odpustit, nebo aby obě strany neměly výčitky, že to nezkusily napravit. Ten, co tu zůstává a myslí si, že to přežije, by prostě neměl umírajícímu sypat písek do očí. Vždyť každá lež, i ta milosrdná, žene člověka do izolace. Je strašné ležet vysíleně v posteli a mít na kahánku, a poslouchat o tom, kam ti, co stojí kolem, pojedou letos na dovolenou nebo co měli včera k večeři. Cítíte tu nepatřičnost?

Výstižné slovo. Jaké zvolit pro fakt, že stále víc pozůstalých si u nás nikdy nevyzvedne urnu s popelem svého blízkého? Co se to s námi, proboha, děje?

Tohle je už popření smrti z obou stran.

Každý, kdo ve starém Řecku umíral, přesně věděl, co ho čeká, a zrovna tak to věděli jeho bližní. Věděli, že jeho duši převeze převozník Cháron přes řeku Styx, no a aby měl na zaplacení, hned po smrti mu vložili pod jazyk penízek, ti nejchudší aspoň oblázek. A že pak dojde k druhé řece, Léthé, z níž se napije a na všechno zapomene.

Oběma stranám bylo zároveň jasné, jaký hrozný trest by následoval, kdyby se na to vykašlaly. Všechno bylo zkrátka ritualizované. Ona to totiž není žádná sranda, umírat. Je to ale přece jen o něco snazší, když každému významnému ději dáte nějaký rituál. Navíc umírání patřilo do přirozeného koloběhu života. Jak napsal Jiří Dědeček: „Prošel jsem všechny knižní sklady, pár slov si opsal, pár jich škrt, až zbyla tři bez větší vady, a ta jsou život, láska, smrt…“

Rituály se ale zdaleka netýkaly jen dávnověku. Třeba Curzio Malaparte popisuje ve svém románu Kůže zvyky italských šlechticů, kteří kráčeli vstříc smrti s růží v jedné ruce a se sklenkou sektu v druhé, a to se už psal konec druhé světové války! To smrt ještě pořád patřila do života. Však za mého dětství byla novorozenecká úmrtnost mnohonásobně vyšší, a umíralo se převážně doma. A vezměte si Babičku, tam je thanatologická kapitola jak hrom!

Myslíte tu, jak vnoučci, shromáždění kolem lože umírající stařenky, pláčou?

Prdlajs! Ona je přece z toho lože všechny zpucovala a postavila do latě, všem rozdala instrukce a Kristle nakázala, že to musí jít říct včeličkám, s podtextem, že z její smrti budou všichni tak zarmoucení, že by na to mohli zapomenout. Teprve pak se zadívala na plamínek a její duše spokojeně odešla.

A poté se rodina i s celým Bělidlem dozajista odebrala na pohřební hostinu, i když na ni nás už spisovatelka nezavedla… V čem je tak očistná?

Smrt je z mnoha důvodů průšvih, a ten největší je, že spousta věcí zůstane nevyřčených a s dotyčným se už probrat nedají. U prostřeného stolu se ale ještě leccos mezi pozůstalými, sousedy a kamarády srovnat může.

Mimochodem, v transakční analýze používáme jeden diagnosticko-terapeutický testík, který se mi hrozně líbí. Ač může působit morbidně, o životě dokáže leccos vypovědět, a hlavně může ukázat, kde byste měla v tom narovnávání ještě za života přitlačit. Stačí položit pár, pravda zvláštních, otázek. Kde bude vaše smrtelné lože… Kdo bude stát kolem něj… Co řeknete jako vzkaz na odchodnou? Co bude napsáno na parte a co na náhrobku? Kdo vám přijde na pohřeb? Co si o vás budou v té vážné atmosféře povídat? A co v hospodě, až se líznou? Copak se na vás asi provalí tak za dva roky? Vnučka bude jednou šmejdit na půdě, otevře truhličku… co objeví?

Nevěřila byste, kolik lidí se u toho rozpláče, to když si uvědomí, čeho dosud nedosáhli, co jim ještě zbývá srovnat. Mnozí totiž žijí v rozporu se svými sny, představami, hodnotami, no a u těchhle otázek je realita dohoní.

Dokdy se rituály dodržovaly?

Dokud existovaly malé komunity. Vzpomeňte si na vesničku střediskovou, kde se nacvičovaly sbory smutných písní, pak se hromadně šlo na funus a po něm do hospody, zapít žal a zdrbnout nebožtíka.

Smrtka odešla do nemocnic ve chvíli, kdy zdravotnická zařízení začala předstírat, že ji pobijí. Po čase se obecně přišlo na to, že je to pohodlnější. Kontakt nejbližších s umírajícím se redukoval na návštěvy, v socialismu třikrát týdně, a to se zaběhlo. Jeden moc chytrý a lidský onkolog se mi ale jednou přiznal, že na lidi, kteří na jeho oddělení dávali své příbuzné umřít, zahlížel skrz prsty pouze do okamžiku, než se do stejné situace dostal sám. Když rakovina postihla jeho tchyni, se ženou se rozhodli, že ji dochovají doma. Naštěstí prý na tom byl finančně natolik dobře, že si mohli dovolit najmout na půl dne sestru, i tak však manželka opustila téměř na rok zaměstnání. Tehdy si uvědomil, že v kolotoči, v němž žije většina z nás, v éře, kdy jsou třígenerační rodiny pod jednou střechou už pasé, je to technicky obtížně zvládnutelné. Vezměte si navíc, kolik lidí se dneska zaměstnává tím, aby nás bavili, a kolik času každý z nás zábavě věnuje. To pak neseme strašně úkorně, že bychom se jí měli vzdát. Ono ne náhodou patří mezi křesťanské milosrdenství nemocné navštěvovati a mrtvé pochovávati. Odjakživa to bylo obtížné, vždyť nemocní vás vyčerpávají a nakazí smutkem, taky ani přesně nevíte, co si s nimi počít. Měl jsem několik pacientek, které své rodiče dochovaly, ale rozmlouvali jim to všichni kolem, dokonce včetně jejich praktických lékařů, kteří by měli kolem svých umírajících pacientů naopak tancovat a chodit jim píchat morfium.

Nemáme už rituály, neumíme to, máme kult mládí, zdraví krásy a bohatství a umírání je de mode.

Neumíráme ovšem tam, kde bychom si umřít přáli. Podle průzkumu agentury STEM/Mark, který zadala zmíněná Cesta domů, by chtělo zemřít doma 78 procent lidí a mít přitom kolem sebe rodinu, což 88 procent zdravotníků považuje pro člověka za nejlepší. 88 procent z nás by bylo ochotno se o své blízké postarat až do konce. Naše legislativa ale mobilní hospicovou péči, levnější než nemocniční, která v televizním dokumentu nadchla tolik diváků, nehradí. Rozumíte tomu, pane doktore?

Rozumět se tomu dá tak, že hospice zatím neměly dost silnou lobby a také že nemají dost peněz, aby rozhodující činitele získaly na svou stranu. Ona celá zdravotnická legislativa a vztahy stát – pojišťovny – pacienti – velké firmy a nejrůznější typy zdravotnických zařízení je jeden Augiášův chlív.

Nedá mi to, abych se nevrátila k tomu, co mi hodně vrtá hlavou – totiž k těm urnám, ponechaným svému osudu. Nejspíš bych od vás ráda slyšela, že rodiny těchto nebožtíků přijdou do pekla. Nepřijdou ale, já vím. Poznamená je tenhle hřích aspoň jinak?

Nevím, zda někoho bude pronásledovat svědomí nebo ne, každý jsme nějaký, můžu ale odhadnout, co tento stav dělá se společností jako takovou.

Při přístupu „zapomeň“ – druhý extrém představují rodiny, co mají urnový háj na sekretáři v obýváku – se ztrácí jakákoli kontinuita. Kdo ale nemá pevnější spojení s minulou generací, je odříznut od spousty věcí. Čas je diskontinuitní, pro tyhle lidi nemá minulost a tím pádem, hekticky, existují pouze teď, a nemá ani budoucnost, když vím, jak se ke mně asi bude chovat další generace. Potomci přece vidí, co tatínek udělal, respektive neudělal s dědečkem, a stejný model s velkou pravděpodobností zopakují. Dědova mísa o tom vypráví už dost dlouho…

A právě ona bezčasovost poskytuje ideální prostor pro jakoukoli diktaturu, jak upozorňují filozofové. I nacismus je postaven na diskontinuitě: v něm nemáte tradici, zakotvení, pouze momentální výboj, kdy na vás nějaké Nic řve, protože nic jiného neumí, když je Nic, ani osobnost v něm žádná není – i ta totiž musí být nějak zakotvená. Stalinové ani Putinové však kotvení nejsou, chybí jim reflexe směrem do minulosti. Co jsou zač, potřebují předvést teď hned.

Takže z minulosti si vybírají pouze to, co se jim hodí.

Nene, z minulosti nic nevybírají, oni mají na celou minulost zcela zdeformovaný pohled. Legendy se smíchají s historickými pravdami a ta směs krmí nějaký -ismus, většinou nacionalismus, socialismus, nikoli ovšem kulturu. A to je ten největší malér.

Proč vítězové odjakživa potřebovali ničit poraženým nepřátelům hrobky? Přece proto, že tím nepřítele ničí do minulosti. A naopak, není vůbec náhoda, že při stěhování národů s sebou mnohé z nich tahaly mrtvé předky. Dělaly to právě proto, aby si kontinuitu zachovaly.

Tady přichází ke slovu ona spirituální vrstva, kterou v sobě každý z nás má, aniž si to vždycky dostatečně uvědomujeme. Už v jiném rozhovoru jsme si říkali, že člověk má potřeby bio-psycho-sociálně-spirituální. Jenže pod spirituálními si leckdo představí svíčkovou bábu a odulého preláta, vybírajícího desátky. Velký omyl. Spirituální potřeby mají všichni živí tvorové, lidi stejně jako sloni, vlci, havrani… A máme je, ať chceme nebo ne, jsme jimi totiž vybavení od přírody, jak dokázali Andrew Newberg a Mark Waldman z Pennsylvánské univerzity, první specialista na zobrazovací metody a druhý na všechny meditace, relaxace, koncentrace a tyhle psychologické stavy.

Zkrátka, ať už pánbu je, nebo není, máte pro něj v mozku plac. Je to prostor pro spirituální zkušenost, která člověka pozdvihuje, protože mu drobátko scvrkává to jeho nabubřelé, sobecké ego a rozšiřuje práci těch částí mozku, které jsou naštelovány prosociálně. No a tahle spirituální dimenze potřebuje být krmená stejně výživně jako ta biologická. Čím ji ale krmí český národ? Jsme první ve spotřebě alkoholu a marihuany, vynikáme i v konzumaci piva, zato v kultivované spiritualitě jsme poslední. To nejsou moje dojmologie, na to existují statistiky. Česko je strašně hrdé na to, jak je nenáboženské, jenže tuto oblast může kultivovat cokoli, církev nebo někdo jiný. Poté, co celou Evropu postihl úpadek křesťanství, vypukla móda východních náboženství a v Americe se objevily malé církve na pomezí sekt, které nabízejí přesně tohle – dny dionýské, v nichž jde o přesah sebe samotného někam výš. Pokud se ve společnosti základní kultura propije, co jí zbyde z ostatního? Je to totéž, jako by nám došel chleba a brambory.

A to je přirozeně skvělé podhoubí pro nějaký malér. Nejsme totiž tak dokonalé duchovní bytosti, aby nám stačilo jenom pouto duchovní.

Vraťme se ještě od obecného ke konkrétnímu… Zdá se mi, že medicínský pokrok prodlužuje nejen život, ale často paradoxně i trápení na jeho samém konci. Když si vzpomenu třeba na Jana Pavla II., který se v posledních měsících svého pontifikátu proměnil v „chodící mrtvolu“, naskočí mi husí kůže ještě teď. A nemusíte být ani papež, aby vaše tělo lékaři dál futrovali léky, místo aby vás nechali v klidu odejít. Jak tomu učinit přítrž?

Myslím, že to zastaví peníze.

Už aby.

Správně by to ale měli zastavit sami lidi! Mám pacientku, jejíž manžel už stál zdravotnictví příšerný balík. Když mi v ordinaci naposledy lomila rukama, že je zle, říkal jsem jí: „Vemte rozum do hrsti, ženská, kdyby na tom byl tak špatně, necpali by do něj tak velké prachy…“ Někdy ale vlastně nevím, jestli neplácám.

Přítelkyně mé matky, dnes devadesátiletá dáma, tráví vždy půl roku u dcery v Kanadě a půl roku v Praze. Za mořem mívá v kabelce u dokladů papír, kde svým podpisem stvrzuje, že si v případě úrazu či kolapsu nepřeje být resuscitována. „Living will“ se tam tomu říká. Pamatuji se, jak moje matka dost těžce nesla, že ona tuhle šanci na milosrdenství u nás navzdory svému pokročilému věku neměla.

Vím, přání projevené při plném vědomí se týká toho, jak se má personál zachovat, pokud pacient bude v situaci, kdy o sobě nebude moci rozhodovat. Je také známé jako prohlášení DNR – Do Not Resuscitate.

My jsme sice k Úmluvě o lidských právech v biomedicíně přistoupili už v roce 1998, ale institut „dříve projevených přání“ byl uzákoněn až v roce 2012 a nikdo o něm dodnes pořádně nic neví. Vyšla tu jen jedna slušná knížka od Jaromíra Matějka – lékaře, který vystudoval také teologii. Stojaté vody medicíny zákon nerozčeřil, natož aby byly nějaké vlny. Podle mého názoru se nikdo ani moc nesnažil, aby vešel v širší známost.

Nicméně i tady pacient může sepsat a opatřit úředně ověřeným podpisem své přání, platné vždy pět let, které ale nesmí obsahovat klauzuli o aktivním ukončení života. Současně však je v Dohodě i v zákoně výslovně uvedeno, že lékaři mají k jeho přání přihlédnout, ovšem splnit ho nemusí.

Aspoň čtenáři této knížky budou teď o větší naději na přirozenou smrt vědět. Přejí si lidé často, aby lékaři té s kosou pomohli?

Složitá otázka. Když položíte obecný dotaz, zda by za okolností beznadějné prognózy, neztišitelných bolestí a utrpení měl člověk právo požádat lékaře o ukončení svého života, polovina dotázaných odpoví bez váhání kladně. V individuálních příbězích už to ale tak není.

V Oregonu, kde je povolena asistovaná sebevražda, provedli velkou studii zaměřenou právě na tuhle problematiku. Výzkumný tým požádal šedesát praktických lékařů, aby mu poskytli jména deseti těžkých pacientů, kterým podle odhadů zbývalo méně než půl roku života. Měli tedy k dispozici šestset doslova už umírajících lidí, jichž se pak ptali, zda žádají takové řešení. Necelých deset procent odpovědělo, že ano. S tím, jak se jejich stav horšil, souhlasných odpovědí ubývalo. Nakonec u nich setrvali pouze ti, kteří se báli osamění, opuštění a závislosti, a nemocní s klinickou depresí – ti měli strach, že budou pro okolí přílišnou zátěží, ať už v psychosociálním či finančním smyslu. Bolest tu nefigurovala vůbec, protože její léčba je v USA docela dobrá. Pud sebezáchovy tedy máme, jak vidno, dost silný.

Je to paradox, protože čím větší cenu dostává na obecném trhu lidský život, tím menší má hodnotu, pokud se jeví jako „nekvalitní“, což je naprosto v souladu se skutečností, že kvalita života byla nadřazena jeho posvátnosti. Vlastně si nejsem jist, zda to není spíš důsledek.

Vy jste nikdy neuvažoval o tom, že byste ve svém věku odmítl alespoň resuscitaci, a tak se vyhnul riziku, že kolaps těla sice nějak přežijete, ale hlava vezme beztak za své, takže to víceméně už ani nebudete vy?

Budete se možná divit, ale já o těchto problémech skutečně nikdy neuvažoval, věrný biblickému „nestarejte se o zítřek, neb zítřek se o sebe postará sám“. Myslím ale, že ani teď, když se ta otázka objevila, svůj postoj nezměním. Držím se pro změnu doporučení „chcete-li rozesmát Boha, vyprávějte mu o svých plánech“. Možná ale napíšu závěť, aby se dědicové netahali o autorská práva na tuhle knihu.

Aha. A jak byste si přál zemřít?

„Ať si klidně umřu, ale nechci být u toho,“ říká Woody Allen. Ale vážně… Jako většina z nás: ne ve spánku, ale v klidu a míru, jako Babička. Abych všem ještě stačil říct, co mají udělat.

Začátky mé psychiatrické kariéry a úvahy na jejím konci

Věřím, že fantazie je silnější než vědění.
Že mýty mají větší moc než historie.
Že sny jsou mocnější než skutečnost.
Že naděje vždy zvítězí nad zkušeností.
Že smích je jediným lékem na zármutek.
A věřím, že láska je silnější než smrt.

Robert Fulghum

Naše životy jsou tvrdé krajíce

každodenně trochu ujídajíce

modelujem svoje embryální hlavy

jednou tomu řekli nemoc, jindy zase zdraví…

Tak to napsal Nezval, když byl ještě básníkem.

Najednou jsem zjistil, že jsem ujedl už značnou část toho svého, a usoudil jsem, že je tu jistá, malá, ale přece jen nezanedbatelná pravděpodobnost, že dnů, jež jsou přede mnou, je méně než těch, co jsou za mnou. A to je, soudím, důvod k ohlédnutí, inventuře a stručnému shrnutí, jak se změnila podoba psychiatrie, které jsem zůstal věrný od dob studií.

Ve čtvrtém ročníku jsem se vypravil za profesorem Vondráčkem s přáním fiškusovat na jeho klinice. Zcela jasno o své budoucí cestě jsem neměl, měl jsem však jistotu, že psychiatrie je zajímavá. Pan profesor byl osobnost a také vzteklík. Když se mě potřetí, to už velice nahlas, zeptal: „A chcete dělat psychiatrii?!?“ usoudil jsem, že moje „ano“ bude jediný způsob, jak se dostat na kliniku. Protože nerad lžu, stal jsem se tedy psychiatrem, přestože můj původní cíl to nebyl, myslel jsem, že se stanu praktickým – tenkrát se říkalo obvodním – lékařem. Jelikož mám však díky vrozené vadě obě ruce levé, poznal jsem záhy, že to pro mě není to pravé místo.

Na klinice se k nám všichni chovali jako k mladším kolegům, což jsem nikde jinde nezažil. Docent Dobiáš, zvaný všemi Doby, vlastnil velkou dřevěnou truhlu plnou písemností a obrázků vytvořených psychotiky, která byla zdrojem většího obdivu než ona babiččina malovaná na Starém bělidle. Doby byl perfektní odborník, lékař a vynikající pedagog. Půjčil mi učebnici Mayera-Grosse, aniž se ptal, jak moc vládnu angličtinou, a poslal mě sbírat sny do ústavu pro nevidomé. V pátém ročníku jsem měl tak šikovně nastavený rozvrh, že jsem se mohl zúčastňovat každotýdenních klinických seminářů, kam pravidelně dobloudil i profesor Mysliveček, který tehdy na klinice trávil svá důchodová léta. Zeptal se, zda bude na programu něco o mozečku, a když – jako obvykle – nebylo, poděkoval a odešel.

Od šesti ráno jsme chodili sledovat, jak se aplikují inzulinové šoky. To byla tehdy u pacientů trpících schizofrenií prakticky jediná terapie kromě elektrošokové. Vymyslel ji v roce 1927 vídeňský lékař Manfred Sakel a od poloviny třicátých let minulého století se používala univerzálně. Lačným pacientům se pětkrát týdně podávala postupně stále stoupající dávka krystalického inzulinu. Vzápětí upadali do kómatu, provázeného někdy epileptiformními záchvaty. Budili se roztokem sacharózy aplikovaného pomocí nazogastrické sondy. Zajímavým rituálem bylo zapálení sirky nad trychtýřem, čímž se kontrolovalo, zda sonda omylem nepronikla do dýchacích cest. Pokud se nepodařilo probudit nemocného sacharózou, aplikovala se mu intravenózně glukóza. Nepříjemnou komplikací bylo protrahované kóma, z něhož se pacienti navzdory velké dávce cukru neprobírali a které někdy končilo smrtelně. Pacienti prodělávali při atace onemocnění desítky kómat, jejichž důsledkem byly kromě léčebných úspěchů také atrofické změny mozku. Inzulin však po celou mou kariéru sekundáře v léčebně v Kosmonosích představoval kardinální léčbu (cukrem pro pacienty jsme si sladili ranní kafe) a co vím, na řadě pracovišť, včetně univerzitních klinik, přetrval ještě do sedmdesátých let, což byla v době nástupu neuroleptik víc než ostuda.

Elektrokonvulzivní neboli elektrošoková léčba vypadala oproti dnešku skutečně jak z filmového hororu. Jejími vynálezci byli dva italští psychiatři, Ugo Cerletti a Lucio Bini, kteří se koncem třicátých let minulého století inspirovali na jatkách, kde zjistili, že porážené zvíře se nejprve omráčí elektrickým proudem a teprve potom se zabije. Předesílám, že EKT je dodnes jednou z nejbezpečnějších a ve správných indikacích jednou z nejúčinnějších léčebných metod a provádí se mnohem humánněji než před půlstoletím.

Tehdy byl k aplikaci zapotřebí jeden lékař a nejméně tři sestry, fyzicky zdatné, špachtle omotaná silnou vrstvou gázy a přístroj, kterému se v Kosmonosích neřeklo jinak než konzerva. Vypadal totiž jako konzerva na párky, nahoře na „víčku“ měl čudlík a červenou kontrolku a z jeho dolní části vycházely dvě packy s elektrodami, které se přiložily na spánkové oblasti šokovaného pacienta.

Špachtle se mu vtiskly mezi zuby (pokud měl umělý chrup, sestry mu ho při příjmu odebraly a uložily ho do pětilitrové okurkové láhve s dezinfekčním roztokem, přičemž při odchodu si z ní každý vybral ten svůj), dvě sestry nalehly z každé strany plnou vahou na jeho ramena, třetí se mu položila přes kolena a lékař zmáčkl čudlík, čímž pustil proud o intenzitě 110 voltů. Pokud ho držel krátce, byl šok nedostatečný, a tak zmáčkl podruhé. Vyvolal tak záchvat typu grand mal, který proběhl v celé síle. Anesteziology jsme tenkrát neměli. Je s podivem, jak málo bylo kompresivních fraktur obratlů.

Ale ještě zpátky na fakultu. Na konci pátého ročníku oznámil mně a příteli Dostalovi docent Dobiáš, že na klinice už nám ukázali všechno, ať jdeme za docentem Hanzlíčkem do Bohnic. Byl šéfem Výzkumného ústavu psychiatrického (VÚPs) a, jak se teď říká, značně kontroverzní osobností. Mnozí na něj vzpomínají s obdivem, mnozí s hlubokou nenávistí, nicméně těch, co ho zažili, je už málo. Jeho mozek, to byla paměťová banka: celou svou Encyklopedii psychiatrie z ní – většinou zpaměti – nadiktoval své pacientce, původním povoláním písařce, které se říkalo Volejovka, protože vypadala, jak když se právě vynořila ze sudu s olejem.

Měl nadání na jazyky, uměl jich několik a očití svědkové mi vyprávěli, že při cestě na jakýsi kongres do Norska odešel večer do hospody, tímto jazykem dosud nepolíbený, a ráno přednesl úvod ke své přednášce plynnou norštinou. Jeho ústav byl ztělesněním Maovy myšlenky o stu květech: byla to sbírka osobností s naprosto rozličnými názory jak na psychiatrii, tak na život. Pamatuji se na velmi živou debatu mezi docentem Engelsmannem, zastáncem etiky a vyšších hodnot, a Jánem Grossem, jehož zálibou bylo vědět o každé „vzorové“ osobnosti nějakou dehonestující příhodu. Diskuse vrcholila Grossovým prohlášením, že Stalin měl vratiprst na noze a svou poslední ženu utloukl. Přesto nikdo nebyl zatčen ani vyhozen z práce. Psal se přitom rok 1961, kdy nebylo radno takové věci říkat ani potichu. Až dlouho poté jsem se dozvěděl, že Jáno byl předsedou KSČ a „quod licet Iovi…“ V osmašedesátém emigroval do SRN (tehdy NSR).

Docent Hanzlíček byl, jako každý génius, rapl. Rozhodl se, že naplno předvede, co dokáže chlorpromazin, který tenkrát v psychiatrii debutoval. V jednom ze svých dvou pavilonů shromáždil všechny agresivní pacienty, vyhlášené firmy z celé bohnické léčebny, a řekl, že do půl roku z toho baráku udělá pavilon s režimem otevřených dveří. Jak řekl, tak i učinil. Zírali jsme na to doslova s otevřenými ústy. Jednak záhy propustil domů několik obětí hospitalismu, tedy lidi, kteří se stali chronickými pacienty, aniž trpěli vážnější duševní poruchou (což se může stát klidně ještě dnes).

Nejúžasnější byl případ jakéhosi explozivního inženýra, kterému psychiatři na základě nespecificky pozitivní Bordet-Wassermanovy reakce, tehdy jediné diagnostické metody na syfilis, omylem diagnostikovali syfilidu. Záchvaty vzteku, které občas předvedl, pokládali za její třetí stadium. Hanzlíček mu tedy nejprve odpáral nálepku progresivní paralýzy, pak sáhl do kapsy a půjčil mu třista korun na nákup nějakých součástek a nakonec ho nechal na oddělení sestavit unikátní elektronický model podmíněného reflexu. Jakmile to viděli odborníci, začala se o něj přetahovat ČSAV s ČVUT.

Naučil jsem se tam za půl roku pracovat se všemi šesti tehdy známými neuroleptiky, takže když jsem nastoupil po promoci do léčebny, věděl jsem o jejich používání víc než všichni primáři dohromady. Jako kandrdas jsem nafasoval zavřené neklidné oddělení, z kterého se mi sice nepovedlo udělat otevřené, ale po necelém roce jsem mohl začít některé z pacientek pouštět na samostatné vycházky. Dámy se mi odměnily tím, že vynesly a z pošty odeslaly několik stížností vlastních i spolupacientek, což mělo za následek sérii kontrol, protože tehdy se všechny stížnosti prověřovaly, zejména ty, které byly adresovány ÚV KSČ nebo ministerstvu zdravotnictví.

Docent Hanzlíček vládl na dvou bohnických pavilonech a oba byly pro nás, mediky, stejně zajímavé. Na tom „psychotickém“ byla pozoruhodná skutečnost, že ani po koňských dávkách chlorpromazinu tenkrát nebyly pozorovány žádné – nebo skoro žádné – nežádoucí účinky. První zprávy o nich se v literatuře datují až od poloviny šedesátých let a přibývá jich s časem. Dokonce i oficiální název dyskinéz jako nejčastějších a nejnebezpečnějších komplikací zahrnuje adjektivum „tardivní“, tedy pozdní. Zkrátka, začátky neuroleptické léčby byly neuvěřitelně slibné a optimistické.

Podobně tomu bylo s LSD, která se používala jako posílení léčby neurotiků na druhém pavilonu VÚPs. Objev psychotropních účinků LSD byl náhodný: Albert Hofmann si v práci omylem líznul jedné sloučeniny ze skupiny námelových alkaloidů, kterou sám syntetizoval o pět let dřív, a zažil tak první LSD intoxikaci s úžasnými prožitky. Jako správný vědec pokus po třech dnech zopakoval a publikoval – a psychedelická éra mohla začít. Hofmannovi se později ještě podařilo získat z posvátných hub halucinogenní psilocybin.

Do Prahy se obě látky dostaly se značným zpožděním, nicméně od konce padesátých let se už s nimi pracovalo i u nás. Třetí látce, meskalinu, se věnoval zejména docent Nevole. Ten, protože byl slušný a odvážný, si odseděl půldruhého roku za ukrývání politických protivníků jako pacientů na psychiatrické klinice. Po četných peripetiích, kdy nemohl sehnat místo, nějaký čas pracoval jako laborant a nakonec zakotvil také ve VÚPs na pozici samostatného odborného lékaře, která zdaleka neodpovídala jeho schopnostem.

Byl zcela ojedinělým jevem v české psychiatrii, jediným českým představitelem antropologicko-fenomenologické psychiatrie. Věnoval se mimo jiné subjektivitě vnímání, teorii čtyřrozměrného prostoru a hledal prvky geniality v obrazech šílenců. Zbyněk Havlíček o jeho práci řekl, že se spíš než postupu vědce podobá básni nebo činnosti řezbáře.

S přítelem Dostalem jsme se tak dostali do klubu vyvolených, kteří okusili v několika experimentálních sezeních „lysergovku“ (LSD – diethylamid kyseliny lysergové) a začali s její pomocí léčit dřív, než se objevila na ulici a odtud na indexu. Na jejím zákazu měl nemalý podíl „falešný prorok LSD“, jak byl systematicky v dobách reálného socialismu pojmenováván Timothy Leary. V závěru své oficiální kariéry byl však renomovaným vědeckým pracovníkem Harvardovy univerzity.

Vstupem halucinogenů na psychiatrickou scénu katalyzoval v USA odvěký spor mezi psychiatry a psychology, kteří se na psychiatrických pracovištích cítili – asi právem – utiskovaní, nedocenění a v postavení sluhů, ač podle svého přesvědčení o lidské duši věděli víc než psychiatři. Jak vím z drbů, které v té době kolovaly, s odkazem na své znalosti se začali brát o jeden z mocenských atributů psychiatrů, totiž o možnost předepisovat psychofarmaka. Když s tím neuspěli, zmocnili se LSD, tenkrát v USA ještě nekriminalizovaného, ale současně nezařazeného do oficiální farmakopey (na rozdíl od tehdejšího Československa, kde byl na speciální předpis v lékárnách jako Lysergamid Spofa) a začali nejen experimentovat, ale také „léčit“. A protože co dějiny existují, Titáni vždy prohrávají války s bohy, byli dva nejdrzejší, Leary a Richard Alpert, v roce 1963 exkomunikováni.

K nám tyto války tehdy nedolehly patrně proto, že psychiatři byli utlačováni pavlovovskou doktrinou stejně jako psychologové, a tak se nespokojenci z obou táborů svorně vydali bádat o halucinogenech. Zdrojem neshod se tak stala až monografie docenta Jiřího Roubíčka Experimentální psychózy, která vyšla v roce 1961, v níž údajně mnoho zde autorsky neuvedených badatelů našlo svoje protokoly nebo kresby. Handrkování trvalo až do osmašedesátého roku, kdy Roubíček emigroval stejně jako někteří z jeho kritiků.

Na neurotickém pavilonu působili dva mladí asistenti, Standa Grof a Zdeněk Dytrych, kteří nás do tajů psychoterapie, posilované LSD, zasvěcovali. Byly zde dvě školy: Leunerova psycholytická, která se držela principů dynamické psychoterapie a LSD používala k obnovení potlačených paměťových stop, většinou traumatických, a jejich následného zpracování, a Learyho psychedelická, která používala vyšších dávek, po kterých se lidé nejprve se dopracovávali k zážitku vlastního porodu a posléze k prožitkům kosmickým.

Představitelem psycholytické školy byl především primář Milan Hausner, u něhož jsem měl možnost po promoci pár měsíců pracovat v Sadské, kde se Lysergamid používal ve velkém. Přes den probíhalo několik intoxikací, které vedly buď vyškolené sestry, pečující o to, aby se zážitky držely v rámci určitého traumatického komplexu a intoxikace se nerozběhly do „Disneylandu“, nebo v komplikovanějších případech lékaři. Večer byla terapeutická skupina, kde se vše znovu probíralo. Terapeutem byl Zbyněk Havlíček, zkušený psychoanalytik (a surrealista) a část problematiky tvrdě interpretoval zcela v duchu tatíčka Freuda.

Viděl jsem tam úspěchy i neúspěchy. Utkvěl mi i se jménem (u mě vzácnost) padesátiletý pacient s těžkou depresí, jehož problém začal v dětství, kdy trpěl enurézou. Matka přišla na geniální řešení: aby neznečistil peřiny, podvazovala mu vždy na noc penis tkaničkou na boty. Tahle potlačená kastrační symptomatologie se s ním táhla celým životem. V několika dramatických intoxikacích si vše vybavil a následovalo neuvěřitelné zlepšení celkového stavu. Nejenže se zbavil deprese, ale viditelně omládl a stal se z něj kazatel hlásající úspěchy Sadské. Nebylo to ale vždy takhle krásné, řada lidí se úspěšně psychotropnímu účinku ubránila, alespoň pokud šlo o vybavení zážitků, a místo toho trpěla řadou vegetativních obtíží, především tělesnými projevy úzkosti.

Nám se tehdy zdálo, že LSD podstatně urychluje terapii, jako nadšenci jsme ale nezapočítávali hodiny strávené s pacienty během intoxikace a při jejím zpracování. Také jsme dost nedocenili to, že změny, kterých pacienti dosáhli, musí být integrovány do běžného životního programu. Pokud se tak nestalo, obtíže se opakovaly.

Nicméně definitivní tečku za všemi experimenty i léčebnými pokusy udělaly úřady poté, co se do výroby LSD pustili amatérští chemici. Prý to není zas tak složité. Nicméně jak byl Lysergamid jednou na ulici, skončila oficiální práce s ním, jen armáda provedla ještě několik experimentů, z čehož zbyla filmová dokumentace, dohledatelná snad dosud na internetu. Byli jsme ale poslední zemí, která zastavila výrobu LSD a jeho export. Československé hledače extází to však nezlomilo: hbitě přesedlali na lysohlávky.

Do Kosmonos jsem nastoupil pár dnů po promoci, nevyuživ tak možnosti měsíčního poflakování. Ne že bych byl tak žhavý na práci, ale peníze jsme se ženou a s čerstvým synkem potřebovali víc než sůl. Léčebna nesla vznešený název Okresní odborný ústav, psychiatrická léčebna, což byl už výsledek částečného odtabuizování pojmu psychiatrie. Ještě krátce předtím se jmenovala Ústav pro choroby mozku a náš nejslavnější psychofarmakolog, Oldřich Vinař, tam pár let přede mnou přišel v domnění, že jde pracovat na neurologii.

Ani já se nevyhnul podivnému titulu. Ministr školství a patafyzik, přezdívaný pro své šílené teorie také „bolševický čaroděj“, profesor Kahuda, zavedl podle sovětského vzoru přes četné (řekněme si ale upřímně, že dost krotké) demonstrace pro absolventy vysokých škol nové pojmenování; všichni jsme byli „promovaní“. Takže jsem se honosil titulem promovaný lékař.

Uplynulo sice už šest let od chvíle, kdy Nikita Sergejevič Chruščev pokácel modlu zvanou kult osobnosti a zčásti odhalil, co byl Stalin zač, nicméně moc byla stále centralizovaná a sny o nějakých demokratických prvcích měly přijít až trochu později, aby stejně záhy skončily ve stylu mého v pubertě milovaného filmu Tančila jedno léto.

Ředitelem gigantického blázince o jedenácti stech lůžkách byl MUDr. Varban Danov, autokrat každým coulem, vládnoucí stylem feudálního monarchy. Netušil, že i jeho kosa narazí na kámen, což se stalo za tři roky, kdy mu v maléru, který si sám svými vášněmi spískal, citelně chyběla dlouholetá podpora kamaráda, rodáka z Kosmonos, demagoga, zločince a mocného muže KSČ, Václava Kopeckého.

Rodnou stranu jinak v Okresním odborném ústavu reprezentoval vrchní ošetřovatel, jehož kolega výstižně popsal jako tvora, co zapíchl vidle do hnoje a šel dělat duši. Při našem prvním setkání mě poučil, že pacienty dělíme na psychiky, záchvatníky a alkoholíky. Intramuskulární injekce chlorpromazinu aplikoval z velké stříkačky jednou jehlou několika pacientům po sobě, dávku odhadoval od oka a na moje námitky sdělil, že soudruh ředitel s tímto postupem souhlasí a že to není moje starost. Bohudíky mi bylo dopřáno pracovat na ženském oddělení, kde vládly přece jen lepší poměry a sestry byly většinou absolventkami zdravotní školy.

Pacientské pavilony byly tři: ženský, mužský a chronický, kde bylo také infekční oddělení plné pacientů s přeléčenou tuberkulózou a těch, kteří čekali na hospitalizaci na plicním oddělení v Mladé Boleslavi. Jedno patro tvořilo vždy jedno oddělení o 108 postelích. Ty byly na chronickém a na neklidném oddělení natlačeny po patnácti až osmnácti ve velkých pokojích, na přijímači to bylo o něco lepší, ne však přespříliš. Zato na ženském pavilonu byly nádavkem čtyři postele pro „spačky“, kde se prováděla spánková léčba podle Pavlova za použití zajímavých dávek tehdy jediných dostupných uspávadel, meprobamatu, chlorpromazinu a barbiturátů.

Dostal jsem převoznické veslo: ženské neklidné oddělení přibližně se stovkou většinou schizofrenních pacientek, dvanácti sestrami „v čísle“ a jednou terapeutkou. Osou oddělení byla dlouhá chodba, osazená stoly, lavicemi a židlemi a na těch v odporných pruhovaných županech posedávaly pacientky, pokud zrovna nevířily v prostoru. V poslední velké místnosti byla umístěna tři síťová lůžka v nichž se rytmicky kývaly pacientky s katastrofální mentální retardací, nazývanou tehdy oficiálně idiocie.

Jedna z nich, Isolda, byla údajně Němka a byla tu od války. Její jedinou a oblíbenou aktivitou bylo cupování tkaniny, a to jakékoli. Nejlépe to uměla s prostěradly, kdy z jednoho dokázala vyrobit neuvěřitelně velkou hromadu nitek. Ostatní mohly, pokud měly zájem, navlékat korálky, které nám dodávaly ŽBS – Železnobrodské sklárny po půlmetrákových pytlích ze svého odpadu. Něco kolem deseti až patnácti pacientek se v terapeutické místnosti věnovalo pod dozorem jemnějším ručním pracím, některé z nich háčkovaly, jiné vyšívaly úžasné rozpadající se ornamenty, geometrické vzory přecházející plynule do čtvrté dimenze… jak chrudošiví borolové.

Tady jednu neděli s rozběhem vyrazila jedna z žen mříže a dopadla o dvě patra níž na betonový chodník. Ten zvuk byl strašný a vím, že ho nikdy nezapomenu. Byl to můj první zážitek se sebevraždou.

Slečna učitelka D. – ona si na svém titulu zakládala – pár uštrikovaných deček úspěšně prodala v Kosmonosích na návsi, když jsem zahájil provoz „zčásti otevřeného oddělení“. Nemajíc k tomu však úřední oprávnění, začala býti stíhána pro přestupek na základě udání nějaké závistivé osoby; mezi Čechy domov můj! Tím ale také skončily moje výboje s volným režimem.

Na oddělení byl specifický smrad linoucí se z pomočených lůžkovin a slamníků, asfaltového nátěru na záchodech a koupelnách a strašlivých směsí tabáku a bůhvíčeho, co pacientky chodily na záchod kouřit. Když sem přibližně za čtvrt roku zavítal průvod velké vizity, vedený primářkou a výjimečně ředitelem, proběhla předtím několikrát po oddělení od jednoho konce ke druhému staniční sestra z přízemí a rozstřikovala lesní vůni. Na chronickém oddělení o patro níž to bylo ještě intenzivnější. Když jsem později viděl film Marat – Sade, vrátil se mi tenhle čichový zážitek až s halucinatorní naléhavostí.

Soudruh ředitel si v tomto rituálu zřejmě liboval, neboť když mu jedna kolegyně nabídla, že její tatínek by nám mohl za symbolickou cenu dodat z národního podniku RAKO dlaždičky druhé kategorie na zkvalitnění interiéru, stroze to odmítl s tím, že takový luxus tam není zapotřebí. Pacienti byli totiž trochu „podlidi“.

Já osobně si na něj ale nemohu stěžovat, spíš naopak: když mi přišel nepěkný posudek z vojenského velitelství, pod jehož velením jsem vykonal základní vojenskou službu a ukončil ji s hodností vojína absolventa, neboť jsem na ostrém cvičení ztratil sanitku, roztrhal ho a vyhodil. Zdůraznil sice, že to dělá pro pověst ústavu, ne pro mě, přesto mi to od něj přišlo milé. Sekundáře považoval za nehodné svého zájmu, a pokud někdo z nás něco spáchal, potrestal primáře. Tak jsem se místo nich (měli zrovna zaracha – nikoli kvůli mně) dostal na dvě mezinárodní konference do Karlových Varů. Nesnášel jsem ho jen tehdy, když v pět odpoledne hlídkoval u vrat léčebny. Zatímco se k vzdálené zastávce nekompromisně blížil autobus, který mě měl odvézt do Prahy, probíhal dokola tento dialog:

„Honzáku, jsem starej a unavenej…“

„Nejste, pane řediteli.“

„Tady mě nikdo nemá rád.“

„Ale má, pane řediteli.“

„Honzáku, řekni mi, mám já tohle zapotřebí…“

„Nemáte, pane řediteli.“

„Ale já už jsem starej…“

Nebyl, bylo mu něco přes padesát. Také jsem netušil, co nemá zapotřebí. Později jsem zjistil, že hlídkovat u vrat patří zřejmě obecně k ředitelským zvykům. Když jsem v Praze jako nové koště dobře metl a odcházel až půl hodiny po skončení pracovní doby, setkal jsem se nejednou s vyčítavou otázkou: „To už jdete domů?!“

Na ženském pavilonu panoval – jak jinak – matriarchát. Paní primářka, které jsme podle zkratky zapisované do kalendáře Ji 1/2 na znamení, že si bere půl dne volna, říkali Jipůlka, měla kolem sebe tři sestry – Mílu, Fílu a Kadlu. Kadla byla staniční na přjímači a o Jipůlku dojemně pečovala. Fíla byla vrchní a Míla hlavní. Ráno po velkém ředitelském hlášení se sesedly do primářské pracovny na kafíčko (to slovo jsem od dětství nesnášel), zatímco my ostatní jsme pili kafe se sestrami na inspekci a čekali na jejich příchod. Ti z nás, kteří byli na oddělení od šesti jako služba u inzulinových kómat, statečně zívali, jinak to ale bylo prostředí benigní a podle toho, co jsem slýchal o jiných pracovištích, přímo idylické. Zle bylo jen tehdy, když si Kadla broukala či pohvizdovala Alžbětinskou serenádu; to bylo signum mali ominis. Většinou jsme ale byli rozesláni na svá oddělení a tam jsme řádili dle libosti.

Já se na tom svém sice jen symbolicky, ale o to zpupněji obul do Hanzlíčkových bot a začal „přeléčovat“ neklidné chroničky. Tři měsíce jsem řádil podle jeho příkladu a nikdo mi neřekl ani slovo. Pak přišlo vyúčtování z lékárny a Jipůlka začala lomit rukama. Vyložila mi, že na přijímacím oddělení se na dávku půlí tablety o pětadvaceti miligramech, a já tady tři stovky! Nicméně na oddělení byl větší klid, sestry byly spokojené a místo stálého nahánění pacientek si s nimi mohly začít povídat, ba někdy i vyjít na procházku, napřed po areálu, později i mimo něj. Pobyl jsem zde rok, pak veslo převzal další absolvent a já odešel na dva roky na klidné oddělení chronické.

„Trojka“ bylo oddělení se 109 až 115 chronickými pacientkami, z větší části gerontopsychiatrickými, zčásti se sociálními případy a zčásti s „vyhaslými“ schizofreničkami, na kterém sloužilo jedenáct sester, dvě staniční a holka Veselková, která umdlela před branami vyššího vzdělání a už druhým rokem slibovala, že si tu maturitu udělá a stane se řádnou sestrou. Abych parafrázoval Broučky, všechny sestry měly velice hezký vztah k pacientkám, ovšem holka Veselková byla tak naivně bezprostřední, že jsem měl dojem, že pacientky pojednává spíš jako své – docela milé – příbuzné. Obě staniční byly zcela oddané své práci (v léčebně i bydlely) a nezřídka zaskakovaly za chybějící kolegyně.

Práce tam byla zajímavá, od problematiky psychiatrické přes interní až po sociální. Ta poslední spočívala v tom, že jsme ženy, jejichž hlavním problémem byl nízký intelekt a nezájem rodiny, zkoušeli na letní sezónu zaměstnat jako pomocné síly v různých horských chatách a hotelech.

Blázinec byl svým způsobem svérázný svět sám pro sebe. Styk s poštou, tedy její kompletní dodávku i odnášení včetně finančních zásilek a doporučených psaní, obstarával pacient vedený jako chronický schizofrenik. Byl zřejmě spolehlivější než stádo úřednic. Správce léčebny, který se tam narodil a pokračoval v řemesle svého otce, s těžko potlačovanou slzou dojetí sentimentálně vzpomínal, jak maminka měla k ruce čtyři až pět „hodných bláznů“ co věrné služebníky. Jako dítě chodil se dvěma z nich nakupovat – jeden ho hlídal, druhý vybíral zboží. Vysloveně po nich tesknil.

Měli jsme jednu laboratoř pro elementární biochemická vyšetření a dobré vztahy s interním oddělením umístěným v pavilonu za plotem léčebny. Po čase začal emeritní primář docházet jednou týdně na konzilia, ale do té doby jsme všechno od průjmů po cukrovku řešili sami. V posledním roce mého pobytu začalo v areálu léčebny vznikat diagnostické jádro, které už mělo určitou úroveň.

Bylo nesmírně zajímavé probírat se chorobopisy žen, které trávily na tomto patře celá desetiletí bez šance, že odtud vyváznou. Na jeden jsem měl zálusk, ale někdo byl rychlejší. Týkal se Paši, kterou si jako manželku přivezl do Jičína z Ruska jeden legionář. Nějaký čas tu žila spokojeně a pak u ní propukla psychóza. Krasopisně napsané parere líčilo podrobně demolici tří ulic, kde v nekontrolovaném záchvatu psychózy rozbila většinu oken, část dveří a poškodila několik plotů. Končilo slovy: „… a na rohu těchto dvou ulic ji konečně strážníci dostihli, přemohli a dopravili do léčebny.“ Byla zde nepřetržitě od roku 1931. Sedávala klidně, se spokojeným výrazem, v terapeutické místnosti, kde háčkovala. Navázat s ní kontakt bylo nemožné, přestože jsem se snažil kvůli ní mluvit i rusky.

Evička, dle tehdejší diagnózy „imbecilka“, každé ráno vyšla s koštětem před budovu a za každého počasí celý den usilovně zametala. Když trpěla premenstruální tenzí, vyšla také ven, odhodila však koště, vrátila se na oddělení a prohlásila: „Pračovat nebudu a žrát taky nebudu!“ Po několika dnech se zklidnila, začala zase zametat a k tomu každému oznamovala: „Pračovat už budu, ale žrát ještě nebudu.“ Několikadenní půst ale na jejím BMI patrný nebyl.

Slečna učitelka P. – na tomto oslovení trvala – mi předala kaligafickým písmem napsaný dopis pro neexistujícího ředitele Müllera. Stálo v něm: „Vážený pane řeďiteli Müllere, račte naříďiťi svému poskokovi Honzákovi, aby mi zase začal sypat do jídla menopsin a katepsin, protože bez ňěj mám strašné průtrže mozku. S úctou slečna učitelka P.“ To už se řešit dalo; za necelý týden dostala od pana ředitele (pardon, řeďitele) Müllera ujištění o dalším přísunu požadovaných ingrediencí. Za průtržemi mozku se skrývaly průjmy, a ty jsme zvládli.

Pro studii ASPRUM, srovnávající účinky různých neuroleptik, jsme neměli dost pacientek s akutní schizofrenií, a tak jsme vybrali i některé chronické. Čtyřicetiletá žena, o níž bude řeč, jejíž dominantní symptomatologií byly negativistické postoje k většině požadavků a mutismus, byla v souladu s požadavky studie přeložena z chronického na přijímací oddělení. Během startovní placebové periody se začala chovat úplně normálně, začala komunikovat a po několika týdnech (a předchozích čtyřech letech) mohla být propuštěna. Tam jsem poprvé zjistil, jak těžké pacienty může psychiatrie vyrobit. Stačila trocha kontaktů, zájmu a péče, aby se z chroničky stal rázem člověk do nepohody.

Bylo mi také dopřáno poznat emoce údivu a pocit bezmoci. Asi v deset hodin dopoledne jsem přijal pacientku odeslanou jejím praktickým (tehdy obvodním) lékařem, na které bylo nápadné jedině to, že prohlašovala, že ve tři hodiny umře. Dalšího jsem na ní nenašel nic: nebyla ani úzkostná, ani depresivní, ani šílená. Nemám takové věci rád. Vyšetřil jsem ji tedy i po tělesné stránce, nechal nabrat, co se u nás z biochemie nabrat dalo, vše negativní, a pro jistotu jsem požádal ještě zkušeného internistu, který na ní rovněž nic nenašel. Zato na mě se díval podezíravě.

Ta paní ve tři hodiny zemřela. Po pitvě mi řekl osvícený patolog: „Pane kolego, kdybychom se do toho nutili, přesvědčoval bych vás, že šlo o thymicko-lymfatickou smrt (to byl tehdy jeden z verdiktů po náhlém úmrtí). To také napíšeme do závěrů. Ale poctivě vám říkám, duše opustila tělo.“

I mnohé kolegyně a kolegové byli zajímaví. Zdeněk Mrázek, který odcházel na kliniku, jedva já jsem nastoupil, mi byl úžasnou oporou, když jsem si zoufal. Nakonec se stal vedoucím psychoterapeutického denního sanatoria na Palatě a já k němu po celou dobu jeho působení chodil pro rozumy, někdy pro útěchu, jindy pro rozhřešení.

Míla Beran, který nás seznámil s Orwellovou Farmou zvířat, od samého začátku všude nahlas prohlašoval, že tu nezůstane, že bude emigrovat. V jeho pokoji neustále běžel magnetofon s francouzským jazykovým kurzem. Míla tvrdil, že je to nejlepší způsob, jak si osvojit jazyk: prostě ho přestat vnímat jako něco cizího. Nikdo ho neudal, což bylo pozoruhodné. Nakonec opravdu emigroval. Až potud by to byl běžný emigrantský příběh. On ale nepatřil k úplně běžným lidem. Když služebním autem vjeli s kamarádem do Rakouska, obrátili ho zpět a s velkou cedulí, na níž stálo JSME EMIGRANTI, NE ZLODĚJI AUT, strčili škodovku zpátky do „země nikoho“.

Nakonec ale nejvíce vzpomínám na své nejbližší souputníky, Honzu Mičku, Tomáše Dostala, Lídu Burešovou a Helenu Suchou, později Šmolíkovou, kteří se k poznání dobírali stejně těžce a často bolestně jako já.

Poslední rok jsem strávil na ženském přijímacím oddělení, kde za vzpomínku stojí především to, jak jsem se o vlas vyhnul jednomu pochopitelnému omylu. Saniťáci někoho vyložili a odjeli. Když jsem přišel do vyšetřovny, stála tam posmutnělá dívka věkem kolem plnoletosti a po místnosti rozčileně pobíhala, gestikulovala a neustále brebentila dáma ve středních letech, která mohla být její matka. Zeptal jsem se standardně, co se děje a co pro ně mohu udělat, a tahle osoba mě zahrnula málo srozumitelnými lamentacemi, zatímco ta mladší stála tiše s nesouhlasným výrazem, jako by říkala: „Tak to vidíte!“ Než jsem začal sepisovat přijímací protokol, přiběhla sestra a objasnila situaci. Ta starší byla učitelka, která sem přivezla „za trest“ svou žákyni, jelikož byla ve škole drzá a chovala se vyzývavě. A protože týden předtím u nás skončily její dvě spolužačky kvůli „sebevražednému pokusu“ (demonstrativně spolkly několik tablet nějakého analgetika, protože nebyly připuštěny na školní výlet), viděla optimální pedagogické řešení v analogickém postupu. Kdo byl blázen?

Mezitím jsem stačil udělat atestaci a protože odchod z místa určeného umístěnkou byl možný, kromě smrti, pouze otěhotněním nebo vítězstvím v konkurzu na nějaké vznešenější pracoviště, zvolil jsem ten druhý a po čtyřech letech praxe jsem nastoupil jako psychiatrický konziliář do Ústavu pro výzkum výživy lidu v Krči. Do Prahy jsem se chtěl vrátit od prvního dne, co jsem v Kosmonosích nastoupil, měl jsem zde totiž rodinu a ve své mysli větší ambice než strávit život v léčebně a dvakrát týdně podnikat výpravy do srdce Evropy, ale když jsem odtud odjížděl naposled, zjistil jsem, že jsem tam kus srdce nechal.

Zařadit se jako psychiatr mezi „normální doktory“ pro mě nebyl problém, jen mě na některých štval a dodnes štve jejich přezíravý postoj k lidem, kterým přisoudili nálepku psychiatrického pacienta. Asi nejtragičtější byl případ muže, kterého mi poslali jako naprostého šílence – prý si pořád stěžuje, že mu z močové roury odchází stolice. Jak by ne, když měl rektovezikální píštěl, tedy nádorové onemocnění vzniklé patologickým propojením konečníku a močového měchýře. Nikomu však nestálo za to přesvědčit se o skutečném stavu věcí.

Na krční oddělení jsem jednou poslal pacientku s polykacími obtížemi a v doporučení jsem výslovně uvedl, že se nejedná o funkční poruchu, že tekutiny polyká bez problémů, ale tuhá sousta váznou. Přesto ji bez vyšetření poslali pryč, že je to hysterické. Vzal jsem ji tedy za ruku, odvedl ke kolegovi a trval na vyšetření. To prokázalo, že po někdejším pokusu o sebevraždu, když vypila louh, má změny na jícnu vedoucí k jeho zužování.

Nedivím se proto, že někteří pacienti odmítají jakýkoli kontakt s psychiatrií navzdory tomu, že právě tato specializace by jim byla užitečná. Nejen jim, ale i financím našeho zdravotnictví, které odčerpávají, když putují v marné snaze vyřešit svůj problém po jiných specialistech. Nicméně také jen „vocaď až pocaď“.

Nejsem si totiž jist, zda moje milované řemeslo vykazuje skutečně takové úspěchy, jakými se občas holedbá. Je pravda, že nesnesitelná atmosféra blázinců se po zavedení antipsychotik zklidnila, že mnoho pacientů je možné propustit. Daně za tyto úspěchy jsou ale dost vysoké: pohybové, metabolické a hormonální poruchy, váhové přírůstky vedoucí k tomu, že pacienti léky odmítají, amotivační syndromy a další. Nemluvě o tom, že celková koncepce psychiatrie zatím vůbec nenahrává integraci přeléčených vážně nemocných lidí do společnosti.

Používáme tytéž elektrošoky jako před třičtvrtě stoletím, přitom stále nevíme, jak a proč fungují tak – ale fungují. Celá vědecká medicína se svou pozitivistickou filozofií zdánlivě umí vysvětlit mechanismy až na molekulární úrovni, jenže co skutečně dělají psychofarmaka v mozku, jasné není. Snaha převést lidské utrpení do mechanistického medicínského modelu nedává jasnou odpověď na základní otázky. Na zbožštěné molekule serotoninu stojí téměř celý farmaceutický průmysl, který z toho neustále nemravně bohatne, ovšem navzdory fámám o tom, jak usilovně zkoumá, dosud přesvědčivě nevysvětlil, proč jeho produkty fungují. Je sice hezké, že byla postavena hypotéza (časem se však ukázala jako nedostatečná, a tak je doplňována dalšími a dalšími podpěrnými důkazy), když lék, který se nově objeví, vyvolává přesně opačné změny než předchozí, a přesto je také účinný a lidé se po něm zlepšují. Jako by stačilo drobátko zakvedlat polévkou mozkové chemie, a tělo už si poradí… Naplňuje se tak moje heslo, které – až budu velkej a mocnej – nechám vytesat nad všechna zdravotnická zařízení: „Člověk vydrží víc než zvíře, jen mu dát příležitost!“

Zobrazovací metody jsou velkým pokrokem, ale jak poznamenal jeden moudrý člověk, o práci mozku podávají asi takovou informaci, jakou má o životě na Zemi astronaut v družici. Může sledovat sopky, záplavy, stepní požáry, ale o tom, zda zrovna neřádí epidemie moru, nemá potuchy. Podobné je to s psychofarmaky. Něco v mozku způsobí, ale co je podstatou nemoci a zlepšení, nevíme. Je to jako když přijdeme do přetopené místnosti, v níž nevidíme topeniště, zdroj tepla. Otevřeme-li okno, místnost se ochladí. To však ještě neznamená, že kořeny problému tkví v tom okně! My si to ale budeme myslet. Jak prohlásil Jiří Voskovec: „Věda je někdy vůl“.

Místo skutečného hledání podstaty biologické odchylky, chyby zodpovědné za dvě nejvážnější psychiatrické poruchy – schizofrenii a velkou depresi – se farmaceutickým firmám daleko víc vyplácí vytváření nových nemocí. V hedonistické atmosféře postmoderní doby se hříchy transformovaly na choroby, což sice hříšníkům aktuálně usnadňuje život, pro lidské společenství se to však už tak výhodné nejeví. Jediná porucha, u níž lze přesně a spolehlivě detekovat odchylky v činnosti mozku a nervové soustavy – psychopatie v pojetí Hareho a Duttona – se do poslední revize amerického diagnostického manuálu DSM-5 nedostala. Zato jsem nedávno četl vážně míněný návrh, podaný zástupci vědecké společnosti, aby mezi choroby byla zařazena i nešťastná láska.

Vědecká medicína se podle mého soudu dopouští tří chyb. Jednak vytrhuje člověka z přirozeného prostředí jeho příbuzných a ostatních živočichů a dělá z něj uměle jakéhosi neprovázaného, a proto monstrózního tvora. Naši „nižší“ kamarádi ale taky stůňou a taky si nějak pomáhají, farmaceutických firem nemajíce. Zároveň ale nevypiplávají nedonošené plody neschopné samostatného života. Třeba bychom tam našli některá zajímavá řešení.

Za druhé, medicína jde cestou vymítání a potírání zla, zvaného nemoc, a její oficiální větev vůbec nezajímá, kudy v našem organismu probíhají – a ony bezesporu probíhají – samoúzdravné mechanismy. Přitom by mohla alespoň chvíli zauvažovat, že prodloužení lidského věku a všeobecný pokles úmrtnosti není způsoben farmaceutickým průmyslem, ale zlepšením výživy při dostatečném přísunu stravy, obecně zlepšenými hygienickými podmínkami a odstraněním velké části rizik zkracujících život.

A nakonec medicína, zatížena prokletím platónského rozpolcení člověka na tělo a duši, požehnaného na konci středověku Descartem, nevěnuje pozornost emocím, hybatelům zdraví i nemocí, považujíc je za jakési efemérní hnutí mysli. Zcela přitom zapomíná, že to jsou prastaré řídící mechanismy ovlivňující zásadním způsobem fyziologické a posléze patofyziologické pochody v těle.

Dobře vím, že život je to, co máme, nikoli to, co bychom chtěli. Nemohu si moc vybírat. Antidepresiva předepisuji stejně jako většina mých kolegů a jejich účinek potencuji (alespoň v to doufám) bajkami o mozkové chemii. Současně dělám všechno pro to, abych dostál svému svědomí, v němž je zapsána i myšlenka Franze Antona Mesmera, že nejmocnější silou ze všech sil, které na člověka působí, je zase jenom člověk.

Další nabídka z nakladatelství Vyšehrad

Radkin Honzák

Jak žít a vyhnout se syndromu vyhoření

Tuto knihu napsal známý psychiatr MUDr. Radkin Honzák pro lidi, kteří mají pocit, že jsou pod silným tlakem stresorů a že by se mohli kandidáty vyhoření poměrně snadno stát. Spíše než na rady typu „to dělej – to nedělej“ se dr. Honzák přitom zaměřuje na to, jak jít životem radostněji a vyhnout se pastem, které – kupodivu – na sebe nastražujeme nejhorlivěji, nejčastěji a nejefektivněji my sami. Nikdo totiž nedělá větší chybu než ten, kdo nedělá nic v domnění, že to málo, co udělat může, nemá smysl, a zcela si tak uzavírá možnosti poučit se a něco na sobě změnit. Živě a populárně napsaná knížka popisuje, co to syndrom vyhoření je a jak se rodí, přináší i tabulky s možností „obodovat se“ v naší konkrétní situaci, ale hlavně pomáhá hledat cestu, jak z téhle šlamastyky ven.

Libuše Koubská / František Koukolík

Všechno dopadne jinak

O minulosti, přítomnosti a především
o pravděpodobné budoucnosti

Neuropatologa MUDr. Františka Koukolíka jistě není nutno představovat. Skoro třicet let je primářem patologie Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze. Jeho život je v zajetí vědy, která ho okouzluje, vzrušuje a stále překvapuje. Svoje vědecké poznatky přiblížil čtenářům velice přístupnou formou v mnoha publikacích. V rozhovoru s novinářkou Libuší Koubskou se zpovídá ze svého vztahu k medicíně, hovoří o povaze a evoluci života na Zemi, o lidském mozku a o povaze lidských společností. Kromě názorů na povahu a vývoj lidské společnosti kniha obsahuje kapitolu věnovanou závratnému vývoji dětského mozku i tomu, jak děti vychovávat a vést. Rovněž jak vést sebe sama při stárnutí, pokud možno úspěšném.

Josef Beránek / Václav Vacek

Měl jsem štěstí na lidi

Životopisný rozhovor sleduje životní cestu nonkonformního kněze Václava Vacka od dětství v podhůří Orlických hor, postupné hledání životního povolání v nesnadných letech nesvobody a především jeho kněžské působení a hledání nových cest, jak přiblížit lidem krásu toho nejcennějšího – hlubokých mezilidských vztahů a dospělé svobody. Inspiraci přitom nachází v pozorném naslouchání lidským radostem i bolestem a v podobně citlivém čtení Bible. Vzpomíná na kardinála Františka Tomáška (jehož byl poradcem), na persekvované kněze včetně Josefa Zvěřiny, Antonína Mandla, Bonaventury Boušeho a mnohé další statečné lidi. „Potkal jsem mnoho krásných lidí, o kterých v této knize není řeč, ale nosím je v srdci,“ říká Václav Vacek v doslovu. „Jsou bohatstvím mého života. Co bych bez nich byl?“

Jiří Žák / Adolf Born

Veselá cesta životem

Umělecký rukopis malíře, ilustrátora a grafika Adolfa Borna je tak výrazný a překypující charakteristickým humorem, že ho každý rozpozná na první pohled. Jeho ilustrace bývají neodmyslitelnou součástí knihy a nejenom ji doplňují, ale svébytně ji utvářejí. V rozhovoru s Jiřím Žákem, hercem, publicistou a překladatelem, se Adolf Born vyznává ze svých lásek, mluví o dětství, o studiích, o tom, jak se rodily jeho vztahy ke knihám, k barvám, k cestování, zpovídá se z niterných věcí a nechává nahlédnout do svého ateliéru i života. Vypráví o své tvorbě, o lásce k umění, monarchii a k životu vůbec.

Přemysl Rut / Jiří Pavlica

Hovory nejen o hudbě

Knižní rozhovor s houslistou, hudebním skladatelem a primášem skupiny Hradišťan Jiřím Pavlicou vedl hudebník, divadelník a spisovatel Přemysl Rut. Jak již název napovídá, je to rozhovor „nejen o hudbě“ a lidech kolem ní (a pro ně), ale i o rodině, našich lidských cestách a životě vůbec.

Rozhovor je členěný do tematických oddílů, které se dotýkají Pavlicových počátků v Uherském Hradišti, let studií a intenzivního hraní s Hradišťanem i skupinou Javory Petra Ulrycha, desky Byla vojna u Slavkova, setkávání na festivalech různých hudebních žánrů, ale obsahují též obecnější úvahy o hudbě a její barevnosti, o lidové tradici a jejích proměnách, o spontánnosti a improvizaci i o tichu a soustředění potřebném pro komponování.

Libuše Koubská / Jiří Stránský

Můžeš-li udělat radost, musíš

Knižní interview spisovatele a scenáristy Jiřího Stránského s novinářkou Libuší Koubskou nabízí resumé názorů, postojů a aktuálních pohledů na společnost i životních zkušeností muže, jehož dramatický osud – včetně deseti let věznění a dlouhodobé diskriminace komunistickým režimem – nezlomil ani nedovedl k zahořklosti. Naopak. Jiří Stránský je vstřícný, pohotový, trochu romantik, optimista s vlohou brát si pro sebe z událostí a lidí vždy spíš to lepší. Statečný a se silnou vůlí. S rodinným heslem ,,Můžeš-li udělat radost, musíš!“

Vlastimil Růžička / Edvard Outrata

Destrukce české státní správy

O výjimečném životě státního úředníka ve výslužbě

Jedním z hlavních předpokladů úspěšné moderní demokracie a právního státu je profesionalita a nezávislost státní správy, nezávislé, výkonné úřednictvo. Edvard Outrata, bývalý předseda Českého statistického úřadu a v předlistopadové době ředitel informatického úseku kanadské statistiky, je dlouhodobým kritikem neutěšeného stavu české státní správy. V rozhovoru, který s ním vedl publicista Vlastimil Růžička, se věnuje především otázkám státní správy a hledání cest k její profesionalizaci. Dostane se ale i na další otázky fungování demokratické společnosti včetně těch nejaktuálnějších, přičemž Edvard Outrata může uplatnit i pohled zevnitř české politiky – v letech 2000 až 2006 byl senátorem.

Tomáš Tureček / Miroslav Bárta

Kolaps neznamená konec

V obsáhlém rozhovoru s Tomášem Turečkem, šéfredaktorem české verze časopisu National Geographic, se přední český archeolog a egyptolog Miroslav Bárta snaží najít odpověď na otázku, zda současný svět nečeká v dohledné době podobný osud, jaký potkal starověký Egypt a další dávné civilizace. Bártovo přesvědčení, že se dnešní svět nachází (v historii nikoli poprvé) v „bodě nula“, v jakémsi zlomovém okamžiku, je podloženo výsledky dlouhodobého výzkumu, ať už v samotném Egyptě, nebo při bádání o teorii přerušovaných rovnováh, jíž se v poslední době také věnuje. Čtenář ocení především Bártovu schopnost nalézt a pojmenovat podobnosti ve vývoji starověkých civilizací s vyspělými civilizacemi dneška, precizně je analyzovat a klást si znepokojivé otázky, jež se bytostně týkají nás všech.

Martin T. Zikmund, Jan Paulas / Luboš Kropáček

Po cestách kamenitých

Orientalista a afrikanista Luboš Kropáček se již desítky let věnuje putování po neschůdných cestách poznávání dějin a kultury islámského světa. Rozhovor, který s ním vedli zkušení novináři Jan Paulas a Martin T. Zikmund, sleduje nejprve životní příběh prof. Kropáčka, absolventa arabistiky, anglistiky a afrikanistiky v Praze, účastníka expedice Lambaréné. Autoři se nevyhýbají ani nepříjemným otázkám ohledně jeho spolupráce s StB. Druhá, tematicky zaměřená část knihy se věnuje historii i současnosti islámského světa, každodennímu životu muslimů, svátkům i rodinnému životu, problémům vztahů mezi islámem a křesťanstvím. V další části Luboš Kropáček čtenářům otevírá svůj vlastní svět víry. „Jakkoli se profesor Kropáček celoživotně věnuje islámu, duchovně doma je v katolické církvi,“ zakončuje jeden z tazatelů, Jan Paulas.

Tomáš Němeček / Pavel Rychetský

Diskrétní zóna

Pavel Rychetský, stávající předseda Ústavního soudu, patří k nejrespektovanějším osobnostem na naší politické scéně. V rozhovoru, který s ním vedl bývalý novinář Lidových novin Tomáš Němeček, se ale Pavel Rychetský představuje také ve své méně připomínané roli předlistopadové jako jeden z prvních signatářů Charty 77 a její právní expert, aktivní v samizdatové publicistice, v listopadu 1989 jeden ze zakladatelů Občanského fóra. Na tyto vzpomínky navazují úvahy o demokracii a právním systému po roce 1989. Do jaké míry se „útěk před právníky“ v období naší polistopadové transformace dodnes projevuje v politickém a společenském životě? Jaká byla role polistopadových vlád, především vlád Václava Klause a Miloše Zemana? Jaká je role Ústavního soudu coby poslední instance ochrany ústavnosti?